Upload
lalameitry
View
219
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
LAPSUS
Citation preview
10
BAB IILAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama
: By. CUmur
: 10 hariJenis Kelamin: Laki - lakiBerat badan lahir: 1700 grPanjang badan: 40 cmKebangsaan : Indonesia
Agama
: Islam
MRS
: 24 Januari 2015II. Anamnesis(Anamnesis dilakukan pada tanggal 03 Febuari 2015)
a. Keluhan Utama : sesak nafasb. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pukul 06.30 wib bayi laki- laki lahir spontan di VK kebidanan RSUD Palembang Bari dari ibu G6P3A2 hamil 34- 35 minggu. Saat lahir bayi tidak langsung menangis, dilakukan pembersihan jalan nafas dengan skor Apgar 7/8. Ibu mengaku keluar air dan lendir sudah 4 hari yang lalu. Riwayat KPSW (-), riwayat ketuban hijau (+), kental (-), bau (-), riwayat ibu demam (-), mekonium (-), anus (+). Os langsung dibawa ke ruang neonatus untuk di rawat.
c. Riwayat sosial ekonomiAyah os bekerja sebagai buruh bangunan, sedangkan ibu os ibu rumah tangga, kesan sosioekonomi menengah kebawah.
d. Riwayat KehamilanGPA
: G6P3A2HPHT
: -Periksa Kehamilan
: tidak teratur, di bidan.Kebiasaan ibu sebelum/ selama kehamilan
Minum alkohol
: tidak pernahMerokok
: tidak pernahMinum obat- obatan tertentu
: tidak pernahPenyakit atau komplikasi kehamilan ini: tidak adae. Riwayat PersalinanPresentasi
: Belakang kepala
Cara Persalinan
: spontanKPSW
: tidak ada
Riwayat demam saat persalinan
: tidak ada
Riwayat ketuban kental, hijau, bau
: tidak ada
Keadaan bayi saat lahir
Jenis Kelamin
: laki- laki
Kelahiran
: tunggal
Kondisi saat lahir
: tidak langsung menangisIII. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum ( 10 juli 2014 )Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Nadi
: 156 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan
: 70 x/menit
Temperatur
: 37,5 o C
Berat badan
: 1700 gr
Panjang badan: 41 cm
Lingkar kepala: 32 cm
Aktivitas: hipoaktif
Refleks hisap: kurang Tangis: merintih Anemis: tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterik : kepala - ekstremitasKeadaan Spesifik
a. Kepala
Lingkar kepala: 31 cm
Mata : nistagmus tidak ada, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung
: nafas cuping hidung (+), secret tidak adaTrauma lahir `: caput succedaneum: (-)
caput hematoma: (-)
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.Thorax
: bentuk simetris, pergerakan simetris,
Cor : HR : 156 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: RR : 70x/menit, dispnea (+), retraksi interkostal (-), vesikuler (+) menurun, rhonki (+), wheezing (-).
Abdomen : datar, lemas, hepar lien tidak teraba, bising usus (+) normal cubitan kulit perut kembali cepat.Lipat paha dan genitalia: pembesaran KGB tidak ada, anus adaEkstremitas : plantar crease (2/3 anterior) fraktur tidak ada, dislokasi tidak ada
Reflek primitif : oral
: (+)
Moro
: (+)
Tonic neck: (+)
Withdrawal : (+)
Plantar grasp : (+)
Palmar grasp: (+)
IV. Resume : Seorang bayi laki-laki berusia 10 hari dengan berat badan 1700 gram, panjang badan 41 cm, kebangsaan Indonesia, beragama islam, lahir spontan di VK kebidanan RSUD Palembang Bari pada pukul 06.30 wib.Dari anamnesis didapatkan, pasien lahir spontan di VK kebidanan RSUD Palembang BARI dari ibu G2P1A0 hamil preterm (34-35 minggu), pasien lahir tidak langsung menangis, apgar score 7/8 berat badan lahir 1700 gram, panjang badan lahir 40 cm, riwayat injeksi vitamin k (+). Riwayat ibu demam (-), riwayat ketuban pecah sebelum waktu (-), riwayat ketuban kental (-), hijau (+), bau (-). Bayi dirawat diruang neonatus RSUD Palembang BARI.Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, aktivitas: hipoaktif, tangis: merintih, refleks hisap: kurang. Anemis tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik ada dari kepala samapai ekstremitas. Keadaan spesifik didapatkan takipneu dan nafas cuping hidung.
V. Diagnosis Kerja:Neonatus : neonatus kurang bulan, sesuai masa kehamilan (34-35 minggu).
Lahir : spontan
Ibu: G6P3A2Anak:
BBLR
Respiratory distress syndrome (RDS) et causa Bronkopneumonia dd hialin membrane disease (HMD), bronkopneumoniae, Transient tachypnea of the newborn (TTN)
VI. Penatalaksanaan Foto therapy Kebutuhan cairan: 346 cc
ASI PASI: 12 x 28 cc
IVFD D7,5% ggt 10x/ m
Injeksi Ampicilin 2 x 85 mg
Injeksi ceftazidin 2 x 45mg O2 1-2 L/ menit k/p
Rawat dalam inkubator, jaga jangan sampai hipotermi
Cegah hipoglikemia
VII. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan LaboraturiumDarah rutin (tanggal 24 januari 2015)
Hemoglobin: 14,5 g/dl
Leukosit: 26.000 / ul
Trombosit: 126.000 / ul
Hematokrit: 41 %
Diff. Count: 0/2/2/55/35/6CRP
: -Darah rutin (tanggal 24 januari 2015)
Bilirubin total
: 5,7 g/dl
Bilirubin direct: 0,4 g/dl
Bilirubin indiriect: 5,3 g/dl
Darah rutin (tanggal 26 januari 2015)
Hemoglobin: 14,6 g/dl
Leukosit: 27.300 / ul
Trombosit: 202.000 / ul
Hematokrit: 30 %
Diff. Count: 0/0/1/40/54/5
Gol.darah: O
Rhesus : +
CRP
: -Darah rutin (tanggal 28 januari 2015)
Bilirubin total
: 11,9 g/dl
Bilirubin direct: 0,6 g/dl
Bilirubin indiriect: 11,3 g/dl
Pemeriksaan foto thoraxKesan : gambaran neonatal pneumoniaVIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam: bonamFollow Up Pasien
Tanggal Pemeriksaan Fisik Tindakan
25 januari 2015S: sesak (+)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 120x/m
-Rr: 62x/m
-Temp: 36,5oC
Kepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (+), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP:
- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 15 cc- O2 1 liter/menit NK
- Ampicillin 2x 85mg- Gentamicin 4,5mg/18 jam
27 januari 2015S: sesak (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 132x/m
-Rr: 48x/m
-Temp: 36,8oC
Kepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (+), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP: - IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 18 cc- O2 1 liter/menit NK
- Ampicillin 2x 85mg- Gentamicin 4,5mg/18 jam
- Rencana rontgen thorax
28 januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 138x/m
-Rr: 38x/m
-Temp: 37,1oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (+), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP:
- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 18 cc- O2 1 liter/menit NK
- Ampicillin 2x 85mg- Gentamicin 4,5mg/18 jam
29 Januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 138x/m
-Rr: 38x/m
-Temp: 37,1oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (+), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP :
- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 20 cc- O2 1 liter/menit NK
- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg
-phototerapy
02 febuari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 136x/m
-Rr: 32x/m
-Temp: 37,0oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (+), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP :
- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 23 cc- O2 1 liter/menit NK
- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg
-phototerapy
03 febuari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 136x/m
-Rr: 32x/m
-Temp: 37,0oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP :
- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 25 cc- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg
-phototerapy
04 januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 138x/m
-Rr: 30x/m
-Temp: 37,0oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP :
- IVFD D5% NS gtt 6x/mnt-A/P 12 X 25 cc- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg
-pindah ke level A
07 Januari 2015S: (-)O: KU: Tampak sakit sedang
-Hr: 138x/m
-Rr: 30x/m
-Temp: 37,0oCGambaran thorax : BPKepala: CA(-/-), SI(-/-), NCH (-/-), mata cekung(-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak: Simetris, retraksi (-), vesikuler, rhonki (-), wheezing (-). Bunyi jantung 1/ bunyi jantung 2 (+) normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar lemas, BU(+), turgor normal, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3
A: NKB SMK + RDS e.c susp BPP :
-A/P 12 X 30 cc- Ampicillin 2x 85mg- cefta 2x40mg
-boleh pulang
2