BASIC ECG Interpretationเรียบเรียงโดยนพ.เจริญลาภ อุทานปทุมรส อายุรแพทยโรคหัวใจ

ความรูพ้ืนฐานของคลื่นไฟฟาหัวใจ&วิธีการตรวจ

คลื่นไฟฟาหัวใจปกติและการแปลผล

ความผิดปกติที่พบบอยในคลื่นไฟฟาหัวใจ

2

ความรูพ้ืนฐานของคลื่นไฟฟาหัวใจ&วิธีการตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจคืออะไร คือคล่ืนไฟฟาที่เกิดจากการไหลของกระแสไฟฟาในหัวใจที่มีจุดกําเนิดเริ่มตนจากsinus nodeผานไปยังAVnode His bundle

bundle branch Purkinje fibers ventricularmyocardium โดยเราใชเครื่องมือที่บันทึกเรียกวา”electrocardiograph” และตัวบันทึกเรียกวา”electrocardiogram” และเรียกการตรวจวิธีนี้วา“electrocardiography”

วิธีตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ ทําโดยการติดelectrodesที่แขนขาทั้งสองขาง(ขาขวาเปนground)และตามจุดตางๆบริเวณหนาอกดังรูปและrunเครื่องบันทึกleadsตางๆมาตรฐาน12leads

V1 ชองซี่โครงที่4ขอบขวาของกระดูกsternumV2 ชองซี่โครงที่4ขอบซายของกระดูกsternumV3 อยูกึ่งกลางระหวางV2และV4V4 ชองซี่โครงที่5แนวกึ่งกลางclavicleขางซายV5 ระดับเดียวกับV4แนวanterior axillary lineV6 ระดับเดียวกับV4แนวmidaxillary lineV3Rอยูกึ่งกลางระหวางV1และV4RV4Rชองซี่โครงที่5แนวกึ่งกลางclavicleขางขวา

12 leadsมาตรฐาน โดยเราแบง leads ตางๆออกเปน 2 กลุมคือ1.Bipolar leads คือการวัดความตางศักยระหวาง 2 ตําแหนง โดยใหตําแหนงหนึ่งเปนขั้วบวก และอีกตําแหนงหนึ่งเปนขั้วลบ

3

- Bipolar limb leads วัดความตางศักยไฟฟาระหวาง2จุดของแขน/ขาLead I วัดความตางศักยไฟฟาของแขนซาย(ขั้วบวก) -แขนขวา(ขั้วลบ)Lead II วัดความตางศักยไฟฟาของขาซาย(ขั้วบวก) -แขนขวา(ขั้วลบ)Lead III วัดความตางศักยไฟฟาของขาซาย(ขั้วบวก) -แขนซาย(ขั้วลบ)ทั้งนี้เวลาติดสาย ECG เพื่อบันทึก lead I – lead III จําเปนตองติดสาย 4 เสนคือ แขน2ขาง

และขา2ขาง โดยที่ขาขวาจะเปนสาย ground

2. Unipolar leads คือการวัดความตางศักยระหวางตําแหนงหนึ่งที่เราเลือกเปน single electrode หรือ exploring electrode กับอีกตําแหนงซึ่งถือวามีศักยไฟฟาเปนศูนย เราเรียกวา reference electrode

- Unipolar limb leads วัดvoltageของแขน/ขา เทียบกับ reference electrode ซึ่งมีศักยไฟฟาเปนศูนย โดยประกอบขึ้นจากการรวมศักยไฟฟาของแขนสองขางและขาซาย เฉพาะขางที่เหลือดังนี้

• Lead aVR วัด voltage ของแขนขวา เทียบกับ reference electrodeจากแขนซายบวกขาซาย• Lead aVL วัด voltage ของแขนซาย เทียบกับ reference electrode จากแขนขวาบวกขาซาย• Lead aVF วัด voltage ของขาซาย เทียบกับ reference electrode จากแขนซายบวกแขนขวา

(aคือelectrical augmentation 50% )

- Unipolar precordial leads วัดvoltageในแนวhorizontal plane ในตําแหนงของ electrodes เทียบกับ referenceelectrode ซี่งมีศักยไฟฟาเปนศูนย โดยประกอบขึ้นจากการรวมศักยไฟฟาของแขนสองขางและขาซายตอเขาดวยกันกับความตานทานขนาด 5K โอหม โดยเราเรียก reference electrode แบบนี้วา Wilson central terminal

• Lead V1-V6 วัด voltageที่จุดตางๆที่V1-V6 เทียบกับ central terminal

สวนประกอบตางๆของคลื่นไฟฟาหัวใจ

คล่ืนไฟฟาหัวใจเกิดจากการนําไฟฟาเกิด depolarization& repolarization ในสวนตางๆของหัวใจโดยเราใขเครื่องบันทึกที่ตําแหนงตางๆตามleadsที่กําหนดขึ้น ถากระแสไฟฟาไหลเขาหาขั้วบวก เครื่องจะบันทึกคลื่นไฟฟาเปนหัวตั้งหรือเปนบวก(เหนือisoelectric line) ถากระแสไฟฟาไหลเขาหาขั้วลบ เครื่องจะบันทึกคลื่นไฟฟาเปนหัวกลับหรือเปนลบ(ใตisoelectric line)

QRS

Isoelectric line

4

สวนประกอบของกระดาษตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ1 ชองเล็กสุดในกระดาษทั้งแนวนอนและแนวตั้ง

เทากับ 1mmความเร็วกระดาษเทากับ25mm/sec ดังนั้น 1ชองเล็กสุดในแนว

นอนจึงเทากับ1/25หรือ0.04secในแนวตั้งมาตรฐาน 1mV=10mm โดยสังเกต ไดจาก calibration

signalดังนั้นกอนแปลผลECGทุกครั้งตองcheck paper

speed(ดูที่เครื่องหรือดูจากECG waveformที่กวางผิดปกติทั้งหมด) และ calibration signal(ดูที่tracings)ดวย

VectorcardiogramVector เปนสัญญลักษณที่ใชแทนขนาดและทิศทางของพลังงานเชน กระแสไฟฟา,พลังงานกล โดยใชรูปลูกศร:ทิศทาง

ของลูกศรบอกทิศทางของแรง,ความยาวของลูกศรบอกขนาดของแรงVectorcardiogram เปนvectorที่ใชแทนคลื่น

ไฟฟาหัวใจมีประโยชนในการเขาใจพื้นฐานของ ECGไดดีขึ้น-รูปที่1 ทางซายมือ แสดงผลลัพธของขนาดและแนวแรงเมื่อมีแรง2แรงทิศทางตางกันมาปะทะกัน-รูปที่2 ทางขวามือแสดงคาเฉล่ียของแนวแรงโดยใชvector

5

จากรูปจะเห็นวาแรงหรือพลังงานแทนดวยลูกศรที่มีทิศทางและขนาดที่แนนอนเมื่อวัดในแนวแกนx,y,z จะใหผลออกมาตางกัน ซึ่งเมื่อนํามาเปรียบเทียบกับคล่ืนไฟฟาหัวใจ เวคเตอรผลลัพธก็คือเวคเตอรไฟฟาของหัวใจที่สวนตางๆของหัวใจ ซึ่งสามารถนํามาแตกตามแนวแกน X ซี่งก็คือ lead I และแกน y ซึ่งก็คือ lead aVF สวนแกนz ก็คือ lead aVR นั่นเอง และในทํานองเดียวกันก็สามารถแตกออกตามแนว leadอื่นๆไดอีก รวมทั้ง precordial leads ซึ่งอยูในแนว horizontal plane

บันทึก………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6

Basic ECG1.Rhythm2.Rate3.P wave4.PR interval5.QRS interval6.QRS complex7.ST segment8.T wave9.U wave10.QT durationตัวอยางคลื่นไฟฟาหัวใจปกติ

1.Rhythm ปกติเปน sinus rhythm2.Rate ปกติ 60-100 ครั้ง/นาทีหมายเหตุ ปกติ 1 ชองเล็กสุด= 0.04 sec;1 ชองใหญ = 5 ชองเล็กสุด = 0.2 sec

การคํานวณ rateวิธีที่ 1 rate= 1500/จํานวนชองเล็กระหวางQRSที่ติดกัน 2ตัววิธีที่ 2 อาศัยหลักการเดียวกับวิธีที่ 1นํามาสรางเปนสูตรตัวเลขไดดังนี้

7

จํานวนชองใหญระหวางQRSที่ติดกัน 2ตัว rate(bpm)1 3002 1503 1004 755 606 507 438 379 3310 30

300 250 214 187 167 150 136 125 115 107 100100 94 88 83 79 75 71 68 65 62 6060 58 56 54 52 50 48 47 45 44 4343 42 41 39 38 37 37 36 35 34 3333 33 32 31 31 30วิธีที่ 3 rate = จํานวน cardiac cycles ใน 5 secs x 12

3.P wave- เกิดจาก atrial depolarization โดยเริ่มจาก SA nodeกระจายไปทั่วright atrium&left atrium มีทิศทางvector ไปในแนวลง

และเฉียงไปทางซาย พุงเขาหา AV node ดังรูป โดยมี mean P wave axis ประมาณ 60 องศา(frontal plane)

- สวนใน horizontal plane(precordial leads) การเกิด atrial activation จะมีทิศทางเริ่มจากไปที่ right atrium พุงมาทางดานหนากอน แลวพุงไปทางดานหลังไปยัง left atrium

- ปกติ P wave กวางไมเกิน0.12sec

8

- ปกติ P wave หัวตั้งในlead 1,2,V4-V6,aVF และ หัวกลับในlead aVR- variable in lead 3,aVL,other chest leads- P wave ใน lead V1(บางครั้งใน lead V2 ดวย) จะเปน biphasic คือหัวตั้งในครึ่งแรก และ

หัวกลับในครึ่งหลัง ซึ่งเปนไปตาม atrial activation ใน horizontal plane นั่นเอง (ตามรูป)

4.PR interval- เกิดจาก atrial depolarization(P wave)และ การdelayการนําไฟฟาของAV junctional area(AV node&His bundle)- ปกติ 0.12-0.20sec(3-5ชองเล็ก)5.QRS interval- เกิดจากventricular depolarization;ปกติ 0.06-0.10sec(1ชองครึ่ง-2ชองครึ่ง)6.QRS complex-เกิดจาก ventricular depolarization สามารถแบงออกไดเปน 2 phases คือ

phase 1 depolarization ของ interventricular septum จากซายไปขวาphase 2 depolarization ของกลามเนื้อ right and left ventricles ซึ่ง vector จะชี้ไปทางซายและดานหลังตาม

ตําแหนงของกลามเนื้อหัวใจหองลางซาย

-Normal Q ไมควรเกิน 0.03 sec-pattern ใน precordial leads จะเริ่มจาก rS pattern ใน right precordial leads ไปเปน qR pattern ใน left precordial leadsโดยมีลักษณะของ RS pattern ใน leads V3-V4 เราเรียกวา transition zone(ถา transition zone เล่ือนไปทางlead V2 เราเรียกวา early transitions หรือ counterclockwise rotations และถา transitionzone เล่ือนไปทางlead V5 or V6 เราเรียกวา late transitions หรือ clockwise rotations ซึ่งไมจําเปนตองสัมพันธกับการเปลี่ยนแปลงทาง anatomy ของหัวใจ)-Q ขนาด 1-2mm พบไดปกติใน lead 1,aVL, aVF,V5,V6-Deep QS or Qrพบไดปกติใน lead aVR

9

QRS axis- QRS axis normal 0-90 degree(QRSaxis in

frontal plane)- QRS voltage ปกติจะ>5mm in limb leads และ>

10mm in chest leads- R wave progression ปกติR และ S wave จะมี

ขนาดใกลเคียงกันในleadV3-V4(transition zone)หมายเหตุ วิธีการหา QRS axis ดูlead1&aVF ถาlead1เปนบวก lead aVFเปนบวก normal axis

ถาlead1เปนลบ lead aVFเปนบวก right axis deviationถาlead1เปนบวก lead aVFเปนลบ lead2เปนลบ left axis deviationถาlead1เปนลบ lead aVFเปนลบ indeterminate axis

7.ST segment- ปกติอยูในแนวเดียวกับisoelectric lineหรือสูงหรือต่ํากวาแนวปกติเล็กนอย และปกติสูงไดไมเกิน 1mmในstandard leads

และไมเกิน2mmในchest leads และปกติต่ําไดไมเกิน0.5mmจากแนว isoelectric- รูปรางปกติจะโคงเล็กนอยตอกลมกลืนไปกับT wave8.T wave- เกิดจากventricular repolarization และ mean T wave vector จะมีแนวเดียวกับ mean QRS vector- ปกติ upright ใน lead1,2,V3 to V6 ,inverted in aVR variable in lead 3,aVL,aVF,V1,V2(inverted T in V1,V2 พบไดบอย)- รูปรางปกติ T wave จะมนและไมสมมาตรเล็กนอย- ความสูงปกติ ไมเกนิ 5mm in limb leads ไมเกิน10mm in chest leads9.U waveปกติพบไดในlead V2-V4,ขนาดนอยกวา 0.1mV และมีทิศทางไปทางเดียวกับT wave10.QT interval :ปกติ QTc ไมเกิน 0.44secQTc =QT/√RR interval(RR intervalคือระยะหางระหวางR waveกับR waveที่ติดกันหนวยเปนsec)

การแปลผลECG- จะตองแปลผลที่สําคัญสองสวนคือ1.cardiac rhythmคืออะไร 2.ความผิดปกติสวนอื่นๆของECG waveform

ตัวอยางการแปลผล เชน- sinus tachycardia,occasional PVC’s,otherwise normal- atrial fibrillation with moderate ventricular response,non specific T wave changes- atrial tachycardia,LVH with secondary ST-T changes

10

ความผิดปกติที่พบบอยในคลื่นไฟฟาหัวใจRate

รายละเอียดจะกลาวถึงในบทเรื่องความผิดปกติของจังหวะการเตนของหัวใจP wave

ปกติ upright in 1,2,V4-V6,aVF และ inverted in aVR;variable in 3,aVL,other chest leadsความผิดปกติที่ควรรูP1 ติดleadผิด- P(QRS) positive in aVR;negative in aVL,1

DDX 1.สลับ electrodes แขนซายขวา2.dextrocardia wih situs inversus(จะสลับ V1-v6ดวย)3.ectopic atrial or AV junctional rhythm

P2 Left atrial enlargement มักพบในผูปวย mitral stenosisมี 2องคประกอบคือ- P mitrale คือ

- P waveที่กวาง>3mm(0.12sec) (sensitivity 33 percent; specificity 88 percent เทียบกับ echocardiography)- และมีnotching(significant if peak to peak >0.04sec)in limb leads (sensitivity 15 percent; specificity 100

percent เทียบกับ echocardiography)- diphasic in V1โดยเฉพาะสวนที่เปนnegativeใหญ

- ความลึก >1mm (sensitivity 60 percent;specificity 93 percent เทียบกับechocardiography)

- และความกวาง > 0.04sec (sensitivity 83percent; specificity 80 percent เทียบกับechocardiography)กรณีมีอยางใดอยางหนึ่งเรามักเรียกวา “left atrial abnormality”

P3 Right atrial enlargement มักพบในผูปวยCOPD,pulmonary HT- P pulmonale คือมีtall,peaked P waveสูง>2.5mmในlimbหรือprecordial leads

11

PR intervalปกติ = 0.12-0.20 secความผิดปกติที่ควรรูPR1 First degree AV block- PR interval>0.20sec เรียกวามี prolonged PR interval- สาเหตุของ prolonged PR interval ไดแก

1.First degree AV block2.Trifascicular block(eg. CRBBB,LAHB,prolonged PR interval=มีdelayed conduction in posterior fascicle)3.Hyperthyroidism บางราย4.Normal variation

PR2 Short PR in WPW syndrome- PR interval<0.12sec เรียกวามี short PR interval- สาเหตุของ short PR interval ไดแก

1.AV junctional and low atrial rhythms2.Wolff-Parkinson-White syndrome(WPW syndrome or preexcitation

syndrome):- จะเห็นมี delta wave ในสวนหนาสุดของ QRS complex ดังรูป3.Lown-Ganong-Levine syndrome(LGL syndrome)4.glycogen storage disease type II(Pompe’s)5.HT บางราย 9. Duchenne muscular dystrophy

12

6.normal variation 10.HOCM7.Fabry ,s disease8.pheochromocytoma

Note:PR segment= end of P beginning of QRSปกติ จะอยูในแนวisoelectric อาจจะdisplaced in atrial infarction,acute pericarditis

QRS complexปกติ interval = 0.06-0.10 secความผิดปกติที่ควรรูQRS1 Low voltage- average voltage in limb leads<5mm,chest leads<10mmDDX causes of low voltage1. diffuse coronary disease2. heart failure

13

3. pericardial effusion(triads:low voltage,ST elevation,electrical alternans=alternating amplitudes of QRS)4. acute pericarditis5. chronic constrictive pericarditis(low voltage and inverted T)6. myxedema7. primary amyloidosis8. myocarditis 9. emphysema,generalized edema,obesity

QRS2 Left ventricular hypertrophy พบในผูปวย HT,aortic stenosis,hypertrophic cardiomyopathyCriteria 1.R in V5 or V6+S in V1(V2) >35mm (Sokolow & Lyon)

2.R in V5 or V6 >26mm3.R in 1 + S in 3 >25mm4.R + S in any V lead >45mm5.R in aVL >11mm6.R in aVF >20mm7.R in aVL+S in V3 >28mm ในผูชาย > 20mm ในผูหญิง (Cornell)

14

QRS3 Right ventricular hypertrophy พบในผูปวย COPD,cor pulmonale,pulmonic,tricuspid,mitral stenosis- tall R in lead V1,V2(right precordial leads) และ deep S in lead V5,V6(left precordial leads)- right axis deviation (>90องศา)

สาเหตุของ tall R wave in V1 ที่พบบอยไดแก1. WPW syndrome (QRS widening &Short PR interval,Delta waves (which may be positive or negative))2. RBBBB3. RVH4. Posterior infarction (evidence of inferior MI;mirror image in V1,V2)5. Normal variant

15

QRS4 Biventricular hypertrophy- มีcriteria LVH+RVHเชน

voltage criteria of LVH+RADor prominent R in V1,V2

QRS5 Acute MI

รูป A คือ subendocardial ischemiaรูป B คือ transmural ischemia

16

การเปลี่ยนแปลงของECGในAcute MI:เริ่มแรกจะมีhyperacute T(peaked T wave)ตอมาจะมีST elevation(convex) Qwave inverted T STจะเริ่มลดลงกลับสูisoelectric lineขณะที่Qจะลึกมากขึ้น

การเปลี่ยนแปลงเกิดใน2สัปดาหแรกหลังจากนั้นจะยังมีQอยู ถามีกลามเนื้อหัวใจตาย สวนinverted Tอาจอยูไดนานเปนเดือน,ปตําแหนงที่เปน myocardial infarctionseptal V1-V2 anterior V3-V4anteroseptal V1-V4extensive anterior V1-V6lateral V6,1,aVLhigh lateral 1,aVLanterolateral V3-V6,1,aVLinferior 2,3,aVFRV infarct ST elevation1mm in V4R-V6R

17

Reciprocal changes คือการเปลี่ยนแปลงของรูปรางของECG ที่เกิดตรงกันขามกับ primary changesในดานที่มี infarctกลาวคือ ถา ดานที่มีกลามเนื้อหัวใจตายเกิดเปน "ST segment elevation and T wave inversion" ก็จะมี reciprocal changesในดานตรงขามเปน "ST segment depression and tall pointed T waves",

Inferior limb leads(II,III,aVF) จะถือเปนดานตรงขามกับ precordial leads และ lead I,aVL

นอกจากนี้ Q wave อาจจะพบไดในหลายโรคดังนี้(10,11)

18

ตัวอยาง ECG ที่มี Q wave ในโรคตางๆที่ไมใช myocardial infarction(1-9)A.กรณี hypertrophic obstructive cardiomyopathy-อาจจะมีลักษณะที่เลียนแบบ anterior,inferior,posterior,lateral infarct -ดังในรูป ECG ตัวอยางจะเห็น Q wave ใน leads II,III,aVF,V3-V6 คลาย myocardial infarction และมี tall R in V1,V2 ซึ่งเลียนแบบ posterior infarct ซึ่งที่จริงเกิดจาก septal hypertrophy นั่นเอง

B.กรณี left bundle branch block-อาจจะมี poor R progression หรือมี QS wave ใน leads V1-V3 ทําใหดูคลาย anterior myocardial infarction และบางครั้งในleads II,III,aVF ทําใหดูคลาย inferior myocardial infarction-อธิบายลักษณะที่เกิดขึ้นไดจาก โดยปกติแลว Purkinje fibers ที่มาจาก left bundle branch จะออกในตําแหนงสูงกวาดานขวาทําให septal activation ดานซายเกิดขึ้นกอนดานขวา และมีทิศทางจากซายไปขวา(ถาดูจาก horizontal plane) ซึ่งทําใหเกิดinitial R in lead V1-V3

ดังนั้นเมื่อมี left bundle branch block ก็จะทําให septal activation ทิ่เริ่มจากซายหายไปทําใหทิศทาง septalactivation เปล่ียนจากขวาไปซาย และ initial R wave in lead V1-V3 จึงหายไปเห็นเปนลักษณะ QS wave ในleads V1-V3 นั่นเอง

C.กรณี acute pulmonary embolism

19

-มักจะมี Q wave ในlead III ดูคลาย inferior wall MI ได-ลักษณะเฉพาะที่พบคือ S1Q3T3 pattern กลาวคือ มี deep S ใน lead I, Q wave ใน lead III, inverted T wave ใน lead III ดังในรูป

D.กรณีการติดตําแหนง leads คลาดเคลื่อน-จากรูปทางซายมือมีการติด leads V1-V3 สูงกวาปกติไป 1 ชองซี่โครง ทําใหเห็น ECG เปน QS wave คลาย anteroseptalmyocardial infarction และเมื่อติด leads ในตําแหนงที่ถูกตอง จะเห็น r wave ใน leads V1-V3 กลับมาเหมือนเดิม

20

QRS6 Left bundle branch block- RSR’in V5,V6,1,aVL- Slurred S in V1,V2- QRS duration >0.10sec and <0.12sec in incomplete LBBB- QRS duration >0.12sec in complete LBBB- ST depression and inverted T เรียกวา secondary ST-T changes

-การเปลี่ยนแปลงที่สําคัญที่เกิดขึ้นใน LBBB คือทิศทางของ septal activation เปล่ียนไปจากซายไปขวา กลายเปนจากขวาไปซายและชี้มาทางดานหนาซึ่งตรงกับแนวของ left precordial leads ผลก็คือ small q wave ใน I,aVL,V6 จะหายไป และอาจเห็นเปนQS wave ใน leads V1,V2ได และการนําไฟฟาในกลามเนื้อหัวใจดานซายจะชาและนานกวาปกติเนื่องจากมี LBBB

21

การมี complete left bundle branch block ทําใหมีปญหาในการวินิจฉัย ECG ตอไปนี้1.LVH จะไมสามารถวินิจฉัยได ตองวินิจฉัยจาก echocardiography เทานั้น-ทั้งนี้เพราะใน CLBBB จะมี voltage ใน left precordial leads มากขึ้นเนื่องจาก ventricular activation ของ right ventricle จะเร็วกวา left ventricle ทําใหในชวงที่มี left ventricular activation ซึ่งเห็นเปน tall R ใน left precordial leads ดูเดนชัดขึ้น เห็นเปน voltage ที่สูงขึ้น เหมือน voltage criteria ใน LVH2.RVH มีปญหาในการวินิจฉัยเชนเดียวกัน อาจจะมี pseudonormalization ของ initial r ใน right precordial leads และ smallq wave ใน left precordial leads จาก septal activationที่เปล่ียนทิศชี้ไปทางขวาอันเปนผลจาก RVH3.myocardial ischemia ใน left precordial leads ไมสามารถวินิจฉัยได รวมทั้งในการทํา exercise stress test ทั้งนี้เพราะ มีsecondary ST-T changes ใน left precordial leads คือมี ST depression and inverted T wave4.myocardial infarction มีปญหาในการวินิจฉัยที่ยากขึ้นจากการที่อาจมี QS wave ใน lead V1,V2 และมี ST depression andinverted T หรือที่เรียกวา secondary ST-T changes ใน left precordial leads

criteria ตอไปนี้ถามี จะชวยในการวินิจฉัย acute MI (เรียกวา Sgarbossa criteria ) ไดแกa.มี ST elevation ตั้งแต 1mm ในทิศทางเดียวกับ QRS complex ใน leadsใดก็ไดb.มี ST depression ตั้งแต 1mm ในleadsใดก็ไดของ V1-V3c.มี ST elevation ตั้งแต 5mm ในทิศทางตรงกันขามกับ QRS complex(QS or rS pattern)

QRS7 Right bundle branch block-RSR’in V1,V2-Slurred S in V5,V6,1,aVL-QRS duration >0.10sec and <0.12sec incomplete RBBB-QRS duration >0.12sec complete RBBB-ST depression and inverted T เรียกวา secondary ST-Tchanges

22

Pseudo RBBB“Brugada syndrome” จะมีลักษณะ ECG คลาย RBBB คือมี RSR’ ใน lead V1-V2 แตมีขอแตกตางคือ จะไมมี slurred S waveใน lead V5,V6,I,aVL และนอกจากนี้ยังมี inverted T wave และ ST elevation ใน lead V1-V3 ที่มีลักษณะเฉพาะคือ มี slopedownward ลักษณะเหมือนลงเนินเขา ดังรูป- ความสําคัญของ Brugada syndrome คือ การเพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด sudden death

QRS8 Left axis deviation- QRS axis > -30องศา

QRS9 Right axis deviation

23

- QRS axis>90องศา

ST segmentความผิดปกติที่ควรรูST1 Acute pericarditis- ST elevationแบบconcaveในchest&limb leads ตอมาSTจะกลับปกติแตจะมีinverted Tแทน clue ที่สําคัญคือมี PR

segment depression ใน lead ที่มี ST elevation ยกเวน ใน lead aVR ที่มี ST depression และมี PR segment elevationแทน

- แยกจากMI ตรงที่ pericarditisจะไมมีQ wave และมีST elevationทั้งใน limb leads และ precordial leads โดยที่ไมมีreciprocal changes เหมือนใน acute MI

24

ST2 myocardial ischemia- จะมีST depressionแบบ horizontal or downslope at least 1mm และมักจะมี symmetrical inverted Tรวมดวย

ST3 Secondary ST-T changes in Ventricular hypertrophy,BBB- ดูตัวอยางในเรื่องventricular hypertrophy,bundle branch block- จะมีST depression and inverted Tในleadดังนี้

- lead V1,V2,(V3) สําหรับ RVH,RBBB- lead V4,V5,V6 สําหรับ LVH,LBBB

ST4 Digitalis effect- จะมีconcave ST depression”sagging”,flattening and inversion of T wave in leads with tall R waves(ถาเกิดใน leads

ที่มีnegative QRS แสดงวามีsubendocardial ischemia จากยาdigitalis ใหลดยาลง)- แตจะไมมีJ point depression หมายถึง ตําแหนงของ J point จะไมลดต่ําลงกวา isoelectric lineNote:digitalis effect(not toxicity) ST depression with inverted T and prolonged PR

ST5 Persistent ST elevation in LV aneurysm- จะมีลักษณะของ ST elevation ที่เปน convex เหมือนกับใน myocardial infarction และมักจะเห็น Q wave และ inverted T

wave รวมดวย ดังรูป- สามารถวินิฉัยไดโดยการมี persistent ST elevation เกินกวา 3 สัปดาห หลังการเกิด acute MI

25

ST6 Early Repolarization- มักพบในคนอายุนอย- ลักษณะที่เห็นจะมี ST elevation ซึ่งมักจะเกิดใน leads V3-V6 และมักมีลักษณะ concave เล็กนอย

T waveปกติ upright ใน lead1,2,V3 to V6 ,inverted in lead aVR

variable in lead 3,aVL,aVF,V1,V2(inverted T in V1,V2 พบไดบอย)รูปรางปกติ T wave จะมนและไมสมมาตรเล็กนอยความสูงปกติ ไมเกิน 5mm in limb leads ไมเกิน10mm in chest leadsความผิดปกติที่ควรรูT1 Hyperkalemia- เริ่มแรกจะมีtall peaked symmetrical T wave ตอมาจะมีprolongationของ PR interval,QRS duration และ P wave จะ

หายไป สุดทายจะเกิดเปน sine waveทําใหหัวใจหยุดเตนและflat lineคือไมมีelectrical activityเลย

26

T2 Myocardial ischemia- จะมี deep symmetrical inverted T wave แสดงถึงsubendocardial ischemia

T3 Early acute MI- จะมี hyperacute T(T waveที่สูงและแหลม)นํามากอนเกิดST elevation ดังรูป

27

T4 Secondary T wave changes- เกิดรวมกับ ST depression ในventricular hypertrophy,bundle branch blockT5 Non specific ST-T wave changes- พบไดบอยและอาจเกิดไดทั้งใน limb leads และใน precordial leads- ลักษณะพบไดหลายแบบ ไดแก ST depression, ST elevation, T wave แบนราบ, T wave หัวกลับ ดังรูป

- สาเหตุของ nonspecific ST-T changes ไดแก

QT intervalปกติ QTc ไมเกิน 0.44 sec; สูตร QTc = QT/√RR interval

28

ความผิดปกติที่ควรรูQT1 Prolonged QT- prolonged QT(rough estimation โดยQT interval> half of RR intervalที่นําหนามา;ใชไดเฉพาะHRระหวาง65-90bpm)- ความสําคัญของภาวะนี้คือ predisposeใหเกิด Torsade de Pointes ซึ่งทําใหเปนลมหมดสติ(syncope) และอาจเกิด

sudden cardiac death ได

สาเหตุของ prolonged QT มีกลาวถึงในตํารามากมาย(14) ยกตัวอยาง เชน1.Congenital long QT syndrome: Romano-Ward sydrome, Jervell-Lange-Nielsen syndrome, Refsum

syndrome2.Drugs:quinidine,procainamide, flecainide, encainide, Tetracyclic/tricyclic

antidepressant,phenothiazines,etc.(13)3.Electrolyte imbalance: hypocalcemia, hypomagnesemia (สวนhypokalemia อาจจะไมไดทําใหเกิด prolonged

QT แตทําให flattening T, prominent U ซึ่งอาจจะไปวัดเอา U wave มาเปน QT interval ได)(12)4.Rheumatic fever/rheumatic heart disease5.Myocarditis6.Cerebrovascular occlusive disease,traumatic brain injury,subarachnoid hemorrhage,encephalitis7.Ischemic coronary heart disease8.Congestive heart failure9.Hypothermia10.Stringent dieting11.mitral valve prolapse

QT2 Shortened QT- QTc interval มีคานอยกวา 0.36sec- สาเหตุที่สําคัญ ไดแก 1.congenital short QT syndrome (ซึ่งมีความเสี่ยงตอการเกิด sudden cardiac death จาก

29

การมี ventricular fibrillation)2.hypercalcemia3.potassium intoxication(hyperkalemia)4. digitalis effect

U waveปกติพบไดในlead V2-V4,ขนาดนอยกวา 0.2mVความผิดปกติที่ควรรูU1 Prominent U in hypokalemia- จะมีprominent U wave ติดกับT wave และเห็นไดชัดในleadV4-V6 รวมกับมีST depression,T waveเตี้ยลง

- สาเหตุอื่นของ prominent U wave ไดแก hypercalcemia,digitalis,ผลจาก antiarrhythmic drugs class 1A and 3,thyrotoxicosis, intracranial hemorrhage, exercise, congenital long QT syndrome

เอกสารอางอิง1. http://www.nursingcenter.com/library/JournalArticle.asp?Article_ID=7519492. Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care .

Philadelphia: Elsevier/Mosby; 2005.3. Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography . 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.4. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular

Medicine . 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.5. Sreeram N, Cheriex EC, Smeets JL, Gorgels AP, Wellens HJ. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital

admission in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Cardiol . 1994;73:298–303.6. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstantinides SV. Prognostic value of the ECG on

admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005;25:843–848.7. Goldberger AL. Pathogenesis and Diagnosis of Q Waves on the Electrocardiogram . In: Rose BD, ed. UpToDate

. Waltham, MA; 2006. www.uptodate.com .8. Marriott HJL. Pearls and Pitfalls in Electrocardiography . Philadelphia: Lea & Febiger; 1990.

30

9. Marafioti V, Variola A. Pseudoinfarction pattern by misplacement of electrocardiographic precordial leads. Am JEmerg Med . 2004;22:62.

10. Goldberger, AL. Myocardial infarction: Electrocardiographic differential diagnosis, 4th ed. Mosby Year Book, StLouis, 1991.

11. http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/electrocardiography/General%20electrocardiography/Pathogenesis%20and%20diagnosis%20of%20Q%20waves%20on%20the%20electrocardiogram.htm

12. Jones, E. Hypokalemia. NEJM 2004;350: 115613. http://www.qtsyndrome.ch/drugs.html14. http://www.jeffmann.net/NeuroGuidemaps/syncope.htm