Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
1
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
2
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
3
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
4
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
5
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
6
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
7
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
8
WORKSHOP : MONITORING GLUKOSA DARAH MANDIRI
Made Ratna Saraswati
Divisi Endokrinologi dan Metabolisme, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam,
FK UNUD/RSUP Sanglah
Pendahuluan
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme glukosa darah yang kronik dan
progresif, serta mengakibatkan terjadinya komplikasi mikrovaskular dan
makrovaskular. Studi jangka panjang pada penderita diabetes menunjukkan bahwa
perbaikan kendali glukosa darah yang dilihat dari penurunan HbA1c akan mengurangi
risiko terjadinya komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.1,2
Dua teknik yang dapat dilakukan untuk menilai efektivitas pengobatan
terhadap kendali glukosa darah adalah monitoring glukosa darah sendiri oleh pasien
atau patient self-monitoring of blood glucose (SMBG) dan pemeriksaan A1C. Metode
monitoring lain yang dapat dilakukan untuk pasien tertentu yang terpilih karena
masalah yang spesifik atau penggunaan alat khusus adalah Continuous glucose
monitoring (CGM) atau interstitial glucose.3 Self-monitoring of blood glucose (SMBG)
merupakan bagian penting dari penanganan diabetes pada masa kini.
Self-monitoring of blood glucose (SMBG)
Self-monitoring of blood glucose adalah monitoring glukosa darah yang dilakukan
secara mandiri oleh pasien. Tujuan dilakukannya monitoring mandiri oleh pasien
adalah untuk mengumpulkan infomasi mendetail tentang kadar glukosa darah pada
waktu-waktu tertentu. Informasi yang diperoleh dari pemantauan harian ini digunakan
sebagai data untuk dapat mempertahankan glukosa darah yang relatif konstan
sepanjang hari dengan cara menentukan regimen terapi yang lebih tepat sesuai
dengan masalah yang dihadapi.
Data glukosa darah yang diperoleh dari SMBG berperan penting dalam upaya
untuk memperbaiki kendali metabolik pada pasien diabetes. Beberapa manfaat yang
diperoleh dari adanya informasi tentang glukosa darah harian antara lain membantu
tenaga medis merencanakan regimen individual dan memberi kemungkinan bagi
pasien untuk memilih dan menentukan asupan makanan dan aktivitas fisik serta
menyesuaikan dengan terapi khususnya dosis insulin. Informasi tentang kadar glukosa
darah juga dapat memperbaiki kemampuan pasien dalam mengenali situasi
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
9
hipoglikemia atau pun hiperglikemia yang berat. Bagi pemberi pelayanan kesehatan
dan educator diabetes, data dari SMBG dapat digunakan untuk memperkuat edukasi
pasien dan meyakinkan pasien dalam kaitan gaya hidup dan terapi farmakologis yang
diberikan.4
Akurasi Pemeriksaan Glukosa Darah
Akurasi SMBG bergantung pada instrumen atau alat glukometer yang digunakan dan
pemakainya. Bagi pelayan kesehatan yang menyarankan dilakukannya SMBG, penting
untuk mengevaluasi teknik monitoring yang dilakukan pasien baik pada awal maupun
kemudian setelah pasien melakukan SMBG. Pemantauan ini perlu dilakukan secara
regular dalam interval tertentu untuk memastikan teknik yang digunakan pasien sudah
tepat. Kesalahan penggunaan dari sisi pengguna misalnya pasien sendiri biasanya tidak
terlalu bermakna karena kesalahan teknis biasanya sudah terdeteksi oleh alat
glukometer.
Beberapa hal penting yang menjadi perhatian dalam penggunaan glukometer
dari sisi alat yang digunakan adalah akurasi metode pemeriksaan glukosa darah,
termasuk risiko interferensi dengan keadaan klinis pasien atau penyakit lain yang
menyertai, serta obat-obat yang sering digunakan bersamaan. Metode pemeriksaan
dengan glucose dehydrogenase dipengaruhi oleh bahan yang mengandung maltose
seperti misalnya immunoglobulin intravena, atau oleh isodextrin seperti yang dijumpai
pada bahan cairan dialisat untuk dialisis peritoneal.5 Obat-obat seperti vitamin C
(ascorbic acid) dan parasetamol (acetaminophen) dapat berpengaruh pada metode
dan hasil pemeriksaan glukosa darah. Anemia meningkatkan nilai glukosa dan
sebaliknya polisitemia menurunkan nilai hasil pemeriksaan glukosa darah.
Memanfaatkan Data dari SMBG
Di antara pasien-pasien yang melakukan pemeriksaan glukosa darah sedikitnya sekali
sehari, banyak diantaranya menyatakan bahwa mereka tidak melakukan respon apa
pun terhadap kadar glukosa darah misalkan pada saat kadar glukosa darah tinggi
ataupun rendah. Pada situasi ini meski dilakukan pemantauan glukosa darah, namun
manfaat dari pemantauan tidak optimal.
Kunci penting dari SMBG adalah bagaimana memanfaatkan data yang didapat
dari hasil monitor glukosa darah ini. SMBG akan memberi manfaat yang optimal bila
dilakukan review dan interpretasi dari data yang dihasilkan pasien, baik oleh pasien
sendiri maupun oleh penyedia pelayanan kesehatan dalam hal ini dokter atau
paramedis. Pasien perlu diajarkan bagaimana menggunakan data SMBG untuk
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
10
mencocokkan asupan kalori, olah raga, dan dosis terapi untuk mencapai target terapi.
Pada pasien dengan terapi insulin, SMBG penting dilakukan untuk mencegah
hipoglikemia dan hiperglikemia yang asimptomatik.
Pada saat pasien datang kontrol ke rumah sakit, pola dan frekuensi SMBG
perlu dievaluasi. Evaluasi yang dilakukan terhadap hasil SMBG ini dicatat dalam
monitoring perkembangan pasien. Evaluasi ini juga penting untuk menghindari
pemeriksaan yang terlalu berlebihan.
Siapa yang Memerlukan SMBG?
SMBG direkomendasikan bagi pasien diabetes. Pemahaman tentang SMBG juga
direkomendasikan bagi orang yang mendampingi dan melayani pasien diabetes dalam
upaya mencapai target kendali glukosa darah yang baik dan mencegah kejadian
hipoglikemia.
Bagi pasien diabetes secara umum, penggunaan SMBG membantu pemilihan
obat antidiabetes yang tepat berdasarkan umpan balik dari hasil pemeriksaan glukosa
darah yang dilakukan oleh pasien. Di samping menentukan jenis dan dosis terapi,
pemantauan glukosa darah ini juga membantu pasien dalam memilih dan
mengendalikan asupan makanan dan aktivitas fisik yang dilakukan.4
SMBG pada Pasien yang Menggunakan Insulin
Uji klinis yang menggunakan pasien dengan terapi insulin umumnya memasukkan
SMBG sebagai bagian dari intervensi untuk menunjukkan manfaat dari kendali glukosa
darah yang intensif pada komplikasi diabetes, sehingga SMBG menjadi bagian integral
dari terapi yang efektif.1 Pada pasien yang menggunakan insulin, SMBG memungkinkan
pasien untuk mengevaluasi respon mereka sendiri terhadap terapi yang diberikan dan
mengetahui apakah target kendali glukosa darah sudah tercapai. Hasil SMBG yang
terintegrasi dengan penanganan diabetes juga dapat menjadi alat yang bermanfaat
untuk menuntun pengaturan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik, mencegah
hipoglikemia, dan mencocokkan dosis terapi, khususnya insulin prandial.
Pada penelitian yang dilakukan terhadap 20.555 orang pasien diabetes
mellitus tipe 1 (DMT1), didapatkan korelasi antara semakin tingginya frekuensi SMBG
dengan kadar A1C yang semakin rendah. Pada penelitian ini didapatkan pasien DMT1
yang melakukan pemeriksan 3-4 kali per hari memiliki kadar HbA1c 8,6%, sementara
pada pasien DMT1 yang melakukan pemeriksaan >10 kali per hari memiliki kadar
HbA1c 7,6%. Kadar HbA1c yang lebih baik akan berpotensi mengurangi risiko
komplikasi kronik jangka panjang.6
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
11
Untuk pasien yang tidak menggunakan terapi insulin intensif, misalnya
diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) dengan terapi basal insulin atau obat oral, sering
menjadi pertanyaan apakah SMBG perlu dilakukan. Pasien dengan terapi insulin basal,
studi menunjukkan bahwa penurunan A1C terjadi pada pasien yang mencocokkan
dosis untuk mencapai kadar glukosa darah puasa sesuai target.7, 8
SMBG pada Pasien Tanpa Terapi Insulin
Sebuah studi dilakukan pada pasien yang sebelumnya tanpa insulin dengan kendali
glukosa darah yang suboptimal, dengan cara melatih SMBG terstruktur (dengan
catatan yang dikumpulkan sedikitnya setiap tiga bulan berisi data glukosa darah yang
dicek untuk mendapat profile sebanyak 7 kali pemeriksaan glukosa darah selama tiga
hari berturut-turut). Studi ini dilakukan selam 12 bulan dengan melibatkan 483
penderita DMT2 di 34 tempat pelayanan tingkat pertama di Amerika, dengan glukosa
darah yang tidak terkontrol (kadar HbA1c >7,5%) dan belum pernah memakai insulin.
Studi ini menunjukkan adanya perbaikan kadar HbA1c sebesar 0,3 persen dibanding
kelompok kontrol.9
Frekuensi pemeriksaan glukosa yang dilakukan bervariasi, misalnya SMBG 5-
point atau 7-point, pemeriksaan sebelum dan setelah makan dan sebelum tidur
selama 1 sampai 3 hari, dapat digunakan untuk mengetahui profil glukosa. Alternatif
lain adalah pemeriksaan berkala (staggered regimen) dapat dilakukan sebelum dan
setelah makan yang berbeda (makan pagi, makan siang, atau makan malam) dalam
jangka waktu 2 sampai 3 minggu.10
Beberapa situasi klinis pada pasien diabetes yang tidak meggunakan terapi
insulin membutuhkan SMBG terfokus jangka pendek, seperti misalnya pada beberapa
situasi berikut ini:3
- pasien dengan gejala hipoglikemia
- pasien yang mengalami infeksi, bepergian, atau sedang ada dalam tekanan
stress
- sedang melakukan penyesuaian terapi, penyesuaian nutrisi, dan atau
penyesuaian aktivitas fisik
- sedang memasuki fase kehidupan baru, misalnya bersekolah jauh, memulai
suatu pekerjaan atau mengalami perubahan waktu kerja
- mengalami perburukan angka HbA1c
- tidak mengetahui dengan jelas tentang penyakitnya atau membutuhkan
informasi lebih jelas tentang penyakitnya dan ingin mengetahui efek dari
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
12
terapi (baik farmakologis maupun non farmakologis) terhadap pengendalian
glukosa darah
- hamil atau merencanakan kehamilan
Setelah profil glukosa darah yang diinginkan tercapai, frekuensi dan intensitas SMBG
dapat ditinjau kembali. Frekuensi SMBG dapat diturunkan menjadi sebelum dan
setelah makan, 2 sampai 3 kali seminggu untuk monitor kendali glukosa darah dan
mengidentifikasi permasalahan bila ada. Periode pemantauan juga dapat diperpanjang
bila kendali metabolik terkontrol dan stabil.3
Rekomendasi tentang Self-monitoring of blood glucose (SMBG)
American Diabetes Association (ADA) mengeluarkan beberapa rekomendasi tentang
monitoring glukosa darah, seperti yang disebutkan berikut ini.3
- SMBG bila diberikan sebagai bagian dari konteks edukasi yang lebih luas
kepada pasien dapat membantu mengarahkan keputusan untuk memilih
terapi dan/atau melakukan penanganan mandiri untuk pasien yang
menggunakan insulin injeksi dengan frekuensi suntikan yang lebih jarang
(rekomendasi B) atau untuk pasien dengan terapi non insulin (rekomendasi
E).
- Bila meresepkan SMBG, pastikan bahwa pasien menerima instruksi yang
berkelanjutan dan evaluasi regular tentang teknik SMBG, hasil SMBG results,
dan memiliki kemampuan untuk menggunakan data SMBG untuk
mencocokkan terapi (rekomendasi E)
- Pasien yang mendapat regimen terapi insulin intensif (insulin dosis multiple
atau terapi dengan insulin pump) sebaiknya melakukan SMBG sebelum makan
dan snacks, sekali-sekali setelah makan, saat waktu tidur, sebelum olah raga,
ketika menduga kadar glukosa darah rendah, setelah menterapi glukosa
darah yang rendah sampai mencapai normoglikemia, dan sebelum melakukan
tugas penting seperti misalnya mengemudi (rekomendasi B).
Sebagai catatan untuk rekomendasi ini, rekomendasi B adalah rekomendasi
yang didasarkan bukti dari hasil studi kohort yang dilakukan dengan baik.
Rekomendasi E adalah rekomendasi berdasarkan konsensus para ahli atau
berdasarkan pengalaman klinis.
Untuk pasien DMT2 yang tidak menggunakan insulin, International Diabetes
Federation (IDF) mengeluarkan rekomendasi untuk SMBG seperti tersebut
berikut ini:10
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
13
1. SMBG digunakan hanya bila individu dengan diabetes (dan/atau yang
merawat atau mendampingi pasien) dan/atau yang memberi pelayanan
kesehatan memiliki pengetahuan, ketrampilan, dan kemauan untuk
memadukan monitoring SMBG dan penyesuaian terapi ke dalam rencana
penanganan diabetes untuk mencapai target terapi.
2. SMBG sebaiknya dipertimbangkan untuk dilakukan pada saat diagnosis
ditegakkan untuk meningkatkan pemahaman penderita diabetes sebagai
bagian dari edukasi individual dan memfasilitasi penanganan awal dan
optimasi titrasi dosis terapi.
3. SMBG juga perlu dipertimbangkan sebagai bagian dari edukasi penanganan
diabetes mandiri yang berkelanjutan untuk menuntun pasien dengan diabetes
memahami penyakitnya dengan lebih baik dan memberi kesempatan
berpartisipasi secara aktif dan efektif dalam pengendalian dan penanganan
diabetes, termasuk di dalamnya modifikasi gaya hidup dan intervensi
farmakologi, dengan berkonsultasi kepada pemberi pelayanan kesehatan.
4. Protokol SMBG (intensitas dan frekuensi) ditujukan sesuai dengan kebutuhan
masing-masing secara individu untuk mencapai kebutuhan setiap individu
dalam edukasi/gaya hidup/kebutuhan klinis (apakah untuk
mengidentifikasi/mencegah/atau menangani suatu keadaan hipo dan atau
hiperglikemia) dan kebutuhan data tentang pola glikemi dan untuk memantau
efek dari keputusan terapi yang telah dibuat.
5. Tujuan melakukan SMBG dan penggunan data SMBG seharusnya disepakai
antara pasien diabetes dan pemberi pelayan kesehatan. Kesepakatan ini
didasarkan pada tujuan/target. Review yang dilakukan terhadap ini harus
didokumentasikan.
6. SMBG mmbutuhkan prosedur yang mudah bagi pasien untuk memonitor
penampilan dan akurasi dari alat pemeriksaan glukosa yang digunakan.
Ringkasan
Self-monitoring of blood glucose (SMBG) merupakan bagian penting dari penanganan
diabetes pada masa kini. Kunci penting dari SMBG adalah bagaimana memanfaatkan
data yang didapat dari hasil SMBG untuk mencocokkan asupan kalori, olah raga, dan
dosis terapi untuk mencapai target terapi, serta memantau dan mencegah
hipoglikemia dan hiperglikemia.
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
14
Daftar Rujukan :
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853.
3. American Diabetes Association. Glycemic targets. Sec. 5. In Standards of Medical Care in
Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39–S46. 4. Benjamin EM. Self-Monitoring of Blood Glucose: The Basics. Clinical Diabetes 2002; 20 (1):
45-47 5. Dungan K, Chapman J, Braithwaite SS, Buse J. Glucose measurement: confounding issues in
setting targets for inpatient management. Diabetes Care 2007;30: 403–409. 6. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, Golan RS, Haller MJ, McGill JB, Rodriguez H, Simmons
JH, Hirsch IB; T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of selfmonitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D Exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009–2014.
7. Rosenstock J, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G. A randomised, 52-
week, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008;51:408–416.
8. Swinnen SG, MP Dain, Aronson R, Davies M, Gerstein HC, Pfeiffer AF, Snoek FJ, Devries JH,
Hoekstra JB, Holleman F. A 24-Week, Randomized, Treat-to-Target Trial Comparing Initiation of Insulin Glargine Once-Daily With Insulin Detemir Twice-Daily in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Glucose-Lowering Drugs. Diabetes Care 2010; 33:1176–1178.
9. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, Petersen B,
Schweitzer M, Wagner RS. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011;34:262–267
10. Self Monitoring Blood Glucose in non insulin treated type 2 diabetes available at
www.idf.org. downloaded: 12 April 2016.
Bali Endocrine Update (BEU) XIII 2016
15