BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/824/6/BAB III.pdf · LAPORAN STUDI KASUS Ruang : Fressia Lantai IV No. MR/CM : 144969 Pukul : 11.00 WIB Tgl pengkajian :

22

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

Ruang : Fressia Lantai IV

No. MR/CM : 144969

Pukul : 11.00 WIB

Tgl pengkajian : 13 Mei 2019

A. Data Dasar

1. Identitas Pasien

a. Nama ( Inisial Klien ) : Ny. R

b. Usia : 51 Tahun

c. Status Perkawinan : Menikah

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : SMP

g. Suku : Jawa

h. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia

i. Alamat Rumah : Bumi Ratu Way Kanan

j. Sumber Biaya : BPJS

k. Tanggal Masuk : 10 Mei 2019

l. Diagnosa Medis : Anemia Aplastik

2. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

a. Nama : Ny. I

b. Umur : 28 Tahun

c. Hubungan dengan klien : Anak Kandung

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Alamat : Way Kanan

23 B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Masuk RS

Pasien datang ke UGD RS Handayani Kotabumi pada tanggal 10 Mei

2019 dengan keluhan lemas, mual, mata berkunang-kunag dan mudah

lelah.

2. Riwayat Kesehatan saat Pengkajian

a. Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tubuhnya terasa

lemas, pusing,mata berkunang-kunang, mual, tidak nafsu makan,

mudah lelah meskipun hanya jalan dari kamar mandi dan tetap lesu

meskipun sudah beristirahat. Hal ini menyebabkan

b. Keluhan Penyerta

Klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan tekanan darah: 90/70

mmHg, frekuensi denyut nadi: 94x/menit, pernapasan : 28x/menit

dan suhu: 37,4°C, capillary refill time (CRT) 3 detik.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Militus.

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan,

riwayat pembedahan, serta belum pernah di rawat di rumah sakit

sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak menetahui apakah

keluarganya ada yang terkena penyakit anemia aplastik .

5. Riwayat Psikososial – Spiritual

Saat dilakukan pengkajian pasien tidak mengalami stres mengenai

keuangan, keluarga, dan pekerjaan. Keluarga pasien saling mendukung

dalam hal apapun. Sistem nilai kepercayaan pasien tidak bertentangan,

saat sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur.

24 a. Lingkungan

1) Rumah

Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan

bersih, bebas dari polusi dan bahaya.

2) Pekerjaan

Pasien mengatakan lingkungan sekitar pekerjaan dalam keadaan

bersih, bebas dari polusi dan bahaya.

b. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

1) Pola nutrisi

a) Pola nutrisi sebelum sakit

Sebelum sakit klien mengatakan asupan makan klien oral,

frekuensi 3x/hari, dengan menghabiskan 1 porsi makanan.

b) Pola nutrisi saat sakit

Saat sakit klien mengatakan asupan makan klien oral,

frekuensi 3x/hari, dengan ½ porsi yang klien habiskan.

2) Pola cairan

a) Sebelum sakit

Sebelum sakit klien mengatakan asupan cairan klien oral,

klien minum air putih, minum 9 gelas/hari volume total

1500-2000 cc/hari.

b) Saat sakit

Saat sakit klien mengatakan asupan cairan klien oral, klien

minum air putih, minum 9 gelas/hari volume total 1500-

2000 cc/hari.

25 3) Pola eliminasi

a) BAK/BAB sebelum sakit

Klien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, dengan jumlah

1600 cc/hari, klien mengatakan warna urine kuning jernih

dan bau khas urine. Klien mengatakan BAB sehari sekali

pada pagi hari, feses berwarna kecoklatan dengan tekstur

keras dan bau khas fese.

b) BAK/BAB saat sakit

Klien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, dengan jumlah

1600 cc/hari, klien mengatakan warna urine kuning jernih

dan bau khas urine. Klien mengatakan BAB sehari sekali

pada pagi hari, feses berwarna kecoklatan dengan tekstur

keras dan bau khas fese.

4) Pola personal hygiene

a) Sebelum sakit

Sebelum sakit klien mandi 2x/hari, oral hygine 2x/hari, cuci

rambut 2x/hari.

b) Saat sakit

Saat pengkajian klien mengatakan mandi hanya diusab

denagn kain dibasahi, klien mengatakan oral hygine dibantu

oleh kelurganya sehari sekali dan selama sakit klien belum

pernah melakukan cuci rambut.

5) Pola istirahat dan tidur

a) Sebelum sakit

Saat pengkajian klien mengatakan lama tidur 8 jam/hari,

waktu siang dan malam. Klien mengatakan tidak

menggunakan obat tidur.

26 b) Saat sakit

Lama tidur saat sakit 4 jam/hari, waktu malam pklien

mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, tidak puas tidur,

tampak lesu serta klien tampak mengantuk pada siang hari.

6) Pola aktivitas dan latihan

a) Sebelum sakit

Sebelum sakit klien mengatakan tidak mengalami

keterbatasan dalam hal mandi, menggunakan pakaian dan

beraktivitas.

b) Saat sakit

Saat sakit klien mengatakan mengalami keterbatasan dalam

hal mandi berpakaian karena terpasang infus serta saat klien

berjalan mengatakan lemas dan berkunang-kunag, skala

aktivitas klien 2 yaitu memerlukan bantuan dan pengawasan

orang lain.

c. Pengkajian fisik

1) Pemeriksaan umum

- Kesadaran : Compos mentis E4 V5 M6

- Tekanan Darah : 90/70 mmHg

- Nadi : 84x/menit

- Pernafasan : 28x/menit

- Suhu : 36,40C

2) Pemeriksaan fisik persistem

a) Sistem penglihatan

pasaat pengkajian posisi mata simetris, pergerakan bola mata

normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reaksi pupil

terhadap cahaya normal, lapang pandang baik, tidak ada tanda-

27 tanda radang, dan klien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

b) Sistem pendengaran

Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien fungsi

pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang dan tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

c) Sistem wicara

Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak mengalami

adanya kesulitan/gangguan dalam berbicara.

d) Sistem pernafasan

Pada saat pengkajian pernafasan klien 28x/menit, tidak ada

suara nafas tambahan, tidak ada sputum, tidak mengalami

takikardi, irama pernafasan teratur, suara nafas teratur, suara

nafas vaskular dan tidak menggunakan alat bantu nafas.

e) Sistem kardiovaskular

Pada saat dilakukan denyut nadi pasien 84x/menit, irama

teratur, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit 36,4 0C dengan keadaan hangat, pengisian kapiler < 3 detik, tidak

ada edema.

f) Sistem neurologi

Pada saat pengkajian keadaan klien compos mentis E4 V5 M6

g) Sistem pencernaan

Klien mengatakan tidak nafsu makan, lemas, mengalami

sariawan, tidak mengalami gangguan menelan, merasa mual,

tidak mengalami : nyeri perut, muntah, kram perut dan distensi

abdomen.

28 h) Sistem immunology

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami pembesaran

kelenjar getah bening.

i) Sistem endokrin

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami pembesaran

kelenjar tyroid.

j) Sistem urogenetal

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami distensi kandung

kemih, klien tidak menggunakan kateter urine.

k) Sistem integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih,

kekuatan rambut normal dan berwarna hitam, keadaan kuku

pasien tampak bersih, keadaan kulit klien bersih.

l) Sistem muskuloskeletal

Pada saat dilakuakn pengkajian klien mengatakan lemas,

lemah. klien mengalami penurunan kemampuan motorik

koordinasi otot dengan kekuatan otot :

4444 4444

44444444

Keterangan skala 4 : kekuatan otot dapat menggerakkan sendi,

dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap

tahanan yang diberikan oleh pemeriksaan disertai dengan

kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan.

Klien tidak mengalami vertigo, ada tanda-tanda dehidrasi,

seperti pusing, merasa lelah mukosa bibir kering,serta klien

mengeluh lemas.

29 n)Penatalaksanaan Medis

Tabel 3.1 Jadwal Pengobatan Ny.R Di Ruang Fressia Lantai IV

Ruamh Sakit Handayani Lampung Utara Tanggal 13-14 Mei 2019

13 Mei 2019 14 Mei 2019

1 2 Terpasang infus transet Nacl 20

tetes permenit

1. Terapi Oral :

Omeprazol2x20 mg

Emibion 2x500 mg

Asam folat 3x500 mg

Curcuma 3x500 mg

Paracetamol 1x500 mg

Terpasang infus transet Nacl

20 tetes permenit

1. Terapi Oral :

Omeprazol 2x20 mg

Emibion 2x500 mg

Asam folat 3x500 mg

Curcuma 3x500 mg

Tabel 3.2

Hasil Laboratorium Ny.R Di Ruang Fressia Lantai IV Rumah Sakit Handayani Lampung Utara

Tanggal 10 Mei 2019

No Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Hemoglobin

Jumlah Lekosit

Hematokrit

Trombosit

Golongan Darah

Ureum

Kreatinin

Gula Darah Sewaktu

4,60 gr/dl

lߤ/ 6.900

18 %

494.000 sel/ ߤl

O+

26 mg/dl

0.70 mg/dl

97 mg/dl

12.00-16.00

4.000-10.000

37-47

150.000-400.000

17-43

0.60-0.90

70-180

30 Tabel 3.3

Pengelompokan Data Pada Ny. R Kaus Anemia Aplastik

No Data Subjektif Data Objektif

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Klien mengatakan lelah, lemas,

lesu, pusing dan mata berkunang-

kunang

Klien mengatakan lelah meskipun

hanya berjalan dari ke kamar

Klien klien mengatakan tetap lesu

meskipun sudah beristirahat

Klien mengatakan aktivitas

toileting dan berpakaian dibantu

oleh keluarganya

Klien mengatakan tidak nafsu

makan

Klien mengatakan mual

Klien mengatakan tidak

menghabiskan makannya, makan

hanya sedikit

Klien mengatakan lidahnya terasa

pahit

1. CRT 3 detik

2. Tanda-tanda vital klien :

3. Nadi : 84x/menit

4. Hb : 4,60 gr/dl

5. S : 36,40C

6. TD : 90/70 mmHg

7. P : 28x/menit

8. Klien tampak sulit untuk

beristirahat

9. Skala aktivitas 2

10. Conjungtiva anemis

11. Terdapat sariawan

(stomatitis)

12. Klien tampak pucat

13. Klien tampak lemah

31 C. Analisa Data

Tabel 3.4 Analisis Data Hasil Pengkajian Ny. R Di Ruang Fresia Lantai IV

Rumah Sakit Handayani Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-14Mei 2019

No Data Masalah

1 2 3

1. Data subjektif :

1. Klien mengatakan lelah,

lemas, lesu, pusing dan

mata berkunang-kunang.

Data objektif :


2. Konjungtiva anemis

3. CRT 3 detik

4. Hb : 4,60 gr/dl

5. Akral teraba dingin

6. Nadi perifer menurun

Perfusi perifer tidak efektif

2. Data subjektif :

1. Klien mengatakan tidak

nafsu makan

2. Klien mengatakan pahit

dimulut

3. Klien mengatakan mual

4. Klien mengatakan tidak

berminat makan

5. Klien sering menelan

Nausea / Mual

32 1 2 3

Data Objektif :

1. Terdapat sariawan

(stomatitis)



4. Saliva meningkat

5. Diaforesis

3. Data subjektif :

1. Klien mengatakan lelah

meskipun hanya jalan

dari ke kamar

2. Klien mengatakan tetap

lesu meskipun sudah

beristirahat

3. Klien mengatakan

aktivitas toileting dan

berpakaian dibantu oleh

keluarganya.

4. Klien mengatakan

tubuhnya terasa lelah

dan lemas.

Intoleransi aktivitas

33 1 2 3

Data objektif:

1. Klien tampak sulit

untuk beristirahat

2. Skala aktivitas 2


4. Frekuensi darah

meningkat >20% dari

kondisi istirahat.

D. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang dapat ditegakkan adalah :

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin.

Data subjektif (DS) :

a. Klien mengatakan lelah, lemas, lesu, pusing dan mata

berkunang-kunang.

Data objektif (DO) :

a. Klien tampak pucat

b. Konjungtiva anemis

c. CRT 3 detik

d. Hb : 4,60 gr/dl

e. Akral teraba dingin

f. Nadi perifer menurun

34 2. Nausea berhubungan dengan rasa makanan/minuman yang tidak

enak, faktor psikologis.

Data subjektif :

a. Klien mengatakan tidak nafsu makan

b. Klien mengatakan pahit dimulut

c. Klien mengatakan mual

d. Klien mengatakan tidak berminat makan

e. Klien sering menelan

Data Objektif :

a. Terdapat sariawan (stomatitis)

b. Klien tampak pucat

c. Klien tampak lemah

d. Saliva meningkat

e. Diaforesis

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan


a. Klien mengatakan lelah meskipun hanya jalan dari ke kamar

b. Klien mengatakan tetap lesu meskipun sudah beristirahat

c. Klien mengatakan aktivitas toileting dan berpakaian dibantu

oleh keluarganya.

d. Klien mengatakan tubuhnya terasa lelah dan lemas.


a. Klien tampak sulit untuk beristirahat

b. Skala aktivitas 2

c. Conjungtiva anemis

d. Frekuensi darah meningkat >20% dari kondisi istirahat.

35

D. Rencana Keperawatan

Tabel 3.5 Rencana Keperawatan Ny. R Di Ruang Fressia Lantai IV

Rumah Sakit Handayani Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-14Mei 2019

Tanggal Diagnosa Keperawatan Nursing Outcomes Classification (NOC) Nursing Interventions Classification(NIC)

I 2 3 4

13/05/2019 1. Perfusi perifer tidak efektif

berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin ditandai

dengan :


a. Klien mengatakan lelah,

lemas, lesu, pusing dan

mata berkunang-kunang.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1x24 jam selama 2 hari diharapkan

perfusi perifer tidak efektif klien menjadi

efektif dengan kriteria hasil :

Status sirkulasi (0401)

1. Tekanan darah sistol diastol dalam

batas normal (sistol 110-140 dan

diasto 70-90)

2. Tekanan nadi dalam batas normal

(70-75x/menit)

3. cappillary refill time

Manajemen caira (4120)

1. Monitor status hidrasi (misalnya,

membran mukosa lembab, denyut

nadi adekuat, dan tekanan darah

ortotastik)

2. Berikan terapi oral,seperti yang di

tentukan

3. Monitir tanda-tanda vital pasien

4. Berikan produk-produk darah

(misalnya, trombosit dan plasma

yang baru)

36

I 2 3 4


a. CRT 3 detik

b. Hb : 4,60 gr/dl

c. Tanda-tanda vital :

S : 36,4°C

TD : 90/70 mmHg

P : 28x/menit

Nadi : 84x/menit.

4. Tidak ada kelelahan

Perfusi jaringan : Perifer (0407)

1. Wajah tidak pucat

2. Tidak ada kelemahan otot

3. Tidak terdapat edema perifer

Tanda-tanda vital (0802)

1. Suhu tubuh

2. Tingkat pernafasan

3. Tekanan darah sistolik dan diastolik

4. Tekanan nadi

5. Persiapkan pemberian produk-

produk darah (misalnya, cek darah

dan mempersiapkan pemasangan

infus).

Pengaturan suhu (3900)

1. Monitor suhu paling tidak setiap 2

jam, sesuai kebutuhan

2. Monitor suhu dan warna kulit

3. Monitor dan laporkan adanya tanda

dan gejala dari hipotermia dan

hipertermia

4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

5. Berikan medikasi yang tepat untuk

mencegah atau mengontrol

menggigil

6. Berikan anti piretik sesuai kebutuhan

37

I 2 3 4

13/05/2019 2. Nausea / mual berhubungan

dengan rasa makanan /minuman

yang tidak enak ditandai dengan

Data subjektif : a. Klien mengatakan tidak

nafsu makan

b. Klien mengatakan tidak

menghabiskan

makannya, makan hanya

sedikit

c. Klien mengatakan mual

d. Klien mengatakan

lidahnya terasa pahit

Data Objektif :

a. Terdapat sariawan

(stomatitis)

b. Klien tampak pucat

c. Klien tampak lemah



nausea / mual klien menjadi efektif

dengan kriteria hasil :

Kontrol mual & Muntah (1618)

1. Mengenali pencetus mual

2. Menggunakan langkah-langkah

pencegahan

3. Menghindari bau yang tidak

menyenangkan

Mual & Muntah : Efek yang

mengganggu (2106)

1. Asupan makanan berkurang

2. Kehilangan selera makan

Manajemen Mual (1450)

1. Dorong pasien untuk belajar strategi

mengatasi mual sendiri

2. Identifikasi strategi yang telah

berhasil dilakukan dalam upaya

mengurangi mual

3. Dorong pola makan dengan porsi

sedikit yang menarik bagi pasien

yang mual

4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang

cukup untuk memfasilitasi

pengurangan mual

5. Monitor efek dari manajemen mual

secara keseluruhan

38

1 2 3 4

d. Hb : 4,60 gr/dl

e. TD : 90/70 mmHg

f. P : 28x/menit

g. N : 84 x/menit

h. S : 36,4°C

13/05/2019 3. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan

ditandai dengan :


a. Klien mengatakan lelah

meskipun hanya jalan dari

ke kamar

b. Klien mengatakan tetap

lesu meskipun sudah

beristirahat



intoleransi aktivitas klien dapat teratasi

dengan kriteria hasil :

Daya Tahan (0001)

1. Dapat melakuakan aktivitas fisik

seperti biasa

2. Daya tahan otot

3. Hemoglobin

Manajemen energi ((0180)

1. Kaji status fisiologis pasien yang

menyebabkan kelelahan sesuai

dengan konteks usia dan

perkembangan

2. Pilih intervensi untuk mengurangi

kelelahan baik secara farmakologis

maupun non farmakologis dengan

tepat

39

1 2 3 4

c. Klien mengatakan aktivitas

toileting dan berpakaian

dibantu oleh keluarganya.

d. Klien mengatakan

tubuhnya terasa lelah,

lemas dan pusing.


a. Klien tampak sulit untuk

beristirahat

b. Skala aktivitas 2

c. Conjungtiva anemis

d. Hb : 4,60 gr/dl

e. Tanda-tanda vital :

TD : 90/70 mmHg,

P : 28x/menit,

N : 84x/menit, T : 38,4°C

Toleransi terhadap aktivitas (0005)

1. Kemudahan dalam melakukan

aktivitas hidup harian

2. Tekanan drah sistole dan diastole

ketika beraktivitas normal

3. Kecepatan berjalan

4. Warna kulit

3. Perbaiki defisit status fisiologis

(misalnya, kemoterapi yang

menyebabkan anemia) sebagai

prioritas utama.

4. Ajarkan pasien mengenai

pengelolaan kegiatan dan teknik

manajemen waktu untuk mencegah

kelelahan

5. Batasi stimuli lingkungan (misalnya

cahaya atau bising) untuk

memfasilitasi relaksasi

6. Batasi jumlah pengunjung

7. Evaluasi secara bertahap kenaikan

level aktivitas pasien

40

E. Catatan Perkembangan

Tabel 3.6

Catatan Perkembangan Terhadap Ny. R Di Ruang Fresia Lantai IV

Rumah Sakit Handayani Kotabumi Lampung Utara

Tanggal 13-14 Mei 2019

No

Dx

Tanggal dan

Pukul

Implementasi Evaluasi

I 2 3 4

1 13-05-2019

07.00-14.00

WIB

Manajemen Cairan (4120)

11.30 WIB

1. Memonitor tanda-tanda vital

09.00 WIB

2. Mengatur ketersediaan produk darah

untuk transfuse

12.15 WIB

3. Mempersiapkan pemberian produk

darah: terpasang NaCl 20 tpm

Jam : 13.30 WIB

S : Klien mengatakan lemas, lesu, lelah, pusing, dan

mata berkunang-kunang

O :

1. CRT 3 detik

2. N : 84 x/menit

3. Hb : 4,60 gr/dl

4. S: 36,4°C

5. TD : 90/70 mmHg

6. P: 28 x/menit

41

I 2 3 4

12.30 WIB

4. Memberikan produk darah: jenis PRC

dengan golongan darah O, transfusi

darah ke 3 rencana 4

12.15 WIB

5. Memberikan terapi oral:

Emibion 2x20 mg

Pengaturan Suhu

11.30 WIB

1. Memonitor suhu dan warna kulit

2. Memonitor dan melaporkan adanya

tanda dan gejala dari hipotermia dan

hipertermia

12.30 WIB

3. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Manajemen Cairan

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Mengatur ketersediaan produk darah untuk

transfusi

3. Mempersiapkan pemberian produk darah

terpasang NaCl 20 tpm

4. Memberikan produk darah : jenis PRC dengan

golongan darah O transfuse darah ke 4 rencana 4


Emibion 2x20 mg

42

1 2 3 4

Pengaturan Suhu

1. Monitor suhu dan warna kulit

2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

3. Berikan pengobatan antipiretik jika dibutuhkan

Tri Astuti Rohayu

2 13-05-2019

07.00-14.00

WIB


08.15 WIB

1. Mendorong pasien untuk belajar strategi

mengatasi mual sendiri

2. Mengidentifikasi strategi yang telah

berhasil dilakukan dalam upaya

mengurangi mual

Jam : 13.30 WIB

S :

1. Klien mengatakan tidak nafsu makan

2. Klien mengatakan tidak menghabiskan makannya

½ porsi yang disiapkan oleh rumah sakit

3. Klien mengatakan lidahnya terasa pahit

4. Klien mengatakan mual

43

1 2 3 4

12.00 WIB

3. Mendorong pola makan dengan porsi

sedikit yang menarik bagi pasien yang

mual

13.00 WIB

4. Meningkatkan istirahat dan tidur yang

cukup untuk memfasilitasi pengurangan

mual

5. Memonitor efek dari manajemen mual

secara keseluruhan

O :

1. Terdapat sariawan (stomatitis)





1. Mendorong pola makan dengan porsi sedikit

yang menarik bagi pasien yang mual

2. Memonitor efek dari manajemen mual secara

keseluruhan

3. Meningkatkan istirahat dan tidur yang cukup

untuk memfasilitasi pengurangan mual

Tri Astuti Rohayu

44

1 2 3 4

3 13-05-2019

07.00-14.00

WIB

Manajemen Energi

09.15 WIB

1. Memperbaiki defisit fisiologis (anemia),

tranfuse

13.00 WIB

2. Menganjurkan klien untuk istirahat

yang cukup

07.30 WIB

3. Menganjurkan keluarga membantu klien

dalam beraktivitas sehari-hari

Jam : 13.30 WIB

S :

1. Klien mengatakan merasa lelah, lemas, lesu dan

pusingnya berkurang sedikit

2. Klien mengatakan capek meskipun hanya jalan

dari ke kamar mandi

3. Klien mengatakan tetap lesu meskipun sudah

beristirahat

O :

1. Klien tampak sulit untuk beristirahat

2. Skla aktivitas 2


4. Hb : 4,6 gr/dl

5. Td : 90/70 mmHg

6. P : 28 x/menit

45

1 2 3 4

7. N : 84 x/menit

8. S : 36,40C



Manajemen Energi

1. Memperbaiki defisit fisiologi (anemia), tranfusi

2. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien

dalam aktivitas sehari-hari

3. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

Tri Astuti Rohayu

46

1 2 3 4

1 14-05-2019

14.00-21.00

WIB

Manajemen Cairan (4120)

17.00 WIB

1. Memonitor tanda-tanda vital

14.45 WIB

2. Mengatur ketersediaan produk darah

untuk transfus

14.45 WIB

3. Mempersiapkan pemberian produk

darah: terpasang NaCl 20 tpm

15.10 WIB

4. Memberikan produk darah: jenis PRC

dengan golongan darah O, transfusi

darah ke 4 rencana 4

17.30 WIB


Emibion 2x20 mg

Jam : 15.30 WIB

S :

1. Klien mengatakan lemas, lelah, lesu,pusingnya

berkurang

2. Klien mengatakan sudah tidak berkunang-

kunang lagi

O :

1. CRT 3 detik

2. Kulit tampak pucat

3. N : 84 x/menit

4. Hb : 7,6 gr/dl

5. S : 36,4°C

6. TD : 100/80 mmHg

7. P : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan pasien boleh pulang

Tri Astuti Rohayu

47

1 2 3 4

2 14-05-2019

14.00-21.00

WIB


17.00 WIB

1. Mendorong pola makan dengan porsi

sedikit yang menarik bagi pasien yang

mual

19.45 WIB

2. Meningkatkan istirahat dan tidur yang

cukup untuk memfasilitasi pengurangan

mual

17.15 WIB

3. Memonitor efek dari manajemen mual

secara keseluruhan

Jam : 15.30 WIB

S :

1. Klien mengatakan sudah menghabiskan makanan

1 porsi yang disediakan di rumah sakit

O :

1. Mual klien tampak berkurang

2. Klien tampak nafsu makan

3. Klien tampak nyaman

3. P : 28 x/menit

4. TD : 100/80

5. Nadi : 85 x/menit

48

1 2 3 4

6. T : 36.4 0C

7. Hb : 7,6 gr/dl

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Pasien boleh pulang

Tri Astuti Rohayu

3 14-05-2019

14.00-21.00

WIB

Manajemen Energi

14.45 WIB

1. Memperbaiki defisit fisiologis (anemia),

tranfuse

19.45 WIB

2. Menganjurkan klien untuk istirahat

yang cukup

Jam : 15.30 WIB

S :

1. Klien mengatakan lemas, lesu, lelah dan

pusingnya berkurang

2. Klien mengatakan masih capek ketika berjalan

dari tempat tidur ke kamar mandi

49

1 2 3 4

14.00 WIB

3. Menganjurkan keluarga membantu klien

dalam beraktivitasnsehari-hari

O :

1. Klien tampak masih lelah setelah melakukan

aktivitas

2. Klien tampak sudah dapat beristirahat dengan

cukup

3. Skala aktivitas : 1

4. Hb : 7,6 gr/dl

5. RR : 28 x/menit

6. TD : 100/80 mmHg

7. Nadi : 84 x/menit

8. T : 36,4 0C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan

Pasien boleh pulang

Tri Astuti Rohayu

Documents

BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/824/6/BAB III.pdf · LAPORAN STUDI KASUS Ruang : Fressia Lantai IV No. MR/CM : 144969 Pukul : 11.00 WIB Tgl pengkajian :