Upload
andari
View
215
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
afAG
Citation preview
BAB III
PENYAJIAN KASUS
3.1. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : An.Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Alamat : Desa Sepang, Kabupaten Pontianak
Pekerjaan : Membantu Ayah Bertani
Tanggal periksa : 19 Maret 2014
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis
B. Keluhan Utama
Hidung kanan dan kiri tersumbat
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Hidung kanan dan kiri tersumbat sejak kurang lebih 2 tahun, dan
semakin terasa sumbat hingga 1 bulan terakhir. Pasien sering merasakan
sulit bernapas melalui hidung. Pasien merasa sumbatannya dikarenakan
“daging tumbuh” pada lubang hidung kanan dan kiri. Daging dirasakan
membesar dan semakin menyumbat. Sumbatan lebih kuat dirasakan pada
hidung kanan. Tidak ada keluhan keluarnya darah secara spontan.
Pasien juga mengeluh sering bersin dan keluar cairan jernih dari
hidung, kadang tercium bau amis dari hidung. tajam penciuman pasien
juga menurun. Tidak ada keluhan di telinga atau tenggorokan pasien.
12
13
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan hiperkolesterol tidak ada.
Riwayat demam disangkal. Pasien sering beli obat pilek untuk
menghilangkan gejala namun penyakit dirasakan tidak sembuh.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
3.2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : nyeri tekan (-), deviasi trakea (-).
Jantung : bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : bunyi dasar vesikular, rhonki (-/-) , wheezing (-/-)
14
B. Status Lokalis
1) Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula Hiperemis : -
Edema : -
Massa : -
Hiperemis : -
Edema : -
Massa : -
Preaurikula Hiperemis :- Fistula : -
Edema : -
Massa : -
Hiperemis : - Fistula : -
Edema : -
Massa : -
Retroaurikula Hiperemis :- Fistula : -
Edema : -
Massa : -
Hiperemis :- Fistula : -
Edema : -
Massa : -
Palpasi Nyeri pergerakan : -
Nyeri tekan tragus : -
Nyeri tekan aurikula : -
Nyeri pergerakan : -
Nyeri tekan tragus : -
Nyeri tekan aurikula : -
Otoskopi
Telinga kanan Telinga kiri
MAE Edema : -
Hiperemis : -
Massa : -
Sekret : -
Serumen : -
Edema : -
Hiperemis : -
Massa : -
Sekret : -
Serumen : -
Membran timpani Perforasi : -
Warna : putih jernih
Hiperemis : -
Refleks Cahaya : +
Perforasi : -
Warna : putih jernih
Hiperemis : -
Refks Cahaya : +
15
Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)
Tes Telingakanan Telingakiri
Rinne + +
Weber Tidak ada laterasasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
2) Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
Kemerahan pada daerah hidung ( - )
Deviasi tulang hidung ( - )
Bengkak daerah hidung ( - ) dan sinus paranasal ( - )
Krepitasi tulang hidung ( - ), nyeri tekan hidung ( - ), nyeri tekan
sinus paranasal (frontal ( - ); maksilaris ( - ); ethmoidalis ( - ))
Rhinoskopi anterior
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung Hiperemis : -
Massa : terdapat benjolan
dengan mukosa pucat yang
menutupi seluruh lubang
hidung
Sekret : -
Atrofi : -
Mukus : -
Pucat :
Hiperemis : -
Massa : terdapat benjolan
dengan mukosa pucat
yang menutupi seluruh
lubang hidung
Sekret : -
Atrofi : -
Mukus : -
Pucat :
Septum Deviasi : -
Dislokasi : -
Deviasi : -
Dislokasi : -
16
Konka inferior dan media Hipertrofi : -
Atrofi : -
Sekret : -
Hipertrofi : -
Atrofi : -
Sekret : -
Meatus inferior dan media Sekret : -
Polip : +
Sekret : -
Polip : +
Rhinoskopi anterior:
Massa menutupi cavum nasi dextra dan sinistra
3) Tenggorokan
Mukosa Orofaring
Hiperemis : -
Massa : -
Nyeri : -
Tonsil
T1/T1
Tidak terdapat pembesaran tonsil
3.3. RESUME
An.Y, datang dengan keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat. Hidung
terasa tersumbat sejak sekitar 2 tahun lalu, dan semakin terasa sumbat hingga
1 bulan terakhir. Pasien merasa sumbatannya dikarenakan “daging tumbuh”
pada lubang hidung kanan dan kiri. Daging dirasakan membesar dan semakin
menyumbat, tidak ada keluhan keluarnya darah secara spontan. Keluhan
lainnya yaitu sering bersin-bersin, keluar cairan dari hidung berwarna jernih,
dan kadang tercium bau amis.
Riwayat penyakit metabolik disangkal, dan tidak ada keluarga yang
memiliki keluhan yang sama. Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan
kelainan pada status generalis. Status lokalis pada hidung ditemukan massa
bulat, pucat, dan menutupi seluruh lubang hidung kanan dan kiri.
17
3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Foto thoraks
c. CT-Scan
3.5. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : polip nasal dextra dan sinistra
3.6. TATA LAKSANA
Terapi bedah (pengangkatan polip)
3.7. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan patologi anatomi (mikroskopik) CT Scan
3.8. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia ad malam