VİP TANISI:ERKEN VE GEÇ VİP

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

1

Doç Dr. Şule AKIN

Türk Yoğun Bakım Derneği’nin Bölgesel Toplantısı

03 Nisan 2010 - ADANA

2

3

HASTANE ENFEKSİYONUNUN GEÇİŞ YOLLARI

yiyecek

hava

toz

İV sıvı kateterleri

küvetsürgü

endoskoplar

ventilatörler ve solunum

malzemeleri

sıvı dezenfektanlar

çevresel enfeksiyon

4

HASTANE ENFEKSİYONUNUN GEÇİŞ YOLLARI çevresel enfeksiyon

yiyecek

hava

toz

İV sıvı kateterleri

küvetsürgü

endoskoplar

ventilatörler ve solunum

malzemeleri

sıvı dezenfektanlar

5

Sağlık Hizmetleri İle İlişkili Pnömoni

Hastanede Gelişen Pnömoni

Ventilatör İlişkili Pnömoni(VİP)

6

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416

TANIMLAMALAR

Hastanede Gelişen Pnömoni

Hastaneye kabul sırasında mevcut olmaması Hastaneye kabul edildikten sonra gelişmesi

Sağlık Hizmetleri İle İlişkili Pnömoni

Son 90 gün içinde 2 veya daha fazla gün hastanede yatma Uzun süreli ev bakımı Son 30 gün içinde evde infüzyon tedavisi, kemoterapi, yara bakımı Bir hastane veya diyaliz merkezinde çalışma Aile üyelerinden birinde çoklu ilaç rezistansı olan organizmanın bulunması

7

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416

TANIMLAMALARVentilatör İlişkili Pnömoni (VİP)

Tanı sırasında 48 saatin üzerinde mekanik ventilasyon uygulanmış olması

8

9

10

VİP

TIBBİ HATA

Institute of Medicine Report, 1999Ann Intern Med 2002;137:665-670

11

RİSK FAKTÖRLERİ - 1 Major Risk Faktörü

Entübasyon/MV

(%10-25)

MV 1. hafta ……….. Her gün için risk %3

MV 2. hafta ……….. Her gün için risk %2

MV 3. hafta ………… Her gün için risk %1

Ann Intern Med 1998; 129-433

12

RİSK FAKTÖRLERİ - 2 Solunum yoluna aspirasyona neden olan durumlar

veya GI sistemden reflü

- Supin pozisyonu

- NG yerleştirilmesi

- Entübasyon ve hastanın kendini ekstübe etmesi

- İmmobilizasyon

- Baş/boyun/toraks/üst abdomen cerrahisi

- Sinüzit

GÖR

Koma/Deliryum

13

RİSK FAKTÖRLERİ - 3 NMB’ler

Endotrakeal “cuff” basıncının olması

(< 20 cmH2O)

Hastanın geçici olarak YBÜ dışına transportu

Hastanın ekstübasyonunda gecikme

14

RİSK FAKTÖRLERİ - 4 Hastaya ait faktörler:

- İleri yaş (> 60 yaş)

- Erkek cinsiyet

- Malnütrisyon

- İmmünsüpresyon

- Altta yatan hastalık süreci

Travmatik yaralanmalar

Kronik akciğer hastalığı (öz. KOAH)

ARDS

15

SINIFLAMA

Endotrakealentübasyondan

sonraki 48-96 saat

Endotrakealentübasyondan

96 saat sonra

ERKEN VİP GEÇ VİPCerrahi hastalar İleri Yaş

Yüksek SAPS II skoru

Başvuru sırasındaki enfeksiyon

VİP’ten önce başka bir nozokomiyalenfeksiyonun varlığı

VİP’den önce SVB kateterininyerleştirilmesi

16

RİSK FAKTÖRLERİ

Journal of Critical Care (2008) 23, 27–33

17

Nötrofil ve makrofajla dolu alveoler lümen

Konjestekapillerler

Alveol duvarında kalınlaşma

18

19

MİKROORGANİZMALAR VEPROGNOZLARI

BAKTERİYOLOJİ

- S. Pneumoniae

- H. İnfluenza

- MSSA

- Kanıtlanan gram negatif bakteri

PROGNOZ

- Daha az ciddi, sonuca etkisi düşük

ERKEN VİP

20

MİKROORGANİZMALAR VEPROGNOZLARI

BAKTERİYOLOJİ

- P. Aeruginosa

- Acinetobacter

- MRSA

- Diğer multirezistan organizmalar

PROGNOZ

- Ağır morbidite ve mortalite

GEÇ VİP

21

Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia

S. PneumoniaH. İnfluenza

MSSA

Enterik GBNKommensaller

Çoklu ilaca direnci olan patojenler

(Rezistan GNB ve MRSA)

Nadir ve fırsatçı patojenler

< 2 gün‘Çok Erken’

VAP

4-7 güne kadar

‘Erken’ VAP

5-8 günden sonra ‘Geç’

VAP

> 15-30 günler‘Çok Geç’ VAP

Mekanik Ventilasyon Süresi İle İlişkili Risk Periyodları

22

VİP-FİZYOPATOGENEZ-

23

Diş ve dişeti Dişler

Dokular

Dil

Sekresyonlar

24

Kolonizasyon ve VİP’e Neden Olan FaktörlerKişisel faktörler

Cerrahi/Girişimsel ekipman

Antibiyotik/Diğer medikasyon

Kontamine el, eldiven,alet, su ve solüsyonlar

Orofaringealkolonizasyon

Gastrikkolonizasyon

ASPİRASYONBakteri Virulans Sayısı

Akciğer SavunmasıMekanik

Sellüler/Humoral

PNÖMONİBakteriyemi Translokasyon

25

EndotrakealTüp (ET)

26

EndotrakealTüp (ET)

27

VİP - TANI

Pnömonivar mı?

Etiyolojik patojen nedir?

28

VİP - TANI

KLİNİK

MİKRO-

BİYOLOJİKRADYOLOJİK

“Altın Standart”

YOK!

29

TANI - KLİNİK

Yeni veya

progressif

infiltrasyon

Pürülan endotrakeal sekresyon Oksijen gereksiniminde artma Ateş > 38°C (başka neden yoksa) Lökopeni (< 3500 BK/mm³) Lökositozis (> 11,000 BK/mm³)

N Engl J Med 2006;355:2619-30

+

% 69 Sensitif% 75 Spesifik?

30

CPIS puanları 0 1 2

Trakeal sekresyon Nadir Abondan Abondan + Pürülan

Göğüs grafisindeinfiltrasyon

Yok Diffüz Lokalize

Vücut sıcaklığı, C >36.6 ve <38.4 >38.5 ve < 38.9 >39 veya <36

Lökosit sayısı/mm3 >4000 ve <11000 <4000 veya >11000 <4000 veya >11000 + band formu>500

PaO2/FiO2, mmHg >240 veya ARDS <240, ARDS kanıtlanmamış

Mikrobiyolji Negatif Pozitif

Modifiye Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru (CPIS)

Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2003, 173-179

“CPIS” Puanı > 6 VİP’i düşündürür

Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121 – 1129

% 72 Sensitif% 85 Spesifik ?

31

TANI –RADYOLOJİK BULGULAR

İnfiltrasyon

Progressif

Yeni

Persistan

32

33

34

35

36

VİP

37

VİP

38

TANI – MİKROBİYOLOJİK

EndotrakealAspirasyon

Bronkoskopiile Örnek Alımı

PnömoniNormal

39

ŞÜPHELİ VİP - TANI Kantitatif olmayan kültürle endotrakeal aspirasyon

“Hekim takdirinde immünsüprese hastalar hariç”

Kateter

Valv

Valv

40

TANI – MİKROBİYOLOJİK

Salinsolüsyonu

Sıvı Hücreler

Santrifüj

BRONKOSKOPİ İLE ÖRNEK ALIMI

41

TANI – MİKROBİYOLOJİKBronko-Alveolar Lavaj (BAL)

Yüksek hücre sayısı:(400000 hücre/ml)- %90 Sensitif- %94 Spesifik

Organizmanın varlığı:- Sensitif değil- %88-94 Spesifik

Kör alınan bronşiyal aspirat> 105 cfu:- %92-94 Spesifik

BAL kültürü > 104 cfu:- Değişken sonuçlar

42

TANI – MİKROBİYOLOJİK Klinik sonuçta düzelme yok

(mortalite, hastanede kalış süresi, antibiyotik kullanımı)

AB tedavisine başlamada gecikme olabilir

Ek kazanç sağlamadan uzmanlık, zaman ve personel gerektirir

Önerilmiyor

43

Bronkoskopi ile antibiyotik kullanımı değişebilir, ancak mortalitede fark yoktur

44

Journal of Critical Care (2008) 23, 138–147

TANI ÖNERİSİİnvaziv-noninvaziv teknikler:VİP’ten şüphelenildiği anda ampirik antibiyotik tedavisibaşlatıldıysa, başlangıç tanısal stratejisi olarak “endotrakealaspiratlar” kullanılabilir.

45

I. Basamak

Balgam, kan, plevra sıvısı,

derin trakeal aspirasyon

- Gram boyama, kültür, ARB

- En az 2 kan kültürü alınmalı

- Trakeal aspirasyon

- Kantitatif kültür >105 cfu/ml

Legionella şüphesi: serolojive idrarda antijen

II.Basamak

Nonbronkoskopikteleskopik kateter ile BAL

Transtrakeal aspirasyon(TTA)

Bronkoalveolar lavaj (BAL)

“Protected SpecimenBrush” (PSB)

Transtorasik iğneaspirasyonu (TTİA)

Açık akciğer biyopsisi

TANI YÖNTEMLERİ

46

VİP - AYIRICI TANI Pulmoner ödem

Pulmoner kontüzyon ve hemoraji

Pulmoner emboli

Hipersensitivite pnömoniti

ARDS

47

Türkiye’de HGP ve VİP Etkenleri

P. aeruginosa

Acinetobacter spp.

Klebsiella spp.

S. aureus

HGP (%)

23-24

23-36

15-17

14-17

VİP (%)

4-26

20-66

7-21

12-54

48

VİP Hızı : VİP Sayısı / Ventilatör günü X 1000

VKO : Ventilatör gün sayısı / Hasta günü(Ventilatör Kullanım Oranı)

49

Başkent Üniversitesi

Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi

2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03

2009 - Ocak/2009 – Aralık VİP Hızı : 17.52

50

Başkent Üniversitesi

Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Reanimasyon Ünitesi

2008 - Ocak/2008 – Aralık VİP Hızı : 17.03

2009 - Ocak/2009 – Aralık VİP Hızı : 17.52

51

SONUÇLAR

Doğru yöntemle erken tanı yapıldığında daha az dirençlimikroorganizma ile mücadelede tedavi sonuçları yüzgüldürücüdür

“Ventilatör İlişkili Pnömoni” önlenebilir bir hastaneenfeksiyonu olduğundan, problemin önlenmesine yönelikyapılan uygulamalar son derece önemlidir

VİP gelişme riski olan hastaların belirlenmesi ve önlemlerinalınması Yoğun Bakım Üniteleri’nde VİP oranlarını belirginoranda düşürecektir

52

SONUÇLAR

Klinik bulgular ve radyolojik değerlendirmenin yanındamikrobiyolojik tanı için endotrakeal aspirat ile örnekalınması uygun bulunmaktadır

Yoğun Bakım Üniteleri’ne ait “VİP Hız”larının belirlenmesiVİP’e yönelik tedbirlerin artırılması ve ülke genelindekibulgularla standart ölçütlerde karşılaştırılması için önemlidir

Erken ve geç dönem VİP etiyolojisinde yer alanmikroorganizmaların bilinmesi ampirik tedavi için yolgöstericidir