DOÇ. DR. NURVER TURFANERİSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİAİLE HEKİMLİĞİ AD

BİRİNCİ BASAMAKTA AĞRIYA YAKLAŞIM

AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Ağrı: 5. vital bulgu (nabız, kan basıncı, ısı ve solunumdan

sonra)Gerçek veya potansiyel doku hasarının olduğu veya

böyle bir hasarla tanımlanan keyifsiz duyusal ve emosyonel bir deneyim

AĞRININ ALGILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLERYaşAnksiyeteKültürKorkuCinsiyetGözlemsel Öğrenme (ailede ağrı öyküsü, daha

önceki ağrı deneyimleri)Kişilik:İçe dönük: daha duyarlı, daha az şikayet ederDışa dönük: ağrıya daha dayanıklı

AĞRININ ALGILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Psikolojik Faktörler: DinSağlık personelinin ilgisiUykusuzlukToplum

Ağrının Değerlendirilmesini Etkileyen SınırlarKlinisyene bağlı olanlar:Yetersiz bilgiTıp Fakültelerinde ağrı eğitiminin yokluğuReçete yazarken katı kurallarTedavideki risklerin abartılmasıHastaya bağlı olanlar:Ağrının bildirilmesinde isteksizlikAğrı kesici opioidlerin alınmasında isteksizlikTedavi planına uyum sağlayamama

Ağrının Değerlendirilmesini Etkileyen Sınırlar

Sağlık sistemine bağlı olanlar:Semptomların kontrolüne yeterli önem verilmemesiOpioid ağrı kesicilerin sağlanmasında zorluk ve

bürokrasiUzman bakımına erişememek

AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİNİN AMAÇLARIHasar ve hastalığın derecesini saptamak ve doğru tanıya

ulaşmakAğrının tipini belirlemekAğrıyı etkileyen beraberindeki duygusal, psikolojik,

medikal faktörleri belirlemek (askerler ve sporcular çok ciddi fiziksel travmada bile ağrı hissetmeyebilirler)

Sağlanılan bilgilere dayanarak ağrı yönetim stratejisi saptamak

Tedaviye cevabı değerlendirmekHer hastanın ilerlemesini karşılaştırmakTedavi ve araştırma amacıyla yeni tedavilerin etkilerini

doğrulamak

AĞRI HİKAYESİ

Hastadan ilk ağızdan ağrı hikayesi alınmalıdırAğrı tanımı: Ağrının sözel tanımı, resmedilmesiPrimer veya sekonder yakınmaYerleşim ve yayılmaAğrının belirgin yeriBaşlangıç şekliYoğunluk ve şiddetiKarakteri

AĞRI HİKAYESİ

Geçici özellikleriArttıran ve azaltan faktörlerİlgili diğer bulgularAğrının başlangıcından beri nasıl değiştiğiŞimdiye kadar ki tedavilerMedikal yönlerFonksiyonel durumPsikolojik değerlendirmeTedaviyle ilgili faktörler

FİZİK MUAYENE

İnspeksiyon: Simetriye ve cilt bulgularına dikkat edilmelidir

Cilt rengi, kızarıklık, skarlar,anormal kıllanma, psödomotor disfonksiyon, ödem, kas atrofisi, hipertrofisi veya seyirmeler, spinal oyuklar, kol ve bacak uzunlukları kontrol edilmelidir.

FİZİK MUAYENE

Palpasyon: Sistematik ve çözümleyici bir şekilde en az ağrılı yerden en cok ağrılı yere doğru yapılmalı, normal dokular ile ağrılı bölge ayırdedilmelidir.

Duyusal değişiklikler başlatabilir: Allodynia, disestezi, parestezi, hiper/hipoaljezi, hiperpati, hipoestezi ve doloröz analjezi

Ağrılı kas bantlarını veya nodülleri (hassas/tetik noktaları), skarlardaki nöromaları, yüzeyel pulsasyon ve ısıyı gösterebilir.

FİZİK MUAYENE

Perküsyon: Sinir sıkışmasını veya nöroma varlığını gösterebilir (Tinel belirtisi)

Kemik dokuların perküsyonu, kırık, çıkık, inflamasyon ve enfeksiyonu gösterebilir.

Hareket aralığı: Eklem bölgesinde, aktif ve pasif hareket genişliği,

o eklem için yapılabilen tüm hareketler ve bunların ağrıya etkisinin derecelendirilmesi

FİZİK MUAYENE

Motor muayene: Kas kütlesi, tonusu, izole kas gücü, istemsiz hareketler değerlendirilmeli ve myotomal innervasyonlarla bağdaştırılmalıdır.

Duyusal muayene: Hafif dokunmaya, hafif basınca, iğne batırılmasına veya soğuk ve titreşime verilen yanıt

Duyusal değişiklikler dermatomal ve yüzeyel kutanoz sinir haritaları ile bağdaştırılarak, anatomik önemleri değerlendirilmelidir.

Refleksler: Yukarı motor nöron lezyonlarında tendon refleksi artar, aşağı motor nöron lezyonlarında ve kas hastalıklarında azalır.

FİZİK MUAYENE

Provokatif testler: Geçici/geçici olmayan ağrıPhalen belirtisi: Karpal-tunnel sendromuPatrick/Faber (Fleksiyon Abduksiyon Eksternal

Rotasyon): Kalça patolojilerindeSiyatik ve Femoral sinir germe testleriDüz bacak kaldırma testiLasegue testi: Baldır sertleşmesi ve

spondilolistesizin ayrımında kullanilirÇapraz bacak kaldırma testiGerme testiValsalva manevrası

İncelemeler:

Radyolojik incelemeler

Düz X-raylerMR fMRIBTSintigrafiDiğerleri: Termografi, tanisal sinir blokları, otonom değişkenlerin

ölçülmesiBu araştırmalar ağrının nedenini bulmaktan çok, diğer nedenleri

dışlamaya yarar.

Araştırmaların tekrarı hastanın beklentileri üzerinde olumsuz etkiler yaratacak ve gereksiz masraf oluşturacaktır

Ağrının Ölçülmesi:

Ağrının çok boyutlu karakteri ölçüm icin birçok potansiyel “hedefler” sunar.

Ağrı, subjektif ve kişisel bir deneyimdir, mantıklı ve gerçek değerlendirilmesi, hastanın kendi bildirimi ile olmalıdır. Hastanın kendi bildirimi, ağrı ölçümünde altın standarttır.

Ağrının Ölçülmesi:

Ağrı değerlendirmesi ölçüm araçları:Boyutsuz: ör:kategorik skala, rakamsal

değerlendirme skalası (RDS), vizuel eşdeğer skala, resim skalası veya ağrı çizimleri

Çok boyutlu: or: Mc Gill ağrı anketi

Ağrının Ölçülmesi:

Kategorik skala/sözel değerlendirme skalası -Ağrı var mı?-evet/hayır Yok, hafif, orta,ciddi,dayanılmaz Ağrı azalması: yok, biraz,orta,iyi,tamamen 0,1,2,3,4

Avantajlar: çabuk, basit, yaşlılar, büyük çocuklar,görme bozukluğu olanlar için uygun,etnik ve cinsiyet farklılıklara duyarlıDezavantajlar: biasa açık

Ağrının Ölçülmesi:

Rakamsal Değerlendirme Skalası: 0’dan 10’a kadar bir uçtan bir uca numaralandırılmış bir çizgi; sözel sınırları var

ağrı yok en

ciddi ağrı

Avantajları: Eğitim gerektirmez, kullanımı ve öğrenmesi kolaydır, tekrarlanabilir, sabit ölçümler verir, retrospektif degerlendirme icin iyi

Dezavantajlar: Her zaman doğrusal değil

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ağrının Ölçülmesi:

Görsel analog skalalar: 10 cm, düz çizgi, soldan sağa uzaklık mm olarak ölçülerek skorlama yapılır

Ağrı yok en kötü ağrı

İyileşme var hiç iyileşme yok

Ağrının Ölçülmesi:

Avantajlar: Çabuk, basit, kesin olmayan tanımlamalardan kaçınılır, 5 yaş üstü çocuklar için uygun, parametrik, istatistiksel testler uygulanabilir

Dezavantajlar: Daha sorgulayıcıdır, daha fazla düşünme yeteneği gerektirir (konsantrasyon, dil), en uç noktaları ölçmek kolay olmayabilir, ilaçlardan, uyku bozukluğundan etkilenebilir, iyileşmeyi daha iyi ölçer

Çok boyutlu araçlar:

Klasik ağrı: Üç boyutluSensory (Duyusal)-ayırt ediciMotivasyonel (Güdümlü)-uyarana karşıKognitif (Düşünsel)-değerlendirici

Uzun Mc Gill soru formuKısa Mc Gill soru formuBasit ağrı envanteriSağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçümleriHastane anksiyete ve depresyon skalası

Diğer Ağrı Çeşitleri

Post-operatif ağrıÇocuklarda ağrı değerlendirilmesi:Fizyolojik: Kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, avuç

terlemesi, serum katekolamini, glukagon ve kortizol, dokunun oksijenizasyonu

Davranışsal: Ağlama, surat buruşturma, sinirlilik,Kendi bildirim ölçütleri:yüz skalası, vizuel skala,

CHEOPS,FLACC(yüz, bacaklar, aktivite, ağlama, teskin edilebilirlik)

Yaşlıda ağrı değerlendirilmesi: Bunama, demans, konfüzyon ve kognitif bozukluklar, sağırlık değerlendirmede zorluk yaratan, dikkat edilmesi gerekli konulardır

ANAHTAR NOKTALAR

Ağrı değerlendirmesi: Çok boyutlu, biyolojik, psikolojik ve sosyal ögeler

içerir.Ağrının hasta için ne anlama geldiğini içeren geniş

bir öykü alınması gereklidir.Hastanın beklentileri uygun bir yönetim şeması

üretilmeden önce değerlendirilmelidir.Ağrının değerlendirilmesi için birçok skorlama

sistemi mevcuttur ve farklı klinik ve araştırma ortamlarında güncellenmektedirler.

ANAHTAR NOKTALAR

Hastanın kendi ağrı bildiriminin değerlendirmede doğrudan yer alması altın standarttır. Gözlemsel bildirimler ve başkasının bildirimleri daha az güvenilirdir.

Ağrı 5. yaşamsal bulgu olarak değerlendirilmelidir, yoğunluğu, yapılan müdahale ve buna yanıt dokümante edilmelidir.

Klinik ortamlarda birçok ağrı skalası (or: VAS,VSR, NRS) kolaylıkla kullanılabilmektedir.

AKUT VE KRONİK AĞRI ARASINDAKİ FARKLAR

Akut ağrı Kronik ağrı<3 aydan az süreli >3 aydan uzun sürelidirKoruyucu, daha ileri Normal fonksiyonu hasari onler. önler.Yararlıdır Yararı yoktur;or: kırık bacak, or:post-herpetik apandisit nöralji, kronik sırt ve

bel ağrısı

KRONİK SIRT-BEL AĞRISI VE UZUN SÜRELİ SAKATLIK OLUŞTURAN RİSK FAKTÖRLERİAğrı ve hareketin zararlı olduğuna dair inançUzamış istirahat gibi hastalık davranışlarıSosyal çekilmeDüşük, negatif duygudurum, depresyon,

anksiyete veya stres gibi duygusal problemlerİş yerinde problemler ve/veya tatminsizlikİşin gerektirdikleri, kompansasyon veya

izinlerle ilgili problemlerFazla koruyucu aile; destek eksikliğiTedaviden uygun olmayan beklentiler

Kronik Ağrının Duyusal Ögelerinin Sınıflandırılması

Nosiseptif Non-nosiseptif

Viseral Somatik Nöropatik İdyopatik

Nosiseptif Ağrı

Sürekli olan doku hasarına bağlıdır.Somatik ağrı: Eklem, kemik ve kas gibi dokularda ortaya

çıkar ve iyi lokalizedir; ör: artrit ağrısıSızlama, saplanma veya çarpıcı, vurucu olarak

tanımlanır.Viseral ağrı: Goğüs kafesi, karın boşluğu veya pelvisten

kaynaklanırYaygın olmaya eğilimlidir, iyi tanımlanamaz, derin, künt

veya kolik tarzda olabilir.Diğer lokalizasyonlara yansır; ör: kronik refrakter anjinaKas spazmı gibi motor reflekslerle ve bulantı, kusma gibi

otonom reflekslerle ilgilidir.

Non-nosiseptif Ağrı

Nöropatik Ağrı: Nosiseptif yollarda yüzeyel veya merkezi olarak bir hasar oluşumuna bağlıdır; ör: post-herpetik nöralji yüzeyeldir, post-infarkt ağrı merkezidir.

Yanma veya (elektrik şoku gibi) olarak tanımlanır.Klinik belirtiler: Allodini, hiperaljezi ve hiperpatidir.Idiyopatik Ağrı: Organik bir neden belirlenemez;

ör: atipik yüz ağrısı

Kronik Ağrının Duygusal Ögeleri

Düşünceler

Fiziksel algılar Duygular

Davranışlar

KRONİK AĞRI YÖNETİMİ

AnaljeziklerOpioid analjeziklerNörostimulasyon teknikleriTopikal tedavilerEnjeksiyonlarNörolitik tedavilerHastanın işlev görme düzeyini iyileştirmek ve

arttırmak: uykuyu düzeltmek, basamaklı egzersiz programı uygulamak, anksiyete ve depresyonu tedavi etmek

ANAHTAR NOKTALAR

Klinisyen, kronik ağrının duysal ve duygusal bileşenlerini anlamalıdır.

Klinisyen, ağrının tedavi olanaklarının farkında olmalıdır.

En önemlisi, klinisyen hastayı anlamalıdır.

Sakatlığın oluşmasında psikososyal etkenler, tıbbi etkenlerden daha önemlidirler.

ANAHTAR NOKTALAR

Kronik ağrıdan dolayı 6 ay işten uzak kalmak demek, ise dönme şansının %50 olması demektir, 1 yil sonra ise yalnızca %10’dur.

Eğer benzer uyaranlara bağlı olarak bireylerde deneyimlenen ağrının şiddetinde geniş farklılıklar varsa, ağrının duygusal yönü daha dikkatle incelenmelidir.

Kronik ağrılı hastanın tedavisindeki ilerlemeler sağlık çalışanları için çok ödüllendirici olabilir.

DSO’nun Analjezik Merdiveni

• gggggGüçlü opioidler(or:morfin±nonopioid±adjuvanlar

Zayif opioidler (or:kodein)±non-opioidler±adjuvanla

Non-opiodler (or: parasetamol, NSAID)±Adjuvanlar

Kontrollü ağrı

Devam eden veya artan ağrı

Analjeziklerin Verilme Şekilleri

Yol YorumlarOral Kronik kullanım için idealdir,

hastanın yutma yeteneği, gastrik boşalması, yedikleri ve mide pH’sı önemlidir. ‘Opioidlerin düşük oral yararlanırlığı vardır’

Intramusküler Enjeksiyon sonrası ağrı ve doku irritasyonu, ‘düşük perfüzyonda güvenilir olmayan plasma konsantrasyonu’, uzun dönem kullanım için uygun değil

Analjeziklerin Verilme Sekilleri

Intravenöz hızlı etki, etki edilebilmesi için titre edilebilir, yüksek biyoyararlanırlık, hasta özelliklerine bağımlı değil, uzun dönem kullanım için uygun değil

Subkutan emilim değişkendir ve doku perfüzyonuna bağlıdır, özellikle malignitelere bağlı ağrılarda uzun dönem opioid verilmesinde kullanılır.

Transmukozal sublingual, buccal (yanak) ve gingival (dişeti) verilme yolları bulunur. Çabuk etkilidir ve hastanın kullanımı rahattır. Kanser ağrısı için oral transmukozal fentanyl-sitrat kullanılır.

Analjeziklerin Verilme Sekilleri

Rektal Güvenilmeyen emilim ve mukozal irritasyon

Transdermal (ciltten) Daha iyi hasta uyumu, uzun etki, sabit plazma konsantrasyonları, yavaş etki başlangıcı akut ağrı için kullanılmasını daha az yararlı kılar, Fentanyl ve buprenorphine yamaları kronik ağrı yönetiminde sık kullanılır.

Topikal (yüzeyel) Topikal NSAID’ ler akut ağrıda etkilidirler,

Analjeziklerin Verilme Şekilleri

Eklem içi yaygın değildir, eklem içi morfin artroskopi sonrası iyi analjezi sağlar; artriti tedavi etmek için steroid enjeksiyonları kullanılır.

Solunumsal(inhalasyon) Sınırlı kullanım, inhale entonox (%50) nitröz oksid+%50 oksijen), doğum analjezisinde ve yanıkların pansumanının değiştirilmesinde kullanılır.

Analjeziklerin Yan Etkileri

Sınıf KomplikasyonlarNSAIDS Gastrointestinal ülserasyon,

kanama, bozuk trombosit fonksiyonu, sıvı tutulumu, böbrek kan akımında azalma, bronkospazm, Reye sendromu ve anaflaksi

Opioidler Solunum depresyonu, bulantı, kusma, kabızlık, öfori/disfori

İLAÇ TEDAVİSİ

Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID’ler)Opioidler ve opioid içeren ilaçlar, yan ürünlerParasetamolSakinleştiriciler (benzodiazepinler)Anti-depresanlar (trisiklik anti-depresanlar),

yeni antidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI)

Anti-konvülzanlarDiğerleri

İlaç bıraktırma prensipleri

Bir defada bir ilacı azaltmayı deneyinizEn kolay olanından başlayınız (opioid)İlaç kullanım miktarını dengeleyerek başlayınızAğrıya bağlı tedaviden zamana bağlı tedaviye

geçinizİlaçların zamanlamasını değiştirmeyiniz

(aradaki zamanı uzatmayınız)Alınan miktarı her seferinde az miktarda

azaltınız (or:yarım tablet)Başarıyı ödüllendiriniz

PSİKOLOJİK KOMPONENT

Rahatlama egzersizlerini öğretmek için genel rehber:

Duruşa dikkat et ve rahat bir pozisyon bulAbdominal solunum ile başlaRahat, gevşek kıyafetler giyProgramlama, yer ve zaman önemli (30’

rahatsız edilmemeyi sağla)Başarısız denemeleri önceden sezinle,

güvenini kaybetme ve moralini bozmaRahat bir yaklaşım geliştir

Rahatlama yeteneklerini geliştirme yolları

Normal rahatlama: 15-30 dk, günde bir kezKısa rahatlama: 5-10 dk, günde birkaç kez,

her pozisyondaMini rahatlama: Birkaç saniyeden birkaç

dakikaya kadar, her zaman yapılabilir. Problem noktalar ve kas gerilimi saptanmalıdır.

Uyku Hijyeninin Anahtar Noktaları

Kafein, sigara, alkol ve diğer uyarıcı içeren ağrı kesici veya soğuk algınlığı ilaçlarını özellikle günün geç saatlerinde kullanmamalı

Uykudan birkaç saat önce fazla sıvı alımından kaçınılmalı

Ağrı kesici ilaçların zamanlamasını doğru yapmalı

Yatak yalnız uyumak için kullanılmalı, uyumadığın zaman yatakta kalmamalı

Uyku Hijyeninin Anahtar Noktaları

Kalk, başka bir odaya git, oku veya uykun gelene kadar diğer rutin işlerinle ilgilen, sonra yatağına dön

Yatağı yanlız uyku veya fiziksel yakınlık için kullan

DİKKATINİZ İÇİN ÇOK TEŞEKKÜRLER