B ö l üm Onkolojik Aciller p DERMAN a t i - jcam.com.tr · Onkolojik aciller kanser tanısı konduğu ilk aşamadan son döneme kadarki her hangi bir dönemde karşımı-za çıkabilir

Onkolojik aciller kanser tanısı konduğu ilk aşamadan son döneme kadarki her hangi bir dönemde karşımı-za çıkabilir. Bu aciller hastalığa bağlı olabileceği gibi, hastalığın tedavisine sekonder de gelişebilir. Onkolo-jik acil tanımı, ölüm ya da hayat kalitesinin bozulması gibi riskleri önlemek amacıyla, acil tedavi gerektiren, kanser ya da kanser tedavisine bağlı olarak gelişen metabolik, nörolojik, kardiyovasküler, hematolojik ve/veya enfeksiyöz kaynaklı klinik tabloyu kapsamaktadır. Çoğunlukla bu hastaların hastaneye yatırılarak teda-vi edilmeleri gerekmektedir ki yine bu hastaların çoğu-nun yoğun bakım ünitelerinde tedavisi en doğru yak-laşımdır. Ancak gerek yoğun bakım yatağı gerekse di-ğer hastane yatağı kapasitesinin yetersizliği sebebiyle bu hastalar sıklıkla acil servislerde tanı alıp tedavileri-ni yine buralarda sürdürmek durumunda kalabiliyorlar.Onkolojik aciller kabaca 5 kategoride sınıflandırılabilir:1. Metabolik onkolojik aciller:a. Hiperkalsemi (en sık)b. Hiponatremib.i. Uygunsuz ADH sendromuc. Tümör lizis sendromu2. Kardiyovasküler onkolojik aciller:

Gökhan Aksel, Cemil Kavalcı

Onkolojik AcillerK

itap

Bölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.3902Received: 28.09.2015 Accepted: 09.10.2015 Published Online: 21.10.2015Corresponding Author: Cemil Kavalcı, Acil Tıp AD, Başkent ÜTF, Ankara, Türkiye.T.: +90 3122036868 E-Mail: [email protected]


a. Malign perikardiyal efüzyonb. Süperior vena kava sendromu 3. Nörolojik onkolojik aciller:a. Spinal kort kompresyonub. Artmış intrakranial basınçb.i. Nöbet4. Hematolojik onkolojik aciller:a. Hipervizkozite Sendromub. Lökostaz sendromu5. Enfeksiyoz onkolojik aciller:a. Nötropenik ateşb. Septik şok

1. METABOLİK ONKOLOJİK ACİLLER1. Hiperkalsemi: Hiperkalsemi tüm onkoloji hastaları-nın üçte birinde görülebilen bir onkolojik acildir. Ge-nel popülasyonda hiperkalseminin en sık sebebi primer hiperparatiroidizim olsa da hastaneye yatırılan has-ta popülasyonunda en sık sebep malignitedir. Göğüs kanseri, akciğer kanseri, renal hücreli karsinoma, mul-tiple myelom ve T-hücreli lösemi en sık hiperkalsemi-ye sebep olan malignitelerdir. Pek çok mekanizma so-nucu hiperkalsemi gelişebilir; en sık sebep (%80) tü-mör dokusu tarafından pratiroid hormon-ilişkili peptid (PTHiP) salınımıdır ki kemik metastazı olmaksızın da bu peptid salınabilir. Diğer mekanizmalar arasında ke-mik metastazına bağlı olarak oteoklastların lokal uya-rılması, tümör dokusu tarafından sistemik vitamin D sekresyonu (kemik metastazı olmadan da olabilir) sa-yılabilir.

a. Klinik: Semptomlar genelde nonspesifiktir. Bu se-beple geç tanı konabilir ve bu da morbidite ve morta-liteyi artırabilir. İngilizce olan “bones, stones, moans and groans” mnömoniği hiperkalsemi kliniğini özet-leyen, akılda kalıcı bir kısaltmadır. Bu mönomik bize kemik ağrılarının olduğunu (bones), böbrek taşlarının olabileceğini (stones), abdominal rahatsızlık hissi-ağrı olabileceğini (moans) ayrıca bilinç durumunda değişik-


lik olabileceğini özetler ki aslında hiperkalsemi kliniği kabaca bu şekilde kendini göstermektedir. Kemik ağ-rısı genellikle metastaz kaynaklı bir ağrıdır. Hiperkal-siüri sebebiyle böbrek taşları gelişebilir. Pankreatit ve intestinal motilite düzensizliklerine bağlı olarak karın ağrısı hiperkalsemide görülebilmektedir. EKG bulgusu olarak hiperkalseminin QT intervalini kısaltabileceği ve aritmilere sebep olabileceği de unutulmamalıdır.

b. Tanı: Tanı koymada iyonize kalsiyum değeri bizim için değerlidir. Çeşitli kaynaklar farklı değerler verse de iyonize kalsiyumun 1.29 mmol/L üzerinde olması ta-nısaldır. Cut-off değerinin ne kadar üzerinde olduğu kliniği doğrudan etkilemeyebilir. Akut başlangıçlı daha düşük değerler, kronik ve aşamalı olarak artan hiper-kalsemiden daha dramatik klinik tabloya sebep olabi-lir. Bu sebeple iyonize kalsiyum yüksekliği yeterlidir, ne kadar yüksek olduğu çok anlamlı olmayabilir.

c. Tedavi: Hiperkalsemi sebebiyle yatırılan kanser has-talarındaki mortalite oranının %50’lere kadar çıktığını belirten çalışmalar mevcuttur. İleri evre kanser hasta-larında hiperkalsemiyi düzeltme mortaliteye katkı sağ-layamasa da klinik tablonun etkilerini düzeltmede yar-dımcı olacaktır. Tedavide hızlı davranmak semptoma-tik hiperkalsemiyi düzeltmede önemlidir. Aşağıda yer alan tedavi önerileri ve tedavi süreleri ve hastaların ta-şıdıkları morbidite ve mortalite riskleri düşünüldüğün-de bu hastaların acil servisler yerine ilgili hastane bi-rimlerinde yatırılarak tedavi edilmeleri daha mantıklı-dır. Ancak yatak sıkıntısı olan hastanelerde bu sorun çözülene kadar tedavinin acil servislerde başlanması kaçınılmazdır. Bu sebeple acil servis doktorlarının da bu tedavileri etkin şekilde uygulayabiliyor olmaları ol-dukça önemlidir.Tedavinin köşe taşı hidrasyondur. Bu hastaların ço-ğunda zaten intravasküler sıvı açığı mevcuttur. Doğ-ru hidrasyon tedavisi ile 48-96 saatte anlamlı şekilde azalır ve 1 haftada normal değerlere iner. Sol ventri-


kül fonksiyonları korunmuş hastalarda, hipovolemi dü-zelene kadar 500cc/saat hızında normal salin infüzyo-nu uygulanabilir. 12-24 saatte bir furosemid gibi loop diüretikler 40 mg dozda İV olarak verilebilir ki kalsiyum atılımı hızlandı-rılabilsin. Tiyazid grubu diüretikler kalsiyum geri emili-mini artırabileceğinden kullanılmamalıdır. Ek olarak Zoledronik asit 4mg 15 dk’da ya da pamidro-nate 60-90 mg 2 saat hızında infüzyon verilebilir. Re-nal yetmezliği olan hastalarda zoledronik asit rölatif kontraendikedir. Pamidronate da nefrotoksiktir ancak infüzyon hızı 4-6 saate kadar çıkılarak nefrotoksite ris-ki azaltılabilir. Ancak renal hasarlı hastalarda hiperkal-seminin en hızlı ve güvenli olarak düzeltilmesi hemodi-yaliz ile sağlanabilir. Alternatif tedaviler arasında kalsitonin uygulanması, glukokortikoidler (günlük 60 mg prednizon ya da 6 sa-atte bir 100 mg hidrokortizon) yer almaktadır.

2. Hiponatremi: Bu hastalarda öncelikle hastanın int-ravasküler sıvı durumu belirlenmelidir. Vücuttaki sıvı sirkülatuvar hacim, interstisyel alan ve hücre içi olmak üzere üç kompartmana ayrılı ki osmotik gradiyentler bu kompartmanlar arasında sıvı geçişine sebep olur. Çoğunlukla intravasküler alanda sodyuma göre görece daha fazla sıvı bulunduğunda laboratuvara hiponatre-mi olarak yansır ama aslında ne sıvı aşırı birikmesi söz konusudur ne de aşırı sodyum kaybı.

a. Klinik: Hiponatremi varlığında hasta hipervolemi, övolemi ya da hipovolemiyle beraber olabilir. Bu se-beple Klinisyen öncelikli olarak hastanın sıvı durumu-nu değerlendirmeli ve tedavi stratejisini buna göre be-lirlemelidir.Övolemik hiponatremik olan kanserli hastalarda nor-mal ekstrasellüler sıvı hacmi vardır. Bu hastalarda ço-ğunlukla uygunsuz ADH sendromu mevcuttur. ADH (anti diüretik hormon) distal tübüllerden sıvı gerialımı-nı artırır. Ek olarak bu hastalarda susama mekanizma-


sının inhibisyonunda da yetersizlik söz konusudur. Uy-gunsuz ADH sendromu çoğunlukla akciğer, plevra, ti-müs ve beyin kaynaklı tümörlerde görülür. Hiponatreminin derecesine ve akut olma durumuna bağlı olarak bu hastalarda nöbet, letarji, koma gibi nö-rolojik semptomlar görülebilir ki bunlar genellikle duru-mun ciddi olduğuna işaret eden semptomlardır.

b. Tanı: Hiponatremi hafif (131-135mmmol/L), orta (126-130 mmol/L) ve ciddi (<125 mmol/L) olarak sınıf-landırılabilir. Artmış glukoz seviyeleri de yanlış sodyum değerlerine sebep olabileceğinden bu hastalarda dü-zeltilmiş sodyum değeri şu formülle hesaplanmalıdır:

Düzeltilmiş Na=ölçülen Na + 0.16 X (ölçülen glukoz mg/dL-100)

Uygunsuz ADH sendromu tanısı adrenal yetmezlik ve hipotirodizm dışlandıktan sonra konabilir. Efektif os-molarite (Ölçülen ozmolarite – BUN/2.8) <275 mili-osmol ise ve idrar sodyum değeri >40 mmol/L ise ve hasta diyette Na kısıtlaması yapmamışsa, hipoürise-mi >4mg/dL ise ve BUN >10 mg/dL ise uygunsuz ADH sendromu tanısı konabilir.

c. Tedavi: tedavi altta yatan nedene yöneliktir. <125 mmol/L gibi ciddi hiponatremi beyin ödemi gibi ölüm-cül sonuçlara sebep olabilir. Ancak tedavi stratejisi-ni belirlerken klinik önemlidir. Kronik hiponatremili bir hasta daha hafif hiponatremili ancak akut (48 saat içe-risinde gelişen) gelişen bir hastaya göre durumu daha iyi tolere edebilir. Ciddi hiponatremide %3 NaCl en uygun sıvı olacaktır. Tedavide hiponatreminin hızlı mı yavaş mı düzeltilece-ğine dair çelişkili yaklaşımlar söz konusudur. Genellik-le hiponatreminin saatte 0.5mEq/L hızından daha hızlı düzeltilmemesi yönünde yerleşmiş bir yaklaşım söz ko-nusudur. Daha hızlı düzeltilmesi halinde pontin demi-yelinozis riskinden korkulmaktadır. Dahiliye kaynakla-


rında yer alan formülasyonlar acil servis uygulamala-rı için çok prstik olmamaktadır. Bunların yerine 25-100 ml/saat hızında %3’lük NaCl verilmesi daha pratik bir yaklaşım olacaktır.Bazı yeni kılavuzlar ciddi hiponatremili hastalarda daha hızlı hiponatremi düzeltilmesinin gerekliliğini sa-vunmaktadırlar. The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), The European Society of En-docrinology (ESE) ve The European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) tarafından hazırlanan ve 2014 tarihinde yayım-lanan hiponatremi kılavuzunda en öne çıkan husus şüp-hesiz ki hipertonik sıvının yani %3’lük NaCl sıvısının ve-rilme hızındaki artıştır. Acil tıp ana kaynak kitapların-dan olan Tintinalli’s Emergency Medicine 7. baskısında hiponatremi tedavisinde eski yaklaşımla uyumlu ola-rak 25-100 ml/saat hızında %3’lük NaCl verilmesi öne-rilir ki kılavuzda bundan oldukça hızlı (150 ml 20 dk gibi) bir infüzyon hızında hipertonik verilmesi öneril-mektedir. Bu kılavuzda saatlik Na artış hedefi çok yük-sek olabilecek şekilde (ilk saatte 5 mmol artış) bir te-davi planlaması önerilmektedir. Kılavuz tartışma gru-bu şunun altını çizmektedirler ki hiponatreminin sebep olduğu beyin ödemi hemen giderilmelidir ve çok yavaş infüzyonla yavaş yavaş Na konsantrasyonunun artırıl-ması bu düzelmeyi sağlamakta gecikebilir. Bu hasarın hastadaki potansiyel zararının ozmotik demiyelinizas-yon riskinden fazla olduğu kılavuzda vurgulanmıştır. Bu kılavuza göre kısaca şunu söyleyebiliriz ki artık %3’lük hipertoniği 4-6 saat gibi sürelerde değil de ciddi semp-tomu olan hastalarda 20 dk da hatta tekrarlayan doz-larda vermemiz gerektiği bu kılavuzda öne çıkmakta-dır. Kılavuz her ne kadar acilci gözüyle değil de dahili-yeci bakış açısıyla oluşturulmuş olsa da %3’lük hiper-toniğin 20 dk’da verilebiliyor olması ve bunun kanıta dayalı bir gerçeklik oluşu uzun saatler boyunca infüz-yon uygulamasının acil servis kalabalığına olumsuz et-kisini bir nebze de olsa azaltacak bir öneri olarak yeri-ni alacaktır.


Bu konuda eski ve yeni yaklaşım arasındaki hiponat-remi düzeltme hızı oldukça farklı uçlarda yer almakta-dır. 2014 tarihli kılavuzdaki bu önerilerin büyük kısmı-nın sınırlı sayıdaki vaka serilerine dayanarak yapıldığı eleştirisi de yapılabilir ki bu durumda hiponatremi dü-zeltilmesinde yine de kontrollü %3 NaCl infüzyonu ve-rilmesi birçok klinisyen tarafından tercih edilebilir.Asemptomatik övolemik kanser hastalarının tedavisin-de ise hiponatremiden ziyade ADH sekresyonunu artı-rıcı uyaranları ortadan kaldırmak daha isabetli bir yak-laşımdır (bulantının engellenmesi, ağrının azaltılması ve altta yatan malignitenin tedavisi gibi).

3. Tümör lizis sendromu: Tümör lizis sendromu (TLS), tümör hücrelerinin içeriklerini kan dolaşımına bırakma-sı sonrası gelişir. Bu durum spontane olabileceği gibi kanser tedavisine sekonder olarak da gelişebilir. Bu tablo sonucu çok hızlı olarak hiperkalsemi, hiperürise-mi, hiperfosfatemi gelişerek hayatı tehdit edici sonuç-lara neden olabilir. TLS, akut lenfoblastik lösemi (ALL), akut miyeloid lösemi, Burkitt lenfoma gibi hızlı ilerle-yen hematolojik malignitelerde daha sık görülür. Yine küçük hücreli akciğer kanseri ve melanomda da sık gö-rülür.

a. Klinik: Metabolik duruma bağlı olarak değişik klinik tablolar görülebilir. Şu 3 tablodan bir ya da daha faz-lası varsa klinik TLS tanısı konabilir; akut böbrek yet-mezliği (kreatinin düzeyinin normal üst sınırın 1.5 ka-tına çıkması), aritmi olması (ani kardiyak arrest dahil) ve nöbet.

b. Tanı: Şu laboratuvar bulgularından 2 ya da fazlası mevcutsa TLS tanısı konabilir: Ürik asit, potasyum ya da fosfor düzeylerinde bazal düzeyin %25’inden faz-la artış ya da kalsiyum düzeyinde %25’den fazla azal-ma (Tablo1).


Not: laboratuvar kriterlerinden 2 ya da fazlası sitotok-sik tedavi başlamasından 3 gün önce ya da 7 gün son-rasında görülmelidir.

c. Tedavi: Hızlı ilerleyen kanserlerde, büyük kitleli has-talarda ve sitotoksik tedaviden acil ve hızlı iyileşme beklentisi olan hastalarda tedaviye profilaktik olarak başlamak önemlidir. Tabi ki bu tedaviler acil servisler-de değil malignite tedavisinin yapıldığı merkez ve kli-nik tarafından planlanmalıdır. Renal yetmezlikli olan ya da sıvı açığı olan hastalar da risk altındadır. Tedavi-de yüksek idrar çıkışının sağlanması riskleri azaltabilir. Allopurinol tedaviden 48 saat öncesinden profilak-tik olarak başlanabilir ki böylece ksantin oksidaz in-hibe edilip ürik asit üretimi azaltılabilir. 8 saatte bir 100mg/m2. Hiperkalemi varlığında diüretikler tercih edilebilir. İnsülin+dextroz tampon tedavisi de hızlı hiperkalemi düzeltilmesi istendiğinde tercih edilebilir. Yine inhale beta agonistler de hiperkalemi tedavisinde kullanılabi-lir (20 mg inhaler albuterol). Diğer elektrolit düzensizlikleri de tedavi edilmelidir an-cak sıvı yüklenmesinin olduğu ve hayatı tehdit edici elektrolit imbalansı olan hastalarda hemodiyaliz öne-rilmektedir.

2. KARDİYAK ACİLLER:

1. Plevral efüzyon ve kardiyak tamponad: Yavaş bir hızda sıvı birikmesi olduğu takdirde perikardiyal boş-

Tablo 1. TLS’nin Cairo-Bishop sınıflamasına göre laboratuvar tanı kriterleri:

TLS laboratuvar tanı kriterleriÜrik asit ≥8 mg/dL veya bazal düzeyin %25’inden fazla artışPotasyum ≥6 mEq/dL veya bazal düzeyin %25’inden fazla artışFosfor ≥6.5 mg/dL veya bazal düzeyin %25’inden fazla artışKalsiyum ≤7 mg/dL veya bazal düzeyden %25’inden fazla azalmaKlinik TLS tanı kriterleriKreatinin düzeyi ≥1.5 kat üst limitKardiyak aritmi ya da ani kardiyak arrestNöbet


lukta 2L kadar sıvı birikebilir. Akut sıvı biriktiği durum-larda ise klinik hızla bozulabilir. Perikardiyal sıvı birik-tiğinde kalbin dört odacığı da bundan etkilenir ancak ince duvarı sebebiyle en çok sağ ventrikül etkilenir. Di-yastolik basınç eşitlendikçe tamponad kliniği oluşma-ya başlar. Malign perikardiyal efüzyon tümörün perikardiyal boş-luğa direk invazyonuna ya da metastazına bağlı geli-şebilir.

a. Klinik: Asemptomatik de olabilir ancak her durum da prognozun kötü olduğuna işarettir özellikle sıvı mikta-rı>350 ise prognoz daha kötüdür. Tamponad kliniği klasik Beck triadı ile tanınabilir. Beck triadı 3 klinik semptomun beraber bulunması şeklin-dedir; hipotansiyon, artmış juguler venöz dolgunluk ve kalp seslerinin derinden gelmesi. Ancak hastaların azında (bazı çalışmalara göre %30’unda) bu üç semp-tomun bulunabildiği unutulmamalıdır. Hastaların çoğu dispne, göğüste rahatsızlık hissi gibi semptomların aniden başlamadığını ifade ederler. Akut sıvı birikmesi söz konusu ise 100 mL gibi az miktarlardaki tamponat-ta bile klinik oluşabilir. Kompansatuvar mekanizama-ların yetersiz kaldığı son sıvı artışından itibaren kro-nik sıvı birikiminin olduğu hastalarda da akut bir klinik tablo gelişimi söz konusu olabilir.

b. Tanı: Klinik olarak tanı konulabilse de destekleyi-ci tanısal yöntemlerin kullanılması önerilmektedir. Kli-nik olarak taşikardi hemen her durumda görülür, pul-sus paradoksus da tanıya yardımcı olacak klinik bul-gulardır.Akciğer grafilerinde kardiyomegali görülebilir. EKG’de elektriksel alternans görülmesi de oldukça tipiktir (Şe-kil 1).Ancak tanı için en değerli tetkik ekokardiyografidir. Plevral sıvı ve buna bağlı kardiyak kollaps görüntüle-nerek tanı konur.


Şekil 1. Perikardiyal efüzyonu olan bir hastanın EKG’sinde elektriksel alter-nans görülmektedir.

c. Tedavi: USG eşliğinde perikardiyosentez önerilmek-tedir ki bu yöntem kör olarak yapılan perikardiyosente-ze göre komplikasyonları ¼ oranında azaltmıştır. Peri-kardiyosentez ile genellikle hastalar ani bir rahatlama olduğunu belirtirler. Ancak yine de bu hastaların hızlı-ca dekompanze olabileceği unutulmamalıdır, bu sebep-le bu hastaların yoğun bakım ünitelerinde yakın takibi önerilmektedir.

2. Süperior vena kava sendromu: Süperior vena kava (SVK) baş boyun ve üst ekstremitelerden kanın kalbe döndüğü ince duvarlı bir damardır. Primer ya da se-konder maligniteler SVK sendromuna sebep olabilece-ği gibi sifilitik aort anevrizması, sarkoidoz ve tüberkü-loz gibi granülomatöz nononkolojik etiyolojiler de SVK sendromundan sorumlu olabilirler.

a. Klinik: SVK basısına sekonder olarak gelişen kol-larda ödem, yüzde kanlanma fazlalığı-kızarıklık, peri-orbital ödem görülebilir. Farink-larinks’e bası ulaşırsa stridor görülebilir ki bu durumun aciliyetini gösteren önemli bir bulgudur. Yine disfaji de görülebilir. Kardi-yak output düşüşüne bağlı senkop-near senkop görüle-bilir. Akciğer kanserleri, göğüs kanserleri, primer me-diyastinal lenfomalar SVK sendromunun sık görüldüğü kanser türleridir.

b. Tanı: Tanıda altın standart selektif venografi olsa da bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans (MR) görüntüleme de tanıda oldukça başarılıdır ve in-


vaziv olmaları, kolay ulaşılır olmaları sebebiyle tanıda çoğunlukla ilk tercihtirler.

c. Tedavi: Solunum sıkıntısı çeken ve nörolojik semp-tomları olan hastalar acil tedavi edilmesi gereken hasta grubunu oluşturmaktadırlar. Endovaküler stent yerleştirilmesi genellikle en etkin tedavi olup kemo-radyasyon tedavilerinden çoğunlukla daha erken dü-zelme sağlar. Steroid uygulanması tartışmalıdır. Acil tedavi gerektirmeyen hasta grubunda ise kemoterapi uygulanması, en uygun tedavi seçeneğidir. Yine radyo-terapi de tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.

3. NÖROLOJİK ACİLLER

1. Malign spinal kort kompresyonu (MSKS): Prostat, meme ve akciğer kanserlerinin en sık sebep olduğu bu sendrom çoğunlukla bilinen malignitenin komplikasyo-nu olsa da %5-25’inde ilk belirti olarak da görülebilir.Kanser tarafından spinal kordu çevreleyen tekal kese-nin kompresyonu söz konusudur. En sık torasik verteb-ralar düzeyinde görülür (%60), daha sonra lumbosak-ral (%30) ve en az da servikal vertebralarda (%10) gö-rülür.

1. Klinik: Kitlenin yerine, ciddiyetine göre klinik tab-lo çeşitlilik gösterebilir. En sık semptom bel ağrısıdır (%90) ki bel ağrılı malignite tanılı hastalarda mutla-ka MSKS ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu hastalardaki bel ağrısı zamanla progresif artış gösterir ve diğer nö-rolojik semptomlar da haftalar-ayar içerisinde tabloya eklenir. Servikal kompresyonda skapular ağrı, lumbo-sakral kompresyonda kalça ağrısı da görülebilir. Ağrıya ek olarak zamanla motor güçsüzlük, duyu kay-bı ve otonomik disfonksiyon eklenebilir. Derin tendon refleksleri azalır ya da kaybolabilir. Güçsüzlük, babins-ki işareti ve anal sfinkter tonus kaybı geç bulgular ola-rak karşımıza çıkabilir.


2. Tanı: Klinik olarak MSKS’yi dışlayabilecek kurallar olmadığından kanser tanılı hastalardaki yeni başlan-gıçlı bel ağrıları acil değerlendirilmelidir. İlk 48-72 saat içerisinde spinal görüntüleme yapılması önerilir. Gold standart tetkik MR görüntülemedir ki sensitivitesi %3, spesivitesi %97’dir. Direk grafide yanlış negatiflik ora-nı yüksektir (%10-17), bu nedenle bu hastalarda tercih edilmemelidir. MR olanağı yoksa bu hastalarda BT ter-cih edilebilir.

3. Tedavi: Tedavide steroidler, cerrahi ve radyoterapi tedavi seçenekleridir. Verilme dozu tartışılmakla birlik-te steroidler ilk tedavi seçeneğidir. 16 mg prednisolon ya da 10-16 mg deksametazon dozu başlangıç için uy-gun tedavi dozları olabilir.Eğer spinal instabilite varsa cerrahi dekompresyon en uygun definitif tedavi seçeneğidir. Yine MSKS hastala-rında radyoterapi de uygulanabilir ki hem cerrahi seçe-neğe alternatiftir hem de cerrahi uygulanan hastalar-da tamamlayıcı tedavi seçeneğidir. Steroid dışındaki diğer tedaviler acil servis dışında, ilgili servislerde ya-pılması gereken tedaviler olduğundan burada detaylı tartışılmamıştır.

2. Artmış intrakranial basınç: İntrakraniyal basınç ar-tışı sebebi çoğunlukla akciğer, meme kanserleri, me-lanom ve kolorektal kanserlerin metastazı sonucu gö-rülmektedir. Tedavi edilmemiş hastaların ortalama sağ kalımı 4 hafta civarındadır.

1. Klinik: Kitlenin lokasyonuna, büyüklüğüne göre kli-nik tablo çeşitlilik gösterebilir. En sık belirti baş ağrı-sı olup bulantı ve kusma da eşlik edebilir. Tümöre bağlı baş ağrısının klinik özellikleri sabah erken başlayan ve gün içerisinde artan şekilde olmasıdır. Bu hastalarda nöbet de görülebilir. Tümörün lokasyonuna bağlı ola-rak fokal nörolojik defisit görülebilir.Cushing yanıtı denen klasik triadın (hipertansiyon, bra-dikardi ve düzensiz solunum paterni) olması hastanın


acil olduğunu ve herniasyon riskinin bulunduğunu gös-teren önemli bir klinik tablodur.

2. Tanı: Kontrast MR görüntüleme en ideal görüntüle-me seçeneğidir. Kanama ya da hidrosefali şüphesi var-lığında Bt de tercih edilebilir.

3. Tedavi: glukokortikoidler ilk tedavi seçeneğidir. Deksametazon 10-24 mg ilk bolus dozu takiben 6 saa-te bir 4 mg olacak şekilde idame tedavisi en sık kulla-nılan tedavi protokolü denebilir. Ciddi hastalarda man-nitol de tedavi eklenebilir. Ancak mannitolun etkisinin geçici ve definitif olmadığı bilinmelidir.Definitif tedavi olarak tüm beyin radyoterapisi, cerrahi ya da steriotaktik cerrahi uygulanabilir.

1. Nöbet: İntrakranial metastazlı hastaların %10-20’sinde nöbet görülebilir. İntrakranial basınç ar-tışına bağlı olabileceği gibi bundan bağımsız olarak da nöbet görülebilir. Henüz nöbeti olmayan metastazlı hastalara profilaktik antiepileptik tedavi önerilmemek-tedir. Status epileptikus varlığında daha acil bir durum söz konusudur. Tedavide lorezepam, fenitoin, valproik asit düşünülebilir. Nöbet tedavisi normal epilepsi acil-leri gibi tedavi edildiğinden burada detaylı olarak an-latılmamıştır.

4. HEMATOLOJİK ACİLLER

1. Hiperviskozite sendromu (HVS): Artmış protein-lere bağlı görülen kan vizkozite artışı söz konusudur. En sık (%85) Waldenström makroglobulinemisine bağlı olarak görülen immunglobulinler sorumludur, yine mul-tiple myelomda da sık görülebilen bir komplikasyon-dur. Kan viskozitesindeki atış kan hücrelerinden dola-yı ise buna hiperlökositozis denmektedir. Proteinlere bağlı vizkozite artışı ile kan hücrelerine bağlı vizkozite artışı farklı tedavi edildiğinden ayrı parametreler ola-rak ele alınmıştır.


1. Klinik: Klasik triadı vardır; nörolojik anormallikler, görmede değişiklikler ve kanama. Beyinde mikrodola-şımda viskozite artışına bağlı olarak baş ağrısı, bozul-muş bilinç, nistagmus, vertigo, ataksi, nöbet ve koma dahi görülebilir Mukozal kanamalar, purpura tarzı dö-küntüler görülebilir. HVS’a bağlı olarak konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem, iskemik akut tubuler nek-roz ve multiple organ yetmezliği tabloları da görülebi-lir.

2. Tanı: Bu hastaların acil servis yerinde ilgili klinikler-de araştırılması en doğru yaklaşım olacaktır. Tanı tes-ti yoktur, HVS klinik bir tanıdır. Detaylı hikaye ve fizik muayene önemlidir. Elektrolit paneli serum viskozite-si, koagülasyon ve kantitatif Ig düzeyleri istenmelidir.

3. Tedavi: En hızlı, efektif metot plazmaferezdir. Ancak altta yatan sebep sürdükçe viskozite azaltılsa dahi tek-rar artacağı unutulmamalıdır.

2. Lökostaz Sendromu: İntrakraniyal kanama, solu-num yetmezliği ve erken ölümle ilişkili, patofizyoloji-si net anlaşılamamış olan hematolojik bir acildir. Tanı alamaz ve erken tedavi edilmezse mortalite %40’lara kadar çıkmaktadır. Beyaz küre sayısı >100.000/mm3 olduğunda risk artar. AML, ALL en sık görüldüğü hasta-lıklardır. Kan viskozitesi genellikle azaltılmış olan kır-mızı hücre sayısı sebebiyle çok yüksek değildir.

1. Klinik: Lökostaz herhangi bir organ sistemini etkile-yebilir. Pulmoner etkilenim olduğunda dispneden ciddi solunum yetmezliğine, diffüz alveolar infiltrasyona ka-dar ilerleyebilir. Nörolojik etkilenimde konfüzyon, uy-kuya meyil gibi hafif semptomlar görülebilir. Baş ağ-rısı, baş dönmesi, bulanık görme görülebilir. İntrakra-niyal kanama gelişmişse fokal nörolojik defisit tes-pit edilebilir. Ateş sıklıkla eşlik eder ve >39C olabilir. Çok azında enfeksiyon bulunsa da enfeksiyon olmaksı-zın ateş görülebilir ve bu sendrom çok kez sepsisi tak-


lit edebilir. Çoğunlukla trombositopeni de eşlik eder. Yine bu hastalarda dissemine intravasküler koagülas-yon görülebilir.

2. Tanı: Semptomların varlığı ve beyaz küre hücre sa-yımı ile tanı konur.

3. Tedavi: Acil kemoterapi ile beyaz küre sayısı 24 sa-atte hızlıca azaltılabilir. Bu hastalarda TLS riski söz konusudur, buna dikkat edilmelidir. Lökoferez ilk te-davi seçeneği olarak tercih edilebilir ki çoğunlukla be-yaz küre sayısı >100.000/mm3 olduğunda kullanılma-sı önerilir.

5. ENFEKSİYÖZ ACİLLER

1. Nötropenik ateş: Kanserli bir hastadaki nötrofil sa-yısındaki azalmadan hemotopoetik mekanizmalar ya da direk tümörün kemik iliği invazyonu gibi komplikas-yonlar da sorumlu olabilmesine karşın bu hastalarda-ki nötropeninin sebebi çoğunlukla sitotoksik tedavidir. Kemoterapiye bağlı nötropeni genellikle tedavi sonrası 5-10. günlerde görülür. Hastaların çok azında febril nötropeni sebebi olarak bir enfeksiyon kaynağı tespit edilebilir. Bunlar çoğunluk-la gram pozitif koklar olup en sık stafillococcus aerius, stafilococcus epidermidis, streptococcus pneumonia, streptococcus viridans ve enterecoccus faecalis etken olarak izole edilir. Gram negatif olarak en sık corino-bacterium sorumlu olup yine eschericia coli, klebsiella ve pseudomonas aeruginosa da sık görülen diğer pa-tojenlerdir.

1. Klinik: Ateş, kliniğin en belirleyici semptomdur. Nöt-ropenik ateşin yarısından enfeksiyonlar sorumludur. Burada febril diyebilmek için vücut sıcaklığının tek se-ferde 38.3C ve daha fazla olması ya da 1 saat süresin-ce 38 C’den yüksek değerler tespit edilmesi gerekmek-tedir. Bu tanım IDSA (Infectious Diseases Society of


America) tanımıdır. ASCO’ya (American Society of Cli-nical Oncology) göre nötropeni, mutlak nötrofil sayı-sının < 1000/mm3 olduğu nötropenide, ateşin bir kez oral veya timpanik 38.3 C ve üstünde ölçülmesi olarak tanımlanıyor.

2. Tanı: Nötropeni diyebilmek için:- Mutlak nötrofil sayısı (MNS) <500/mm3 ise - ya da MNS<1000/mm3 ve 48 saat içerisinde 500/mm3 altına ineceği öngörülüyor olması gerekmektedir.Detaylı bir fizik muayene altta yatan enfeksiyon kay-nağını belirlemede yardımcı olabilir. En az 2 set kan kültürü alınması önerilmektedir. Eğer hastada intra-vasküler bir kateter varsa kültürlerin en az biri bura-dan alınmalıdır. Eğer kateterden alınan kültür periferik yoldan alınandan 120 dk ya da daha az bir süre önce-sinde pozitifleşirse, enfeksiyon kaynağının kateter ol-duğu söylenebilir. İdrar analizi ve idrar kültürü, akciğer grafisi de bu has-talardan istenmelidir.

3. Tedavi: Tedaviye hızlı ve ampirik olarak geniş spekt-rumlu antibiyotiklerle başlanmalıdır. Zamanla kültür sonuçlarına göre antibiyotik spektrum daraltılabilir.Tedavi hastaların yüksek riskli olup olmamasına göre hastanede yatırılarak ya da ayaktan planlanabilir. Amerika Enfeksiyöz Hastalıklar Derneği (The Infecti-ous Disease Society of America) yayımladıkları kıla-vuzda yüksek riskli hastaları şöyle tanımlamaktadır: 1) Nötropeninin <100/mm3 olup >7 gün sürmesi öngö-rülmesi, 2) klinik olarak unstabil olanlar ve 3) herhan-gi bir medikal komorbidite varlığı. Bu hastaların yatı-rılarak tedavileri önerilmektedir. Antibiyotik tercihinde cefepime gibi 4. kuşak sefalosporin ya da karbapenem, piperasilin-tazobaktam gibi geniş spektrumlu antibiyo-tikler monoterapi olarak tercih edilebilirler. Cilt enfek-siyonları, pnömoni ya da herhangi bir cihaz-katetere bağlı enfeksiyon varsa tedaviye vankomisin eklenmeli-dir. Uygun tedavi rejimler şu şekilde olmalıdır:


- Sefepim (Unisef ®1 gr flk) 3 x 2 gr- Meeropenem (Meronem® 1 gr flk) 3 x 1 gr (SSS enf uygun)- İmipenem-silastatin (Tienam® 500 mg flk) 4 x 500 mg- Piperasilin-tazobaktam (Tazocin® 2,25-4,5 gr flk) 4 x 4,5 grDüşük riskli hastalar ise komorbiditesi olmayan ve nöt-ropeninin <7 gün süreceği öngörülen stabil hastalardır. Bu hastalara oral siprofolksasin ve amoksisilin klavu-lanik asit (her ikisi de 8 saatte bir 500 mg dozda ve-rilebilir) tercih edilebilir. Bu hastalar ayaktan izlenebi-lir ancak her gün kontrol edilmelidir ve ateş <48 saat sürerse hospitalize edilmelidir. Hangi hastaların ayak-tan oral antibiyotik ile taburcu edilebileceğine dair The American Society of Clinical Oncology (ASCO) kılavuzu bize Multinational Association for Supportive Care in Cancer [MASCC] skorlamasının kullanılması önermek-tedir. Buna göre skoru 21 ve üzeri olan hastalar düşük riskli grubu (maksimum 26 puan) oluşturup bu hasta-lar ayaktan tedavi edilebilecek hasta grubunu oluştur-makta.Antibiyoterapi MNS>500/mm3 olana kadar sürdürül-melidir. Geniş spektrumlu antibiyoterapiye rağmen te-daviden 4-7 gün sonra hala febril seyreden hastalara antifungal ilaç eklenmesi mantıklı olacaktır. Rutin kullanımı tartışılsa da bu hastalarda myeloid ko-loni stimüle edici faktör kullanılması da düşünülebilir.

Kaynaklar1. Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic Emergencies: Pat-hophysiology, Presentation, Diagnosis, and Treatment. CA Cancer J Clın 2011;61(5):287–314.2. Vassilopoulou-Sellin R, Newman BM, Taylor SH, Guinee VF. Incidence of hypercalcemia in patients with malignancy referred to a comprehensive can-cer center. Cancer 1993;71(4):1309-12.3. Grill V, Martin TJ. Hypercalcemia of malignancy. Rev Endocr Metab Disord 2000;1(4):253-63.4. Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemiaassociated with cancer. N Engl J Med 2005;352(4):373-9.5. Evenepoel P, Bammens B, Claes K, Kuypers D, Meijers BK, Vanrenterghem Y. Measuring total blood calcium displays alow sensitivity for the diagnosis


of hypercalcemiain incident renal transplantrecipients. Clin J Am Soc Neph-rol 2010;5(11):2085-92.6. Ralston SH, Gallacher SJ, Patel U, CampbellJ, Boyle IT. Cancer-associated hypercalcemia:morbidity and mortality. Clinical experience in 126 treated pa-tients. Ann Intern Med 1990;112:499-504.7. Raftopoulos H. Diagnosis and managementof hyponatremia in cancer pati-ents. Support Care Cancer 2007;15(12):1341-7.8. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. Thesyndrome of inappropriate antidiu-resis. N Engl J Med 2007;356(20):2064-72.9. Beck LH. Hypouricemia in the syndromeof inappropriate secretion of anti-diuretichormone. N Engl J Med 1979;301(10):528-30.10. Reddy P, Mooradian AD. Diagnosis andmanagement of hyponatraemia in hospitalisedpatients. Int J Clin Pract 2009;63(10):1494-508.11. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clini-cal practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant 2014; doi: 10.1093/ndt/gfu040Feb 25.12. Tufan A, Unal N, Koca E, Onal I, Aksu S, Haznedaroglu I. Spontaneous tu-mor lysissyndrome in a patient with diffuse large Bcell lymphoma and Richter syndrome. Ann Hematol 2006;85(3):183-4.13. Gemici C. Tumour lysis syndrome in solidtumours. Clin Oncol (R Coll Radi-ol) 2006;18(10):773-80.14. Kallab AM, Jillella AP. Tumor lysis syndromein small cell lung cancer. Med Oncol 2001;18(2):149-51.15. Pentheroudakis G, O’Neill VJ, Vasey P, Kaye SB. Spontaneous acute tumo-ur lysissyndrome in patients with metastatic germ cell tumours. Report of two cases. Support Care Cancer 2001;9(7):554-7.16. Sklarin NT, Markham M. Spontaneous recurrent tumor lysis syndrome in breastcancer. Am J Clin Oncol 1995;18(1):71-3.17. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeuticstrategies and classification. Br J Haematol 2004;127(1):3-11.18. Reddy PS, Curtiss EI, O’Toole JD, Shaver JA. Cardiac tamponade: hemody-namic observations in man. Circulation 1978;58(2):265-272.19. Colombo A, Olson HG, Egan J, Gardin JM. Etiology and prognostic impli-cations of alarge pericardial effusion in men. Clin Cardiol 1988;11(6):389-94. 20. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, FreemanWK, Barnes ME, Sinak LJ, Gersh BJ, et al. Consecutive 1127 therapeuticechocardiographically guided pericardiocenteses:clinical profile, practice patterns,and outcomes spanning 21 years. Mayo Clinic Proc 2002;77(5):429-36.21. Cooper JP, Oliver RM, Currie P, WalkerJM, Swanton RH. How do the clinical-findings in patients with pericardial effusionsinfluence the success of aspira-tion? Br Heart J 1995;73(4):351-4.22. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966;64(2):328-40.23. Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand J. Dif-ferential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 2004;140(1):18-25.24. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Cli-nical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic pa-tients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of Ameri-ca. Clin Infect Dis 2011;52(4):427-31.25. Abrahm JL, Banffy MB, Harris MB. Spinal cord compression in patients with


advanced metastatic cancer: ‘‘All I care about is walking and living my life.’’ JAMA 2008;299(8):937-946.26. Schiff D. Spinal cord compression. Neurol Clin. 2003;21(1):67-86.27. Behl D, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic emergencies. Crit Care Clin 2010;26(1):181-205.28. Halfdanarson TR, Hogan WJ, Moynihan TJ. Oncologic emergencies: diagno-sis and treatment. Mayo Clinic Proc. 2006;81(11): 835-848.29. Tosoni A, Ermani M, Brandes AA. The pathogenesis and treatment of brain metastases: a comprehensive review. Crit Rev Oncol Hematol 2004;52(3):199-215.30. Majhail NS, Lichtin AE. Acute leukemia with a very high leukocyte count: confronting a medical emergency. Cleve Clin J Med 2004;71(8):633-7.31. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutrope-nia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology cli-nical practice guideline. J Clin Oncol 2013;31(6):794-810.

Documents

B ö l üm Onkolojik Aciller p DERMAN a t i - jcam.com.tr · Onkolojik aciller kanser tanısı konduğu ilk aşamadan son döneme kadarki her hangi bir dönemde karşımı-za çıkabilir