8/15/2019 Bap Bahan Kimia Hanum

1/2

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/OPNAME PERSEDIAAN

BAHAN KIMIA

Pada hari ini, Selasa tanggal dua belas bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas (12- 1-

2016), yang bertanda tangan di bawah ini

1! " a m a El#in $usti%a, &E" ' P 16021*01001Jabatan dalam +im Pengawas Pemeri%saan

2! " a m a +eu%u &ulaemansyah, &E, $!P" ' P 100120012100Jabatan dalam +im .etua +im

! " a m a /arida Ratna &ui, &E" ' P 1*0222010012002

Jabatandalam +im nggta +im

! " a m a Rahmawati, &E" ' P 10*222011012001Jabatandalam +im nggta +im

&esuai dengan &urat +ugas 'ns3e%tur .ta +angerang "mr 0041-&P+4'RB"!'542016tanggal 0 Januari 2016, dan setelah mem3erlihat%an &urat Bu%ti Diri, %ami mela%u%an3emeri%saan setem3at 3ada

" a m a /arida anum, $d

" ' P 110206 20060 2 001

Jabatan Petugas 7abratrium

"ama &.PD 8P+D Pus%esmas 9iledug .ta +angerang

:ang berdasar%an &urat +ugas .e3ala 8P+D Pus%esmas 9iledug Dinas.esehatan.ta +angerang "mr ;00!14&ubag +84201 tanggal 12 Januari 2016,  telahditun! buah R3 11!620!1;

Selisih Negatif /Positif  !!>! buah Rp Nihil

Keterangan : Daftar rincian hasil pemeriksaan/opname fisik (terlampir).

Petugas Laboratorium

Farida Hanum, AMdNIP.19710206 200604 2 001

Penanggung Jawab DBB

! $usni3"'P!1*;02* 1;10* 1001

8/15/2019 Bap Bahan Kimia Hanum

2/2

Mengetahui,KuasaPenggunaBarang/

Kea!a "P#$ Pus%esmas &i!e'ug $inas KesehatanKota #angerang

drg. Iradani Yupitaningrum, M.KesNIP.196(0104 19940) 2 002

#im Pemeri%sa *

1. +!in Musti%a, -+ .Pengaas

2. +eu%u &ulaemansyah, &E, $!P.  Ketua #im

). /arida Ratna &ui, &E .  nggota #im

4.3ahmaati, -+ ..................  nggota #im