1

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

Ruang : Paru

No. MR/CM : 238564

Pukul : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019

A. Pengkajian

1. Data Dasar

a. Identitas Klien

Nama (Inisial Klien) : Ny. D

Usia : 45 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Suku : Lampung

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat Rumah : Tanjung Harapan

Sumber Biaya : BPJS

Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2019

Diagnosa Medis : Tuberkulosis

b. Sumber informasi penanggung jawab

Nama : Tn. Y

Umur : 55 Tahun

Hubungan dengan klien : Ayah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Tanjung Harapan

26

1

2

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Klien datang pada tanggal 12 Mei 2019, diantar oleh keluarga ke

IGD RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara.

Dengan keluhan sesak nafas, batuk terus menerus selama 1 bulan,

dan dahak sulit dikeluarkan, klien mengatakan secret berwarna

putih, klien mengatakan mual, muntah (-), klien tidak nafsu makan

dan klien mengatakan mengalami penurunan berat badan, hasil

anamnesa, kesadaran Compos Mentis E4V5M6, tekanan darah

90/80 mmHg, nadi 80 x/menit lokasi pemeriksaan di nadi radialis,

pernafasan : 28 x/menit, suhu: 36,50 C, suara nafas ronchi.

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas, sesak terjadi saat klien batuk yang

sulit mengeluarkan secretnya. Sesak berkurang setelah dahak

keluar dan setelah dibantu alat pernafasan O2 nasal kanul 2-3

l/m.

2) Keluhan penyerta

Klien tampak memegangi dada , dan tidak nafsu makan karena

sesak dan batuk, klien mengatakan mual.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat, klien mengatakan

tidak memiliki riwayat penyakit berat / kronis sebelumnya, klien

mengatakan memiliki riwayat kecelakaan motor setahun yang lalu,

klien mengatakan tidak ada riwayat operasi, klien mengatakan

tidak memiliki riwayat pengobatan penyakit tuberkulosis .

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat

penyakit yang sama yaitu tuberkulosis.

2

3

Gambar 3.1

Genogram Keluarga

Keterangan:

= Laki-laki = Klien

= Perempuan = Tinggal serumah

3. Riwayat Psikososial spiritual

Saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami stress mengenai

keuangan, keluarga, dan pekerjaan. Keluarga selalu mendukungan

kesembuhan klien. Sistem nilai kepercayaan pasien tidak bertentangan

dengan pengobatan dirumah sakit, saat sakit pasien melakukan ibadah

di tempat tidur.

4. Lingkungan

a. Rumah

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan

bersih, bebas dari polusi dan bahaya.b. Pekerjaan

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah tempat ia bekerja

dalam keadaan bersih dengan lantai keramik, bebas dari polusi dan

bahaya.

5. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

3

4

a. Pola Nutrisi

1) Pola nutrisi sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral,

frekwensi 3x/hari, dengan menghabiskan 1 porsi makanan.

Pasien mengatakan makanan tambahan biskuit .

2) Pola nutrisi saat sakit

Pada saat pengkajian klien mengatakan tidak melaporkan

merasa lapar, tidak ada alasan untuk makan selain karna lapar,

pola makan klien teratur 3x sehari, klien mengatakan nafsu

makan menurun, klien mengatakan mual, klien mengatakan

minum 4-5 gelas dalam sehari, klien menghabiskan

makanannya ¼ porsi, klien mengatakan selama sakit klien

mengalami penurunan BB 42 kg menjadi 32 kg.

b. Pola cairan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,

pasien minum air putih, minum 7 gelas/hari dengan volume

total 1500-2000 cc/hari.

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,

pasien minum air putih, minum 7 gelas/hari dengan volume

total 1500-2000.

c. Pola Eliminasi

1) BAK/BAB sebelum sakitPasien mengatakan BAK sehari 4-5 kali, dengan jumlah 1600

cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau

khas urine, pasien mengatakan BAB sehari sekali, feses

berwarna kuning dan bau khas feses.

2) BAK/BAB saat sakit

Pasien mengatakan BAK sehari 4-5 kali, dengan jumlah 1600

cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau

4

5

khas urine, pasien mengatakan BAB sehari sekali, feses

berwarna kuning dan bau khas feses.

d. Pola Personal Hygiene

1) Sebelum sakitSebelum sakit pasien mandi 2x/hari, oral hygine 3x/hari, cuci

rambut 2x/hari.

2) Saat sakit

Selama dirawat dirumah sakit klien mandi dengan cara di lap

oleh keluarganya, pasien mengatakan oral hygiene nya di bantu

oleh keluarga sehari sekali dan cuci rambut sekali dalam

sehari.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Lama tidur 7-8 jam/hari,waktunya siang dan malam, klien

mengatakan mudah untuk memulai tidur.

2) Saat sakit

Klien mengatakan waktu tidur klien dari pkl 01:00 wib sampai

03:00 wib saat terbangun klien tidak dapat tidur kembali, lama

tidur saat sakit 2 jam/hari, klien mengatakan sulit tidur karena

sesak dan batuk terus menerus, klien mengatakan tidak puas

tidur, klien tampak menguap, dan klien tampak mengantuk.

f. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan dalam hal

mandi, menggunakan pakaian dan beraktivitas.

2) Saat sakit

Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami masalah

dalam berpindah tempat dan tidak mengalami keterbatasan

dalam pergerakan fisik.6. Pengkajian fisik

5

6

a. Pemeriksaan Umum

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.D

diperoleh data tekanan darah 90/80 mmHg, nadi 80 x/menit lokasi

pemeriksaan di nadi radialis, pernafasan : 28 x/menit, suhu: 36,50 C

dan berat badan 32 kg, tinggi badan 150 cm.

BB = 32 Kg

TB = 150 cm

= 1,5 m

IMT = BB(kg)/TB 2 (m)

= 32 kg/ 1,5 2 m

= 32 kg/ 2,25 m

= 14,22 kg/m2 ( kurus)

Untuk Perempuan :

Kurus : < 17 kg/m2

Normal : 17-23 kg/m2

Kegemukan : 23-27 kg/m2

Obesitas : > 27 kg/m2

Berdasarkan perhitungan Indeks Massa Tubuh klien kurang dari

standar normal.

b. Pemeriksaan Fisik per system

1) Sistem Penglihatan

Pada saat pengkajian posisi mata simetris, pergerakan bola

mata normal, konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak

ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya normal, lapang pandang

baik, tidak ada tanda-tanda radang, dan pasien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan.

2) Sistem Pendengaran

Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien fungsi

pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

3) Sistem Wicara

6

7

Pada saat dilakukan pengkajian pasien kesulitan dalam

berbicara karena sesak dan batuk

4) Sistem Pernafasan

Frekuensi nafas 28x/ menit, bentuk rongga dada simetris, tidak

ada jejas, Saat pemeriksaan auskultasi paru terdengar suara

tambahan yaitu ronchi dan klien terpasang O2 nasal kanul 2-

3l/menit.

5) Sistem Kardiovaskuler

Pada saat dilakukan pengkajian denyut nadi 80 x/ menit lokasi

pemeriksaan di nadi radialis, suhu 36,5 oC dengan keadaan

hangat, tidak ada edema.

6) Sistem Neurologi

Tingkat Kesadaran : Composmentis ( E4V5M6). Pada saat

melakukan pemeriksaan sensorik klien dapat merasakan dan

menyebutkan benda tumpul maupun tajam, meningeal (-),

klien tidak mengalami penurunan kemampuan motorik/otot.

5555 5555

5555 5555

Skala (0-5)

Keterangan : 5 = Kekuatan otot klien normal

Klien menggunakan alat bantu pernafasan yaitu nasal kanul 3

liter/menit, klien tidak tampak mengalami vertigo, klien tidak

mengalami sensasi baal.

7) Sistem Pencernaan

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada

masalah dalam menelan, tidak mengalami masalah dalam

rongga mulut dan masalah gigi, nyeri tekan bagian dada, klien

tidak muntah, klien merasa mual

8) Sistem Immunology

7

8

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran

kelenjar getah bening.

9) Sistem Endokrin

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran

kelenjar tyroid. GDS 97 mg/dL dengan nilai normal 100-200

mg/dL10) Sistem Urogenital

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung

kemih, pasien tidak menggunakan kateter urine11) Sistem Integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut klien tampak bersih,

kekuatan rambut normal dan berwarna hitam, keadaan kuku

pasien tampak bersih, keadaan kulit pasien bersih, klien tidak

mengeluh gatal, klien tidak mengalami perubahan karakteristik

kulit/ warna, turgor kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada

dekubitus.

12) Sistem Muskuloskeletal

Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan

13) Pengkajian penyakit

Diagnosa Medis : Tuberkulosis

14) Pengkajian prosedur

Klien mendapatkan therapy cairan parenteral Ringer Laktat

(RL) 20 tetes/menit + Aminofluid/12 jam, terapy oksigen

sebanyak 2-3 l/menit dengan nasal kanul.

15) Pengobatan yang diberikan pada klien adalah :

a. Ranitidine 25mg/12 jam/iv

b. Ambroxol syrup 10ml/8jam/oral

c. Antacid syrup 10ml/8jam/oral

d. Curcuma tab/8 jam/oral

e. Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol, Isoniazid 1 tab/24jam

8

9

16) Hasil Laboratorium

Tabel 3.1Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Ny.D di Ruang paru

RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utaratanggal 12 Mei 2019

NO Parameter Hasil Nilai normal1 Leokosit 9.06 x

10 ៱ 3/L

4.00-10.00

2 Eritrosit 4.48 x

10 ៱ 6/L

3.50-5.50

3 Hemoglobin 9.3 g/dL 11.0-16.04 Trombosit 414 x10 ៱

3/L

150-450

Tabel 3.2Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny.D di Ruang paru

RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung UtaraTanggal 12 Mei 2019

NO Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 Gula Darah Sewaktu 97 mg/dL 100-200mg/dL

Pada pemeriksaan radiologi paru didapat bahwa terdapat fibro infiltrate

pada kedua paru ,Tuberkulosis Paru.

17) Data Fokus

Tabel 3.3Data yang ditemukan dari hasil pengkajian Ny. D di Ruang Paru

RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

Data Subjektif Data Objektif1 2

9

10

a. Klien mengatakan sesak nafas

dan batuk dalam 1 bulan

terakhir

1

a. Klien tampak sesakb. Klien tampak batuk dengan

secret berwarna putih

2

b. Klien mengatakan tidak bisa

mengeluarkan dahakc. Klien mengatakan sesak yang

dirasakan klien muncul ketika

sulit mengeluarkan dahakd. Klien mengatakan tidak nafsu

makane. Klien mengatakan merasa

mualf. Klien mengatakan klien

mengalami penurunan berat

badang. Klien mengatakan sulit tidurh. Klien mengatakan tidak

merasa puas tidur karna sesak

dan batuk i. Klien mengatakan sulit tidur

setelah bangun dimalam harij. Klien mengatakan hanya tidur

pukul 01.00 -03.00 WIB

c. Klien ada suara nafas tambahan

seperti ronchid. Klien tampak memegangi dadae. Klien terpasang O2 nasal

kanul 3l/menitf. Frekuensi nafas 28 x/menit,

nadi 80 x/menit, tekanan darah

90/60 mmhg, suhu 36,5o Cg. Klien hanya menghabiskan ¼

porsi makannyah. Diit klien makanan lunaki. Selama sakit klien mengalami

penurunan BB 42 kg menjadi

32 kgj. Klien tampak menahan mualk. Klien tampak mengantukl. Klien tampak menguapm.Klien tampak lemahn. Klien tidur hanya 2 jam

10

11

18) Analisa Data

Tabel 3.4Analisa data yang ditemukan pada Ny. D pada kasus tuberkulosis paru

N

o

Data Masalah Etiologi

1 2 3 41 Data Subjektif:

a. Klien mengatakan sesak nafas

dan batuk dalam 1 bulan

terakhirb. Klien mengatakan tidak bisa

mengeluarkan dahakc. Klien mengatakan sesak yang

dirasakan muncul ketika sulit

mengeluarkan dahak

Data Objektif:

a. Klien tampak sesakb. Klien tampak batuk dengan

secret berwarna putihc. Klien ada suara nafas tambahan

seperti ronchid. Klien tampak memegangi dadae. Klien terpasang O2 nasal kanul

3l/menitf. Frekuensi nafas 28 x/menit,

nadi 80 x/menit, tekanan darah

90/60 mmhg, suhu 36,5o C

Bersihan

Jalan nafas

tidak efektif

Secret

yang

tertahan

2

1

Data Subjektif:

a. Klien mengatakan tidak nafsu

makanb. Klien mengatakan merasa mual

Defisit Nutrisi Kurang

asupan

makanan

2 3 4c. Klien mengatakan klien

mengalami penurunan berat

12

badan

Data Objektif:

a. Klien hanya menghabiskan ¼

porsi makannyab. Klien tampak menahan mual c. Selama sakit klien mengalami

penurunan BB 42 kg menjadi

32 kg3 Data Subjektif:

a. Klien mengatakan sulit tidurb. Klien mengatakan tidak merasa

puas tidur karna sesak dan batukc. Klien mengatakan sulit tidur

setelah bangun dimalam harid. Klien mengatakan hanya tidur

pukul 01.00 -03.00 WIB

Data Objektif:

a. Klien tampak lemahb. Klien tampak menguapc. Klien tidur hanya 2 jam

Gangguan

Pola Tidur

Sesak

nafas

B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret yang

tertahan

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas

C. Rencana Keperawatan

Tabel 3.5Rencana Keperawatan Terhadap Ny. D di Ruang Paru

No.tgl

Diagnosa Keperawatan NOC(Nursing Outcome Classification)

NIC(Nursing Intervention Clasification)

1 2 3 4

1.

13Mei2019

1

Bersihan Jalan nafas tidak efektif ,berhubungan dengan secret yang tertahan ditandai denganData subjektif:a. Klien mengatakan sesak nafas

dan batuk dalam 1 bulan terakhir

b.Klien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak

c. Klien mengatakan sesak yang dirasakan muncul ketika sulit mengeluarkan dahak

Data objektif:a. Klien tampak sesakb. Klien tampak batuk dengan

secret berwarna putihc. Klien ada suara nafas

tambahan seperti ronchi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas klien bersih dengan kriteria hasil:

1. Status Pernafasan : Kepatenan jalan nafasa. Frekuensi pernafasan dalam batas

normal : 16 – 24x /menit, Irama per nafasan teratur

b. Mampu mengeluarkan secretc. Tidak batukd. Tidak ada suara nafas tambahan

seperti ronchi.e. Tidak menggunakan otot bantu

nafasf. Tidak dispnea saat istirahat

3

1. Manajemen jalan nafas1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan

batuk3) Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam4) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

2. Peningkatan Manajemen Batuk1) Dukung pasien menarik nafas dalam beberapa kali2) Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tahan

selama 2 detik, bungkukan ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali

3) Minta pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali, keluarkan perlahan dan batukkan di akhir ekhalasi (penghembusan).

4) Terapi oksigen 2-3l/menit5) Pengaturan posisi (misalnya fowler, semi fowler)6) Anjurkan minum air hangat

4

13

13

2

d. Klien tampak memegangi dada

e. Klien terpasang O2 nasal kanul 3l/menit

f. Frekuensi nafas 28x/menit, nadi 80x/menit, tekanan darah 90/60 mmhg, suhu 36,5o C

3. Monitor pernafasan1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan

bernafas2) Monitor suara nafas tambahan seperti ronchi3) Monitor tanda-tanda vital

4. Pemberian obat1) Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian obat2) Berikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang

tepat3) Beritahukan klien mengenai jenis obat, alasan pemberian

obat , hasil yang diharapkan dan efek lanjutan yang akan terjadi sebelum pemberian obat

2.

13Mei2019

Defisit nutrisi b.d kurang asupan makanan ditandai denganData Subjektif:a. Klien mengatakan tidak nafsu

makan Klien mengatakan merasa mual

b. Klien mengatakan klien mengalami penurunan berat badan

Data Objektif:a. Klien hanya menghabiskan

¼ porsi makannyab. Selama sakit klien

mengalami penurunan BB 42kg menjadi 32 kg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan metabolic:

1.Status nutrisi a. Asupan gizi baikb. Asupan makananc. Asupan cairand. Energye. Berat badan normal

2. Status nutrisi : asupan nutrisia. Asupan proteinb. Asupan karbohidratc. Asupan serat

1. Manajemen gangguan makan1) Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk

mengembangkan rencana perawatan 2) Monitor asupan kalori makanan harian3) Tentukan pencapain berat badan harian sesuai dengan

keinginan 4) Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk

meningkatkan berat badan 5) Monitor berat badan klien secara rutin

2. Manajemen nutrisi1) Tentukan status gizi klien dan kemampuan klien

memenuhi kebutuhan gizi2) Identifikasi adanya alergi

14

14

1 2 3 4

c. Klien tampak menahan mual a. Asupan vitaminb. Asupan mineral c. Asupan zat besid. Asupan kalsiume. Asupan natrium

3) Beri obat-obatan sebelum makan4) Anjurkan keluarga membawa makanan yang disukai

klien5) Lakukan atau bantu klien terkait dengan perawatan mulut

sebelum makan6) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat

mengkonsumsi makanan7) Anjurkan makan sedikit tapi sering8) Hindari makanan yang dapat memicu mual

3. Bantuan peningkatan berat badan1) Timbang klien pada jam yang sama setiap hari2) Monitor mual muntah3) Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan

berkurang4) Monitor asupan kalori setiap hari5) Dukung peningkatan asupan kalori6) Berikan istirahat yang cukup

3.

13

Mei

201

9

Gangguan pola tidur b.d sesak nafas ditandai denganData Subjektif:a. Klien mengatakan sulit tidur

setelah bangun dimalam harib. Klien mengatakan tidak

merasa puas istirahat tidur karna sesak dan batuk terutama pada malam hari

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam di harapkan klien tidak terganggu dengan kriteriahasil:Tidur :a. Klien puas tidurb. Jam tidur klien tidak tergangguc. Jam tidur terpenuhi 7-8 jam

perhari

Peningkatan Tidur1) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup2) Sesuaikan lingkungan (mis: cahaya, kebisingan, suhu,

kasur, dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur3) Posisikan klien untuk memfasilitaskan kenyamanan

( semi fowler)4) Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur5) Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik

(misalnya apnea tidur, sumbatan jalan nafas, sesak dan nyeri)

15

15

1 2 3 4

c. Klien mengatakan tidur pukul 01.00 -03.00 WIB

Data Objektif:a. Klien tampak lemahb. Klien tampak menguapc. Klien hanya tidur 2 jam

d. Perasaan segar setelah tidure. Tidak apnea saat tidurf. Tidak mengalami kesulitan untuk

tidur

6) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur

7) Berikan terapi music untuk membuat pasien dalam keadaan nyaman saat memulai tidur

8) Ajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti masase, posisi nyaman

16

16

D. Catatan Perkembangan

Tabel 3.6Catatan Perkembangan Ny.D di Ruang Paru RSD Mayjend HM Ryacudu

Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-15 Mei 2019

No.

Dx

Implementasi Evaluasi

1 2 31 Senin, tanggal 13 Mei 2019

Pukul 10.00 WIB1. Memonitor suara nafas tambahan ronchi dan kedalaman

nafasPukul 10.05 WIB

2. Posisikan klien semi fowler3. Memberi terapi O2 nasul kanul 3l/menit

Pukul 10.15 WIB4. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam5. Membuang sekret dengan memotivasi pasien untuk

melakukan batukPukul 10.25 WIB

6. Memonitor tanda- tanda vitalPukul 12.00 WIB

7. Menganjurkan minum air hangat8. Memberikan obat syrup ambroxol 10 ml

Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 12.30 WIBS:

1. Klien mengatakan sesak nafas berkurang setelah diberikan O2 nasal kanul 3l/m

2. Klien mengatakan lega setelah batuk dan bisa mengeluarkan secret

3. Klien mengatakan sesak berkurang setelah diajarkan teknik nafas dalam

O:1. Klien tampak sesak2. Klien tampak memegangi dada3. Suara nafas tambahan klien ronchi4. Klien terpasang oksigen 3 l/menit menggunakan nasal kanul

Frekuensi Nafas 28x/menit, nadi 80 x/menit, tekanan darah 90/60 mmhg, suhu 36,5o C

1 2 3

17

17

A:

Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan Intervensi:

1. Monitor suara tambahan ronchi2. Evaluasi teknik nafas dalam dan batuk efektif3. Kolaborasi dalam pemberian terapi

៱

(Sheli Hajiyanci) 2

1

Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 11.35 WIB

1. Menimbang berat badan Pukul 11.40 WIB

2. Menganjurkan klien makan sedikit tapi seringPukul 11.45 WIB

3. Mengkaji pola makan klien4. Batasi aktifitas fisik yang berlebih

Pukul 11.55 WIB5. Memberikan terapy kolaborasi:

a. Ranitidine 25mg/12 jam/ivb. Antacid syrup 10ml/8jam/oralc. Curcuma tab/8 jam/oral

2

Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 13.00 WIBS:

1. Klien mengatakan nafsu makan berkurang2. Klien mengatakan mual3. Klien mengatakan BB klien menurun

O:1. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makannya2. Klien tampak lemas3. BB klien 32 kg

A: Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan Intervensi:

1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit klien2. Kaji asupan nutrisi klien

3

18

18

3. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering4. Kolaborasi dalam pemberian terapy

៱

(Sheli Hajiyanci)

3

1

Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 13.05 WIB

1. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung

( batasi pengunjung)Pukul 13.10 WIB

3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersihPukul 13.15 WIB

4. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik (misalnya sesak, batuk)

Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 15.30 WIBS:

1. Klien mengatakan sulit tidur2. Klien mengatakan sulit tidur karna sesak dan batuk3. Klien mengatakan waktu tidur dari pukul 01.00 sampai 02.30

WIBO:

1. Klien tampak lemah2. Klien tampak mengantuk3. Klien tampak menguap

A:Gangguan Pola Tidur belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi1. Sediakan lingkungan yang yang aman dan bersih

Anjurkan pasien untuk menghindari makanan sebelum tidur danminuman yang mengganggu tidur

2. Berikan terapi music untuk membuat pasien dalam keadaan nyaman saat memulai tidur

3

19

19

2

3. Ajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti masase, posisi nyaman

៱(Sheli Hajiyanci)

1 Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 14.00 WIB

1. Memonitor kembali klien untuk nafas dalam dan batuk efektif

Pukul 14.05 WIB2. Memonitor suara nafas tambahan ronchi

Pukul 14.10 WIB3. Memberi terapi o2 nasul kanul 3l/menit4. Memonitor pernafasan

Pukul 14.155. Menganjurkan pasien minum air hangat

Pukul 17.45 WIB6. Memberikan terapy obat syrup ambroxol 10 ml

Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 19.00 WIBS:

1. Klien mengatakan mengerti tentang teknik nafas dalam dan batuk efektif untuk mengurangi saat sesak nafas

2. Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan secretO:

1. Klien terpasang O2 nasal kanul 3 L/ menit2. Tanda- tanda vital Tekanan darah: 100/70 mmHg, pernafasan:

26x/menit, nadi: 84x/menitA: Masalah Sebagian TeratasiP: Lanjutkan Intervensi

1. Monitor kecepatan, irama,serta penggunaan otot pernafasan

2. Monitor suara nafas tambahan seperti ronchi3. Pantau oksigenasi4. Anjurkan minum air hangat

៱

(Sheli Hajiyanci)1 2 3

20

20

2 Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 17.10 WIB

1. Mengkaji pola makan klien2. Mengkaji asuapan makan dan minum klien

Pukul 17.15 WIB3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering

Pukul 17.35 WIB4. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien

Pukul 17.45 WIB5. Memberikan terapy kolaborasi:

− Ranitidine 25mg/12 jam/iv− Antacid syrup 10ml/8jam/oral− Curcuma tab/8 jam/oral

Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 19.10 WIBS: 1. Klien mengatakan masih belum ada nafsu makan 2. Klien mengatakan mual berkurangO: Klien hanya menghabiskan ½ makannyaA: Defisit Nutrisi teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi:

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengembangkan rencana keperawatan

2. Anjurkan makan sedikit tapi sering3. Kolaborasi dalam pemberian terapy

៱(Sheli Hajiyanci)

3

1

Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 19.20 WIB

1. Memonitor pola tidur klien2. Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan

sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur

Pukul 19.30 WIB3. Mengajarkan terapi music untuk membuat pasien dalam

keadaan nyaman saat memulai tidur4. Mengajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti

masase, posisi nyaman

2

Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 09.00 WIBS:

1. Klien mengatakan sesak berkurang saat tidur2. Klien mengatakan nyaman tidur saat posisi semifowler

O:1. Klien masih tampak lemah2. Klien tampak menguap

A: Gangguan pola Tidur teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi

3

21

21

1. Bantu untuk menghilangkan stress sebelum tidur2. Ajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti masase, posisi

nyaman

៱(Sheli Hajiyanci)

1 Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 09.15 WIB

1. Mengevaluasi kembali klien untuk nafas dalam dan batuk efektif

2. Memonitor suara nafas tambahan ronchiPukul 09.30

1. Memonitor status oksigenasi2. Memonitor tanda-tanda vital

Pukul 12.00 WIB3. Kolaborasi dalam pemberian terapy obat oral ambroxol

10ml

Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 12.30 WIBS:

1. Klien mengatakan sesak berkurang2. Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak

O:1. Tanda-tanda Vital tekanan darah 128/90 mmhg, frekuensi

pernafasan : 24x/menit, nadi : 78 x/menit, suhu: 36,8O C2. Sesak klien tampak berkurang3. Oksigen klien masih terpasang

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian

P:Lanjutkan Intervensi

1. Monitor TTV2. Anjurkan minum air hangat3. Kolaborasi dalam pemberian terapy

៱(Sheli Hajiyanci)

1 2 3

2 Rabu, tanggal 15 Mei 2019 Rabu, tanggal 15 Mei 2019

22

22

Pukul 11.40 WIB1. Mengkaji pola makan klien2. Mengkaji asupan makan dan minum klienPukul 12.10 WIB3. Menganjurkan makan sedikit tapi seringPukul 12.30 WIB4. Kolaborasi dalam pemberian terapy obat

a. Ranitidine 25mg/12 jam/ivb. Antacid syrup 10ml/8jam/oralc. Curcuma tab/8 jam/oral

pukul 13.00 WIBS:

1. Klien sudah ada nafsu makan 2. Klien mengatakan sudah tidak merasa mual3. Klien mengatakan sudah menghabiskan porsi makannya

O: Klien tampak menghabiskan porsi makanannyaA: Defisit Nutrisi teratasiP: Tindakan efektif dilakukan Lanjutakan intervensi

1. Kaji asupan nutrisi klien៱

(Sheli Hajiyanci)3 Rabu, tanggal 15 Mei 2019

Pukul 13.10 WIB1. Mengevaluasi pemahaman klien melakukan relaksasi

Pukul 13.05 WIB2. Memberikan terapi musik untuk membuat pasien dalam

keadaan nyaman ketika akan memulai tidur3. Memberikan langkah-langkah kenyamanan seperti masase

Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 13.30 WIBS:

1. Klien mengatakan sudah bisa mengatasi tidur menggunakan teknik relaksasi dengan baik

2. Klien mengatakan sudah bisa tidur sekitar 6-7 jam

O:1. Klien tampak segar2. Klien tidak tampak mengantuk

A: Gangguan Pola tidur teratasi P: Tindakan efektif dilakukan Lanjutakan intervensi

1. Berikan terapi music, relaksasi ៱

(Sheli Hajiyanci)

23

23