Jour

nal o

f Cl

inic

al a

nd A

naly

tica

l Med

icin

e

1

Aci

l Tıp

El K

itab

ı

AnemilerAnemi kan hemoglobin düzeyinin düşük olması ile tanımlanır. Etyoloji eritrosit üretiminde azalma, eritrosit yıkımında artış ve kan kayıpları olmak üzere üç ana grup altında kategorize edil-mektedir. Klinik hastalığın gelişme süresi, şiddeti, hastanın yaşı ve kardi-yak kompanzasyon düzeyine göre değişkenlik göstermekte ve hafif halsizlikten şok ve kardiyak iskemiye kadar uzanan yelpa-zede bulgular görülebilmektedir. Gelişte anstabil olan bütün olgulardan kan grubu tayini ve crossmatch istenmeli ve acil eritrosit transfüzyonu düşünülme-lidir. Bunun haricinde laboratuvar değerlendirmesi tam kan sa-yımı, retikülosit sayımı, gebelik testi ve gaitada gizli kan analizi etiyolojinin belirlenmesinde yardımcı tetkiklerdir. Hastalığın yönetiminde akut ve ciddi tablolarda resüstasyona, stabil olgularda ayırıcı tanıya odaklanılmalıdır. Kronik olgular hematoloji polikliniğine yönlendirilmelidir. Bununla birlikte ane-minin özellikle yaşlı olgularda kalp yetmezliğini dekompanze hale sokabileceği veya AMI’yi tetikleyebileceği unutulmamalıdır.Talasemiler: Eritrositlerdeki α-globulin veya β-globulin alt üni-tesinde bozuklukla karakterize bir grup hastalığı tanımlar. Klinik dolaşımdaki bozuk üretilmiş eritrosit düzeyine bağlıdır. Labora-tuvarda hipokrom mikrositer anemi, target cell ve Heinz body görülmektedir. β-globulin alt ünitesindeki tam bozukluk β tala-semi majör olarak anılır. Tanı, elektroforezde fetal hemoglobi-nin artmış ve HbA’nın azalmış olduğunun gösterilmesi ile koyu-lur. Tedavide ihtiyaç halinde transfüzyonlar, splenektomi, kemik iliği transplantasyonu kullanılmaktadır. Bu olguların oksidatif stres toleransı azalmıştır.Orak hücreli anemi: Otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Ol-gularda sıklıkla araya giren enfeksiyon, dehidratasyon veya hi-poksemi gibi bir stres faktörü ile birlikte krizler görülebilir. Kriz-lerde etkilenen organlara ait yakınmalar olur. Ağrı bütün kriz tiplerinin ortak yakınması gibidir. Tanı yaymada orak hücrelerin ve Howell-jolly cisimciklerinin görülmesiyle konulabilir. Krizlere yaklaşımda genel prensip ağrı kontrolü, hidrasyon ve destek te-davisidir. Bu arada krize neden olan tablonun tespiti ve tedavi-si de unutulmamalıdır. Bu olguların H. İnfluenza ve pnömokokla-

Hematolojik ve Onkolojik Aciller

43

Aci

l Tıp

El K

itab

ıSa

lim K

emal

Tun

cer,

Ram

azan

Arı

kan,

İbra

him

Arz

ıman

442

ra karşı aşılanması gerekir. Glukoz-6- Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) Eksikliği: X geçişli en-zim eksikliği olan bu hastalık eritrositlerde en sık görülen meta-bolik bozukluk olup ortaya çıkan hemoliz, makrofajlarca üretilen oksidan maddeler nedeniyle gelişir. Enzim eksikliği neticesinde dalak tarafından eritrositler dolaşımdan uzaklaştırılır. Hastalı-ğın şiddeti enzim düzeyine bağlı olup, enfeksiyon, asidoz, ilaçlar gibi nedenlerle hemoliz agreve oluncaya kadar hastalık asemp-tomatik seyreder. Fizik muayenede hastalar, akut hemolizde sa-rılık, koyu idrar, akut tubuler nekroz ile karşımıza gelirken; kronik hemolizde hepatosplenomegali ön plandadır. Tanıda, Tam kan ve idrar analizi, Periferik yayma, direkt/indirekt Coombs testle-ri ve Bilirubin düzeyleri değerlendirilir. Tedavide öncelikle altta yatan oksidatif stres ortadan kaldırılır. Böbrek fonksiyonlarının korunması için iv mayi verilir. Gerekirse kan transfüzyonu verilir.

Kanamalı Hastanın Değerlendirilmesi Kanama şikâyeti ile gelen olgularda aile öyküsü, ilaç kullanımı, mevcut hastalık öyküsü gibi parametreler sorgulanmalıdır. Fizik muayene bulguları ile hastalar trombosit bozuklukları, pıhtılaş-ma bozuklukları ya da kombine bozukluklar açısından değerlen-dirilmelidir. Kanama bozukluğundan şüphelenilen olguların de-ğerlendirilmesinde ilk olarak tam kan sayımı, protrombin zama-nı (PT) ve parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) istenmeli, hemo-litik anemi için ileri değerlendirme maçıyla hematoloji konsül-tasyonu düşünülmelidir.

Koagulasyon BozukluklarıHemofililer: Faktör VIII(hemofili A) veya Faktör IX(hemofili B) eksiklikleri X geçişli resesif koagülopatilerdir. Klinik söz konu-su faktör eksikliklerinin düzeyine göredir. Hafif olgularda trav-ma sonrası kanamaya yatkınlık söz konusu iken ağır olgularda spontan kanamalar söz konusudur. Olgular genel olarak tekrar-layan hemartroz, yumuşak doku kanamaları ve intestinal kana-ma tabloları ile karşımıza çıkar. Klinik olarak hemofili A ile he-mofili B ayrımını yapmak mümkün değildir. Tanıda aPTT uzamış, kanama zamanı normaldir. Tedavi eksik olan faktörün replas-manı şeklindedir. Hafif-orta şiddetteki tablolarda desmopres-

453

sin, endojen Faktör VIII aktivitesini artırmaktadır. vonWillebrand hastalığı: Otozomal dominant geçişli, en sık gö-rülen herediter kanama bozukluğudur. Genetik olarak vonWilleb-rand faktörde eksiklik veya yapısında bir kusur söz konusudur. Spontan cilt ve mukoza kanamaları görülebilir. Olguların çoğu kendini travma veya cerrahi sonrası kanama problemi ile ken-dini gösterir. Tedavi hastalığın ve kanamanın ciddiyetine göredir. Majör ka-namalarda taze donmuş plazma veya kriyopirespitat verilir. Ha-fif olgularda desmopressin önerilmektedir. Bu olgularda aspirin-den kaçınmak gerekir. İdiopatik Trombositopenik Purpura (ITP): Otoimmun platelet hastalığıdır. Klinik sıklıkla viral bir enfeksiyondan sonra gelişir. Purpura veya peteşiler, mukoza ve cilt kanamaları, epistaksis veya menorajiler görülür. Tanıda trombositopeni, sıklıkla anemi görülür. PTZ ve aPTT normal, kanama zamanı uzamıştır. Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıcı nitelikte bir seyir gösterir ve 4-6 hafta içinde düzelme görülür. Ağır kanamalar-da platelet verilebilir. Hafif olgular prednizondan fayda görür-ler. Tedaviye dirençli olgularda splenektomi alternatif ve efek-tif tedavi seçeneğidir. Hiperkoagulabilite: DVT, pulmoner emboli ve SVO gibi trombo-embolik hastalıklarla yüksek birliktelik gösteren bu durumda; kanda pretrombotik yönde yapısal değişiklikler saptanmakta ve tromboz gelişimi için önemli patogenetik rol oynamaktadır.Hastalar genellikle venöz tromboz veya tekrarlayan tromboem-bolik atakları ile gelir. İlk DVT atağında Hiperkoagulabilite düşü-nülmeyip, mesenterik, splenik veya hepatik venler gibi tipik ol-mayan bölgelerde trombozu olan hastalarda Hiperkoagulabili-te açısından evaluasyon gereklidir. Aynı şekilde hastalar mik-ro ve makrovasküler arteriyel sistemdeki trombozlar nedeniy-le Mİ, SVO, tekrarlayan düşük, eritromelalji gibi tablolarla kar-şımıza gelebilir.Değerlendirme esnasında Faktör V Leiden mutasyonu, protrom-bin gen mutasyonu, Homosistinemi, Antitrombin III, protein S, protein C gibi kalıtsal nedenler ile kanser, MI, uzun süreli immo-bilizasyon, gebelik, cerrahi, kırıklar, hiperlipidemi, vaskülit, siga-ra, ilaç kullanımı (warfarin, östrojen vs.), TTP gibi altta yatan ne-

464

denler araştırılmalıdır.Tedavi planlanan hastanın aile bireyleri de taranmalı, ilaç teda-visi olarak warfarin, cerrahi düşünülen hastalar için cerrahi ön-cesi heparin uygun seçenektir.

TransfüzyonlarKan kaybını yerine koymaktansa, mevcut kanamayı durdurmak daha iyi bir yaklaşım olmakla birlikte; transfüzyonun temel ama-cı klinik olarak hastayı anstabil hale getiren kan veya kan kom-ponentlerinden birinin eksikliği veya kaybında eksik olan unsur-ları tamamlamaktır. Acil servislerde sıklıkla akut kan kaybı ve dolaşımsal şok durumları, ana transfüzyon endikasyonunu oluş-turur. Transfüzyon için uygun kan ürününün seçilmesi, trans-füzyonun takibi ve oluşabilecek komplikasyonların erken tanı-nıp yönetilmesi acil hekimleri için önemli noktaları oluşturmak-tadır. Tam kan transfüzyonu günümüzde büyük oranda terkedil-miş olup kısıtlı birkaç endikasyonda kullanılmaktadır. Tam kanın transfüzyonu ile sağlanmak istenen birçok fayda diğer kan bi-leşenleri ile çok daha az zarar riski ile yapılabilmektedir. Bu bö-lümde acil servislerde sık kullanılan kan bileşenlerinden bahse-dilmeye çalışılacaktır.Eritrosit süspansiyonu(ES): ES kandan diğer şekilli elemanların çıkarılmasıyla hazırlanır. Transfüzyonda temel amaç kanın oksi-jen taşıma kapasitesini artırmaktır. Bir ünitesi yaklaşık 250 ml hacme sahiptir ve kan Hb düzeyini 1-1,5 g/dl artırması bekle-nir. Hb düzeyinin 7 g/dl’nin altında olması genel endikasyon ku-ralı olsa da acil servislerde, akut kan kaybı ve semptomatik veya iskemik komplikasyon riski olan anemiler temel iki endikasyon grubunu oluşturmaktadır. Bununla birlikte her transfüzyon kara-rı hastaya bireyselleştirilmelidir. Rutin uygulamada transfüzyon öncesinde hasta ve donör uyum-luluğunun gösterilmesi için tip ve cross-match yapılmalıdır. Bu işlem çoğu hastanede 30 dk. kadar sürebilmektedir. Bu işlem için yeterli zamanın olmadığı kritik durumlarda 0 Rh (-) kan ve-rilebilir. Doğurganlık çağındaki kadınlar haricinde 0 Rh (+) kan da verilebileceği ifade edilmektedir. Transfüzyon reaksiyonu ge-lişme riski yüksek veya bağışıklık sistemi bozuk hastalarda ışın-lama, yıkama vb. teknolojiler ile bu tür komplikasyon risklerini

475

azaltmak mümkündür. Birlikte sıvı infüzyonu gerekiyorsa izoto-nik salin solüsyonu tercih edilmelidir. Trombosit süspansiyonu: Kanama riski altında olan hastalarda veya aktif kanayan hastalarda kullanılan, tek donörden alınan trombosit süspansiyonunun bir ünitesi yaklaşık 250-300 ml olup trombosit sayısını yaklaşık 50.000/mm3 artırır. Transfüzyon ya-pılırken doğru hasta seçimi trombosit tüketimin olmadığı, du-yarlı olmayan hasta şeklinde yapılmalıdır. İhtiyaç halinde verilen aferezle tek donörden alınmış trombosit transfüzyonunda ge-nellikle 1 ünite yeterlidir. Asemptomatik hastalardan trombosit sayısı <10.000/mm3 olanlar, minör kanaması olanlarda trom-bosit sayısı <15.000/mm3, Majör kanaması olanlarda trombo-sit sayısı <20.000/mm3, invaziv girişim veya masif transfüzyon öncesi trombosit sayısı <50.000/mm3, nörolojik veya kardiyak cerrahi öncesi trombosit sayısı <100.000/mm3 altında olan-lar trombosit transfüzyonunun ana endikasyon grubudur. Mul-tipl transfüzyon ihtiyacı olan hastalarda alloimmünizasyon riski nedeniyle lökositten arındırılmış komponentler ve aferez ile tek donörden alınmış trombosit kullanılmalıdır.Taze Donmuş Plazma (TDP): TDP bütün pıhtılaşma faktörleri-ni, protein C/S, Antitrombin, fibrinojen, albümin içeren asellüler komponent olup CMV gibi intrasellüler enfeksiyon riski taşımaz. TDP ana endikasyonları, antikoagülanlara bağlı koagülopatile-rin düzeltilmesi, eksik plazma proteinlerin ikamesi, ve trombotik trombositopenik Purpura olup kan volüm genişletici olarak kul-lanılmaz. Warfarine bağlı uzamış INR tedavisinde kanama yok-sa TDP kullanımı endikasyon dışıdır. TDP kullanımında ABO uyu-muna ve transfüzyon yapılacak hastada IG A eksikliği olmama-sına dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu 15ml/kg olup her bir üni-te, 1-2mg/ml fibrinojen ve 1 ü/ml pıhtılaşma faktörü içermekte olup koagülasyon faktörlerini yaklaşık %5 artırır.Kriyopresipitat: Fibrinojen, Faktör 8 ve von Willebrand fak-tör (vWF) içeren TDP kaynaklı bir komponenttir. TDP gibi ABO uyumlu olmalıdır.20-50 ml hacmindeki her bir ünite yaklaşık 225mg fibrinojen, 80 ünite faktör 8 ve vWF içerir. 0.2 ü/kg do-zunda verilip fibrinojeni yaklaşık 75 mg/dl yükseltir. Kriyopre-sipitat, fibrinojen düzeyi <100mg/dl olan kanamalı hastalarda, disfibrinojenemi olgularında, Faktör 8 bulunamadığı durumlar-

486

da, desmopressine yanıtsız von Willebrand hastalarında kulla-nılır.Masif transfüzyon: Alıcının total kan hacmi kadar kanın 24 saat içinde transfüzyonu, masif transfüzyon olarak tanımlanmakta-dır. 70 kg ağırlığında bir erişkinde kan volümünü 75 mL/kg’dan hesaplayacak olursak yaklaşık total kan hacmi 5000 mL’dir. Bu durumda masif transfüzyon için verilecek kan >10 ünitedir. Ma-sif transfüzyonda ES/trombosit/TDP oranı 1/1/1 olması görüşü ağırlık kazanmıştır. Masif transfüzyon yapılan hastalarda genel-likle hipovolemi, asit-baz bozuklukları ve doku iskemisine ilişkin komplikasyonlar gelişebilir. Metabolik, koagülasyona ilişkin baş-ta solunumsal olmak üzere diğer komplikasyonların çoğu bekle-miş kanın transfüzyonu ile ilgili olup, temelde travma ve/veya kanamaya bağlı doku hasarı ya da perfüzyon bozukluğuna bağ-lıdır.

Transfüzyon komplikasyonlarıEritrosit süspansiyonu esnasında oluşan hemoliz, alloimmüni-zasyona bağlı olup donör eritrositlerinin lizisi ile sonuçlanır. Bu-nun en sık sebebi ABO uyuşmazlığıdır. Akut komplikasyonlar arasında;• Alloimmünizasyona bağlı febril reaksiyon (ateş, üşüme, baş ve sırt ağrısı)• Alloimmünizasyona bağlı hemolitik reaksiyon (Anksiyete, dispne, göğüs ağrısı, hipotansiyon, sarılık)• Alerjik reaksiyon (Ürtiker, ödem, öksürük, anaflaksi)• ABO uyumsuz kan transfüzyonuna bağlı hemoglobinüri (ATN, oligüri, Böbrek yetmezliği)• Ig A eksikliği olan bireylerde donör Ig A’sına bağlı anaflaktik reaksiyon• Transfüzyona sekonder akut akciğer hasarıGecikmiş transfüzyon reaksiyonları arasında ise hemoliz, Graft versus Host hastalığı, bulaşıcı enfeksiyonlar ve posttransfüzyo-nel Purpura bulunmakta olup günler, haftalar içinde karşımıza çıkabilir.Tanı aşamasında, crossmatch ile alıcı ve donör kanı teyit edi-lir. Donör kanı kültüre gönderilir ve tablo DIC açısından değer-lendirilir.

497

Tedavi aşamasında;• Transfüzyon sonlandırılır. • Hemolitik reaksiyon düşünülürse böbrek yetmezliğini önlemek için iv mayi ve mannitol uygulanır. • Alerjik reaksiyon düşünülürse difenhidramin ve/veya steroid kullanılır.• Febril reaksiyonlarda ise sonraki transfüzyon öncesinde para-setamol kullanılır.

Oral Antikoagülan, Fibrinolitik Ve Antiplatelet TedaviAkut Koroner Sendrom (AKS), SVO, pulmoner emboli (PE) ve de-rin ven trombozu gibi arteriyel ve/veya venöz tromboembolik olayların tedavisinde, antitrombotik tedavi esastır. Aynı zaman-da tromboz açısından risk altında olan hastalarda da tıkayıcı damar hastalıklarını önlemek maksadıyla kullanılmalarının ya-nında şiddetli kanamalar gibi hayatı tehdit eden komplikasyon-lara yol açma potansiyelleri mevcuttur.

AntikoagülanlarBu ajanlar oluşmuş trombüs üzerinde fibrin birikimi ile yeni trombüs gelişimini önler. Tedavi ile hedeflenen yeni trombüs oluşumunu engellemek ve trombüse bağlı emboli riskini azalt-maktır.

Ana endikasyonları• Terapötik olarak DVT ve PE gibi venöz tromboembolik hasta-lıklar• Profilaktik olarak, post-op gibi yüksek risk altındaki hastalar-da DVT/PE önlenmesi ve prostetik kalp kapağı veya kronik atri-yal fibrillasyon (AF) gibi durumlarda strok’un önlenmesi

HeparinDüşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH): Subkutan kullanı-lan LMWH’in (ör: Enoxiparin, Dalteparin, Tinzaparin) yarılanma ömrü standart heparinin 2-4 katıdır. Trombine etki etmeksizin Faktör 10a inhibisyonu yaparak etki ederler. Günde 1-2 kez ve-rilip monitörizasyon ihtiyacı yoktur. Günümüzde venöz trombo-embolizm ve AKS tedavisi ve profilaksisinde anfraksiyone hepa-

508

rine (UFH) tercih edilmektedir. Böbrek yetmezliğinde doz azaltıl-malıdır. Enoxiparin DVT profilaksisinde 24-40mg/24s SC, DVT/PE tedavisinde ise 1.5mh/kg/24s dozunda verilir.Anfraksiyone Heparin (UFH): Koagülasyonun endojen inhibitö-rü olan antitrombini bağlayan bir glikozaminoglikan olup etki-si çabuk başlar ve çabuk biter. APTT ile monitörize edilir ve doz ayarlaması yapılır.LMWH ve UFH yan tesirleri arasında kanama (operasyon böl-gesi, gastrointestinal, intrakraniyal), heparine bağlı trombosito-peni (HIT), uzun kullanımda osteoporoz bulunmaktadır. HIT ge-lişen hastalarda antikoagülasyon için hirudin, lepirudin veya ar-gobatran kullanılır. Kanama bozuklukları, trombosit sayısının <60.109/L olması, HIT öyküsü, peptik ülser, serebral hemora-ji, hipertansiyon (HT) ve nörocerrahi kontrendikasyonları arasın-dadır.

DiğerleriFondaparinux bir pentasakkarid 10a inhibitörü olup bazı durum-larda LMWH yerine profilaksi amacıyla kullanılmaktadır. Faktör 10a inhibitörleri (rivaroxaban ve apixaban) ve direk trombin in-hibitörleri (dabigatran) yeni oral Antikoagülan ajanlar olup mo-nitörizasyon gerektirmez ancak kullanımları yaygınlaşmamıştır. Parenteral direk trombin inhibitörleri (argobatran, hirudin deri-veleri olan bivalirudin ve lepirudin,) özellikle HIT gelişen hasta-larda antikoagülasyon için kullanılır.

WarfarinUzun etkili oral antikoagülan olan warfarinin tedavi edilen has-talığa bağlı değişmekle birlikte terapötik aralığı dar olup ulusla-rarası normalize oranı (INR) ile takip edilir. Karaciğer mikrozom-larında Vit-K epoksitlerinin redüksiyonunu engelleyerek Vit-K eksikliği oluşturur. Böylece ekstrensek koagülasyon kaskadın-da Vit-K bağımlı faktörleri de azaltır. Peptik ülser, kanama bo-zuklukları, şiddetli HT, gebelik kontrendikasyonları arasındadır. Yaşlılarda ve gastrointestinal kanama öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Venöz tromboembolizm tedavisinde LMWH veya UFH ile kombine kullanılır. Warfarinin protein C/S inhibisyonun-dan kaynaklanan başlangıçtaki protrombotik etkisinden dolayı

519

ilk 2 gün INR terapötik düzeyler ulaşana kadar parenteral anti-koagülan tedaviye devam edilmelidir. Antikoagülasyon gereken hastalıkların çoğunda istenen INR aralığı 2-3 olup mekanik kalp kapağı olan veya antifosfolipit antikor sendromu olan hastalar-da bu aralık 2.5-3.5 olmalıdır. Warfarine bağlı kanamalarda dik-kate alınan iki parametre kanamanın ciddiyeti ve INR değeri-dir. Eğer hayatı tehdit eden kanama varsa 10mg Vit-K iv yavaş püse verilir, 12 saat sonra INR yüksekliği sebat ediyorsa tekrar-lanır. İlaveten TDP 10-15ml/kg dozunda verilir. Kanama ciddiye-ti az ise oral K-vit preperatı verilir ve warfarin dozu 1-2 atlanır. Eğer INR değeri 3.5-5 arasında ve ciddi kanama yok ise warfa-rin dozu 1-2 atlanır ve kanamaların her türünde daha sık yakın takip ile INR-warfarin doz ayarlaması yapılır.

Antiplatelet ajanlarAspirin, klopidogrel, tiklopidin ve dipiridamol oral ajanlar ara-sında yer alır. Tek doz aspirin siklooksijenaz enzimini irreversibl olarak inaktive ederek tromboxan A2’nin platelet üretimini inhi-be eder. Nukleusu olmayan trombositler diğer enzim üreten çe-kirdekli epitelyal hücreler gibi enzim üretemeyip yaşamlarının sonuna kadar inaktif kalırlar. Aspirin alerjisi olmayan, aktif veya yakın zamanda geçirilmiş gastrointestinal kanama belirtileri olmayan AKS hastalarına enterik kaplı olmayan aspirin (160-325mg) verilmelidir. Dipiridamol popüler bir antitrombotik ajan olarak bilinse de tek başına verildiğinde etkisi çok azdır. Aspirin ile birlikte verildiğinde aktif ajan olabilir. Tiklopidin trombosit fonksiyonlarının paten bir inhibitörü olup serebrovasküler olay-larda aspirin kadar etkili ve koroner stent akımının idamesinde warfarin ve aspirinden daha üstündür. Tiklopidin nötropeni ve TTP riskinden dolayı sık kullanılmayıp aspirinden daha pahalıdır. Trombosit üzerindeki adenosin difosfat reseptörünü irreversibl inhibe eden ve aspirinden farklı bir mekanizma ile platelet agre-gasyonunu azaltan bir ön ilaç olan Klopidogrel ile ilgili çok nadir TTP olguları bilinmektedir. 600mg oral yükleme dozuyla 2. saa-tin sonunda tam Antiplatelet etki elde edilir, bu etki 48 saat sü-rer ve 7 gün sonra trombosit fonksiyonları normale döner.GP2b/3a’ya bağlanan fibrinojeni bloke etmek suretiyle platelet agregasyonunu inhibe eden antikorlar (Abciximab, RhePro) anji-

5210

oplasti yapılacak koroner arter hastalığı olanlarda kullanılmak-tadır. Siklik bir peptid olan eptifibatide anjioplasti sonrasında RhePro kadar etkilidir. Günümüzde STEMI’lı hastalarda anjiog-rafiden önce GP2b/3a inhibitör tedavisinin kullanımı rutin de-ğildir.

FibrinolitiklerStreptokinaz ve anistreplaz 1. kuşak, alteplaz veya TPA 2.ku-şak, reteplaz, tenektaplaz 3.kuşak fibrinolitik ajanlar arasında-dır. Genel olarak trombüs içindeki fibrin parçalanması sonrası plazminojen aktivasyonu yoluyla etki gösterirler. Tromboembo-lisi olan hastalarda pıhtı lizisini hızlandırmak için sıklıkla Fibrino-litik sistem aktivatörleri kullanılmaktadır. Streptokinaz ve anist-replaz antijenik olup streptokinaz tedavisi sonrası alerjik reak-siyonlar hastaların % 6’sında ortaya çıkabilmektedir. Strepto-kinaz tedavisi sonrası 5 gün içinde antikorlar oluşup 6 ay se-bat etmektedir. Son 12 ay içinde streptokok enfeksiyonu ge-çiren hastalara streptokinaz ve anistreplaz uygulanmamalıdır. Alteplaz yarı ömrü <5 dakika olup genellikle ardından heparin infüzyonuna başlanır ve antijenik değildir. 3 kuşak Fibrinolitik-ler alteplazdan modifiye dilmiş olup yarı ömürleri daha uzundur.Antitrombotik kullanım komplikasyonlarında yönetimGenel olarak minör kanamalarda verilen ilaç hemen kesilir. Ma-jör kanaması olanlarda, heparin veya LMWH kullanılan hastalar-da antidot olarak protamin sülfat, aspirin ve diğer Antiplatelet ajan kullanılan hastalarda trombosit sayısını 50.000/mm3 ola-cak şekilde trombosit transfüzyonu, fibrinolitik kullanılan hasta-larda heparinin protamin ile etkisizleştirilmesi, kriyopresipitat, TDP, ε-aminokaproik asit, traneksamik asit, trombosit transfüz-yon tedavileri seçenekler arasındadır.

Malignitede Acil KomplikasyonlarNötropenik Ateş: Bozulmuş immüniteye bağlı olarak artmış en-feksiyon riski ile ilişkili bir özellik olan nötropeni mutlak nötro-fil sayısının <1000/mm3 olması, şiddetli nötropeni ise <500/mm3 olmasıdır. Ateş ise vücut sıcaklığının rastgele tek ölçüm-le 38,3°C olması ya da 1 saatten fazla sebat eden 38°C olma-sıdır. Nötrofil sayısı kanser hastalarında kemoterapi sonrası en

5311

düşük seviyeye 5-10 günde ulaşır ve 5 gün içinde düzelme olur. Hastaların zayıf immünitesi nedeniyle belirti ve bulgular sınır-lanmış değildir. Ağız, aksilla, perine ve iv girişim yerleri başta olmak üzere tüm vücut yüzeyi, mukozal alanlar enfeksiyon açı-sından değerlendirilmeli ve sürüntü alınmalıdır. Parmakla rek-tal muayene antibiyotik tedavisi başlanana kadar ertelenmeli, aksi takdirde yapılmamalıdır. Laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı, INR, tam idrar analizi, üre, elektrolitler, karaci-ğer fonksiyon testleri, kan-idrar-balgam-gaita-kateter-yara kül-türleri, akciğer grafisi alınmalıdır. Ampirik antibiyotik kullanımı mutlak nötrofil sayısı <500/mm3 ise endike olup hastayı takip eden onkolog ile görüşülerek birlikte karar alınmalıdır. Hospita-lizasyon düşünülmüyorsa günlük takipler altında siprofloksasin veya amoksisilin/klavunat başlanabilir. Hospitalizasyon düşünü-len hastalarda monoterapi olarak sefepim, seftazidim, imipe-nem/silastatin, meropenem, piperasillin/tazobaktam uygun se-çeneklerdendir. İkili tedavi için monoterapi ajanlarına ilaveten gentamisin, tobramisin veya amikasin ajanlarından biri eklene-bilir. Şiddetli gram (+) enfeksiyon riski mevcudiyetinde vanko-misine ilaveten sefepim veya seftazidim veya meropenem ek-lenebilir.Tromboemboli: Kanser hastalarında ölümün en sık 2. nedeni olup bütün tümör tiplerinde görülebilir. Semptomatik DVT bütün kanser hastalarının yaklaşık %15’inde görülür. Tedavide verilen antikoagülan ajanlar, beyin metastazlı olgularda bile kanama riski artışı göstermemektedir. Yeni tanı konmuş DVT’li kanser hastalarında tedavide genellikle warfarin öncesi LMWH veya UFH uygun seçenektir.Bulantı-kusma: Kemoterapi alan hastaları en sık şikayetlerin-den biri olan bulantı ve kusmanın diğer nedenleri arasında en-feksiyon, ileus, radyasyon enteriti, kafa içi basınç artışı bulun-maktadır. Tedavi destekleyici tedavi şeklindedir.Hipervizkozite sendromu: Kanın hücresel ve plazma içeriğinin anormal artışı nedeniyle bozulmuş kan akımı şeklinde tanımla-nır. Anormal plazma içeriğine örnek olarak Waldenström mak-roglobülinemisi ve immunoglobulin A (IgA) üreten myeloma, ka-nın hücresel içeriğinin aşırı üretimine örnek olarak polisitemi (hematokrit >%60) ve lösemi (WBC>100,000/mm3) verilebilir.

5412

WBC ile beyin, akciğer ve kalpte trombüs oluşabilir (lökostaz). Hidroksikarbamid veya lökoferezle WBC azaltılmadan transfüz-yon yapılmamalıdır. Tedavide izotonik sıvılar ile hidrasyon, plaz-maferez ve lökoferez yapılır. Hematoloji konsültasyonu alınma-lıdır. Flebotomi (1 litre) eşliğinde infüzyon yapılabilir.Tümör Lizis Sendromu: Potasyum, ürik asit artışı ve böbrek yet-mezliğine yol açan hücrelerin masif destrüksiyonu neden olur. Eğer LDH, kreatinin, ürik asit artar ve WBC >25.0007mm3 olur-sa risk artar. Önlemek için izotonik sıvıların agresif infüzyonu ve allopürinol uygun seçenektir. Hücre lizisi açısından yüksek risk altında olan hastalara rekombinant ürikaz (rasburicase 0,2 mg/kg iv) verilebilir. Tanı konulan hastalar yoğun bakım ünitesine alınmalıdır.Adrenal Kriz: Adrenal dokunun malign infiltrasyonunda akut ad-renal kriz görülebilmektedir. Klinik ve yaklaşım Endokrin aciller bölümünde Adrenal Kriz başlığı altında bahsedildiği gibidir.Superior Vena Kava Sendromu: Sıklıkla tümör infiltrasyon veya basısına bağlı Superior Vena Kava’da obstrüksiyon ve venöz dö-nüşün engellenmesi ile oluşan tablodur. Nadiren benign neden-ler veya trombozla da oluşabilir. Klinik yavaş seyirli olup obs-trüksiyonun gerisindeki staza bağlı oyun damarlarında distansi-yon, yüzde ve kolda şişmeler ve ileri dönemde beyin ödemi, kafa içi basınç artışı ve buna bağlı semptomlar ile kalbe venöz dönü-şün azalmasına bağlı dispne, öksürük, göğüs ağrısı semptomla-rından ibarettir. Tanıda kontrastlı toraks BT çoğunlukla yeterli-dir. Tedavi temel olarak kemoterapi, radyoterapi ile kitlenin kü-çültülmesi ve damar içi stentleme ile obstrüksiyonun giderilme-sine yöneliktir. Acil serviste tedavi oksijen, baş ve üst ekstremi-te elevasyonu ve destek tedavisinden ibarettir. Lenfoma veya kafa içi basınç artışı olan olgular steroid uygulamasından fay-da görebilir. Tromboz olan olgularda fibrinolitik veya antikoagü-lasyon gerekebilir.Malign Hiperkalsemi: Lenfoma, Multipl myeloma gibi sistemik maligniteler ile sık olarak da akciğer ve meme malignitelerin-de hiperkalsemi görülebilir. Tedavinin temelini salin infüzyonu oluşturmakta olup klinik ve yönetim klasik hiperkalsemiye ben-zer şekildedir.Uygunsuz ADH Sendromuna Bağlı Hiponatremi: ADH hormonu-

5513

nun uygunsuz ve fazla salınımına bağlı hiponatremi ile seyreden bir tablodur. Normovolemik hiponatremisi olan bütün maligni-telerde akla getirilmelidir. Sıklıkla akciğer kanserlerinde görü-lebilmekle beraber kemoterapi veya ilaçlara bağlı oluşabilir. Ki-nik tanı ve yönetimi klasik Normovolemik hiponatremi ile ben-zer şekildedir.Spinal Kord Basısı: Kemiğin primer maligniteleriyle kemiğe sık metastaz yapan akciğer ve prostat kanseri gibi malignitelerde kitlenin Spinal korda basısı sonucu görülebilir. Klinik basının se-viyesine göre güçsüzlük, ağrı, barsak ve mesane disfonksiyonun-dan oluşmaktadır. İlk değerlendirmede düz grafiler faydalıdır. Ancak olguların çoğunda MRG gerekebilmektedir. Acil serviste tedavi, ağrı kontrolü ve steroid uygulaması şeklindedir. Bunun haricinde radyoterapi ve cerrahi gibi işlemlerle fonksiyonun geri kazandırılmasına yöneliktir.Malign Perikardiyal Efüzyon: Birçok malignitede perikardiyal efüzyonlar görülebilmekte birlikte genellikle asemptomatiktir. Ancak zaman zaman tamponada ilerleyebilir. Klinik büyük oran-da efüzyonun birikim hızına ve kardiyak rezerve bağlıdır. Eko-kardiyografi ile kolaylıkla tespit edilebilir. Özellikle kemoterapi ve radyoterapiye bağlı kardiyomiyopati olmak üzere diğer kar-diyomiyopatiler, miyokardit ve diğer perikardiyal hastalıklardan ayırt edilmelidir. Acil durumlarda tedavi tamponadı geriye dön-dürmek amacıyla USG eşliğinde yapılan perikardiyosentezdir.

Kaynaklar1. Hemphill RR. Anemia. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1457-14602. Cico SJ, Hemphill RR. Tests of Hemostatis. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Compre-hensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 14607-14643. Santen SA, Hemphill RR. Acquired Bleeding Disorders. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1464-14704. Nelson JG, Hemphill RR. Clotting Disorders. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Compre-hensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1470-14755. Mansonm W, Hemphill RR, Kempton C. Hemophilias and von Willebrand Disease. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1475-1480

5614

6. Williams-Johnson J, Williams E. Sickle Cell Disease and Other Hereditary He-molytic Anemias. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meck-ler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Editi-on, Mc Graw Hill, 2011, 1480-14887. Klap PC, Hemphill RR. Acquired Hemolytic Anemia. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1488-14938. Coil CJ, Santen SA. Transfusion Therapy. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensi-ve Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1493-15009. Slattery DE, PollackCV. Anticoagulants, Antiplatelet Agents, and Fibrinolytics. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1500-150810. Blackburn P. Emergency Complications of Malignancy. Tintinalli JE, Stapczy-nski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD. Tintinalli’s Emergency Medi-cine: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition, Mc Graw Hill, 2011, 1508-151611. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR. Haematology. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 8th Edition. Oxford University Press, 2010, Oxford,316-372.12. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulkes A, Mafi AR. Oncology and Pal-liative Care. Oxford Handbook of Clinical Medicine, 8th Edition. Oxford University Press, 2010, Oxford, 522-540.13. Dzieczkowski JS, Anderson KC, Kadıköylü G, Bolaman Z. Transfüzyon Biyolojisi ve Tedavisi.Harrison İç Hastalıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004, İstanbul, 733-73914. Handin RI, Kılınç Y. Trombosit ve damar Duvarı Bozuklukları. Harrison İç Has-talıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004, İstanbul, 745-75115. Handin RI, Gürkan E. Koagülasyon ve Tromboz Bozuklukları. Harrison İç Has-talıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004, İstanbul, 751-75816. Handin RI, Ural AU. Antikoagülan, Fibrinolitik ve Antitrombositik Tedavi. Harri-son İç Hastalıkları Prensipleri.15.Edisyon. Nobel Tıp Kitapevi&Mc Graw Hill, 2004, İstanbul, 758-76117. Mathelier HM. Hematology/Oncology. Le T, Bhushan V, Dierberg K, Grow RW. First Aid for the USMLE Step 2 CK, 5th Edition. Boston, Mc Graw Hill, 2006, 147-167