BARIATRISK KIRURGI kirurgi.pdf · •Sosial anamnese •Stimulantia –Røyk, alkohol, narkotika- og medikamentmisbruk •Matallergier / -intoleranser •Tidligere operasjoner Mal

BARIATRISK KIRURGI

Del 1

• Epidemiologi, insidens

• Hvorfor kirurgi

• Inklusjons- og eksklusjonskriterier

• Vektrelaterte sykdommer

• Operasjonsmetoder

• Mal for henvisning

Kirurgisk overvektsbehandling

Del 2

• Behandlingsforløp på SUS

• Resultater

• Bivirkninger

• Komplikasjoner

• Oppfølgning hos fastlegen

Kirurgisk overvektsbehandling

BMI / KMI (voksne)

Overvekt / sykelig overvekt

Overvektig (BMI > 25)

• Verden ca. 1600 millioner i 2010 – 2300 millioner i 2015 (WHO)

• Norge 67% i 2008 (HUNT)

Fedme (BMI > 30)

• Verden ca. 400 millioner 2005 – 700 millioner i 2015

• Norge 23% i 2008 (HUNT)

Sykelig overvektig (BMI >40)

– USA 4,5 % av befolkning 2004 (NHANES)

– Norge 1,1% i 2008 (HUNT)

Obesity Trends* Among U.S. Adults

BRFSS, 1985

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person)

No Data <10% 10%–14%


BRFSS, 1986


No Data <10% 10%–14%


BRFSS, 1987


No Data <10% 10%–14%


BRFSS, 1988


No Data <10% 10%–14%


BRFSS, 1989


No Data <10% 10%–14%


BRFSS, 1990


No Data <10% 10%–14%


BRFSS, 1991


No Data <10% 10%–14% 15%–19%


BRFSS, 1992


No Data <10% 10%–14% 15%–19%


BRFSS, 1993


No Data <10% 10%–14% 15%–19%


BRFSS, 1994


No Data <10% 10%–14% 15%–19%


BRFSS, 1995


No Data <10% 10%–14% 15%–19%


BRFSS, 1996


No Data <10% 10%–14% 15%–19%


BRFSS, 1997


No Data <10% 10%–14% 15%–19% >20%


BRFSS, 1998


No Data <10% 10%–14% 15%–19% >20%


BRFSS, 1999


No Data <10% 10%–14% 15%–19% >20%


BRFSS, 2000


No Data <10% 10%–14% 15%–19% >20%


BRFSS, 2001


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% >25%


Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2002

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% >25%


BRFSS, 2003


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% >25%


BRFSS, 2004


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% >25%


BRFSS, 2005


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% >30%


BRFSS, 2006


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% >30%


BRFSS, 2007


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% >30%


BRFSS, 2008


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% >30%


BRFSS, 2009


No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% >30%

Fedme i Norge

Fedme i Norge vs USA

Hvorfor kirurgisk behandling?

• Beste behandlingsresultater for vektrelaterte sykdommer1

– Dokumentert reduksjon av mortalitet

– Dramatisk forbedring av livskvalitet

• Eneste behandling for sykelig overvekt som kan dokumentere varig og tilstrekkelig vekttap2

Bakgrunn

1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery.

NEJM 2004. 351: 2683-2693

2) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM 2007.

357: 741-752

Mortalitet

Redusert mortalitet

29% ved 15 års

oppfølging1

Livskvalitet

58 – 93% forbedring av helserelatert QoL2 ved GBP (36 mnd. oppfølging)

Mortalitet og QoL

1) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM 2007.

357: 741-752

2) Sshauder et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg.

2000 October; 232(4): 515–529

Nasjonal behandlingsgaranti for sykelig overvekt innen 12 mnd. (2007) i spesialisthelsetjenesten.

Tverrfaglig utredning og behandling

• Konservativ (1. linje tjenesten) / operativ

Hvem skal opereres?

Hvem skal opereres?

Nasjonale retningslinjer

Inklusjon

1. BMI > 40, BMI >35 med vektrelaterte tilleggs sykdommer

2.Alder 18-60 (?) år

• Barn/ungdom har også rett til tverrfaglig utredning og behandling

Hvem skal opereres?

Eksklusjon

1. Ubehandlet spiseforstyrrelse

2. Alkohol- og stoffmisbruk

3. Alvorlige psykiske lidelser

– Manglende impulskontroll / compliance

-------------------------------------------------------

4. Graviditet

5. Cancer

hvis kurativt behandlet til avsluttet residiv kontroll

6. (Røyking)

7. (IBD)

8. (Kroniske magesmerter)

Vektrelaterte sykdommer

Hypertensjon Dyslipidemi Metabolsk syndrom • Livvidde 94 cm ♂ og 80 cm ♀ + 2 av 4:

– ↑ triglyserider, ↓ HDL-kolesterol, glukoseintoleranse og hypertensjon

Diabetes mellitus type II

1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004. 351: 2683-2693


Belastningssykdom vektbærende ledd Søvnapnø syndrom Polycystisk ovariesyndrom

– Hirsutisme

– Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet Gastroøsofagal refluxsykdom


Ikke-alkoholisk steatohepatitt Stress inkontinens Venøse stase – leggsår Urinsyregikt


NB Psykiske lidelser er ikke et inklusjonskriterium for kirurgi

– Ikke dokumentert varig positiv effekt etter overvektsoperasjon

Operasjonsmetoder

Restriktive operasjoner

• Begrenser kun matinntak

Malabsorptive operasjoner

• Reduserer opptak av næringsstoffer fra tarmen

– Ulike former for omkoblinger av tarmen (bypass)

Kombinasjon

Operasjonsmetoder

GASTRIC SLEEVE GASTRIC BYPASS

Gastric bypass

• Kombinasjon restriktiv og malabsorpsjon

• God vektnedgang

• Få komplikasjoner

• Få bivirkninger og god spisekvalitet (dumping)

• Risiko for sekundær vektøkning

Gastric sleeve

• Ren restriktiv metode

• Teknisk enklere operasjon

• Endrer lite på tarm funksjonen

• Kan gjøres om til DS-BPD eller Gastric bypass senere

• Mindre vekttap enn GBP, mindre remissjon av DM

• Langtidsresultat?

Gastric banding

• Ren restriktiv metode

• Høy komplikasjons- og reoperasjonsfrekvens

• Vanskelig å konvertere til GBP/DS senere

• Vanlig i Norge tidligere, brukes lite i Skandinavia i dag. Vanlig i private klinikker i utlandet.

Duodenal switch with biliopankreatic diversion (DS)

• Kombinasjon restriktiv og

malabsorptiv metode.

• Kraftig og varig vektnedgang

• Teknisk krevende operasjon, større risiko for kirurgiske komplikasjoner

• Stor risiko for komplikasjoner pga underernæring.

• Diaré og illeluktende avføring

Skal ha forsøkt konservative tiltak

Pasienten må være motivert for radikale livsstilsendringer

Pasienten må ha compliance for endringer

Pasienten - innsikt i årsak til sin overvekt?

Må forstå at operasjon kun er hjelp til selvhjelp

Henvisning

Hva er motivasjonen for operasjon?

• Kosmetisk? – Ikke nødvendigvis et bedre kosmetisk resultat

• Sosialt? – Pasienten selv eller andre rundt pasienten som

ønsker operasjon?

• Realistiske forventninger til tiden etter operasjon? – Alt blir ikke bedre

– ”Hva skjer når du ikke lenger kan nyte eller trøste deg med maten?”

Henvisning

Utredning av vektrelaterte sykdommer

• Diabetes type II

– BMI>30 gir 60 ganger økt risiko for DM II

• Dyslipidemi

• Søvnapnø

• Hypertensjon, EKG >50 år

• Artroser – dokumentasjon

Før henvisning

Minimum krav av opplysninger

• Høyde og vekt (BMI)

• Vektrelaterte sykdommer, evt. hvilket behandlingsnivå

• Psykiatriske diagnoser, evt. tidligere psyk. sykdommer. Inkludert spiseforstyrrelser.

Mal for henvisning

Opplysninger i henvisningen

• Vektanamnese, fysisk aktivitet

• Sosial anamnese

• Stimulantia

– Røyk, alkohol, narkotika- og medikamentmisbruk

• Matallergier / -intoleranser

• Tidligere operasjoner

Mal for henvisning

Veilede pasienten

• Slutt å slank deg!

• Gjør realistiske endringer i kosthold og fysisk aktivitet – Mål er å bli vektstabil

• Måltidsrytme, kutt ut store måltider på kvelden

• Starte røykeslutt

Oppmuntre til rehabiliterings opphold – ikke fat camp

Mens dere venter på SUS..

Behandlingsforløp ved SUS

Pasientskole – tverrfaglig informasjonsseminar

Kirurgisk poliklinisk vurdering Utredning tverrfaglig team pol

• KEF, psyk. sykepleier, endokrinolog

”Power-slanking” 3-6

uker

• Poliklinisk innskriving

• Legges inn operasjonsdagen

• Skrives ut 1. POD /

pasienthotell

Kontroll Poliklinikk for Sykelig Overvekt

Livslang oppfølging hos fastlegen

Sekundær utredning Sekundær utredning

Resultater

Vektnedgang

Generelt 75% EWL (av vekten > BMI 25) – alle prosedyrer

Gastric bypass ca. 15 BMI poeng, sleeve noe mindre

Resultater

Vektnedgang – vektoppgang?

Vektstabil 7-15 mnd. (12 mnd.) etter operasjonen. Ikke uvanlig med vektoppgang ca. 2 år etter

operasjonen Etter 10 år 50 % går opp 20-50% av vektreduksjonen

Dette er poenget med å vurdere evnen og motivasjonen for livsstilsendringer først

Resultater for vektrelaterte sykdommer Hypertensjon

– 69% normotensive (2 år) GBP Dyslipidemi

– 76 – 73% normalt HDL (2 og 10 år) Metabolsk syndrom

– 80% reduksjon (2 år) Diabetes mellitus type II

– 72% etter 2 år – men 36% etter 10 år – husk HbA1c i oppfølgningen


Resultater for vektrelaterte sykdommer Belastningssykdom vektbærende ledd

– 41% reduksjon (2 år) Søvnapnø syndrom

– 98% reduksjon Polycystisk ovariesyndrom

– Hirsutisme • 79% reduksjon

– Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet • >90% normal menstruasjon


Resultater for vektrelaterte sykdommer Gastroøsofagal refluxsykdom

– 72% reduksjon Ikke-alkoholisk steatohepatitt

– 90% reduksjon Stress inkontines

– 44% reduksjon Venøse stase – leggsår

– 95% reduksjon Urinsyregikt

– 72% reduksjon


Bivirkninger

Dårlig spisekvalitet

Ubehag ved matinntak, intoleranse for mange matvarer

Malabsorpsjon

- fare for utvikling av mangelsykdommer

Substitusjonsbehandling av

Vit.-B12

Jern

Kalk

Diverse vitaminer / mineraler

Bivirkninger

D-vitamin-mangel

Tilstrebe 90-150 nmol/L (ikke 50 nmol/L)

< 15 nmol/L bør PTH kontrolleres

Kontroll hver 3. mnd. ved vit-D < 50

Nivå (nmol/L) Dosering Legemiddel

< 10 100 µg 8 drp. Detremin

< 25 80 µg 6 drp. Detremin

25 - 50 40 µg 3 drp. Detremin evt.

Nycoplus 20µg x 2

>50 20 µg Nycoplus 20µg x 1

75 - 90 10 µg Tran x 1

>90 10 µg Tran x 1 i ”r” mnd.

Bivirkninger

Overskuddshud

• Forventet

• Ikke nødvendigvis et tilbud på offentlig sykehus

– Minimumskrav for lengde på huldfolder

– Medisinsk indikasjon

Bivirkninger

Overskuddshud 50 % har medisinsk indikasjon

75% ønsker plastikk kirurgisk behandling

Bivirkninger

Første 3 – 6 mnd • Hårtap

• Kuldefølelse

• Labilt humør

• Asteni

Varig • Intoleranse for alkohol – alkoholmisbruk

• Endret biotilgjengelighet av legemidler (men endres med tiden) – gjelder gastric bypass

Skilsmisser / mestringsproblemer / endret selvbilde

• Første postoperative timer / døgn

– Blødning

– Anastomoselekkasje

– Iatrogen tarmperforasjon

– Ileus / gastric blow-out

– Intraabdominale infeksjoner

– Medisinske komplikasjoner

• Første 4 uker

– Ulcus ventriculi

– Dehydrering / ernæringssvikt

– Obstipasjon

– Akutt psykiatri (depresjon / anorexia nervosa)

Tidlige komplikasjoner

Ileus

• Sjeldent

• NB Gastric blow out ved GBP

– Kolikksmerter, sterke smerter i epigastriet, kvalme

– Kan ha flatus / avføring

• Mekanisk hinder ved enteroenterostomi

• Diagnostikk

– CT abdomen viser stor dilatert ventrikkel

• ØH operasjon

• Ventrikkel må alltid avlastes, PEG / Foleykateter

• Reanastomose / evt forlenge anastomosen

Tidlige komplikasjoner

Ulcus ventriculi (stomalt ulcus)

Intern herniering

Gallestein

Dumping

Post-gastric bypass hypoglykemi

Ernæringssvikt / mangelsykdom

Uspesifikke magesmerter

Graviditet / spontanabort

Skillsmisser

Psykiatri

Slimmers palesy

Sene komplikasjoner

Ulcus ventriculi (stomalt ulcus)

• Vanligste senkomplikasjon

• Ukjent hvorfor høyere risiko

– ischemi i pouchen?

• Kan debutere fra uker til flere år etter operasjon

– Samme utredning (gastroskopi) og behandling (PPI) som vanlig ulcus ventriculi

– Kan utvikle stenose

– Kronisk ulcus

Sene komplikasjoner

Sene komplikasjoner Interne herniering

Intern herniering:

1) Enteroenterostomi

2) Petersons space

1

2 2

Intern herniering

• 9-11 % (5-9 års oppfølgnng) etter GBP1-2

• Debuterer sjeldent før 7 mnd postoperativt, median debut etter 15 mnd

• Vanligvis et subakutt forløp

– Kolikksmerter regelmessig minutter etter hvert matinntak

– CT abd sparsomme funn, vanskelig å tolke

– ½ ØH laparoskopisk eksplorasjon

• Ved akutt forløp

– Kan ha flatus / avføring, ikke alltid oppkast

– CT abdomen – dilatert tynntarm / ventrikkel?

Sene komplikasjoner

1) Aghajani E, Jacobsen HJ, Nergaard BJ et al. Internal hernia after gastric bypass: a new and simplified technique for laparoscopic primary closure of the mesenteric defects. J Gastrointest

Surg 2012; 16: 641 – 5.

2) Himpens J, Verbrugghe A, Cadière GB et al. Long-term results of laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass: evaluation after 9 years. Obes Surg 2012; 22: 1586 – 93.

Dumping

– Oppstår få minutter etter måltid, spesielt ved inntak av fet mat. 5 -30 min

– Første året etter operasjon

– Ufarlig

– Magesmerter, hypotensjon, diaré

• Hyperosmolalitet i tarm, stort væske-shift til tarm

Sene komplikasjoner

Post-gastric bypass hypoglykemi (0,2%)

(Sen type dumping)

– 20-40 minutter etter måltid, spesielt ved kaloririk mat

– Hypersekresjon av insulin

– Symptomer som ved hypoglykemi

– Oppstår oftest mer enn 1 år etter operasjon

Henvises til oss

Behandling spesial diett uten karbohydrater.

Alvorlige tilfeller kirurgi.

Sene komplikasjoner

Slimmers palesy

Subakutt / akutt utvikling av dropfot

Ikke nødvendigvis smerter

Kompartment syndrom i legg losje.

Oftest permanent deinervering av nervus peroneus og paralyse dersom det er ubehandlet mer enn 3 uker.

Behandling - fascietomi

Sene komplikasjoner

Tiamin-mangel (Vit.-B1)

Beriberi – Nedsatt konsentrasjonsevne

– trøtthet

– irritabilitet

– obstipasjon

Wernicke encephalopati – irrevesibelt NB: Ved stor og langvarig ernæringssvikt etter operasjon

– bevissthetsforstyrrelser

– dobbeltsyn

– ataksi

– psykose

Sene komplikasjoner

Graviditet

Anbefaler å vente min. 2 år før graviditet

– Ikke uvanlig pga. amenoré preopr.

Dersom gravid skal pasientene følges nøye

opp

– henvises til poliklinikk for sykelig overvekt, egne grupper

Sene komplikasjoner

Hyppighet • hver 3. mnd. første 2 årene

• deretter etter behov, anbefaler hver 6. mnd.

Sykemelding

• Alle blir SM fra SUS i 6 uker. Noen få har behov for lengre tid (fastlegen).

Oppfølging fastlege

Hyppighet • Hver 3. mnd. første 2 årene

• Deretter etter behov, anbefaler hver 6. mnd.

• Livslang oppfølging

Sykemelding

• Alle blir SM fra SUS i 6 uker. Noen få har behov for lengre tid (fastlegen).

Henvisning til plastikk kirurg minimum 1 år vektstabil


Faste medisiner

Legemidler i smalt terapeutisk område

– hyppige kontroller hos fastlegen til pasienten begynner spise mer normalt

– ingen regel på biotilgjengelighet, de fleste får høyere biotilgjengelighet

– Oftest en endring mot før operasjonen etter 1-2 år

Andre legemidler titreres opp i mht. effekt og bivirkninger


Faste medisiner

Diabetes

• All peroral antidiabetika blir seponert ved utreise dersom ikke insulinavhengig.

– pasienten følger selv med med egne målinger

• Ved insulintrengende behandling

– får nedtrappingsplan av diabetes sykepleier, evt. oppfølging på diabetes poliklinikk

Hypertensjon

• Antihypertensiva seponeres ikke før kontroller hos fastlegen


Faste medisiner

Kolesterolsenkende medisiner

• Kun seponering etter blodprøve kontroll

• Noen har ikke-vektrelatert dyslipidemi

Analgetika

• Unngå NSAIDs pga. ulcus risiko

• Dersom helt nødvendig, profylakse med PPI

Bytt ut p-pille til spiral ol


Kontroll

• Tar de substitusjons behandling?

• Fysisk aktivitet?

• Psykiske vansker?

• Skilsmisse?

• Pass på

– Slanking

– Alkohol


Kontroll

Lab. prøver

• Hematologisk status

• Nefrologisk status

• Jern-status

• Vit. B12

• Folat

• 25-(OH)- Vit. D, PTH, kalsium

• Albumin

• Hb1Ac ved tidligere DM II


Kirurgi gir redusert mortalitet og er overlegent all annen behandling for vektrelaterte sykdommer

Krever god pasient compliance Sjeldent, men mange ulike potensielt farlige

komplikasjoner. Første og fremst compliance avhengig

Kreves mye og livslang oppfølging av fastlegen

Konklusjon

Documents

BARIATRISK KIRURGI kirurgi.pdf · •Sosial anamnese •Stimulantia –Røyk, alkohol, narkotika- og medikamentmisbruk •Matallergier / -intoleranser •Tidligere operasjoner Mal