25

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A.Pengkajian Keperawatan

Ruang : Bedah

No. RM/CM : 19 22 24

Pukul : 11.30 WIB

Tanggal pengkajian : 14 Mei 2019

1. Data Dasar

a. Identitas pasien

Nama inisial pasien : Ny. N

Umur : 23 th

Alamat : Kotabumi

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku : Sunda

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Sumber biaya : BPJS

Pekerjaan : IRT

Tanggal masuk RS : 8 Mei 2019

Diagnosa medis : Apendisitis

26

b. Sumber informasi

Nama : Tn. A

Umur : 26 Th

Hubungan dengan pasien : Suami

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kotabumi

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien datang ke UGD RSD Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

pada tanggal 8 Mei 2019 dengan keluhan nyeri di diperut kanan bawah

dan sesekali menjalar kepinggang sejak 1 bulan terakhir ini. Pasien

mengatakan nyeri sering timbul dari biasanya. Pasien demam dan mual.

Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh hasil tekanan darah

110/80 mmHg, frekuensi nadi radialis 89x/menit, frekuensi pernapasan

21x/menit dan suhu aksila 38,2oc. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien

dipastikan mengalami apendisitis, dan pada tanggal 10 Mei 2019

dilakukan pembedahan apendiktomi pada Ny.N.

3. Riwayat kesehatan saat pengkajian

a. Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri di daerah luka

post operasi. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, luka

tampak kemerahan dan mengeluarkan pus, panjang luka 7 cm dengan 9

27

jahitan, lokasi luka di bagian abdomen bawah kanan, luka terasa nyeri

saat pasien mengerakkan anggota tubuhnya, dan nyeri hilang saat pasien

beristirahat, durasi nyeri <5 menit, nyeri yang dirasakan menjalar hingga

keseluruh bagian abdomen, pasien tidak dapat melakukan aktivitas

seperti biasanya dikarenakan nyeri pada abdomenya, skala nyeri pasien 6

dari (0-10), pasien tampak meringis.

b. Keluhan penyerta

Pasien mengatakan badannya terasa lemas, sulit tidur, terutama

pada siang hari dan malam hari, pasien mengatakan sesekali ingin batuk

dan dadanya terasa berat. Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya,

pasien mengatakan nafsu makannya sedikit berkurang.

4. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat apendisitis sebelumnya.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat. Pasien tidak

memiliki riwayat kecelakaan.

5. Riwayat psikososial dan spiritual

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami stres

baik masalah keuangan, keluarga maupun pekerjaan. Pasien mengatakan

jika merasa stres pasien beristirahat ataupun bersendau gurau bersama

keluarga. Keluarga pasien saling mendukung dalam proses pengobatan

pasien. Sebelum sakit dan saat sakit komunikasi pasien dengan keluarga

masih dapat berjalan dengan baik. Sistem nilai kepercayaan pasien dan

28

keluarga tidak bertentangan, namun saat sakit pasien sering meninggalkan

ibadahnya.

6. Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya sedikit kumuh,

pasien juga mengatakan sering membeli makanan di tempat yang

terpapar polusi.

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi

1) Pola nutrisi sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakn asupan makan pasien oral, dengan

frekuensi 2-3x/hari, dengan menghabiskan 1 porsi makanan. Tidak

ada diit khusus yang dijalani pasien. Tidak terjadi perubahan berat

badan 3 bulan terakhir.

2) Pola nutrisi saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan makan oral, makan 1-

2x/hari dengan menghabiskan 1 porsi makanan dari rumah sakit.

b. Pola cairan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,

pasien minum air putih 8 gelas/hari dengan volume total 1500-2000

cc/hari.

29

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral, pasien

minum air putih 4-5 gelas perhari. Pasien terpasang infus RL 20 tpm.

Volume total 2500cc.

c. Pola eliminasi

1) Buang air besar dan buang air kecil sebelum sakit

Pasien mengatakan buang air kecilnya sehari 4-5x, dengan jumlah

1500cc/hari. Pasien mengatakan warna urin kuning jernih, dan berbau

khas urine. Tidak ada keluhan saat buang air kecil. Pasien mengatakan

buang air besar 1x/hari, feses berwarna kuning, tekstur lunak

terkadang keras dan berbaau khas feses.

2) Buang air besar dan buang air kecil saat sakit

Pasien mengatakan saat sakit pasien hanya buang air kecil 2-

3x/hari dengan jumlah urine 1200cc/hari, waktu pagi hingga malam.

Pasien mengatakan pasca operasi pasien belum pernah buang air

besar. Pasien mengatakan aktivitas toileting dibantu oleh keluarganya.

Pasien memakai deapers.

d. Pola personal Hygiene

1) Personal hygiene sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari, pagi dan sore. Pasien

menggosok gigi 2 x sehari pagi dan malam sebelum tidur. Pasien

mencuci rambut 3x seminggu secara mandiri.

30

2) Personal hygiene saat sakit

Pasien hanya dilap sehari sekali, saat pagi/sore.. Aktivitas personal

hygiene pasien dibantu oleh keluarganya.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan tidur pasien cukup, 7-8 jam perhari. Dengan

waktu tidur siang 1 jam dan malam 5-6 jam. Pasien tidak

menggunakan obat tidur dan pasien tidak mengalami kesulitan saat

akan tidur.

2) Saat sakit

Pasien mengatakan tidurnya tidak cukup puas.Saat tidur malam

pasien mengalami kesulitan tidur akibat nyeri yang sering timbul.

Pasien tidur < 6 jam perhari.

f. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum sakit

Kegiatan pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga, saat ada

waktu luang pasien pergunakan untuk beristirahat. Pasien

mengatakan perutnya sering terasa sakit 1 bulan terakhir ini setelah

beraktivitas berat. pasien jarang berolahraga. Pasien mampu

beraktifitas secara mandiri.

2) Saat sakit

Pasien bedrest. Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya.

Pasien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak. Pasien

31

mengatakan sudah 5 hari dirawat pasca operasi dan tidak ada aktivitas

apapun selama dirawat di rumah sakit.

3) Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan cukup paham tentang penyakit yang

dideritanya, baik faktor resiko, pengobatan maupun perawatannya.

Keluarga pasien membawa pasien untuk berobat ke fasilitas

kesehatan/RS. Pasien tidak merokok ataupun minum-minuman keras.

Pasien tidak memiliki ketergantungan obat.

8. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan umum

Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi denyut nadi 92x/menit,

frekuensi pernapasan 21x/menit, tidak terdapat retraksi dinding dada,

irama teratur. Suhu tubuh 36,6ᵒc, lokasi pengukuran di aksila.

b. Pemeriksaan fisik

1) Sistem penglihatan

Pasien dapat melihat dengan jelas, dapat membaca dengan

jarak 30 cm, posisi mata simetris, konjungtiva pucat, pergerakan

bola mata normal, reaksi terhadap cahaya normal, lapang pandang

baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Mata pasien

tampak sayu.

32

2) Sistem pendengaran

Pasien dapat mendengar dengan baik. Telinga pasien simetris,

kondisi telinga bersih, tidak ada penumpukan serumen ataupun

cairan. Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.

3) Sistem wicara

Pada saat dilakukan pengkajian, pasien tidak mengalami

masalah ataupun kesulitan dalam berbicara.

4) Sistem pernapasan

Jalan nafas pasien bersih, pasien mengatakan dadanya tiba-tiba

sering terasa berat saat bernapas, tidak terdapat sekret, pasien tidak

menggunakan alat bantu pernapasan. Frekuensi napas 20x/menit

dengan irama teratur. Suara nafas vesikuler.

5) Sistem kardiovaskuler

Denyut nadi pasien 92x/menit, tidak ada kelainan bunyi jatung.

Pengisisan kspiler (CRT) < 3 detik, kulit teraba hangat. Tidak ada

nyeri dada. Akral pasien teraba hangat.

6) Sistem neurologis

Kesadaran pasien composmentis dengan (GCS) E4V5M6, kekuatan

otot

5555 5555

5555 5555

33

7) Sistem pencernaan

Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam

menelan, pasien mengatakan tidak ada masalah pada mulutnya,

pasien mengatakan gigignya sudah banyak yang berlubang, pasien

tidak mual dan mutah, tidak ada sariawan. Pasien mengatakan tidak

ada masalah dengan buang air kecilnya. Pasien mengatakan belum

buang air besar sejak operasi. Bising usus 12x/menit. Tidak ada

asites dan terdapat nyeri tekan bagain abdomen kanan bawah.

8) Sistem imunologi

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar

getah bening.

9) Sistem endokrin

Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid. tidak ada

tanda-tanda peningkatan kadar gula darah.

10) Sistem urogenital

Pasien memakai diapers. Tidak terdapat distensi kandung

kemih. Tidak ada nyeri tekan pada genital.

11) Sistem integumen

Rambut pasien tampak kotor, berwarna hitam dan kuat. Kuku

pasien bersih dan kuat. Pasien mengatakan terdapat luka post

operasi apendiktomi di bagian abdomen kanan bawah dengan

panjang luka 7 cm, saat dikaji terdapat luka dengan jumlah jahitan

9 jahitan, warna luka kemerahan dan mengeluarkan pus.

34

12) Sistem muskulosekeletal

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan

mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas ringan

maupun berat, seperti berpindah posisi dan bangun dari tempat

tidur karena adanya luka operasi di bagian abdomen. Pasien

mengatakan masih belum bisa duduk. Aktivitas bergerak pasien

dibantu oleh keluarganya, pasien tidak menggunakan alat bantu

jalan. Tidak ada tanda-tanda fraktur.

9. Pemeriksaan penunjang

Pada pasien apendisitis dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu

pemeriksaan laboratorium sebagaimana dijelaskan pada tabel 3.1.

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.N diRuang Bedah RSD

Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 7-8 Mei 2019

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

1 2 3 4

7 Mei 2019

Sgot/Ast

Sgpt/Alt

Ureum

Kreatinin

Hepatitis/HbsAg

13 U/L

19 U/L

25 mg/dl

0,7

Negatif

5-40 U/L

5-41 U/L

15-39 mg/dl

0,6-1,1

-

35

1 2 3 4

8Mei 2019

Wbc

Rbc

Hgb

Plt

4600 U/L

4,80 U/L

12.0/dl

275.000 U/L

4.000-10.000

U/L

3.50-5.50 U/L

11.0-16.0/dl

150.000-

450.000 U/L

10. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan medis

Pasien post operasi apendiktomi mendapatkan terapi kolaborasi yang

dijelaskan dalam tabel 3.2.

Tabel 3.2

Pemberian Therapi Post Operasi Ny.N di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampoung Utara 14-16 Mei 2019

Selasa 14 Mei 2019 Rabu 15 Mei 2019 Kamis 16 Mei 2019

1 2 3 Cefuroxcim 2x10 cc/iv

Ranitidine 2x25mg/iv

Ketorolac 3x1 amp/iv

Metronidazole 3x500

gr/iv

Cefuroxcim 2x10 cc/iv

Ranitidine 2x25mg/iv

Ketorolac 3x1 amp/iv

Metronidazole 3x500

gr/iv

Cefuroxcim 2x10 cc/iv

Ranitidine 2x25mg/iv

Ketorolac 3x1 amp/iv

Metronidazole 3x500

gr/iv

36

B. Data Fokus

Dari hasil pengkajian diatas dapat ditemukan data-data yang menjadi

masalah dan keluhan pasien. Adapun data yang ditemukan dapat dilihat pada

tabel 3.3.

Tabel 3.3 Data fokus hasil pengkajian pada Post Operasi Apendiktomi Pada

Ny.N diRuang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara (14-16 Mei 2019)

Data Subyektif Data Ojektif

1 2 Pasien mengatakan saat nyeri

timbul, di seluruh bagian abdomen terasa nyeri

Pasien mengatakan nyeri timbul saat pasien bergerak

Pasien mengatakan tidak mampu merawat diri secara mandiri

Pasien mengatakan sudah 5 hari dirawat pasca operasi Pasien mengatakan terdapat luka post operasi

Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan tidak dapat

beraktivitas seperti biasa Pasien mengatakan memiliki

keterbatasan rentang gerak Pasien mengatakan semua

aktifitasnya dibantu oleh keluarganya

Pasien mengatakan belum mampu untuk duduk

Pasien mengeluh sulit tidur mengatakan jam tidurnya < 6

jam/hari

Semua aktivitas dibantu oleh Keluarganya

Pasien memakai deapers Pasien bedrest Pasien tampak lemah Terdapat luka post operasi

dengan 9 jahitan Luka masih mengeluarkan pus

pada hari ke lima Kondisi sekitar luka

kemerahan Luka dibalut kasa Daerah sekitar luka lembab Tanda- tanda vital : Td : 130/80 mmHg

Rr : 21x/menit Hr : 92x/menit

T : 36,3o Pasien terpasang infus

Triofusin 500 cc/20 tpm Pasien tampak meringis Mata pasien tampak sayu Pasien mendapatkan therapi

inj/iv: -Cefuroxcim 2x10mg/2 jam/(iv) -Ranitidine 2x25mg/2

37

1 2 jam/(iv)

-Ketorolac 3x1 amp/8 jam/(iv) -Metronidazole 30x500 gr/8 jam /(iv)

C. Analisa Data

Dari hasil pengkajian dan setelah dilakukan pengelompokkan data,

selanjutnya dilakukan analisa data, adapun analisa data dapat dilihat pada tabel

3.4.

Tabel 3.4

Analisa data pada Ny.N dengan Post Operasi apendiktomi di Ruang Bedah

RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

No Data Masalah Etiologi

1 2 3 4 1 Data Subyektif:

Klien mengatakan nyeri

pada luka post operasi di bagian abdomen kanan bawah

Klien mengatakan nyeri hilang timbul dan seperti tertusuk-tusuk

Klien mengatakan nyeri menyebar ke seluruh bagian abdomen

Klien mengatakan nyeri sering timbul saat klien bergerak

Nyeri akut Agen pencidera fisik

(pembedahan)

38

1 2 3 4 Data Objektif:

Skala nyeri 6 ( 0-10 ) Terdapat luka post op di

abdomen bawah kanan Klien tampak meringis Tekanan darah 130/80

mmHg Nadi 92x/menit Klien mendapatkan therapi

ketorolac 30mg/iv

2 Data Subyektif: Pasien mengatakan sudah

dilakukan perawatan luka hari ke 5 pasca operasi Pasien mengatakan lukanya terus mengeluarkan cairan bernanah

Pasien mengatakan lukanya terasa nyeri

Data Obyektif: Luka masih mengeluarkan

pus pada hari ke 5 Sayatan luka belum dapat

merapat kembali Pasien tampak tidak

nyaman (nyeri) Pasien belum dapat

beraktivitas Pasien mendapatkan therapi

cefuroxime 10mg/iv,ranitidine 25mg/iv & metronidazol 500mg/infus

Perlambatan pemulihan

pasca bedah

Infeksi luka perioperatif

3 Data Subyektif: Klien mengatakan nyeri saat

bergerak

Hambatan mobilitas fisik

Nyeri

39

1 2 3 4 klien mengatakan tidak

dapat beraktivitas seperti biasa

klien mengatakan memiliki keterbatasan rentang gerak klien mengatakan semua aktifitasnya dibantu oleh keluarganya

Data Obyektif: rentang gerak terbatas semua aktivitas tampak

dibantu oleh keluarganya

D. Diagnosa Keperawatan

Dari analisa data diatas beberapa diagnosa yang ditegakkan dapat

diambil prioritas masalah yang harus segera diatasi, adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (pembedahan)

ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, skala nyeri 6, pasien sulit tidur

2. Pelambatan pemulihan pascah bedah berhubungan dengan infeksi luka

perioperatif ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, kondisi luka masih

mengeluarkan pus pada hari ke lima.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan nyeri

saat bergerak, aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis ditandai

dengan kerusakan jaringan, kulit kemerahan dan nyeri.

40

3. Rencana keperawatan

Rencana keperawatan pada pasien post operasi apendiktomi dapat

dilihat pada tabel 2.1 berikut

.

Tabel 2.1

Rencana keperawatan pada pasien post operasi Apendiktomi

No Diagnosa Tujuan

Intervensi

1 2 3 4 1 Nyeri akut Kontro Nyeri

1. Mampu

mengontrol nyeri (penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.

3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Managemen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)

7. Ajarkan teknik non farmakologi (tarik

41

1 2 3 4 nafas dalam

7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

8. Ajarkan teknik non farmakologi (tarik nafas dalam)

9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

10. Tingkatkan istirahat 11. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri Pemberian analgesik

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat, cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan Frekuensi

2. Cek riwayat alergi 3. Pilih analgesik yang

diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu

4. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

6. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

42

1 2 3 4 2 Gangguan

integritas jaringan

Integritas jaringan : kulit & memran mukosa

1. Perfusi jaringan normal

2. Tidak ada tanda-tand Infeksi

3. . Ketebalan dan tekstur jaringan normal

4. Menunjukkan pemahaman

5. dalam mencegah terjadinya cidera berulang

6. Menunjukkan trjadinya proses penyembuhan luka

Perawatan luka

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar supaya tidak ada penekanan pada luka

2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

4. Monitor kulit akan adanya tanda-tanda infeksi

5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

6. Monitor status nutrisi pasien

7. Observasi luka : lokasi, dimensi,

keadaan luka, tanda infeksi

8. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka

9. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

10. Kolaborasi pemberian terapi

3 Hambatan mobilitas fisik

Pergerakan 1. Pasien meninggkat

dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan

Terapi latihan : ambulasi

1. Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan liat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

43

1 2 3 4 aktivitas

3. Memverbalisasi kan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. Bantu untuk mobilisasi (fasilitasi)

3. Fasilitasi klien dalam melakukan mobilisasi

4. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi

5. Latih pasien dalam pemenuhan

6. kebutuhan ADLs secara mandi sesuai kemampuan

7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

8. Ajari pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan

4 Resiko infeksi

Keparahan l infeksi 1. Pasien bebas dari

tanda dan gejala infeksi

2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannnya

3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Kontrol infeksi 1. Batasi pengunjung pasien 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal 4. Monitor kerentanan

terhadap infeksi 5. Dorong intake nutrisi dan

cairan 6. yang adekuat 7. Dorong istirahat pasien 8. Informasikan kepada

keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

9. Ajarkan cara pencegahan infeksi

10. Laporkan kecurigaan infeksi

11. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah

44

F. Implementasi dan Evaluasi

Catatan perkembangan dari tiga diagnosa utama yang telah dipaparkan

diatas dapat dilihat pada tabel 3.6 berikut.

Tabel 3.6

Implementasi dan Evaluasi pada Ny.N Dengan Post Operasi Apendiktomi di Ruang Bedah RSD Mayjend HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara14-16 Mei 2019

Hari/ tgl No Dx

Implementasi

Evaluasi

1 2 3 4 14-5-2019

1 Tanggal /jam: 14 Mei 2019 Pkl : 08.15

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehennsif meliputi, lokasi, kualitas,dan durasi.

Pkl : 09.00 Melihat reaksi non verbal

mengenai ketidaknyamanan pasien

Pkl : 09.30 Menganjurkan keluarga

untuk membatasi kunjungan agar lingkungan menjadi tenang

Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Pkl :11.30 Mengukur tanda-tanda

vital Pkl :12.30

Memasukkan obat ketorolac 30 mg/iv

Pkl :14.15 Mengajarkan teknik

Tanggal/jam: 14 Mei 2019 Pkl : 08.30 S : Pasien mengatakan nyeri

pada luka operasi Pasien mengatakan nyeri

seperti tertusuk-tusuk Pasien mengatakan nyeri

berlangsung selama <4 menit dan hilang timbul

Pasien mengatakan nyeri menyebar di seluruh bagian abdomen

O : Pkl : 09.15 Pasien tampak meringis

menahan nyeri Pkl : 09. 50

Pasien hanya di temani oleh 2 orang keluarganya

Pkl : 12.00 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital : Tekanan darah :130/80

mmHg Nadi :92x/menit

45

1 2 3 4 distraksi (tarik nafas dalam)

Pkl : 18.00 Memasukkan obat

ketorolac 30 mg/iv Pkl : 20.30 Menganjurkan pasien

untuk istirahat/tidur Pkl : 05.15 Mengukur tanda-tanda

vital Pkl : 06.00 Memasukkan obat

ketorolac 30 mg/iv

Pernapasan :21x/menit Suhu : 36,3oc

Pasien tampak meringis menahan nyeri saat di berikan therapi

Pkl : 14.45 Pasien mampu melakukan

teknik nafas dalam Pkl :18.30 Pasien tampak merintih

saat diberikan therapy Pkl : 21.00 Pasien beristirahat tidur

Pkl : 05.30 Hasil pengukuran tanda-tanda vital : Tekanan darah :120/80

mmHg Nadi : 84x/menit Pernapasan :18x/menit Suhu : 36oc

Pkl : 06.30 Pasien tampak menahan

nyeri saat diberikan therapi injeksi IV ketorolac 30 mg

A : Masalah Nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Monitor tanda-tanda vital Lanjutkan kolaborasi

pemberian therapy farmakologi ketorolac 30 mg

Evaluasi teknik nafas dalam saat nyeri timbul

46

1 2 3 4 Dorong pasien untuk

istirahat yang cukup Gali bersama pasien faktor

pemberat dan penurun nyeri

Ana septiani

15-5-2019

1 Pukul : 08. 15 Mengevaluasi teknik nafas

dalam Pukul : 11. 15 Memberikan informaasi

mengenai nyeri (penyebab nyeri dan bagaimana penanganannya)

Pukul : 12.00 Memeriksaan tanda- tanda

vital Pukul : 12.30 Memasukkan obat

ketorolak 30 ml/iv Pukul : 13.00 Menganjurkan pasien untuk

beristirahat Pukul : 18.15 Memasukkan obat

ketorolac 30 ml/iv Pukul : 18.30 Menggali bersama pasien

faktor pemberat dan penurun nyeri

Pukul : 06.00 Memasukkan obaat

ketorolac 30 ml/iv

S : Pukul : 08.30 Pasien mengatakan dapat

melakukan teknik nafas dalam saat nyeri timbul

Pukul : 11.30 Pasien mengatakan paham

mengenai penyebab nyeri (karena luka insisi) dan bagaimana cara penanganan segera (tarik nafas dalam)

Pukul : 19.00 Pasien mengatkan nyeri

bertambah saat bergerak dan berkurang saat beristirahat

Pukul : 12.15 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah 120/90 mmHg Nadi 82x/meni Pernapasan 16x/menit Suhu 36,5oc

Pukul : 12.45 Pasien masih tampak

kesakitan saat diberikan obat injeksi ketorolac 30 mg

47

1 2 3 4 Pukul : 13.30

Pasien tampak sedang beristirahat

Pukul : 17.15 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah110/70 mmHg

Nadi 79x/menit Pernapasan 16x/menit Suhu 36oc

Pukul : 18.30 Pasien tampak

menggunakan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat dimasukkan obat ketorolac 30 mg

Pukul : 06.20 Pasien tampak dapat

menahan nyeri saat di berikan obat ketorolac 30 mg

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Anjurkan pasien untuk

melakukan pergerakan ringan

Menggali bersama pasien faktor yang faktor pemberat nyeri

Ana septiani

48

1 2 3 4 16-5-2019

1 Pukul : 08.00 Mengevaluasi kefektifan

tindakan pengurangan nyeri yang diberikan

Pukul : 11.00 Menganjurkan pasien untuk

beristirahat dengan cukup (tidur siang)

Pukul : 12.00 Mengukur tanda-tanda vital

Pukul : 12.45 Memasukkan obat ketorolac

30 mg/iv Pukul : 14.00 Menganjurkan pasien untuk

tidak melakukan pergerakan dengan waktu yang cukup lama

Pukul : 18.00 Memberikan therapy injeksi

ketorolac 30 mg

S : Pukul : 08.30 Pasien mengatakan

nyerinya dapat berkurang saat pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam

Pasien mengatakan dapat beristirahat

O : Pukul : 12.30 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah 120/80

Nadi 86x/menit Pernapasan 18x/menit Suhu 36,3oc

Pukul : 14.15 Pasien tampak melakukan

pergerakan ditempat tidur < 5 menit

Pukul : 18.15 Pasien tampak lebih bisa

menahan nyeri dari sebelumnya dengan menggunakan teknik nafas dalam

Pasien tampak lebih rileks A : masalah nyeri akut teratasi P : hentikan intervensi Ana septiani

49

1 2 3 4 Selasa 14-5-2019

2 Pukul : 08.30 Melakukukan perawatan

luka Pukul : 09.35 Mengobservasi adanya

tanda dan gejala infeksi pada luka

Pukul : 14.45 Melakukan perawatan luka Pukul : 17.00 Memeriksa tanda-tanda

vital Pukul : 18.00

Memasukkan obat cefuroxime 10mg/iv &

ranitidine 25mg/iv Pukul : 19.45 Menganjurkan pasien

untuk merubah posisi tiap 2 jam sekali

Pukul : 06.00 Memasukkan obat

cefuroxime 10mg/iv & ranitidine 25mg/iv

S : Pukul : 08.45 Pasien mengatakan terdapat luka post operasI O : Pukul : 10.00 Tampak ada luka bekas

operasi ditutup oleh kassa dengan jahitan 9 dan sudah terlepas drainase

Kondisi sekitar luka kemerahan, luka mengeluarkan pus

Pukul : 15.15 Kondisi luka pasien masih

mengeluarkan pus Pukul : 17.20 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi 80x/menit Pernapasan 18x/menit Suhu 36,0oc

Pukul : 18..30 Pasien tampak tenang saat

diberikan therapi injeksi cefuroxime 10mg/iv

Pukul : 06.30 Pasien tampak nyeri saat

di berikan therapi obat A : masalah perlambatan pemulihan pasca bedah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Pertahankan prinsip steril

saat mengganti balutan Lakukan perawatan luka

pagi dan sore secara teratur

50

1 2 3 4 Kaji luka setiap ganti

balutan Anjurkan pasien untuk

melakukan mobilisasi

Ana septiani

Rabu 15-5-2019

2 Pukul : 09.00 Membersihkan area

sayatan dengan (Nacl) Pukul : 16.00 Memonitor adanya tanda

gejala infeksi Pukul : 16.30 Menganjurkan pasien

untuk selalu mengganti pakaiannya agar meminimalisir bakteri penyebab infeksi

Pukul:18.00 Memasukkan obat

cefuroxime 10mg dan ranitidine 25mg/iv

Pukul :19.45 Memberikan informasi

kepada pasien pentingnya melakukan melakukan perawatan diri untuk mempercepat proses penyembuhan luka

Pukul : 05.15 Melakukan pengukuran

tanda-tanda vital Pukul: 06.00 Memasukkan obat

cefuroxime 10mg/iv & ranitidine 25mg/iv

S : Pukul : 20.00 Pasien mengatakan sudah

cukup paham mengenai pentingnya menjaga kebersihan diri dalam proses penyembuhan luka

Pukul : 16.45 Pasien mengatakan selalu

mengganti pakainnya pagi dan sore

O : Pukul: 09.15 Daerah sayatan insisi

belum menyatu Pukul : 16.15 Luka pasien terdapat pus Tampak kemerahan Daerah sekitar luka

tampak bersih Pukul: 18.05 Pasien tampak tenang Pukul : 05.45 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 82x/menit Pernapasan 16x/menit Suhu 36oc

Pukul: 06.08

51

1 2 3 4 Ekspresi wajah pasien rileks

A : masalah perlambatan pemulihan pascabedah belum teratasi P: lanjutkan intervensi Catat perkembangan luka Lakukan perawatan luka Anjurkan pasien untuk

meningkatkan asupan nutrisi

Ana septiani

Kamis 16-5-2019

2 Pukul : 08.30 Mengevaluasi nyeri dan

sayatan pada luka Pukul 14.35 Mengevaluasi tingkat

istirahat pasien Pukul:18.00 Memasukkan obat

cefuroxime 10mg dan ranitidine 25mg/iv

Pukul : 19.40 Memonitor keadaan luka

pasien Pukul:06.00 Memasukkan obat

cefuroxime 10mg dan ranitidine 25mg/iv

Tanggal 16 Mei 2019 S : Pukul : 14.45 Pasien mengatakan nyeri

sudah berkurang O: Pukul : 08.50 Sayatan luka masih

tampak belum menyatu Pukul : 14.45 Paien tampak rileks dan

segar Konjungtiva ananemis Pukul: 18.10 Ekspresi wajah pasien

rileks Pukul : 20.00 Kondisi luka masih

kemerahan Pus sudah berkurang Luka tampak kering

Pukul: 06.00 Pasien tampak tenang

52

1 2 3 4 A : masalah perlambatan

pemulihan pasca bedah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake nutrisi dan kolaborasikan

pemberian therapi Modifikasi perawatan luka

pasien dengan kolaborasi dokter

Ana septiani

Selasa 14-5-2019

3 Pukul : 07.50 Menganjurkan pasien untuk

mobilisasi dengan perlahan Pukul : 15.45 Melibatkan pasien dalam

melakukan perubahan posisi Pukul : 16.20 Menggali bersama pasien

hambatan dalam bermobilisasi

Pukul : 06.00 Melakukan pemeriksaan

tanda-tanda vital Pukul : 07.30 Membantu pasien merubah

posisi (miring kanan/miring kiri)

S : Pukul : 08.00 Pasien mengatakan masih

susah untuk melakukan pergerakan

Pukul : 16.35 Pasien mengatakan masih

terasa sangat nyeri saat dilakukan pergerakan

O: Pukul : 06.30 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :

Tekanan darah 120/70 mmHg Nadi 80x/menit Pernapasan 18x/menit Suhu 36,0oc

Pukul : 07.40 Pasien mampu melakukan

perubahan posisi dengan bantuan keluarga dan perawat

53

1 2 3 4 A : masalah hambatan

mobilitas fisik ditempat tidur belum teratasi P : lanjutkan intervensi Anjurkan pasien untuk melakukan mobilisasi

ringan miring kanan miring kiri

Anjurkan keluarga untuk tetap membantu proses mobilisasi pasien

Ajarkan pasien teknik ROM pasif

Ana septiani

Rabu 15-5-2019

3 Pukul : 09.00 Mengevaluasi

mobilisasi pasien ditempat tidur

Pukul : 16.00 Mengajarkan pasien ROM

pasif ditempat tidur Pukul : 16.30 Memonitor integritas kulit Pukul :19.45 Memberikan informasi

kepada pasien pentingnya melakukan mobilisasi selama bedrest

Menganjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan tubuhnya

Pukul : 05.15 Melakukan pengukuran

tanda-tanda vital

S : Pukul : 09.15 Pasien mengatakan mampu

melakukan mobilisasi ringan ditempat tidur dan dibantu keluarga

Pukul : 20.00 Pasien mengatakan sudah

cukup paham mengenai pentingnya melakukan mobilisasi selama bedres dan pasien paham untuk selalu menjaga kebersihan tubuhnya selama bedrest

Pukul : 16.45 Pasien mampu mengikuti

gerakan ROM pasif O : Pukul : 16.15 Tidak ada dekubitus Pasien tampak bersih

54

1 2 3 4 Pukul : 05.45

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 82x/menit Pernapasan 16x/menit Suhu 36oc

A : masalah hambatan mobilisasi fisik ditempat tidur teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi Monitor latihan ROM pasif

pasien Monitor keadaan kulit

pasien Anjurkan untuk mobilisasi

tiap 2 jam sekali

Ana septiani Kamis 16-5-2019

3 Pukul : 08.30 Membantu pasien untuk

melakukan pergerakan ditempat tidur miring kanan dan miring kiri

Mengevaluasi tindakan ROM yang sudah di berikan

Pukul : 14.45 Menganjurkan pasien untuk

melakukan perubahan posisi dari tidur ke duduk

Pukul : 19.40 Memonitor keadaan kulit

pasien Menganjurkan pasien untuk

tetap melakukan perubahan posisi tiap 2 jam sekali

S : Pukul : 08.45 Pasien mengatakan dapat

melakukan ROM pasif beberapa gerakan dibantu oleh keluarganya

Pukul : 15.00 Pasien mengatakan

sesekali dapat duduk dalam waktu< 10 menit

O : Pukul : 08.50 Pasien dapat miring kanan

miring kiri denagn dibantu oleh keluarga dan perawat

Pukul : 20.00 Tidak terdapat luka

dekubitus ditubuh pasien Pasien dapat melakukan

55

1 2 3 4 perubahan posisi 2 jam

sekali dibantu keluarga A : masalah hambatan mobilitas fisik teratasi P: hentikan intervensi Ana septiani