Upload
carissa-ck
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
1/34
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Penelitian
Setiap tahunnya sekitar 25 juta wanita di seluruh dunia mengalami
menopause. Jumlah populasi wanita usia 50 tahun ke atas diperkirakan meningkat
dari 500 juta pada saat ini menjadi lebih dari 1 miliar pada tahun 2003. Di Asia
menurut data !"# pada tahun 2005 jumlah wanita yang berusia tua akan
meningkat dari 10$ juta ke 3$3 juta. Data %iro &usat Statistik '%&S( tahun 200)memproyeksikan penduduk menopause *ndonesia sebanyak 5.320.000 orang.1
&rolaps genitalia menandakan adanya penurunan organ genital pada
perempuan. &rolapsus genitalia yang sering ditemukan adalah uretrosistokel#
sistokel# prolapsus uteri# dan rektokel. +retrokel saja jarang terjadi# sedangkan
enterokel lebih sering ditemukan terutama pada pasien pas,a histerektomi.
Diperkirakan 50- dari wanita yang telah melahirkan akan menderita prolapsus
genitalia# dan hampir 20- kasus ginekologi yang menjalani operasi adalah kasus
prolapsus genitalia. asus prolapsus uterus ini akan meningkat jumlahnya karena
usia harapan hidup wanita juga meningkat.2
&rolaps uteri mempengaruhi kualitas hidup wanita dan menyebabkan
berbagai bentuk gangguan psiko sosial dan /isik.3 asalah /isik yang dialami
adalah nyeri# menurunnya asupan makan# kesulitan melakukan pekerjaan#
dis/ungsi seksual# dan in/eksi. asalah psiko sosial berupa stres# gangguan
emosional# ber,erai# malu# tidak mampu bekerja# masalah ekonomi# dan
diskriminasi.
&rolapsus uteri 'disebut juga des,ensus atau pro,identia( merupakan
herniasi uterus dari posisi normalnya dalam pelis ke dalam atau hingga di luar
agina akibat kegagalan dukungan dari ligamen dan /as,ia. &rolapsus uteri adalah
salah satu tipe pelvic organ prolapse '&"&(# dan merupakan &"& kedua paling
sering setelah ,ystourethro,ele 'prolapsus kandung kemih dan uretra(. 5#
1
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
2/34
De/isiensi kekuatan /asia endopelik mungkin merupakan penyebab
prolaps genito urinaria pada sebagian kasus.$ Stabilitas mekanik traktus genito
urinaria bergantung pada serabut kolagen utuh# /ungsional untuk menyokong leher
kandung kemih# uretra dan organ pelik. +nsur terpenting /asia endopelik adalah
kolagen glikoprotein# yang merupakan protein /ibrosa yang membentuk cross-
linkage antara serabut kolagen yang berseberangan.)
Di Amerika# sekitar separuh dari semua wanita yang lebih tua dari 50
tahun mengeluh prolapsus simtomatik. &enelitian telah memperkirakan bahwa
50- wanita yang telah melahirkan memiliki beberapa tingkatan prolapsusurogenital# dan 10420- dari wanita tesebut simtomatik. &enelitian menunjukkan
bahwa wanita berkulit putih dan wanita !ispani, memiliki tingkat &"& tertinggi#
diikuti oleh wanita Asia dan wanita berkulit hitam. isiko prolapsus uteri
meningkat seiring bertambahnya usia karena otot4otot pelis melemah dan
penurunan estrogen se,ara alamiah pada menopause yang juga menyebabkan otot
kurang elastis.5
&enelitian "6/ord 7amily &lanning Asso,iation di *nggris mengikuti lebih dari
1$.000 wanita berusia 25438 tahun. *nsidens tahunan rawat inap di rumah sakit
dengan prolapsus adalah 20.910 000# dan insidens tahunan pembedahan untuk
prolapsus adalah 1.2910 000.5
:tiologi &rolaps "rgan &elik '&"&( bersi/at multi/aktorial. 7aktor resiko
antara lain adalah kehamilan# persalinan peraginam# menopause# de/isiensi
estrogen# ras# indeks massa tubuh '*;(# /aktor genetik# /aktor anatomi#
biokimiawi metabolisme jaringan penunjang# dan riwayat pembedahan sepertihisterektomi dan kolposuspensi %ur,h# peningkatan tekanan intra abdomen dalam
jangka waktu lama seperti konstipasi# mengangkat barang4barang berat# penyakit
paru obstrukti/ kronik# dan mengedan. &ersalinan peraginam diduga sebagai
penyebab utama &" melalui mekanisme kerusakan otot leator ani# nerus
pudenda# dan /asia penyokong organ panggul dimana risiko &"& meningkat 1#2
kali pada setiap penambahan jumlah persalinan peraginam.
2
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
3/34
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
4/34
&erubahan estrogen juga merupakan /aktor risiko untuk &"&. "rgan
urogenital dipengaruhi oleh estrogen. ;erdapat dua reseptor estrogen yang
berperan pada kejadian prolaps uteri dan inkontinensia urin yaitu reseptor
estrogen klasik ':4>( dan reseptor estrogen kedua ':4(. ?aporan %enson dkk
'2000( yang dimuat dalam jurnal &radhan ; dkk# menunjukkan bahwa reseptor
estrogen# progesteron dan androgen ditemukan pada /as,ia leator ani# tetapi
reseptor estrogen tidak ditemukan pada serat otot leator ani. eseptor estrogen
ditemukan pada dinding agina dan ligamentum sakrouterina pada wanita# dimana
jumlah reseptor tersebut menurun pada wanita menopause dan pas,a menopause.
&ada usia menopause dan pas,a menopause juga terdapat penurunan jumlah
kolagen. ;erdapat hubungan korelasi positi/ antara reseptor estrogen dengan lama
menopause.15
:strogen dapat mempengaruhi metabolisme kolagen# dapat men,egah
degradasi kolagen dengan menurunkan aktiitas matriks metalloproteinase
'&(. olagen dan elastin adalah dua protein utama yang menyusun matriks
ekstraseluler jaringan ikat. olagen berhubungan dengan kekuatan dan integritastensile# sementara elastin memberikan elastisitas dan ketahanan pada jaringan.
Sama dengan kolagen# jumlah elastin keseluruhan tampaknya berkurang pada
jaringan dasar pelik wanita dengan prolaps organ pelik. Jumlah kolagen dan
elastin pada jaringan ikat dasar pelik merupakan /aktor penting yang
mempengaruhi kerusakan jaringan lunak maternal selama melahirkan dan juga
derajat resistensi terhadap transmisi tekanan abdomen ke dasar pelik. @ariasi
dalam metabolism kolagen dan elastin juga dapat merubah ke,enderungan untuk
memperbaiki dan relaksasi jaringan ikat dasar pelik yang ,edera.1
!omeostasis matriks ekstraseluler bergantung kepada biosintesis dan
biodegradasi dari komponen matriks tersebut. ;erdapat bukti yang kuat bahwa
sintesis yang kurang dan9atau degradasi kolagen dan serat elastis dapat
berhubungan dengan prolaps organ pelik. %eberapa protein terlibat dalam proses
ini# termasuk &41# /ibulin# laminin dan /ibrilin untuk biogenesis matriks
ekstraseluler serta &.1
4
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
5/34
&eran utama dari serat elastis adalah memberikan elastisitas dan regangan
pada jaringan melindungi integritas struktural terhadap regangan mekanis# seperti
pada dinding agina. Serat elastik terdiri dari sebuah inti elastin yang dikelilingi
oleh protein# seperti /ibulin45# yang membantu elastogenesis. 7ibulin45
mengandung ikatan yang terdiri dari tiga asam amino haginin# glisin# dan asam
aspartam. elalui ikatan ini# /ibulin45 mengikat reseptor integrin yang berasal
dari permukaan sel menuju matriks ekstraseluler. *katan /ibulin dengan reseptor
integrin spesi/ik mengaktiasi jalur sinyal yang menginduksi perubahan
sitoskeletal# dan apregulasi matriks metaloproteinase '&(# enBim yang
bertanggung jawab terhadap katabolisme serat elastik. 1
Dalam penelitian Jung# dkk '2008( didapatkan bahwa ekspresi /ibulin45
dalam ligamen uterosakral menurun se,ara bermakna pada pasien dengan peli,
organ prolapse '&"&(. ;erdapat penurunan ekspresi m=A /ibulin45 se,ara
bermakna pada kelompok pasien '&"&( dibandingkan dengan kontrol 'p C 0.02(.
!asil yang serupa dijumpai dalam estern blot analysis. &erbedaan dalam
ekspresi /ibulin45 dijumpai berdasarkan staging prolapsus 'p C 0.03$(. Sedangkanhao dan hou mendapatkan penurunan ekspresi /ibulin45 se,ara bermakna pada
ligamen uterosakral pasien postmenopause dengan &"& 'p C 0.08(# meskipun
ekspresi elastinnya ekuialen# yang menandakan kemungkinan adanya de/ek
dalam remodeling serabut elastik dalam periode postpartum yang berkontribusi
terhadap &"&. 1241
&eran /ibulin45 dalam &"& semakin jelas dari hasil penelitian %udatha et
al dengan men,it /ibulin45 kno,kout. 7ibulin45 diketahui meningkatkan adhesi selmelalui interaksinya dengan integrin ia moti/ ED. &engikatan protein :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
6/34
independen terhadap integrin 'memperantarai elastogenesis yang penting untuk
menyokong organ pelis. 1$418
arena hal tersebut# peneliti ingin meneliti bagaimana kadar serum
7ibulin45 pada wanita menopause dengan &"& dibandingkan dengan wanita
menopause tanpa &"&.
1.2. Rumusan Masalah
Adakah perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 wanita penderita prolapsus organ
panggul dibandingkan dengan wanita normalF
1.3. Hiptesis Penelitian
Ada perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 wanita penderita prolapsus organ panggul
dibandingkan dengan wanita normal.
1.!. "u#uan Penelitian
1.!.1 "u#uan Umum
+ntuk mengetahui perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 wanita penderita prolapsus
organ panggul dibandingkan dengan wanita normal.
1.!.2 "u#uan $husus
1. +ntuk mengetahui karakteristik subyek penelitian berdasarkan umur dan
paritas.
2. +ntuk mengetahui perbedaan karakteristik e6presi 7ibulin45 pada wanita
dengan prolapsus organ panggul dan pada wanita normal berdasarkan umur
dan paritas.
3. +ntuk mengetahui perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 pada wanita dengan
prolapsus organ panggul dan pada wanita normal.
1.%. Man&aat Penelitian
6
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
7/34
Dari hasil penelitian ini dapat menambah teori yang berkaitan dengan e6presi
7ibulin45 pada wanita dengan prolapsus organ panggul dan pada wanita normal.
BAB II
"IN'AUAN PU("A$A
2.1. Prlapsus Uteri
2.1.1. De&inisi Prlapsus Uteri
&rolapsus uteri 'disebut juga des,ensus atau pro,identia( merupakan
hernniasi uterus dari posisi normalnya dalam pelis ke dalam atau hingga di luar
agina akibat kegagalan dukungan dari ligamen dan /as,ia 'Eambar 1(. &rolapsus
uteri adalah salah satu tipe peli, organ prolapse '&"&(# dan merupakan &"&
kedua paling sering setelah ,ystourethro,ele 'prolapsus kandung kemih dan
uretra(.5#
Eambar 1. &rolaps +terus.5
2.1.2. Etilgi )an *aktr Risik Prlapsus Uteri
:tiologi &"& adalah multi/aktorial 'Eambar 2(. +sia adalah /aktor risiko
untuk &" risiko meningkat dua kali lipat dengan setiap pertambahan satu dekade
kehidupan. &roses penuaan semakin memperlemah otot4otot pelis# dan
penurunan alamiah estrogen pada menopause juga menyebabkan otot menjadi
kurang elastik.5#
ehamilan diyakini merupakan penyebab utama &"&. &"& dapat terjadi
segera setelah kehamilan atau 30 tahun kemudian. &eningkatan paritas juga
berhubungan dengan peningkatkan keparahan prolapsus. Dari 1$.000 wanita
dalam "6/ord /amily planning study# mereka yang memiliki riwayat 2 kali
melahirkan per aginam ). kali lebih berisiko mengalami pembedahan untuk
prolapsus dibandingkan mereka yang tidak memiliki riwayat tersebut. eskipun
7
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
8/34
partus per aginam jelas berhubungan dengan prolapsus# /aktor risiko obstetrik
yang spesi/ik tetap kontroersial. a,rosomia# persalinan kala ** lama#
episiotomy# ,edera sphin,ter ani# epidural analgesia# dan penggunaan /or,eps dan
o6yto,in telah diusulkan sebagai /aktor risiko namun belum dapat dibuktikan.5#
7aktor risiko prolapsus uteri lainnya antara lain adalah /aktor genetik#
adanya /ibroid berukuran besar atau tumor pelis# oerweight atau obesitas#
pembedahan pelis 'misalnya prosedur perbaikan kandung kemih( yang berisiko
merusak sara/ atau jaringan dalam area pelis# atau hal4hal yang dapat
memperlemah struktur pendukung pelis seperti batuk kronik 'akibat merokok#
asma# atau bronkitis( atau mengejan akibat konstipasi. Dalam penelitian kasus4kontrol 10) wanita dengan dan tanpa prolapsus# risiko prolapsus yang lebih tinggi
didapatkan pada wanita dengan ibu '3.2# 1.1 hingga $.( atau saudara perempuan
'2.# 1.0 hingga 5.( yang mengalami prolapsus. &enelitian asosiasi genetik telah
mengidenti/ikasi beberapa penanda genetik &"&. Dua penelitian asosiasi genome4
wide telah menentukan kromosom 8G21 dan enam lokus lainnya sebagai regio
yang berhubungan dengan predisposisi untuk &"& lanjut pada /amili :ropa.
engangkat beban berat juga dapat meregangkan dan merusak otot4otot pelis#dan wanita yang pekerjaannya melibatkan pengangkatan beban se,ara manual dan
teratur memiliki peningkatan risiko prolapsus. 5#Eambar 2. 7aktor isiko &rolaps "rgan &elis.
anita dengan de/isiensi kolagen genetik 'ar/an syndrome atau :hlers4
Danlos syndrome( memiliki peningkatan risiko prolapsus bahkan bila mereka
8
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
9/34
tidak memiliki /aktor risiko lainnya.
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
10/34
yang dinamakan leator ani serta ligamen dan jaringan ikat /ibromuskuler yang
terdapat pada dasar pelis 'peli, /loor(. Diyakini bahwa leator ani dapat
memperoleh ,edera langsung atau neurologi selama melahirkan dan proses
neuropatik lainnya. eskipun demikian# de/ek dalam leator ani tidak berkorelasi
dengan &"& pada banyak wanita# sehingga peran potensial jaringan ikat
/ibromuskuler dalam pato/isiologi &"& telah diusulkan. &enelitian yang
dilaksanakan pada dinding agina wanita dengan &"& menunjukkan abnormalitas
nyata dalam histomor/ologi# biokimia# ekspresi gen# dan mor/ologi ultrastruktur.
egangan# stres mekanik# dan hipoksia dalam dinding agina yang lama dapat
menghasilkan e/ek sekunder yang berkontribusi terhadap deteriorasi progresi/
penyokong organ pelis# namun mungkin tidak berhubungan dengan patogenesis
primernya. Jaringan ikat penyokong peli, /loor adalah :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
11/34
peningkatan ekspresi metalloelastase makro/ag manusia pada wanita yang
merokok# dan merokok adalah /aktor risiko independen untuk &"&. &roteases
seperti plasminogen a,tiators# serine elastases# dan ,athepsins mungkin juga
membantu berkontribusi dalam degenerasi jaringan ikat dinding agina selama
penuaan. Se,ara bersama4sama# data ini menandakan bahwa peningkatan turnoer
:
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
12/34
degradasi dan resintesis serabut elastik agina dapat menimbulkan &"& seiring
menuanya wanita. !al ini didukung dengan menurunnya ekspresi protein terkait
serabut elastik seiring bertambahnya usia. =amun# masih belum diketahui
bagaimana mekanisme hormonal dan penuaan berdampak dalam jalur elastinopati
tersebut.12#1#18
aka# hasil penelitian tersebut mengusulkan bahwa meskipun mekanisme
bagaimana penuaan# partus per aginam# dan merokok dapat menimbulkan &"&
mungkin berbeda# tiap /aktor tersebut memliki jalur akhir yang sama yang
melibatkan penurunan akhir jumlah serabut elastik /ungsional dalam dinding
agina dan jaringan ikat paraaginal# atau dengan kata lain se,ara umum &"&adalah hasil akhir proses multi/aktorial yang menimbulkan perubahan dalam
keseimbangan relati/ antara sintesis dan degradasi :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
13/34
adne6a harus diperiksa. ;emuan dari pemeriksaan /isik dapat diperjelas dengan
meminta pasien mengejan selama @alsala manoeure atau meminta pasien
berdiri atau berjalan sebelum pemeriksaan. Sebagai tambahan# digital e6amination
'tou,her( dalam posisi berdiri memungkinkan penilaian akurat derajat prolapsus.5#Eambar 3. Eejala &rolapsus +teri.
2.1.+. (taging Prlapsus ,rgan Pel-is
Sistem kuanti/ikasi prolapsus organ pelis '&"&( mende/inisikan derajat
prolapsus dengan mengukur desensus segmen anterior# posterior# dan apeks dari
dinding agina relati/ terhadap hymen agina. Skor untuk setiap kompartemen
dapat dirangkum menjadi sistem staging. 'Eambar (.Eambar . Stadium &rolaps "rgan &elis.
13
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
14/34
2.1.. Pemeriksaan Penun#ang pa)a Prlapsus Uteri
&emeriksaan penunjang bertujuan untuk mengidenti/ikasi komplikasi yang
jarang namun serius terkait prolapsus uteri 'in/eksi# obstruksi urin# perdarahan#
strangulasi(# dan bergantung pada gejala pasien. %ila diindikasikan# pemeriksaan
hitung darah lengkap# kimia darah# urinalisis# tes kehamilan# dan kultur seriks
dapat dilakukan untuk mengeksklusi kondisi lainnya sebagai diagnosis banding.
&apani,olaou test '&ap smear ,ytology( atau biopsi dapat diindikasikan pada
kasus suspek karsinoma yang jarang. &emeriksaan lain yang mungkin diperlukan
adalah urinalisis dan inestigasi urodinamik.5#
&emeriksaan ultrasound pelis dapat berguna untuk membedakan
prolapsus dari patologi lainnya bila anamnesis dan pemeriksaan /isik menandakan
proses lainnya dalam diagnosis banding. * telah digunakan untuk staging
prolapsus namun se,ara umum tidak diindikasikan sebagai tes emergensi.5
2.1./. Penatalaksanaan Prlapsus Uteri
;erdapat 3 pilihan terapi pada prolapsus uteri# yaitu obserasi# konserati/ dan
pembedahan. Derajat prolapsus tidak berkorelasi dengan gejala. at,h/ul waiting
'obserasi( paling sesuai bila prolapsus minimal 'stage *(. ;erapi konserati/ yang
dapat dilakukan antara lain adalah latihan khusus seperti egel e6er,ise# aginal
pessary# dan estrogen repla,ement therapy ':;(. egel e6er,ises dapat
membantu memperkuat otot4otot peli, /loor. ?atihan ini dapat menjadi satu4
satunya terapi yang diperlukan pada kasus prolapsus uteri ringan. +ntuk
melakukan egel e6er,ises# minta pasien untuk mengen,angkan otot4otot pelis
seolah4olah seperti men,oba menahan ken,ing selama beberapa detik lalu
dilepaskan# diulang hingga 10 kali# hingga kali sehari. :6er,ise ini adalah terapi
14
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
15/34
yang e/ekti/ untuk inkontinensia# namun perannya dalam prolapsus masih belum
jelas.5#
@aginal pessary adalah alat dari karet atau plastik yang berbentuk donat
yang pas ditempatkan di sekitar atau di bawah seriks# membantu mendukung
uterus dan menahannya di tempatnya. &essaries tersedia dalam berbagai arian
'Smith4!odge# donut# ,ube# atau in/latable(. Sebelum penempatan peralatan ini
diperlukan pengembalian uterus dan seriks ke posisi awalnya dalam pelis#
pasien juga harus mengosongkan kandung kemih dan rektum terlebih dahulu.
&essaries tersedia dalam berbagai ukuran dan harus disesuaikan dengan pasien#
bila memungkinkan dipilih ukuran pessary paling besar yang tidak menyebabkanrasa tidak nyaman. +ntuk memastikan posisi pessary sudah pas# pasien diminta
berjalan4jalan# membungkuk# dan berkemih. &erineum harus dapat menahan
pessary di tempatnya# atau pessary akan sering jatuh.5#
Sekarang# belum ada bukti dari uji klinis a,ak terkontrol mengenai
penggunaan pessary untuk memandu pemilihan peralatan atau untuk
membandingkan pessary dengan pembedahan. +ji klinis prospekti/ terbaru
menemukan $5- dari 203 wanita yang dipasang pessary dei,e berhasil
mempertahankan peralatan tersebut hingga 2 minggu. egagalan untuk
mempertahankan pessary berhubungan bermakna dengan meningkatnya paritas
dan riwayat histerektomi. &essary dei,e mengurangi gejala prolapsus# termasuk
gejala umum berupa penonjolan agina. &eralatan tersebut juga menghilangkan
gejala dalam berkemih seperti masalah berkemih pada 0- wanita# urgensi urin
pada 3)- wanita# dan urge in,ontinen,e pada 28- wanita. ;idak ada perbaikan
yang dijumpai pada stress urinary in,ontinen,e. Eejala pada usus juga mengalami
perbaikan.5
engonsumsi estrogen dapat membantu membatasi kelanjutan kelemahan
otot dan jarngan ikat lainnya yang mendukung uterus. =amun# beberapa kerugian
dari konsumsi estrogen men,akup peningkatan risiko pembekuan darah# penyakit
kandung empedu# dan kanker payudara.5
Sedangkan terapi pembedahan yang dapat dilakukan untuk prolapsus uteri
antara lain adalah aginal hystere,tomy dengan aginal ault suspension#
15
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
16/34
abdominal hystere,tomy# ,olpo,leisis# sa,rospinous /i6ation# serta
sa,rohysterope6y.5
&ada aginal hystere,tomy dengan aginal ault suspension# ligamen
uterosa,ral dan ,ardinal ligaments tetap dipertahankan# sehingga dapat digunakan
untuk menyokong aginal ault. ?igamen uterosa,ral harus dijahit bersama
sehingga ,ul4de4sa, diperpendek atau diobliterasi. Dalam kondisi tertentu# seperti
peli, in/lammatory disease atau operasi intra4abdominal sebelumnya untuk
proses in/lamasi# seperti endometriosis# abdominal hystere,tomy dapat dilakukan#
diikuti dengan aginal anterior and posterior ,olporrhaphy# bila diperlukan.5
&ada wanita usia lanjut yang tidak lagi akti/ se,ara seksual# dapatdilakukan ,olpo,leisis. ;indakan ini melibatkan pengeluaran lapisan dinding
anterior dan posterior agina# dengan penutupan batas dinding anterior dan
posterior satu sama lain. Saat selesai# terdapat kanal agina ke,il pada setiap sisi
septum. Sedangkan pada wanita yang ingin tetap mempertahankan /ertilitas
meskipun memiliki prolapsus uteri total dapat dilakukan sa,rospinous /i6ation.
&ada prosedur ini# ligamen uterosa,ral se,ara bilateral dapat dijahit ke
sa,rospinous ligaments# sehingga membalik prolapsus.5
Sedangkan sa,rohysterope6y merupakan prosedure yang menggunakan
lapisan mesh sintetis untuk menaha uterus pada tempatnya. "perasi dilakukan per
abdominal# melalui insisi berukuran 15 ,m atau laparos,opy. Satu ujung mesh
ditempelkan pada seriks dan bagian atas agina dan ujung lainnya ke tulang
'sa,rum atau sa,ral bone(. esh tersebut ber/ungsi menyokong uterus.5
2.2. *i0ulin%
2.2.1 (truktur *i0ulin%
*nteraksi antara matriks ekstraseluler ':
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
17/34
Sub/amili kelas * /ibulin men,akup prototipe /ibulin41# /ibulin42# and /ibulin4.
Sedangkan sub/amili kelas ** men,akup /ibulin43# /ibulin4# /ibulin45 and /ibulin4
$. Se,ara umum /ibulin terdiri atas pengulangan tandem serangkaian ,al,ium4
binding :E7 ',b:E7(4like moti/s dan globular ,arbo6y4terminal /ibulin4type
module. oti/ ,b:E7 berulang terdapat dalam protein :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
18/34
%eberapa molekul berlokalisasi pada permukaan antara elastin4mikro/ibril
atau antara permukaan sel dengan serabut elastik. olekul ini dapat mengatur
deposisi tropoelastin pada mikro/ibril dan menghubungkan serabut elastik dengan
permukaan sel. 7ibulin45 terletak pada permukaan elastin4mi,ro/ibril dan
berkontribusi dalam pembentukan serabut elastik dengan ,ara berikatan dengan
komponen struktural yang penting untuk penyatuan serabut elastik termasuk
tropoelastin dan /ibrillin41 'komponen utama mikro/ibril(# dan dengan enBim yang
berikatan silang# termasuk lysyl o6idase like '?o6l(41# 42# and 4. 7ibulin45
bertindak sebagai ligan untuk integrin permukaan sel ab3# ab5 dan a8b1 melalui
domain =4terminal sehingga melekatkan serabut elastik dengan sel. ;erdapat
berbagai bukti yang menandakan /ungsi /ibulin dalam penyatuan dan /ungsi
serabut elastik matriks. *nteraksi langsung yang bergantung dosis antara /ibulin45
dan tropoelastin ditunjukkan dengan assay solid4phase binding# dan kolokalisasi
/ibulin45 dan serabut elastik ditunjukkan pada leel mikroskopik elektron#
memberikan dasar untuk /ungsi molekuler /ibulin45. %ukti lainnya didapatkan dari
penelitian pada men,it dengan de/isiensi /ibulin 5 yang memiliki de/ek penyatuan
serat elastik.1#20#21
&engikatan /ibulin 5 baik dengan integrins maupun elastin menandakan
/ungsinya sebagai penghubung serabut elastik dengan sel. *nteraksi serabut ini
dengan permukaan sel mungkin merupakan bagian penting penyatuan serat
elastik# sama dengan serabut :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
19/34
serabut elastik# /ibulin45 ber/ungsi pada langkah pembentukan dan maturasi
,oa,eration untuk 1( mengontrol e/isiensi ,oa,eration# dan 2( meregulasi
ukuran agregat untuk men,apai pengikatan silang yang optimal dari tropoelastin
selama penyatuan elastin.20#21
2.2.3 E&ek &i0ulin% pa)a e)era sel -askuler angigenesis )an
tumrigenesis
Een /ibulin45 '7bln5( diekspresikan se,ara kuat dalam pembuluh darah
embrionik dan neural ,rest# namun di4down regulasi dalam semua jaringan
dewasa# ke,uali pada uterus di mana terjadi remodeling dan angiogenesis akti/.
eskipun ekspresi /ibulin 5 mengalami penurunan setelah kelahiran# yaitu setelah
penyelesaian pembentukan serabut elastin# ekspresinya direaktiasi sebagai
respon terhadap ,edera# mempengaruhi beragam /ungsi seluler yang tidak
bergantung pada /ungsi elastogeniknya. isalnya# pada em/isema yang diinduksi
elastase pada men,it# ekspresi /ibulin 5 meningkat dalam dinding aleolus. Selain
itu# ekspresi /ibulin 5# yang rendah pada arteri orang dewasa# direaktiasi dalam
medial dan neointimal sel otot polos askuler sebagai respon terhadap ,edera
askuler 'setelah ,edera ballon withdrawal atau ligase arteri karotid(# dan juga
dalam pembuluh darah paru4paru sebagai respon terhadap hiperoksia dan dalam
sel endotel plak aterosklerotik pada per,obaan men,it yang hiperkolesterolemia#
menandakan peran 7bln 5 sebagai regulator dalam /ungsi sel askuler.
;rans/orming growth /a,tor4 ';E74(# yang memiliki peran kun,i dalam respon
,edera# didapatkan menstimulasi ekspresi /ibulin 5. 7ibulin45 mengikat reseptor
/ibrone,tin '>51 dan >1( namun gagal untuk mengaktiasi sinyal
downstream# menandakan bahwa /ibulin45 mungkin mengatur perilaku selaskuler dengan mengantagonisasi sinyal yang diperantarai /ibrone,tin.20#21
7ungsi antagonis /ibulin45 dalam angiogenesis telah ditunjukkan se,ara in
itro dan in ioI /ibulin45 dapat menghambat angiogenesis dengan menginduksi
ekspresi 'up4regulasi( molekul anti4angiogenik thrompospondin41# dengan
mengantagonisasi sinyal yang diperantarai @:E715 'termasuk aktiasi p3)
A& dan :192(# dan9atau mengantagonisasi sinyal yang diperantarai
/ibrone,tin melalui pengikatan dan penghambatan reseptor /ibrone,tin >51
19
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
20/34
se,ara langsung. Kanagisawa et al '2008( menyatakan bahwa /ibulin45
menghasilkan e/eknya pada sel endotel dan angiogenesis dengan mengontrol
produksi rea,tie o6ygen spe,ies '"S( yang diinduksi integrin# yang memiliki
si/at proangiogenik dan menstimulasi angiogenesis in io. arena >51 integrin
ber/ungsi sebagai reseptor /ibrone,tin primer dan menstimulasi produksi "S#
dan pengikatan /ibulin45 dengan >51 menimbulkan inhibisi sinyal downstream
yang diperantarai /ibrone,tin# logis bahwa /ibulin45 mengantagonisasi proli/erasi
dan migrasi sel endotel melalui pengontrolan leel "S karena pengikatannya
dengan >51 integrin. aka# mungkin peningkatan ekspresi /ibulin45 yang
diamati setelah trauma terhadap pembuluh darah dapat digunakan sebagai
mekanisme untuk mengontrol produksi "S selama peristiwa tersebut.20#21
arena ariasi e/ek /ibulin45 pada berbagai populasi sel# e/ek /ibulin45
pada pertumbuhan tumor bersi/at kompleks dan sangat bergantung konteks.
7ibulin45 meningkatkan pengikatan substrat dari sel endotel# sementara
menghambat migrasi dan proli/erasi dengan ,ara yang bergantung tipe sel dan
konteks# sehingga berpotensi terlibat dalam kontrol proli/erasi sel yang
bergantung konteks. :/ek keseluruhan /ibulin45 pada pertumbuhan tumor bergantung pada keseimbangan antara si/at inhibitorik /ibulin45 pada angiogenesis
dan e/ek langsung /ibulin45 pada proli/erasi dan migrasi sel tumor. arena e/ek
/ibulin45 yang berbeda4beda pada sel yang berasal dari epitel atau mesenkim# e/ek
keseluruhan /ibulin45 pada perkembangan tumor harus diealuasi dengan ,ermat
pada spesimen tumor manusia.20
2.2.!. Peran &i0ulin% )alam 0er0agai pen4akit
&entingnya /ibulins dalam perkembangan dan penyakit menjadi jelasmelalui eksperimen yang menargetkan gen pada hewan per,obaan dan identi/ikasi
mutasi spontan pada manusia. :ksperimen kno,kout menekankan peran esensial
yang /ibulin 5 miliki dalam penyatuan serabut elastik. en,it yang mengalami
penurunan ekspresi /ibulin 5# protein pengikat elastin# tetap iabel namun
menunjukkan gejala de/ek pembentukan serabut elastik 'elastinopati( yang berat#
termasuk aorta yang berliku4liku# em/isema berat# em/isema paru# prolapsus
genital# dan kulit yang kendur 'cutis laxa(. &ada usia bulan# 82- men,it betina
20
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
21/34
7bln5 mengalami prolapsus agina dengan disrupsi berat pembentukan serabut
elastik.20#21
en,it 7bln54null juga menunjukkan peningkatan tekanan nadi# dan
7bln54null aorti, e6plants menunjukkan penurunan bermakna ekstensibilitas
dibandingkan dengan pembuluh darah tipe liar# menunjukkan bahwa serabut
elastik yang terganggu menimbulkan pembuluh darah yang kaku dengan
elastisitas yang menurun. ulit dan paru4paru pada men,it 7bln54null hanya
mengandung serabut elastik yang pendek dan terganggu# namun tidak ada tanda4
tanda in/iltrat in/lamasi yang diamati. Selain itu# aorta# paru4paru# dan kulit tidak
menunjukkan gangguan dalam pembentukan serabut kolagen# yangmengkon/irmasi bahwa de/ek dalam 7bln54null mi,e terbatas pada sistem serabut
elastik. 20#21
Seperti yang telah disebut di atas# organ lainnya yang terpengaruh dengan
absennya /ibulin45 adalah paru4paru# di mana de/ek tersebut bermani/estasi
sebagai em/isema paru4paru yang memburuk se,ara progresi/ setelah lahir.
:skpresi /ibulin45 diamati selama embryogenesis dan berlanjut setelah lahir untuk
menyelesaikan perkembangan paru4paru. :kspresi 7bln5 dikon/irmasi pada
/ibroblas interstisial paru4paru tikus# dan sangat meningkat setelah perlakuan
dengan ;E74 atau setelah ,edera paru4paru yang diinduksi elastase. Di sisi lain#
perlakuan /ibroblas interstisial paru4paru dengan interleukin41 menghilangkan
seutuhnya ekspresi 7bln5# menunjukkan regulasi 7bln5 oleh serangkaian sitokin
yang berbeda.20
&ada manusia# homoBigositas untuk missense mutation pada /ibulin 5 juga
berhubungan dengan bentuk cutis laxa yang berat dan serabut elastik yang sedikit.
&enelitian mengenai genetik manusia telah mengidenti/ikasi 2 mutasi missensehomoBigot 7%?=5 'p.S22$&( dan 'p.
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
22/34
dilaporkan berhubungan dengan age4related ma,ular degeneration 'AD(#
penyebab umum hilangnya isus se,ara progresi/. 20#21
2.3. Hu0ungan *i0ulin% )engan Prlapsus ,rgan Pel-is 5P,P6
Dalam penelitian Jung# dkk '2008( didapatkan bahwa ekspresi /ibulin45
dalam ligamen uterosakral menurun se,ara bermakna pada pasien dengan peli,
organ prolapse '&"&(. ;erdapat penurunan ekspresi m=A /ibulin45 se,ara
bermakna pada kelompok pasien '&"&( dibandingkan dengan kontrol 'p C 0.02(.
!asil yang serupa dijumpai dalam estern blot analysis. &erbedaan dalam
ekspresi /ibulin45 dijumpai berdasarkan staging prolapsus 'p C 0.03$(. Sedangkan
hao dan hou mendapatkan penurunan ekspresi /ibulin45 se,ara bermakna pada
ligamen uterosakral pasien postmenopause dengan &"& 'p C 0.08(# meskipun
ekspresi elastinnya ekuialen# yang menandakan kemungkinan adanya de/ek
dalam remodeling serabut elastik dalam periode postpartum yang berkontribusi
terhadap &"&.12#1
hadBhiea et al '201( menemukan bahwa single4nu,leotide
polymorphism 'S=&s( gen 7%?=5 berhubungan dengan &" khususnya setelah
,edera peli, /loor. Selain itu# m=A /ibulin45 berkurang pada biopsi para4uretrayang diperoleh dari wanita dengan &" menandakan peran /ibulin45 dalam
patogenesis &"& melalui timbulnya de/ek serabut elastik sebagai penyebab yang
mendasari &"&. arena 7%?=5 penting untuk penyatuan serabut elastik# dan
diyakini ber/ungsi sebagai jembatan antara sel dan tropoelastin untuk pengikatan
silang yang e/ekti/ dan penyatuan tropoelastin menjadi serabut elastik yang matur#
peningkatan sintesis tropoelastin dan 7%?=5 mungkin diperlukan untuk
mengatasi gangguan serabut elastik dan untuk meregenerasi serabut elastikdinding agina postpartum. 'lihat penjelasan pada subjudul &ato/isiologi
&rolapsus +teri(.20
&eran /ibulin45 dalam &"& semakin jelas dari hasil penelitian %udatha et
al dengan men,it /ibulin45 kno,kout 'Eambar (. 7ibulin45 diketahui
meningkatkan adhesi sel melalui interaksinya dengan integrin ia moti/ ED.
&engikatan protein :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
23/34
!al ini memi,u dugaan keterlibatan & dalam &" yang diperkuat dengan
hasil penelitian bahwa /enotipe &"& pada men,it 7bln5494 tidak diamati hingga
setelah pubertas dan didahului dengan up4regulasi & di dinding agina. "leh
karena itu# selain men,it 7bln5494# %udatha et al menghasilkan men,it yang
homoBigot untuk alel 7bln5 di mana moti/ ED dimutasi '7bln5E:( dan
menemukan bahwa men,it ini memiliki kandungan serabut elastik dan protein
:
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
24/34
=amun# menariknya# meskipun men,it 7bln5E:9E: tidak mengalami
&"& atau penyatuan serabut elastik yang abnormal# mereka mengalami bentuk
&"& yang lebih ringan 'subklinis( ketika aktiitas ?"H dihambat dengan
memberikan 4aminoproprionitrile '%A&=( pada hewan. !al ini menandakan
bahwa disrupsi penyatuan serat elastin dan kolagen de noo dengan %A&=
menimbulkan kerentanan terhadap prolaps subklinis pada hewan 7bln5E:9E:#
atau dengan kata lain# adanya peran enBim ?"H selain /ibulin45 dalam
pato/isiologi &"&. +ntuk memperjelas peran &48# %udatha et al juga
menghasilkan men,it yang kekurangan &48 dan /ibulin45 'double kno,k4out9
D"(. ;ernyata hanya 2- men,it D& yang mengalami &" sedangkan 85-
men,it 7bln5494 mengalami &" memperkuat argumen bahwa tidak hanya
sintesis serabut elastik yang abnormal namun juga up4regulasi &48 yang
berperan dalam dis/ungsi peli, /loor pada men,it 7bln5494. Ablasi &48
melindungi men,it dari degradasi progresi/ serabut elastin dan kolagen dalam
dinding agina hewan D"# menandakan bahwa integritas :
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
25/34
yaitu mem/asilitasi penyatuan normal serabut elastik yang independen terhadap
integrin 'memperantarai elastogenesis yang penting untuk menyokong organ
pelis(# dan menghambat &48 melalui pengikatan integrin yang bergantung
moti/ ED. 'Eambar $( Dengan demikian# baik sintesis serabut elastik yang
abnormal maupun peningkatan aktiitas &48 diperlukan untuk terjadinya
mani/estasi lengkap &"&.1)#18
Eambar $. Skema &eran Eanda 7ibulin45 dalam &en,egahan &"&.18
BAB III
ME",D,L,7I PENELI"IAN
3.1. Desain Penelitian
25
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
26/34
&enelitian ini merupakan suatu penelitian analitik dengan ran,angan ,ross
se,tional dimana dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap blok para/in
jaringan penderita prolapsus uteri dan jaringan uterus normal.
3.2. 8aktu )an "empat
;empat penelitian dilakukan di Departemen "bstetri dan Einekologi 7akultas
edokteran +niersitas Sumatera +tara L S+& ! Adam alik edan#
sedangkan pemeriksaan imunohistokimia dilakukan oleh Departemen &atologi
Anatomi +niersitas Sumatera +tara edan.
&enelitian ini dilakukan mulai bulan "ktober 2015 hingga =oember 2015.
3.3. (u0#ek Penelitian
Subjek penelitian kelompok kasus adalah para/in blok yang diperoleh dari
tindakan total aginal histerektomi atas indikasi prolapsus uteri.
Sedangkan subjek penelitian kelompok kontrol adalah para/in blok jaringan uterus
normal.
3.!. (ampel
3.!.1 Besar (ampel
%esar sampel penelitian dihitung se,ara statistik berdasarkan rumus
'> M2&NO M&1N1O &2N2( P
n1 C n2 C
'&14&2(
Dimana
> C nilai baku normal dari tabel yang besarnya bergantung pada nilai > yang
ditentukan. =ilai > C 0#05 Q > C1#8
C nilai baku normal dari tabel yang besarnya bergantung pada nilai yang
ditentukan. =ilai C 0#20 Q
26
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
27/34
&C0#)
&1 C proporsi ekspresi inter/eron gamma pada endometriosis C 0#0
&2 C proporsi ekspreksi inter/eron gamma pada non endometriosis C 0#20
N1C 14 &1 C 0#0
N2C 14 &2 C 0#)0
& C '&1 O &2(92 C 0#30
N C 1 4 & C 0#$0
n1Cn2 C 22#08 dibulatkan 23 orang 'jumlah sampel masing4masing kasus dan
kontrol(
nC23 orang
Sehingga total besar sampel minimal pada penelitian ini adalah sebanyak
orang.
3.!.2 $riteria (ampel
3.!.2.1 $riteria Inklusi
elompok kasus &ara/in blok jaringan uterus penderita prolapsus uteri.
Jaringan dapat diambil dari tindakan operasi.
elompok kontrol &ara/in blok jaringan uterus normal# diambil dari
tindakan operasi.
3.!.2.2 $riteria Eksklusi
+ntuk kasus dan kontrol
Sediaan tidak dapat dianalisa oleh sebab pembuatan para/in yang tidak baik.
3.%. Prse)ur $er#a
%ahan untuk penelitian adalah darah wanita menopause penderita
prolapsus uteri yang datang ke poli ginekologi S+&. !. Adam alik.
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
28/34
1. Setelah mendapatkan persetujuan dari komisi etik melakukan
penelitian# penelitian dimulai dengan mengumpulkan data dari
histopatologi pasien yang didiagnosa sebagai prolapsus uteri 'sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi(. Sedangkan kelompok kontrol diambil
dari data histopatologi departemen &A pada pasien yang dilakukan
histerektomi.2. Dari data &A tersebut# diambil data rekam medik tentang identitas
lengkap dan karakteristik pasien.3. Dilakukan pembuatan sediaan para//in blok.. Jaringan para//in blok kemudian dipotong hingga Rm kemudian
di/iksasi diatas objek glass.5. Dilakukan pewarnaan imunohistokimia. &rosedur imunohistokimia di
Departemen &atologi Anatomi S+&. !A edan.
3.+. Analisa Data
Data diolah dengan analisis statistik se,ara komputerisasi dengan
menggunakan program S&SS .1).
28
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
29/34
3.. Alur Penelitian
1.
29
Data laporan rekam medik :
diagnosa, data umum pasien
Sampel parafin blok
Kriteria inklusi dan eksklusi
Jaringan uterus NormalJaringan Prolapsus Uteri
Pewarnaan imunoistokimia !ibulin"#
$nalisa statistik
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
30/34
3./. De&inisi ,perasinal
@ariabel De/enisi
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
31/34
HA(IL DAN PEMBAHA(AN
!.1 Hasil Penelitian
;abel .1.1 Distribusi subyek penelitian berdasarkan usia
+sia&rolapsus +teri =on &rolapsus +teri
= - n - 0tahun0 L tahun 5 tahunJumlah
;abel .1.2 Distribusi subyek penelitian berdasarkan paritas penderita
&aritas
elompok &enelitian
;otal
&rolapsus +teri
=on &rolapsus
+teri
0
1
2 4 3
Jumlah n '100-( n '100-( n '100-(
;abel .1.3. &erbedaan ekspresi *nterleukin 14alpha pada jaringan prolaps uteri
dan jaringan uterus normal
31
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
32/34
:kspresi
7ibulin45
!istopatology Jaringan
=ilai pT&rolaps
+teri
+terus
=ormal&"S*;*7
=:EA;*70#0001
;otal n '100-( n '100-(
32
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
33/34
DA*"AR PU("A$A
1. emenkes *# Data penduduk sasaran program pembangunan kesehatan 20114
201# Jakarta# &usat Data dan *n/ormasi ementrian esehatan. 2011.
2. all ??. *n,ontinen,e# prolapse# and disorder o/ the peli, /loor. *n%erek JS#
Adhasi :K# !illard &A. eds. =oakUs Eyne,ology.200$.
3. Eautam# S.# Adhikari# ..# Dongol# A. Asso,iated /a,tors /or uterine prolapse.
J =epal !ealth es
8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5
34/34
prolapse. :uropean Journal o/ "bstetri,s V Eyne,ology and eprodu,tie
%iology 2008I1511$L122.
13. Drewes &E# et al. &eli, "rgan &rolapse in 7ibulin45 no,kout i,e
®nan,y *ndu,ed