1

AZ AKUT STROKE

KEZELÉSÉNEK ÚJ

IRÁNYELVEI

Sas KatalinSZTE Neurológiai Klinika

XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Konferencia

2014. november 7.

2

2014. június: SBO megnyílik, Stroke Osztály (SZTE Neurológiai Klinika 25 ágyából spec. Stroke Osztály jött létre.)

Megváltozott sürgősségi ellátás:Szeged- és környéke (ált.) sürgősségi ésneurológiai sürgősségi valamint neurológiai osztályos ellátása

A „NAGY NAP”…

3

És megváltozott…:Neurológiai Klinika munkarendje: a munkánk nem lett kevesebb…..

A „NAGY NAP”…

BETEGFORGALOM (akut stroke):2013. szept: 52 október: 49 2014. szept: 100 október: 117

4

A nagy betegszám miatt:Túltelítettek a vizsgálati szakmák (MRI, CT, UH)Túltelített a konzílium kérés (kardiológia!!, idegsebészet stb.)Nehézkes a beteg további elhelyezése más osztályonA beteggel igazi orvos-beteg kapcsolat nem alakul ki, „futószalag”, a beteget számos orvos látja, de senkihez sem tartozik igazánSikerélmény hiánya (orvos, nővér) – gyorsan kialakul „burning out”

AHOGY ÉN LÁTOM… STROKE OSZTÁLY

Jobb felszereltség és monitorozási lehetőségSzebb környezet

5

OMSZ számára egyszerűbb döntés

Több szakma képviselője egy helyen (közelben)

Vizsgálatok egy épületben (CT, MR, UH, RTG)

Thrombolysis (?)

AHOGY ÉN LÁTOM… SBO - ELŐNYÖK

6

Rossz általános állapotú (pl. lélegeztett v. hyperglikémiás) betegek szakszerűbb ellátása

A betegségfelismerés és ennek megfelelően a későbbi betegelhelyezés könnyebbé válik azon betegek esetében, akiknél a vezető tünet és az alapbetegség különböző szakamához tartozik. Pl:

• GM roham (neuro) - hyperglycamia, intoxicatiohyponatraemia (belgy)

vagy fordítva: • általános gyengeség, fejfájás (belgy) – SAH,

meningitis (neuro, infectológia).

AHOGY ÉN LÁTOM… SBO - ELŐNYÖK

7

Triage – neurológiában járatosnak kell lenni, ”nem mindig az a legbetegebb, ak i első látásra annak látszik”.

(pl- korábbi stroke-os, súlyos hemiparesises betegnek a krónikus tünetei (pl. enyhe hemihypaesthesia) kissé kifejezettebbé váltak , vagy perif. szédülés vs. : frissen keletkező enyhe, de progrediáló hemiparesis: időablak is fontos!! – lysis!

Observatiós lehetőség korlátozott, kevesebb információ

Sok a neurológiai konzílium: „Kicsit zavart” „Rosszabbuljár”; „Szédül”; „zsibbad..” „fáj..” „Nem ismert az

anamnesis” – akármi baja lehet, „lássa neurológus”. (A labor vagy a kop . CT negativitása ellenére akár súlyos neur. állapot is lehet).

AHOGY ÉN LÁTOM… SBO - HÁTRÁNYOK

Guidelines for the Early Management of Patients

With Acute Ischemic Stroke

2013

8

American Heart Association &American Stroke Association

ISCHAEMIAS STROKEISCHAEMIAS STROKEISCHAEMIAS STROKEISCHAEMIAS STROKE

Guidelines for the Prevention of Stroke

W. N. Kernan, B. Ovbiagele, H.R.. Black, D.M. Bravata, etc.

• American Heart Association Stroke Council, • Council on Cardiovascular and Stroke

Nursing, • Council on Clinical Cardiology,• Council on Peripheral Vascular Disease

2014

9

Stroke – abszolút sürgősségi ellátás

Betegutak , intrahospitalis logisztika megszervezése!

Elérendő: Door to needle time: <60 percDoor to CT: : < 25 perc

Stroke-ot utánozhat: psychogén rosszullét, epilepsiás roham, hypoglycaemia, migrain aurával, hypertenzív encephalopathia, Wernickeencephalopathia, KIR tu, abscessus, alkohol intox., drog/gyógyszer intoxicatio, perifériás bénulás.

Urgens képalkotó: natív CT/CTA/ MRI (stroke mimics!)

ACUT STROKE

10

CT-n vérzés (állományi ill. SAH).

CT-n az érintett art. ACM területe 1/3-ának nagyságát

meghaladó korai infarctus jelek.

Intracranialis (IC vagy SAH) vérzés az anamnézisben.

A terápiás szintű orális anticoaguláns kezelés.

Heparin kezelés az előző 48 órában (2x megnyúlt aPTI) – ha

ezt felfüggesztjük protamin szulfáttal és az APTI

normalizálódik, a lysis elvégezhető (pl. coronarogr.)

Thrombocyta szám < 100 000/mm3

RR: a kezelés kezdetekor 185/110 Hgmm-nél magasabb

Vércukor érték < 2,8 mmol/l ill. > 21 mmol/l

THROMBOLYSIS - KIZÁRÓ KRITÉRIUMOK

11

Kop. trauma vagy isch. stroke az előző 3 hónapban.

Gyorsan javuló, vagy enyhe izolált tünetek

Epi. roham, ha azt biztosan nem a stroke okozza.

AMI az előző 3 hónapban.

GI vagy húgyúti vérzés az előző 21 napban.

Nagyobb műtét az előző 14 napban.

Art. punctio nem komprimálható helyen az előző 7 napban.

Bármilyen aktív vérzésre v. akut traumára (törésre) utaló jel.

Időablak >4.5 óra. Kivéve: > 80 év, korábbi stroke+DM

fennáll, NIHS: >25, vagy anticoag-t (akár INR<1.7) szed:

időablak 3 óra.

THROMBOLYSIS - KIZÁRÓ KRITÉRIUMOK

12

„Relatív kizáró kritérium” kategória - (1. vagy több fennállása esetén egyedi megfontolás alapján lehet) – l. előzőekben, ill. „graviditas”.

Kiegészítés (abszolút kontraindikáció)

• Intracranialis neoplasma, AV malformatio, aneurysma

• Nemrég végzett intracran. vagy intraspinalis műtét

• Direkt thrombin inhibitor szedése emelkedett specifikus

koagulációs paraméterekkel (pl. aPTT, INR, thromb. szám, és

ECT; TT; vagy az adott Xa gátlóra spec. Xa activity assay)

13

Thrombolysis - Uj AHA guidelinie - változások

VÁLOZÁSOK

14

Thrombolysis - Uj AHA guidelinie - változások

VÁLOZÁSOK

• Heparin hatás, ha APTI a norm. felett van

• Lysis előtt: RR: 185/110 Hgmm stabilan kell maradjon

• Lysis elkezdhető labor eredmények megérkezése előtt is, ha a beteg nem szed anticoagulánst

• Ha lehetséges, a NG szonda, urethra katéter felhelyezése mellőzendő

• Direkt thrombin inhibitor szedése emelkedett specifikus koagulációs paraméterekkel (pl. aPTT, INR, thromb. szám, és ECT; TT; vagy spec. anti Xa assay). Lehetséges, ha > 2 napja nem vette be a gyógyszert (norm. vesefunct. mellett)

THROMBOLYSIS KEZELÉS NOAC-OT SZEDŐ BETEG AKUT ISCHAEMIÁS STROKEJA ESETÉNThrombolysis kezelés abban az esetben indikálható, amennyiben a klinikum és a labortesztek hiányzó antikoaguláns hatásra utalnak, vag y a NOAC utolsó bevétele óta minimum 48 óra telt el (normál vesefunkciójú betegnél).

Labortesztek, melyek NOAC-ot szedő betegnél kizárják a klinikailag releváns antikoaguláns hatást:

Dabigatran:

• normál aPTI

• normál TT (trombin idő)

• (normál ECT,

• normál Hemoclot)

15

THROMBOLYSIS KEZELÉS NOAC-OT SZEDŐ BETEG AKUT ISCHAEMIÁS STROKEJA ESETÉN

AHA, ESC ajánlások, Hankey et al. Int. J of Stroke 2014

Labortesztek, melyek NOAC-ot szedő betegnél kizárják a klinikailag releváns antikoaguláns hatást:

Dabigatran:

• normál aPTI

• normál TT (trombin idő)

• (normál ECT, és Hemoclot)

Rivaroxaban, Apixaban

• normál PI (prothrombin idő)?

• anti-Xa aktivitás mérése nem igazol gyógyszerhatást

16

NOAC – szedés esetén

• Komplex bal oldali abláció (pulmonális véna izoláció, VT-abláció)

• Spinális vag y epidurális anesztézia, lumbálpunkció• Mellkassebészeti beavatkozás• Hasi sebészeti beavatkozás• Nagy ortopédiai műtét• Májbiopszia• Transzuretrális prosztata-rezekció• Vesebiopszia

Magas vérzési kockázattal járó beavatkozások

Az elektív műtéti beavatkozások osztályozása a vérzési kockázat szerint:

17

A vérnyomás > 220/120 Hgmm felett kezelendő, ha a

beteget nem lizáljuk, ill. egyéb spec. betegség nem áll

fenn (pl. hypertenzív encephalopathia, kard. elégtelenség

stb.) .

Az első 24 órában 15% -kal

csökkentsük. Az optimális

célérték nem ismert.

ÁLTALÁNOS STROKE KEZELÉS - RR

18

Ha iv. lysis lehetséges (időablak) , ezt preferáljuk ia. lysissel szemben.

Ia. lysis MCA okklúzióban, súlyos stroke betegek -nél jön szóba 6 órás időablakkal, amennyiben iv. lysis nem végezhető. rtPA optimális dózisa ia. adás esetén nem ismert.

Thrombectomia haszna nem ismert – nincs ajánlás

19

ENDOVASCULARIS KEZELÉS ACUTAN

Sürgősségi CEA végzésének hasznáról nincs

elegendő információ.

(pl. acut stroke-ban vagy endarterectomiát követő

occlusióban, vagy fluktuáló ipsilat. strokeban)

Akut súlyos stroke és egyéb, teljes

anticoagulálást igénylő állapot együttes fennállása

esetén teljes anticoagulálás nem javasolt.

AKUT STROKE ÉS EGYÉB ÁLLAPOT …

20

INTRACRANIALIS NAGYÉR STENOSIS ÉS ACUT STROKE

Súlyos IC nagyér stenosis (70%–99%) okozta

recurrens TIA vagy stroke esetén 300 mg ASA

vagy ASA+ clopidogrel therápia, SBP <140 Hgmm

és intenzifikált statin therápia adandó.

Az angioplastika/stent kezelés haszna nem ismert,

végzése csak vizsgálatok keretében javasolt.

21

22

SEKUNDER STROKE PREVENCIO

Sec. stroke prevencióra: TAGKombinált TAG kezelés TIA után vagy minor stroke-ban indítható, max. 90 nap után monotheápia.

Kardiogén stroke: anticoagulálás (ha nincs kontraind) . Ha magas az infarctus vérzéses transzformációjának az esélye, a kezelés inditásakésleletetendő (akár 14 nap).

Intenzifikált statin kezelés indítandó atherosclerotikus eredetű isch-s stroke-ban.

23

MIKOR KEZDJÜK A NOAC KEZELÉST AKUT STROKE UTÁN?

Recommendations for the Management of Cerebral and

Cerebellar Infarction WithSwelling

Wijdicks EFM, Sheth KN, etc. AHA, ASA

2014

SÚLYOS, OEDEMÁVAL JÁRÓ CEREBRALIS/CEREBELLARIS INFARCTUS

24

Definició, klinikai kép:

Ischemia és sec. oedema következtében kialakuló progrediáló neurológiai állapot, vagy ennek magas rizikója. (3-4 nap.)

Hemispherialis (ICA, MCA v. mk. elzáródása)

Thalamus majd agytörzs dislocatio: fokozódó tudatzavar, anisocoria, extensor rfx-k

Cerebellaris:

Agykamra ill. agytörzs (pons) compresszio, acuthydrocephalus: ophthalmoparesis, pupilla eltérés (anisocoria, v. tűhegy pupillák) csuklás, tudatzavar, légzészavar-apnoe, bradycardia

SÚLYOS, OEDEMÁVAL JÁRÓ CEREBRALIS/CEREBELLARIS INFARCTUS

25

Neuroimaging:

1. Kop. CT: jól látható hypodensitas a már az első 6 órában, ami az MCA területének legalább 1/3-át involválja, középvonali áttolás az oedema jeleként.

2. MRI DWI: jól látható akut laesio, amennyiben ez ≥80 mL-nélnagyobb az első 6 órábam, fulmináns lefolyást valószínűsít.

Acut DWI – MRI4 órával az inzultus után.Infarctus: ~90 mL.

26

1. Kardialis arrithmia agresszív kezelése, monitorozás javasolt.

2. Kívánatos syst. vagy MABP célvérnyomás érték nem ismert. Vérnyomáscsökkentés csak extrémhypertoniában javasolt.

3. Isotoniás infúziók adása javasolt.

4. Hypotoniás vagy hypo-osmoláris oldatok kerülendők.

5. Prophylaktikus osmodiuretikum (nyilvánvaló oedemanélkül) adása nem javallt.

Hemodynamikai támogatás és vérnyomás kezelés

27

Hőmérséklet 1. Normál hőmérséklet fenntartása ésszerűnek tűnik.

2. A therapiás hypothermia hatásossága az oedemakifejlődése előtt nem ismert.

ICP menedzselése: 1. Rutin ICP monitorizálás hemispheriális strokban nemindokolt.

2. Cerebellaris infarctus okozta obstruktív hydrocephalusesetén ventriculostomia végzése javasolt, de evvel egyidőben v. ezt követően decompresszív craniectomiavégzése is javasolt.

28

Rosszabbodó klinikai állapot felismerése:

1. Súlyos supratentorialis infarctusos betegnél: az ébreszthetőség , fokozódó tudatzavar szoros követése, ipsilateralis pupillatágulat kifejlődésének figyelése. Középállású pupilla kifejlődése, a motoros válaszok romlása szintén romló állapotot jeleznek.

2. Cerebellaris stroke esetén: ébreszthetőség, új agytörzsi tünetek megjelenése progresszióra utalnak.

29

Agytörzsi beékelődés tüntei: romló tudat, hányinger, merev nyak ill. kényszertartás, dysphagia, „cerebellar fit”, átmeneti tachycardia majd bradycardia, tachypnoe- légzési elégtelenség

Uncus herniatio tünetei: azonos o-i oculomot. bénulás (tág pupilla), homonym hemianopia (ACP), fokozódó tudatzavar, ipsilat. hemiparesis (is), decorticatiós majd decerebratióstartáslégzés: Cheyne Stokes

30

Gyógyszeres kezelési lehetőségek:

1. Osmotherápia oedémával járó, klinikailag rosszabbodó stroke betegek esetében racionálisnaktűnik.

2. Nincs elegendő adat: a hypothermia, barbiturátokés corticosteroidok hatásosságát illetően oedémávaljáró ischemiás strokban, emiatt ezek adása nem javasolt.

31

Idegsebészeti beavatkozás:

1. <60 évnél fiatalabb, az első 48 órában, a gyógyszeres kezelés ellenére romló neurológiai állapotú, egyoldali MCA infarctusosbeteg esetén decompresszív craniectomia (>12 cm) duraplasztikával hatásos kezelés. A későbbi időben végzett decompresszió hatása ugyan nem ismert, de erősen megfontolandó.

2. Habár nem ismert, hogy mi az a kritérium, ami a craniectomia mellett szól, ésszerűnek tűnik: a tudatzavar romlását figyelembe venni, ami az oedema fokozódásának terhére írható.

32

Idegsebészeti döntés:

3. 60 éven felüli betegek esetében a decompresszívcraniectomia és annak optimális ideje nem ismert.

4. Cerebellar infarctus esetén, maximális gyógyszeres kezelés ellenére romló neurológiai állapotban sebészi kezelés, suboccipitalis craniectomiaduralis expanzióval végzendő.

33

Nem jön szóba decomp. craniectomia:Egyéb súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen megbetegedés, irrever. agytörzsi károsodás, (idős kor?)

Azonban a decompresszív craniectomia indikációjának felállítása individuális döntésen kell, hogy alapuljon!

KORAI DECOMPRESSZÍV CRANIECTOMIA (48 óra) MALIGNUS MCA OCCLUSIOBAN

(DECIMAL, DESTINITY, HAMLET), Cochrane

Malignus MCA syndr-ban a 48 órán belül végzett decompresszív craniectomia csökkenti a mortalitást anélkül, hogy növelné a súlyosan rokkantak számát –sőt, kissé növeli a kedvező kimenetelű betegek számát.A mortalitás 80%-ról 30%-ra csökkent!!Azonban sok beteg mérsékelten vagy súlyosan

rokkant, sok köztük depressziós.

34

35

FIGYELMÜKET MEGKÖSZÖNÖM!