BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/847/6/BAB III.pdf · 24 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Ruang : Fressia Lantai VI No. MR/CM : 146094 Pukul : 19.00

24

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

Ruang : Fressia Lantai VI

No. MR/CM : 146094

Pukul : 19.00 WIB

Tgl Pengkajian : 13 Mei 2019

1. Data Dasar

a. Identitas Pasien

1) Nama ( Inisial Klien ) : Ny.K

2) Usia : 59 Tahun

3) Status Perkawinan : Menikah

4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : SD

7) Suku : Jawa

8) Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia

9) Alamat Rumah : Tanjung Aman

10) Sumber Biaya : BPJS

11) Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2019

12) Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II

b. Sumber informasi ( penanggung jawab )

1) Nama : Tn.S

2) Umur : 60 Tahun

3) Hubungan dengan klien : Suami

4) Pendidikan : SD

5) Pekerjaan : Buruh

6) Alamat : Tanjung Aman

25

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS

Pasien datang ke UGD RS Handayani Kotabumi pada tanggal 12

Mei 2019 dengan keluhan nyeri terdapat luka pada telapak kaki kanan

sejak 2 minggu yang lalu

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian mengatakan terdapat luka di telapak

kaki kanan, luka tampak kemerahan dan kehitaman , luas luka lebih

kurang 2 cm dengan ke dalaman luka 2-3 cm, terdapat pus di dalam

luka, luka berbau, luka terasa nyeri jika kaki digerakan dan hilang

saat pasien istirahat, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, durasi nyeri

3-5 menit, nyeri dirasakan menjalar sampai punggung kaki, pasien

tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa dikarenakan nyeri pada

telapak kakinya, skala nyeri 5 dari (0-10).

2. Keluhan penyerta

Pasien mengatakan lemas, tidak dapat beraktivitas seperti biasa

dan pasien mengatakan sulit tidur.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus.

Untuk mengatasi nya pasien hanya menjaga pola makanan yang

mengandung gula, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

obat dan makanan, pasien memiliki riwayat operasi Diabetes Melitus

dan pernah dirawat di rumah sakit Handayani dengan diagnosa Diabetes

Melitus.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengetahui apakah

keluarga nya ada yang terkena penyakit Diabetes Melitus karena pasien

sejak kecil tidak mengetahui keluarga nya.

26

Bagan 3.1

Genogram pasien Ny.K

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Garis Perkawinan : Pasien

: Garis Keturunan

e. Riwayat Psikososial – spiritual

Saat dilakukan pengkajian pasien tidak mengalami stress mengenai

keuangan, keluarga, dan pekerjaan. keluarga pasien saling mendukung

dalam hal apapun. Sistem nilai kepercayaan pasien tidak bertentangan,

saat sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur.

1. Lingkungan

a. Rumah

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan

bersih,bebas dari polusi dan bahaya

60 59

27

b. Pekerjaan

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan

bersih,bebas dari polusi dan bahaya.

2. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

a. Pola Nutrisi

1) Pola nutrisi sebelum sakit

sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral,

frekwensi 3x/hari, dengan menghabiskan 1 vorsi makanan.

Pasien membatasi makanan yang banyak mengandung gula.

Tidak terjadi perubahan berat badan selama 3 bulan terakhir.

2) Pola nutrisi saat sakit

saat sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral,

frekwensi 2x/hari, dengan menghabiskan 1 vorsi makanan.

Pasien membatasi makanan yang banyak mengandung gula.

Tidak terjadi perubahan berat badan selama 3 bulan terakhir.

b. Pola cairan

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,

pasien minum air putih, minum 9 gelas/hari dengan volume

total 1500-2000 cc/hari.

2) Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral, pasien

minum air putih, minum 9 gelas/hari dengan volume total

1500-2000.

c. Pola Eliminasi

1). BAK/BAB sebelum sakit

pasien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, dengan jumlah 1600

cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau

28

khas urine, pasien mengatakan BAB sehari sekali,feses

berwarna kuning dengan tektur lembek dan bau khas feses.

2). BAK/BAB saat sakit

pasien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, dengan jumlah 1600

cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau

khas urine, pasien tidak terpasang kateter urine, pasien

mengatakan BAB sehari sekali, feses berwarna kuning dengan

tektur lembek dan bau khas feses.

d. Pola Personal Hygiene

1). Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari, oral hygine 3x/hari, cuci

rambut 2x/hari.

2). Saat sakit

Saat pengkajian pasien mengatakan mandi hanya diusap

dengan tisu basah, pasien mengatakan oral hygiene nya di

bantu oleh keluarga sehari sekali dan cuci rambut sekali dalam

sehari.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

Lama tidur 8 jam/hari,waktunya siang dan malem.pasien

mengatakan tidak menggunkan obat tidur,

2) Saat sakit

Lama tidur saat sakit 4 jam/hari, waktu malem , pasien

mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, pasien mengatakan

tidak puas tidur dan tampak lesu.

f. Pola aktivitas dan latihan

1). Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan dalam hal

mandi, menggunakan pakaian dan beraktivitas.

29

2). Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam

hal mandi dan berpakaian karena ada luka ulkus pada kakinya,

aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

3. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan umum

- Kesadaran : compos mentis E4 V5 M6

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi :80 x/Menit

- Pernafasan : 20 x/Menit

- Suhu : 36,6 oC

- TB/BB : 165/50 Cm/Kg

b. Pemeriksaan fisik per system

1) Sistem Penglihatan

Pada saat pengkajian pasien mengatakan mata sebelah kanan

agak kabur, posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal,

konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak ikterik, reaksi pupil

terhadap cahaya normal, lapang pandang baik, tidak ada tanda-tanda

radang, dan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

2) Sistem Pendengaran

Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien fungsi

pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

3) Sistem Wicara

Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak ada

kesulitan/gangguan dalam berbicara, pasien tampak meringis

menahan rasa nyeri.

30

4) Sistem Pernafasan

Pada saat pengkajian pernafasan pasien 20x/menit, tidak ada

suara nafas tambahan, tidak ada sputum, tidak mengalami takikardi,

irama pernafasan teratur, suara nafas vesikuler dan tidak

menggunakan alat bantu nafas.

5) Sistem Kardiovaskuler

Pada saat dilakukan pengkajian denyut nadi pasien 80x/menit,

irama teratur, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit 36,6

oC dengan keadaan hangat, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada

edema.

6) Sistem Neurologi

Pada saat pengkajian keadaan pasien compos mentis E4 V5 M6

7) Sistem Pencernaan

Pada saat pengkajian keadaan mulut pasien tampak bersih,

pasien tidak mengalami gangguan kesulitan menelan, pasien tidak

muntah

8) Sistem Immunology

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran

kelenjar getah bening.

9) Sistem Endokrin

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran

kelenjar tyroid, terdapat luka di telapak kaki kurang lebih 2 cm

dengan kedalaman luka 2-3 cm, pasien mengalami peningkatan

kadar gula darah GDS; 256 mg/dl, GDS; 221 mg/dl, GDS; 202

mg/dl.

10) Sistem Urogenital

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung

kemih, tidak mengalami nyeri tekan, pasien tidak menggunakan

kateter urine.

11) Sistem Integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih,

kekuatan rambut normal dan berwarna hitam, keadaan kuku pasien

31

tampak bersih, keadaan kulit pasien bersih.pada telapak kaki kanan

terdapat ulkus berwarna merah dan kehitaman, luas luka lebih

kurang 2 cm dengan kedalaman luka 2-3 cm, terdapat pus dan luka

berbau.

12) Sistem Muskuloskeletal

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan lemas,

pasien tampak lemah, pasien tampak di bantu dalam beraktivitas,

pasien tampak tirah baring.

Kekuatan otot:

5555 5555

3333 5555

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil laboratorium ditampilkan pada tabel 3.2

Tabel 3.2

Hasil laboratorium Ny.K di ruang Fressia lantai VI

RS Handayani Kotabumi Lampung Utara 13-15 Mei 2019

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1

2

3

13 mei 2019

14 mei 2019

15 mei 2019

GDS

GDS

GDS

256 mg/dl

221 mg/dl

202 mg/dl

100-200 mg/dl

100-200 mg/dl

100-200 /dl

2. Pengobatan Ny.K seperti pada tabel 3.3

Tabel 3.3

Pengobatan pada Ny.K di ruang Fressia lantai VI

RS Handayani Kotabumi Lampung Utara 13-15 Mei 2019

Tanggal 13 mei 2019 Tanggal 14 mei 2019 Tanggal 15 mei 2019

1. Ceftriaxone 2x1 mg

2. Ranitidine 2x1 mg

3. Ondancetrone 3x1 mg

4. Ketorolax 3x1 mg (im)

5. Insulin 6 unit 3x1 mg











32

d. Data Fokus

Dari hasil pengkajian dapat dipaparkan beberapa data yang bermasalah

pada Ny.K yang tertulis pada tabel sebagai berikut:

Tabel 3.4

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1 2

1. Pasien mengatakan terdapat luka

di telapak kaki

2. Pasien mengatakan nyeri pada

kakinya, skala nyeri yaitu 5 (0-

10)


luka di kakinya dengan durasi 5

menit

4. Pasien mengatakan nyeri terasa

tertusuk-tusuk

5. Nyeri menjalar sampai punggung

kaki

6. Pasien mengatakan nyeri timbul

saat digerakan

7. Pasien mengatakan nyeri hilang

saat istirahat

8. Pasien tampak tirah baring

9. Pasien mengatakan lemas

10. Pasien mengatakan sulit

beraktivitas

11. Pasien mengatakan sulit tidur dan

mudah terbangun

12. Pasien mengatakan saat sakit

1. Terdapat pus di dalam luka

2. Luka berbau

3. Pasien tampak meringis

kesakitan skala nyeri 5 (0-10)

4. Pasien tampak di bantu dalam

beraktivitas

5. Pasien tampak lemas dan lemah

6. Pasien tampak lesu

7. TD 130/80 mmHg

8. RR 20x/menit

9. T 36,6 oC

10. N 80x/menit

11. GDS 256 mg/dl (13-06-2019)

12. GDS 221 mg/dl (14-06-2019)

13. GDS 202 mg/dl (15-06-2019)

14. Kekuatan otot

5555 5555

3333 5555

15. Pasien tampak dibantu oleh

keluarga nya dalam BAK dan

BAB

16. Injeksi nevorapid 6 unit IM (intra

muskular)

33

1 2

13. tidur 4 jam dalam sehari

14. Pasien mengatakan tidak puas

tidur

15. Pasien mengatakan mandi hanya

diusap saja

16. Pasien mengatakan BAK dan BAB

di bantu oleh keluarga

17. Pasien mendapatkan terapi obat

injeksi ketorolac 30 mg,

ranitidine 25 mg, dan ceftriaxone

1 g IV (intra vena)

e. Analisa Data

Dari hasil pengkajian yang tercatum pada data fokus maka dapat

dilakukan analisa data sebagai berikut:

Tabel 3.5

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 2 3 4

1

Ds.

1. Pasien mengatakan terdapat

luka pada telapak kaki

kanan

2. Pasien mengatakan luka

berbau

Do.

1. Tampak luka pada telapak

kaki pasien

2. Luas luka kurang lebih 2

cm dengan kedalam luka 2-

3 cm

3. Warna luka kemerahan dan

kehitaman

Gangguan

integritas kulit

dan jaringan

Kerusakan

jaringan/adanya

ulkus

34

1 2 3 4

4. Terdapat pus

5. Luka berbau

2 Ds.

1. Pasien mengatakan nyeri

pada luka di telapak kaki


pada bagian kakinya, skala

nyeri 5 (0-10)


seperti tertusuk-tusuk,

durasi nyeri 5 menit


menjalar sampai punggung

kaki


timbul saat kaki digerakan


hilang saat istirahat

Do.


kesakitan skala nyeri 5 (0-

10)

2. Pasien mendapatkan terapi

obat injeksi ketorolac 30

mg, ranitidine 25 mg, dan

ceftriaxone 1 g IV (intra

vena)

Nyeri Akut Agen cedera

fisiologis

(inflamasi dan

iskemi)

3

Ds.



Hambatan

mobilitas fisik

Ulkus

diabetikum

35

1 2 3 4

Do.

1. Pasien tampak dibantu

dalam melakukan aktivitas

2. Pasien tampak lemas dan

lemah


4. TD 130/80 mmHg

5. RR 20x/menit

6. T 36,6 oC

7. N 80x/menit

8. Kekuatan otot

5555 5555

3333 5555

4 Ds.

1. Pasien menatakan lemas

2. Pasien mengatakan lemah

Do.


2. GDS 256 mg/dl (13-06-

2019)

3. GDS 221 mg/dl (14-06-

2019)

4. GDS 202 mg/dl (15-06-

2019)

5. pasien mendapatkan injeksi

nevorapid 6 unit IM

(intramuskular)

Ketidakstabilan

kadar gula darah

Gangguan

toleransi glukosa

5

Ds.


tidur

Gangguan pola

tidur

Kurangnya

kontrol tidur

36

1 2 3 4

2. Pasien mengatakan mudah

terbangun saat tidur

3. Pasien mengatakan saat

sakit tidur 4 jam dalam

sehari

4. Pasien mengatakan tidak

puas tidur

Do.

1. Pasien tampak lemah

2. Pasien tampak lemas


B. Diagnosa Keperawatan

1. Dari analisa data dapat ditegakkan diagnosa keperawatan, antara lain

a) Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan perubahan

sirkulasi ditandai dengan kerusakan jaringan/lapisan kulit, kemerahan

b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi dan

iskemi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis

kesakitan

c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki

ditandai dengan ketidakmampuan menggerakan tubuh

d) Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan gangguan

toleransi glukosa darah ditandai dengan GDS meningkat, pasien lemas

dan lesu

e) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur

ditandai dengan mengeluh tidak puas tidur.

37

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi dan

iskemi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis

kesakitan.

b. Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan perubahan

sirkulasi ditandai dengan kerusakan jaringan/lapisan kulit, kemerahan.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki

ditandai dengan ketidakmampuan menggerakan tubuh.

38

C. Rencana Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ( inflamasi dan iskemi ) d.d klien mengeluh nyeri, klien tampak meringis, gelisah,

frekuensi nadi meningkat dan sulit tidur

DATA NOC NIC

1 2 3

Ds.


luka di telapak kaki


bagian kakinya, skala nyeri 5

(0-10)


seperti tertusuk-tusuk, durasi

nyeri 5 menit


menjalar sampai punggung

kaki


timbul saat kaki digerakan

Tingkat nyeri

1. Tidak ada nyeri

2. Frekuensi nafas normal

3. Tekanan darah normal

4. Tidak mengerang dan menangis

5. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

Manajamen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif meliputi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

beratnya nyeri dan faktor pencetus

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal

mengenai ketidaknyamanan

3. Gali bersama pasien faktor-faktor yang

dapat menurunkan atau memperberat nyeri

4. Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti

teknik napas dalam

5. Dukung istirahat/tidur yang cukup

6. Batasi jumlah pengunjung

39

1 2 3


hilang saat istirahat

Do.


kesakitan skala nyeri 5 (0-10)

2. Pasien mendapatkan terapi

obat injeksi ketorolac 30 mg,

ranitidine 25 mg, dan

ceftriaxone 1 g IV (intra vena)

7. Ciptakan lingkungan yang aman dan

nyaman untuk mengurangi nyeri

8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

analgesic

b. Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan jaringan /lapisan kulit, kemerahan.

DATA NOC NIC

1 2 3

Ds.

1. Pasien mengatakan terdapat

luka pada telapak kaki kanan

2. Pasien mengatakan luka

berbau

Integritas jaringan: kulit &

membran mukosa

1. Tidak ada neksrosis

2. Suhu kulit tidak terganggu

Pengecekan kulit

1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan

adanya kemerahan, kehangatan ekstrem,

edema, atau drainase

40

1 2 3

Do.

1. Tampak luka pada telapak kaki

pasien

2. Luas luka kurang lebih 2 cm

dengan kedalam luka 2-3 cm

3. Warna luka kemerahan dan

kehitaman

4. Terdapat pus

5. Luka berbau

3. Sensasi tidak terganggu

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,

tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstermitas

4. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet

5. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang

berlebihan dan kelembaban

6. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area

perubahab warna, memar dan pecah

Perawatan luka

1. Monitor karakteristik luka, termasuk

drainase, warna, ukuran, dan bau

2. Ukur luas luka yang sesuai

3. Berikan rawatan insisi pada luka

4. Berikan perawatan ulkus pada kulit

5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis

luka

6. Pertahankan teknik balutan steril saat

melakukan perawatan

41

1 2 3

7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan

8. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka

9. Reposisi pasien setiap 2 jam dengan tepat

10. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenl

tanda infeksi (kemerahan, panas, nyeri,

bengkak)

c. Hambatan mobilitas fisik b.d adanya ulkus pada kaki

DATA NOC NIC

1 2 3

Ds.



beraktivitas

Do.

Ambulasi

1. Menopang berat badan

2. Berjalan dengan langkah yang

efektif

3. Berjalan dengan pelan

Peningkatan mekanika tubuh

1. Bantu untuk menghindari duduk dalam

posisi yang sama dalam jangka waktu

yang lama

42

1 2 3

1. Pasien tampak dibantu dalam

2. melakukan aktivitas

3. Pasien tampak lemas dan lemah


5. TD 130/80 mmHg

6. RR 20x/menit

7. T 36,6 oC

8. N 80x/menit

9. Kekuatan otot

5555 5555

3333 5555

4. Berjalan dengan kecepatan

sedang

5. Berjalan dengan cepat

6. Berjalan dengan jarak yang

dekat

7. Berjalan dengan jarak yang jauh

2. Instruksikan pasien untuk menggerakkan

kaki terlebih dahulu kemudian badan

ketika memulai berjalan dari posisi

berdiri Bantu untuk mendemonstrasikan

posisi tidur yang tepat

3. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat

tidur untuk memfasilitasi penyesuain

sikap tubuh

Terapi latihan ambulasi

1. Bantu pasien untuk berpindah sesuai

kebutuhan

2. Sediakan tempat tidur dengan

berketinggian rendah

3. Bantu pasien untuk menggunakan alas

kaki untuk berjalan dan mencegah cidera

4. Sediakan alat bantu kursi roda untuk

ambulasi, jika pasien tidak stabil

43

C. implementasi dan evaluasi

a. Hari Pertama

No

Dx

Implementasi Evaluasi Paraf Perawat

1 2 3 4

1

Tanggal 13 Mei 2019

Pukul 15:30 WIB

- Melakukan pengkajian nyeri

secara komperhensif meliputi

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau


Pukul 15:35 WIB

- Mengamati adanya petunjuk

nonverbal mengenai

ketidaknyamanan

Pukul 15:40 WIB

- Mengajarkan teknik nafas dalam

Tanggal 13 Mei 2019

S :

Pukul 15:35 WIB

- Klien mengatakan nyeri pada telapak kaki

- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul

- Klien mengatakan durasi nyeri kurang lebih 5 menit

Pukul 15:40 WIB

- Klien mengatakan masih terasa nyeri setelah

melakukan nafas dalam

O :

Pukul 15:45 WIB

- Klien tampak menahan nyeri

- Klien tampak meringis

44

1 2 3 4

untuk meminimalisir nyeri

- Membatasi jumlah pengunjung

Menganjurkan klien untuk

beristirahat

Pukul 15:50 WIB

- Skala nyeri 5 (1-10)

A :

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi


- Mengkaji respon nyeri

- Mengkaji sumber nyeri

- Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik untuk

mengurangi nyeri

- Mengajarkan teknik non farmakologis (akupresur)

Perawat

Riyan Adi

Saputra

2

Tanggal 13 Mei 2019

Pukul 16:00 WIB

- Memantau karakteristik luka,

warna, ukuran, dan bau

Pukul 16:10 WIB

- Mengukur luas luka yang sesuai

Tanggal 13 Mei 2019

S:

Pukul 16:10 WIB

- Kien mengatakan terdapat luka di telapak kaki

- Klien mengatakan kaki nya berbau

Pukul 16:15

45

1 2 3 4

Pukul 16:15 WIB

- Mengganti balutan

Pukul 16:25

- Mengukur tanda-tanda vital

(tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan)

- Klien mengatakan telah nyaman ketika sudah di ganti

balutan

- Klien mengatakan luka sudah tidak terlalu bau

O:

Pukul 16:25 WIB

- Terdapat luka pada telapak kaki

- Luas luka kurang lebih 2 cm dengan kedalam 2-3 cm

- Luka berwarna kehitaman

- Luka berbau

Pukul 16:30WIB

- Klien tampak lebih nyaman

- Luka tampak lebih bersih

Pukul 16:33 WIB

- TD : 130/80 mmHg

- N : 80x/menit

- RR : 20x/menit

- T : 36,6 0

C

A :

46

1 2 3 4


P : Lanjutkan intervensi

- Memantau karakteristik luka

- Memberikan balutan luka

- Mengganti balutan


Perawat

Riyan Adi

Saputra

3

Tanggal 13 Mei 2019

Pukul 16:40 WIB

- Menjelaskan pada pasien dan

keluarga manfaat dan tujuan

latihan sendi

Pukul 16:45 WIB

- Lakukan latihan ROM pasif atau

ROM dengan bantuan sesuai

indikasi

Pukul 16:55 WIB

- Monitor lokasi dan kecenderungan

Tanggal 13 Mei 2019

S :

Pukul 16:45 WIB

- Klien mengatakan belum mengerti tentang latihan sendi

Pukul 16:55 WIB

- Klien mengatakan setelah dilakukan ROM klien masih

merasakan nyeri

O :

Pukul 17:00 WIB

- Klien tampak belum memahami mengenai latihan sendi

Pukul 17:10 WIB

47

1 2 3 4

adanya nyeri dan ketidaknyamanan

selama nyeri dan ketidaknyamanan

selama pergerakan/aktifitas.

- Klien tampak meringis kesakitan saat kakinya di

gerakkan

A :



Mengajarkan latihan ROM aktif dan pasif

Perawat

Riyan Adi

Saputra

b. Hari Kedua

No

Dx


1 2 3 4

1

Tanggal 14 Mei 2019

Pukul 08:30 WIB


secara komperhensif meliputi

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau

Tanggal 14 Mei 2019

S :

Pukul 08:35 WIB

- Klien mengatakan nyeri pada telapak kaki


- Klien mengatakan durasi nyeri kurang lebih 5 menit

48

1 2 3 4


Pukul 08:35 WIB

- Mengamati respon nyeri

Pukul 08:40 WIB

Mengajarkan teknik akupressur

untuk meminimalisir nyeri

Pukul 08:50 WIB

- Memberikan obat analgesik untuk

mengurangi nyeri (ketorolac

30gr/12 jam (iv))

- Menganjurkan klien untuk

beristirahat

Pukul 08:40 WIB

- Klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang

setelah dilakukan akupressur

Pukul 08:50 WIB

- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di lakukan

akupressur

Pukul 08:55 WIB

O :

Pukul 09:00 WIB

- Skala nyeri 4 (1-10)

A :Masalah teratasi sebagian



- Mengkaji respon nyeri

- Mengajarkan teknik non farmakologis (kompres

hangat)

- Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik untuk

mengurangi nyeri.

Perawat

Riyan Adi

Saputra

49

1 2 3 4

2

Tanggal 14 Mei 2019

Pukul 09:15 WIB

- Memantau karakteristik luka,

warna, ukuran, dan bau

Pukul 09:20 WIB

- Mengukur luas luka yang sesuai

Pukul 09:25 WIB

- Mengganti balutan

Pukul 09:35 WIB


(tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan)

Tanggal 14 Mei 2019

S:

Pukul 09:20 WIB

- Kien mengatakan masih terasa nyeri

- Klien mengatakan kaki nya sudah tidak terlalu bau

Pukul 09:25 WIB

- Klien mengatakan telah nyaman ketika sudah di ganti

balutan

- Klien mengatakan luka sudah tidak terlalu bau

O:

Pukul 09:35 WIB

- Luka masih berwarna kehitaman

- Luka tidak terlalu bau

Pukul 08:55WIB

- Klien tampak lebih nyaman

- Luka tampak lebih bersih

Pukul 09:40 WIB

50

1 2 3 4

- TD : 140/80 mmHg

- N : 80x/menit

- RR : 20x/menit

- T : 37 ,1 0

C

A :

Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Memantau karakteristik luka

- Memberikan balutan luka

- Mengganti balutan

- Membandingkan dan catat perubahan luka

Mengukur tanda-tanda vital

Perawat

Riyan Adi

Saputra

3

Tanggal 14 Mei 2019

Pukul 10:00 WIB

- Menjelaskan pada pasien dan

keluarga manfaat dan tujuan

latihan sendi

Tanggal 14 Mei 2019

S :

Pukul 10:05 WIB

- Klien belum mengetahui tentang tujuan latihan sendi

Pukul 10:15 WIB

51

1 2 3 4

Pukul 10:05 WIB

- Lakukan latihan ROM pasif atau

ROM dengan bantuan sesuai

indikasi

Pukul 10:15 WIB

- Monitor lokasi dan kecenderungan

adanya nyeri dan ketidaknyamanan

selama nyeri dan ketidaknyamanan

selama pergerakan/aktifitas

- Klien mengatakan setelah latihan ROM sendi terasa

tidak kaku dan nyeri sudah berkurang

O :

Pukul 10:20

- Klien tampak belum mengetahui tentang tujuan latihan

sendi

Pukul 10:25

- klien mengatakan nyeri sudah berkurang ketika di

gerakan

A :


P : lanjutkan intervensi

mengajarkan klien latihan pergelangan kaki.

Perawat

Riyan Adi

Saputra

52

c. Hari Ketiga

No

Dx


1 2 3 4

1

Tanggal 15 Mei 2019

Pukul 08.30 WIB


Pukul 08:35 WIB

- Mengajarkan teknik non

farmakologis komperes hangat

- Menganjurkan keluarga terlibat

dalam memberikan kompres

hangat

Pukul 08:40 WIB

- Memberikan obat analgesik

(ketorolac 30mg/12 jam (IV))

- Menganjurkan klien untuk tidur

yang cukup

Tanggal 15 Mei 2019

S :

Pukul 08:35 WIB


Pukul 08:40 WIB

- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di berikan

kompres hangat pada bagian kaki

- Keluarga mengatakan sudah bisa melakukan kompres

hangat yang diajarkan

Pukul 08:45 WIB

- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan

obat

- Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-10)

O :

53

1 \2 3 4

- Membatasi jumlah pengunjung

Pukul 08:50 WIB

- Klien tampak sedikit menahan nyeri

Pukul 09:00 WIB

- Keluarga mampu melakukan kompres hangat yang di

ajarkan

A :




- Mengajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam,

akupressur, kompres hangat)

Menganjurkan keluarga untuk terlibat dalam penurunan

nyeri.

Perawat

Riyan Adi

Saputra

2

Tanggal 15 Mei 2019

Pukul 09:15 WIB

- mengganti balutan

- memberikan posisi yang nyaman

saat mengganti balutan

Tanggal 15 Mei 2019

S :

Pukul 09:20 WIB

- Klien mengatakan nyaman selatah balutannya di ganti

- Klien mengatakan luka sudah lebih bersih setelah d

54

1 2 3 4

Pukul 09:20 WIB

- membandingkan dan mencatat

karakteristik luka

pukul 09:25 WIB

mengukur tanda-tanda vital (Tekanan

Darah, Pernafasan, Nadi Dan Suhu)

bersihkan

O :

Pukul 09:25 WIB

- Luka tampak bersih

- Luka sudah tidak terlalu bau

- Luka tampak berwarna kehitaman

- Luka tampak mengering

Pukul 09:30 WIB

- TD : 130/80

- RR : 20x/menit

- N : 80x/menit

- T : 36,5 0

C

A :



- Mengganti balutan

- Membandingkan karakteristik luka

Memberikan posisi yang nyaman

Perawat

Riyan Adi

Saputra

55

1 2 3 4

3 Tanggal 15 Mei 2019

Pukul 10:00 WIB

- Menjelaskan kembali tentang

manfaat dan tujuan latihan sendi

Pukul 10:05

- Mengajarkan latihan pergerakan

kaki ROM

- Membatu klien dalam melakukan

pergerakan kaki

- Memantau adanya

ketidaknyamanan selama

pergerakan/aktivitas

Tanggal 15 Mei 2019

S :

Pukul 10:05 WIB

- Klien sudah mengetahui tentang tujuan latihan sendi

Pukul 10:15 WIB

- Klien mengatakan setelah latihan ROM sendi terasa

tidak kaku dan nyeri sudah berkurang

O :

Pukul 10:20 WIB

- Klien tampak sudah paham tentang tujuan latihan sendi

Pukul 10:30 WIB

- klien mengatakan nyeri sudah berkurang ketika di

gerakan

A :

Masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

- mengajarkan klien latihan pergelangan kaki

Perawat

Riyan Adi

Saputra

Documents

BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/847/6/BAB III.pdf · 24 BAB III LAPORAN STUDI KASUS A. Pengkajian Ruang : Fressia Lantai VI No. MR/CM : 146094 Pukul : 19.00