PENDAHULUANBatu urin merupakan 3 penyebab penderitaan paling sering pada penyakit traktus urinarius dan 2 lainya adalah infeksi traktus urinarius dan kondisi patologik dari prostat. Penamaanya juga berasal dari bermacam2 sumber seperti Batu Struvite yang mengandung Magnesium fosfat hexahidrat diambil dari nama seorang nautralist dari rusia yaitu H.C.G von Struve. Calcium oxalate dehydrate disebut sebagai weddellite karena kandungan ini banyak ditemukan di laut Weddell antartica.Etiologi timbulnya batu masih merupakan spekulativ. Sebagai contoh jika kandungan urine yang dikeluar kan oleh kedua ginjal adalah sama kenapa batu ginjal hanya terjadi unilateral? Kenapa saat batunya masih kecil tidak dikeluarkan,kenapa ada orang hanya mempunyai batu berukuran kecil,sedangkan yang lain dapat berukuran besar?oleh karena itu disini kita akan mencoba membahas lebih jauh.BATU GINJAL DAN URETRAETIOLOGYMineralisasi pada sistem biologis mempunyai kesamaan dimana terdapat gabungan dari Kristal dan matriks yang saling berkaitan.Teori untuk menerangkan penyakit batu urin masih belum lengkap. Pembentukan batu membutuhkan urin yang kental,konsentrasi yang nyata,dan proses yang kompleks. . Kandungan urin dapat berubah dengan cepat sesuai dengan keadaan fisiologis dari urin yang relative asam ada pagi hari sampai urin basa stelah makan . Kekuatan ion ditentukan oleh konsentrasi relative dari ion monovalent.Aktivitas koefisien menggambarkan ion . Aturan dari konsentrasi yang nyata jelas yakni : Semakin besar konsentrasi dari 2 ion,semakin mudah mereka untuk di picu. Konsentrasi ion yang rendah merupakan hasil dari saturasi yang rendah dan peningkatan zat yang terlarut. Apabila terjadi peningkatan ion,Produksi aktivitas ion akan mencapai niai spesifik yangdikenal dengan nama Solubility Product (Ksp) Konsentrasi diatas nilai ini akan tersebar dan dapat memulai pertumbuhan Kristal inti yang heterogen. Apabila zat terlarut menjadi semakin pekat,aktivitas produk akan mencapai suatu keadaan yang dikenal sebagai Formation Product (Kfp) Tingkat Kepekatan yang lebih dari nilai ini biasanya tidak stabil dan pembentukan inti secara spontan akan terjadi.Pelipat gandaan konsentrasi 2 ion menggambarkan hasil dari pemekatan.Hasil pemekatan dari kebanyakan ion biasanya lebih besar dibandingkan hasil yang terlarut,Faktor lain yang turut berperan adalah proses kompleksisasi.Proses ini mempengaruhi kemampuan ion yang spesifik. Sebagai contoh ikatan natrium dengan oksalat akan menurunkan bentuk ion bebas sedangkan sulfat dapat berikatan dengan kalsium. Pembentukan Kristal dipengaruhi oleh banyak faktor modifikasi dari zat zat yang ditemukan sepanjang traktus urinarius termasuk magnesium,sitrat ,pirofosfat dan variasi dai unsur-unsur besi. Faktor-faktor penghambat ini dapat berperan sebagai pemicu pembentukan Kristal atau penghambat (Sitrat)Teori inti mengatakan bahwa batu urin berasal dari Kristal atau benda asing yang berasal dari urin yang pekat.Namun theory ini di tentang dengan pernyaataan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekskresi dan dehidrasi.A.KOMPONEN KRISTALBatu secara primer mengandung komponen Kristal.Untuk melihat ukuran dan transparansi Kristal mudah untuk diidentifikasi melalui mikroskop. Sedangkan untuk melihat geometri dan strukturnya dapat dilihat menggunakan Difraksi X-Ray.Beberapa langkah harus dilalui dalam pembentukan Kristal yakni pembentukan inti (Nukleasi), pertumbuhan dan agregasi.Nukleasi : Mengawali proses ini dan dapat dipicu oleh banyak substansi seperti matriks protein,Kristal,benda asing dan jaringan tubuh yang terlepas.Inti yang heterogen (epitaxy) hanya dengan usaha yang minimal dan urin yang sedikit pekat,paling sering terjadi pada proses pembentukan batu.Setiap konglomerasi patut kita curigai utk terjadinya proses ini.Biasanya proses ini serig terjadi pada pembentukkan batu oksalat.Bagaimana struktur Kristal ini tertahan pada saluran kemih bagian atas tanpa turun kebagian bawah masih belum diketahui.Teori tentang pencetusan massa atau kalkulosis intranefron pada tubulus distalis atau tubulus pengumpul menjadi satu Kristal yang utuh dalam lingkungan yang sesuai dianggap teori yang bertanggung jawab. Namun teori ini dibantah bahwa tubulus mempunyai bentuk kerucut dan meluas saat memasuki papilla,jadi seharusnya mengurang terjadinya obstruksi. Hipotesis carr mengatakan pembentukan batu terjadi dalam sitem limfatik yang mengalami obstruksi lalu jatuh dan melekat pada kaliks.B KOMPONEN MATRIKSJumlah komponen matriks non Kristal dari batu urin bervariasi sesuai dengan tipe batu pada umumnya berkisar 2%-10 % dari seluruh berat batu yang terbentuk.Pada umumnya terdiri dari protein dengan kandungan hexose dan jarang hexosamin.Tipe batu yang tidak lazim adalah batu matriks yang biasa kejadianya dihubungkan dengan pembedahan ginjal sebelumnya atau infeksi saluran kemih yang kronis dan memiliki tekstur yang meyerupai gelatin.

Pad pemeriksaan secara histologis terungkap bahwa lapisannya mengandung sedikit kalsifikasi. Pada pemeriksaan x-ray abdomen kalkulus matriks biasanya radiolusens dan mirip gambaran filling defect,termasuk klot darah, tumor,dan gambaran jamur. Dengan Ct Scan dapat membantu. Bagaimana matriks ini bisa membentuk inti dari batu belum dapat diketahui.Matriks ini dapat menjadi inti untuk memulai terjadinya agregasi atau menciptakan perlekatan untuk menarik komponen Kristal yang kecil dan membantu untuk mencegah lewatnya Kristal ke saluran kemih.

C KOMPONEN ION CALCIUMKomponen ion yang paling banyak ditemukan. Hanya 50% kalsium dalam plasma yang dionisasi dan dapat difiltrasi di glomerulus.Lebih dari 95% kalsium di filtrasi pada glomerulus dan direabsorbsi pada tubulus proksiamal dan distal dan berada sedikit pada tubulus pengumpul. 2% dieksresi di urin.

OXALATProduk normal akhir dari metabolisme. 10-15% oksalat dapat ditemukan pada urin. Sebagian besar oksalat yang masuk kedalam usus besar didekomposisi oleh bakteri. Sekali oksalat di absorbsi dari usus maka dia tidak akan mengalami metabolisme dan akan di eksresikan oleh tubulus proksimal. Sebanyak 20-45 mg/hari kalsium di eksresikan dan tidak berubah dengan bertambahnya usia. Perubahan kadar oksalat dalam urin dapat mempengaruhi proses supersaturasi kalsium oksalat. Pemicu utamanya adalah glisin dan asam ascorbic.Hiperoksalat dapat terjadi pada pasien yang mengalami gangguan pada pencernaan,proses inflamasi,reseksi dan bypass usus.Pembentukan batu ginjal terjadi 5-10% pada pasien diatas. Diare kronik dengan bab berlemak dapat memicu terjadinya prose safonifikasi. Pengikatan kalsiun intraluminal pada lemak menjadi gagal untuk mengikat oksalat. Oksalat yang tidak terikat akan siap untuk diserap.

FOSFAT Fosfat merupakan buffer yang penting dan berikatan kompleks dengan kalsium dalam urin. Merupakan komponen kunci dalam pembentukan batu kalsium fosfat dan batu magnesium ammonium fosfat. Eksresi fosfat dalam orang dewasa berhubungan dengan jumlah makanan yang mengandung fosfat yang dimakan( daging ,produk susu kering dan sayur mayur). Sejumlah kecil fosfat difiltarsi dalam glomerulus dan di reabsorbsi di tubulus proksimal.Hormon paratiroid menghambat reabsorbsi.Kandungankristal yang paling banyak ditemukan pada hiperparatiroid adalah fosfat.

ASAM URATAsam urat merupakan hasil dari metabolism purin.Kandungan asam urat banyak ditemukan pada urin dengan pKa < 5.75,peningkatan pH akan meningkatkan asam urat. Gangguan dalam metabolism purin akan menghasilkan batu asam urat.Kristal asam urat murni akan menghasilkan gambar radiolusesnt dan biasanya tidak teridentifikasi pada foto polos abdomen

NATRIUMBukan merupakan batu batu paling banyak dari jenis batu yang ada, namun membantu memainkan peranan dalam regulasi dari kristalisasi garam kalsium dalam urin.Paling banyak ditemukan pada inti batu ginjal juga memainkan peranan penting dalam proses awal dan perlekatan.

CITRATMerupakan faktor kunci yang memepengaruhi perkembangan baru kalsium urin. Kekurangan zat ini akan menyebabkan pembentukan batu terutama pada pasien dengan diare kronis atau tubulus asidosis ginjal tipe I juga berlaku hal yang sama apada pasien dalam terapi tiasid kronis. Hormon estrogen meingkatkan ekskresi dari sitrat yang merupakan faktor utama pencegah pembentukan baru pada wanita terutama pada wanita hamil.

MAGNESIUMKekurangan zat Mg sering dihubungkan dengan penyakit batu urin. Juga merupakan komponen batu struvit. Kekurangan magnesium dalam makanan meningkatkan pembentukan batu oksalat . Diet extra magnesium dalam makanan tidak melindungi dari pembentukan batu .

SULFATSulfat darlam urin membantu mencegah terbentuknya urin, Dapat berikatan kompleks dengan kalsium.

PENGHAMBAT PEMBENTUKKAN BATUPemghamabat pembentuk batu selain sitrat adalah magnesium, sulfat. Penghamabt ini terdiri dari protein dan makromelokeul seperti glikosaminoglikans.pirofosfat dan uropontinJENIS BATU BATU KALISUM Proses kalsifikasi dapat terjadi dan terkumpul dalam sistem pengumpul dan menyebabkan terjadinya batu ginjal.80-85% batu urin mengandung kalsiumBatu ginjal kalsium merupakan paling banyak terjadi akibat peningkatan asam urat, oksalat dan penurunan kadar sitrat.Hiperkalisuria ditemukan pada 12 % kasus.Hiperurikosuria ditemukan sebanyak 8% kasus.Gejala sekunder dari obstruksi adalah nyeri,mual dan muntah mertupakan gejala yang banyak ditemukan pada gagal ginjal.Hematurik yang asimptomatik atau infeksi saluran kemih dapat meneyebabkan faktor terbentuknya batu .Kalsifikasi pada parenkim ginjal dikenal dengan nama Nefrokalsinosis biasanya jarang menimbulkan gejala. Nefrokalsinosis seringkali disertai renal tubular asidosis dan hiperparatiroidism.Nefrolitiasis dan nefrokalsinosis biasanya sering ada.

Nefrokalsinosis dapat disebabkan oleh banyak faktor yaitu :1.Medullary Sponge Kidney.Biasanya bilateral2.Peningkatan absorbsi kalsium dari usus halus berkaitan dengan sarkoidosis.milk-alkali syndrome,hiperparatiroid dan peningkatan penyerapan vitamin D.3.Penyakit yang menyebabkan terjadinya destruksi tulang.(multiple myeloma,lesi osteolitik)4.Kalsifikasi distrofik.

I. ABSORBTIVE HYPERCACIURIC NEPHROLITHIASISNilai normal intake kalsium adalah 900-1000mg per hari.1/3 nya diserap di usus halus (Yeyunum). 150-200 mg dieksresikan melalui urin.Tempat penyimpanan kalsium paling besar dalah didalam tulang.Penyerapan kalsium yang berlebihan akan difiltrasi dari glomerulus.Penyerapan yang berlbihan ini akan menyebabkan penekanan hormone para tiroid,sehingga akan menurunkan reabsobsi di tubulus sehingga akan terjadi hiperkalsiuria (>4 mg/kg)Absortive hiperkalsiuria adapat dibagi atas 3 macam yakni :Tipe IPenyerapan hiperkalsiuria yang tidak tergantung dari makanan dan 15% terbentuknya batu kalsium terdapat peningkatan kadar kalsium urin (>150-200 mg/24 jam). Fosfat selulosa sangat efektif menggantikan resin .Dimana akan mengikat kalsium pada usus,sehingga tidak terjadi penyerapan.Fosfat selulosa tidak mempunyai pengaruh pada kerusakan transport.Penggunaan fosfat selulosa 10-15g peroral dibagi dalam 3 dosis.Namun therapy ini tidak dapat diberikan pada wanita post menopause dan anak2 dalam masa pertumbuhan.Penggunaan Hidroklortiasid merupakan terapi alternative HCT tidak mempunyai pengaruh dalam kertusakan sistem transport.Tipe IIPenyerapan hiperkalsiuria yang tergantung dari asupan diet merupakan penyebab utma pembentukan batu urinbIasa tidak ada terapi spesifik yang dapat membantu.Ekskresi aklsium akan kembali normal begitu kita membatasi asupan kalsium, yaitu sebnayak 400-600mg perhari.Tipe IIIPenyerapan hiperkalsiuria dikarenakan kebocoran fosfat pada ginjal dan penyebab 5% terbentunknya batu urin.Penurunan serum fosfat akan menyebabkan peningkatan sintesis1,25 dihidroksi vitamin D.hal ini akan mengakibatkan peningkatan absorbs fosfat dan kalsium dari usus halus dan peningkatan eksresi kalsium .

II. RESORPTIVE HYPERCACIURIC NEPHROLITHIASISHampir sebagian pasien pasien dengan hiperparatiroid primer memiliki nefrolitiasis. 5%-10% dari penedrita yang ada.Pasien dengan penyakit batu kalsium fosfat atau berulang patut dicurigai sebgai penderita hiperparatiroid.Hiperkalsemia merupakan tanda yang biasa ditemukan.Paratiroidektomi merupakan tindakan yang patut dipertimbangkan bila hal ini terjadi.

III. RENAL INDUCED HYPERCALCIURIC NEPHROLITHIASISHiperkalsiuria yang berasal dari kelainan ginjal, biasanya disebabkan kerusakan tubulus dalam mengeksresikan kalsium.Eksresi kalsium yang berlebihan di urin akan mempengaruhi penurunan kadar serum kalsium yang akan memicu hormone paratiroid untuk meningkatkan absorbs kalsium dari tulang dan usus.Hiperkalsiuria ginjal efektif untuk mendapat terapi hidroklortiasid, dimana obat ini akan menurunkan sirkulasi volume darah dan secara bertahap menstimulasi tubulus proksimal mengabsorbsi kalsium beserta komponennya.Juga meningkatkan reabsorbsi pada tubulus distal.Dimana kedua mekanisme ini memperbaiki keadaan hiperparatiroid sekunder. Dosis yang dianjurkan adalah 2x50mg/hari selama kurang lebih 10 hari

IV. HYPERURICOSURIC CALCIUM NEPHROLITHIASISKeadaan ini biasanya disebabkan peningkatan makanan yang mengandung purin atau peningkatan produksi asam urat secara endogen.Pada keadaan ini terdapat peningkatan monosodium urat didalam urin.Monosodium urat ini mengabsorbsi penghambat pembentukan batu diurin dan memnatu pembentukan inti batu yang heterogen.n dietPada pasien ini akan didapatkan kadar asa urat yang tinggi >600mg/24 jam pada wanita dan 750mg/24 jam pada pria dengan PH >5.5 . Sebaiknya pada pasien ini dilakukan pengurangan konsumsi purin dan pemberian allopurinol

V. HYPEROXALURIC CALCIUM NEPHROLITHIASISPeningkatannya biasa dihubungkan dengan pasien inflammatory bowel disease atau keadaan diare kronik yang meneyebabkan terjadinya dehidrasi berat.Jarang dihubungkan dengan pemasukkan oksalat yang berlebihan.Keadaan diare kronik mempengaruhi metabolisme oksalat. Malabsobsi menyebabkan peningkatan lemak intraluminal dan empedu.Bila terjadi ikatan antara kalsium dengan lemak intraluminar maka akan terjadi proses safonifikasi. Jumlah kalsium diurin akan menurun 3l/hari) dan alkalanisasi urin. Pasien harus tetap memantau pH >7.5 dengan kertas nitasin.Glutamin,asam ascorbat dan kaptopril cukup efektif pada beberapa pasien. Penisilamin dapat mengurangi kandungan sistin dalam urin, dimana akan terjadi ikatan kompleks dengan asam amino dan hal ini akan membuat jadi lebih larut. Kebanyakan pasien mempunyai mempunyai toleransi yang jelek terhadap penisilamin,dengan gejala berupa kulit kemerahan ,mual,muntah dan anoreksia. Dimana menghalangi kerja pyridoksin,karena itu butuh tambahan 50mg/hari. Merkapto propionylglycine(Thiola) 300-1200 mg dibagi dalam dosis terbagi,membentuk kompleks terlarut dengan sistin dan dapat mengurangi pembentukan batu. Terapi pembedahan sama dengan terapi pembedahan batu lainnya kecuali pada jenis batu yang cukup keras dapat digunakan ESWL.

IV. XANTHINEBatu Xantin berhubungan dengan kelainan defisiensi kongenital xanthine oksidasi. Enzim ini secara normal dikatalisasi oleh oksidasi hipoxantin ke xantin dan xantin menjadi asam urat. Batu urin berkembang kurang lebih 25% pada pasein dengan defisiensi xantin oksidase. Batu mempunyai gambaran radiolusent dan kekuningan.

V. INDINAVIRPenghambat protease popluer sebagai terapi yang efektif untuk AIDS. Indinavir adalah salah satunya ,yang juga pada 6% pasien menyebabkan terbentuknya batu radiolusen, merupakan satusatunya batu yang radiolusen jika dilakuka n pemeriksaan dengan CT scan non kontras. Dengan pemberian cairan intravena secara intravena secara berkesinam bungan membantu batu ini keluar lewat urin.Biasany aberwarna kuning gading.

VI. LAIN-LAINBatu silikat biasa timbul karena pemakaian antacid dalam jangka waktu yang cukup lama.Batu Trianterene biasa akibat pemakaian obat antihipertensi

GEJALA DAN TANDA KLINISI. NYERIKolik renal dan non kolik renal adalah 2 tipe nyeri yang dapat timbul pada sakit batu ginjal. Nyeri kolik biasanya disebabkan oleh regangan sistem ureter ,sementara nyeri non kolik disebabkan oleh distensi dari kapsul renalis. Gejala2 ini dapat overlap sehingga sulit untuk membedakannya. Obstruksi dari sistem urin merupakan mekanisme utama yang menyebabkan kolik renalis.Nyeri ini berhubungan engan peninhgkatan langsung dari tekanan intraluminal,yang menyebabkan regangan pada syaraf.Nyeri kolik tidak selalu bertambah atau berkurang atau bertahap seperti kolik usus atau kandung empedu,nyeri bersifat konstan.Nyeri ini berasal dari intralumen. Pasien dengan batu ginjal,nyeri utama berasal dari obstruksi urin.Mekanisme local seperti inflamasi,edema,hiperperistaltik dan iritasi mukosa dapat menambah persepsi nyeri pada pasien dengan batu ginjal.Pada ureter nyeri lokal dialihkan ke saraf ilioinguinal dan genital cabang dari saraf genitofemoral, Sehingga nyeri yang timbul pada daerah sistem pengumpul (flank dan Kostovetebra).Onset nyeri berhubungan dengan obstruksi dan distensi akut dari saluran urin bagian atas. Berat nyeri dan lokasi dapat bervariasi dari satu pasien ke pasien lain tergantung dari ukuran lokasi batu, besarnya obstruksi. Besarnya batu tidak berhungan dengan beratnya gejala. Batu kecil pada ureter bisa dirasakan lebih sakit dibandingkan batu cetak ginjal.Pasien biasanya akan mengambil posisi tertentu untuk mengurang nyeri yang timbul. Beda halnya dengan nyeri yang ditimbulkan oleh nyeri peritoneal dimana pasien berbaring dalam poisisi telentang dan menetap.

a) Kaliks RenalisSecara umum ,batu non obstruksi akan menimbulkan nyeri secara periodic, Nyeri biasanya dalam,tumpul pada daerah flank atau punggung yang dapat bervariasi derajat intensitasnya dari berat sampai ringan. Nyeri dapat dipicu akibat miunum dalam jumlah yang banyak. Pemeriksaa radiografik kadang tidak dapat mengungkapkan terjadinya obstruksi.Masih belum jelas hubungan antara nyeri dengan iritasi local mukosa dengan pengaktifan kemoreseptor. Adanya infeksi atau peradangan pada kaliks atau diverti culum yang menyebabkan obstruksi dapat menambah persepsi nyeri. Batu kaliks biasanya merupakan hasil perforasi spontan dari urinoma,fistula atau pembentukan abses. Batu kaliks biasanya kecil dan banyak sehingga bisa keluar secara spontan. Retensi yang lama akan menyebabkan gangguan aliran urin dan melawan gravitasi. Terapi yang baik biasanya membutuhkan tindakan untuk ekstraksi batu dan tindakan untuk mengeliminasi obstruksi.Tindakan yang biasa untuk mengatasi ini dalah ESWL, Perkutaneus,retrograde dan tehnik laparaskopik .

b) Pelvis RenalisBatu dengan ukuran >1 cm biasany telah dapat menyebbakan obstruksi pasa uretropelvic Junction, yang secara umum akan menyebabkan timbulnya nyeri pada CVA, tepatnya disebelah lateral M.Carospinalis dan dibawah Costa 12. Nyerinya bersifat tumpul hingga tajam,menetap,dan susah untuk dindahkan.Dapat menyebar hingga flank. Nyeri ini mirip kolik bilier atau koliesistitis bila berada disisi kanan dan gastritis,pancreatitis acute atau ulkus petik bila berada disisi kanan apalagi bila pasien disertai dengan gejala mual dan muntah..

c) Ureter Proksimal dan MediaBatu yang timbul didaerah ini biasanya akan menimbulkan nyeri yang sangat berat,pada CVA atau flank. Nyeri akan semakin berat apabila batu berhasil bergerak kebawah dan mnnyebabkan nyeri intermittent.Bila obstruksi yang timbul parsial maka nyeri tidak begitu berat. Batu yang menetap dan berukuran besar dan menimbulkan obstruksi menetap dapat menimbulkan reflex autoregulasi , aliran balik pielovenous dan pielo limfatik untuk menekan bagian atas dengan mengurangi tekanan intraluminal secara bertahap agar gejala nyeri berkurang juga. Nyeri ureter bagian atas biasanya akan menyebar bagian lumbal dan flank, bagian medial biasanya nyeri menyebar kebagian kaudal dan anterior menuju bagian tengah dan bawah abdomen. Neyeri juga dapat menyerupai aoppendisitis akut,atau diverticulitis.

d) Ureter DistalNyeri yang timbul biasanya akan menyebar kedaerah testis dan skrotum pada pria dan nyeri pada labialis bila wanita.Nyeri juga dapat menyebar sesuai dengan jalur ilioinguinal dan cabang genital dari N.genitofemoralis. Diagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah Torsio testis,epididymitis. Bila batu berada pada bagian intramural dari ureter maka gambaran nyeri akan menyerupai sistitis ,urethritis atau prostatitis yang mnimbulkan gejala nyeri suprapubik,peningkatan frekuensi,urgensi dan dysuria, stanguria atau bahkan gross hematuria.

II. HEMATURIAPemeriksaan urin lengkap dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dari batu urin dengan melihat ada tidaknya hematuria dan kristaluria dan penilaian dar pH urin. Pada penderita batu maka biasanya akan didapatkan gambaran mikro hematuria

III. INFEKSIInfeksi dapat menambah nyeri yang ada.Bakteri diurun dapat menggangu peristaltic ureter dengan menghasilkan endotoxin dan eksotoksin. Peradangan local dari infeksi dapat memicu aktivasi kemoreseptor dan persepsi dari nyeri local .Obstruksi yang disebabkan oleh batu dapat menimbulkan terjadinya pionefrosis, Tidak seperti pielonefritis,pionefrosis akan menghasilkan pus yang banyak.Gejala yang timbul akan bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga urosepsis . Kultur dari buli dapat negative. Pemeriksaan radiografik dapat negative. USG ginjal dapat terjadi kesalahan dikarenakan nonspesisfik dan penampakan yang bervariasi dari pionefrosis.Aspirasi urin ginjal merupakan satu2nya cara untuk menegakkan diagnosis definitive . Tindakan pengambilan batu baik dengan PNL harus ditunda dulu dan diberikan antibiotic intravena dan perkunaeus drainase. Bila tidak terapi yang bdiberikan tidak adekuat dapat berkemabang menjadi Fistel renokutan.

PIelonefritis Xanthogranulomateus biasanya disebabkan oleh obstruksi bagian atas dan infeksi. 1/3 pasien biasanya dengan batu,2/3 dengan nyeri bagian flank,demam dan menggigil.50% dengan bakteriuria menetap.Pada urinalisis ditemukan adanya sel darah merah dan putih yang meningkat.

IV. DEMAMBatu ginjal yang disertai demam biasanya merupakan mulai terjaniya sepsis berupa takikardi, hipotensi dan dilatasi vena

V. MUAL DAN MUNTAHUntuk mengembalikan keadaan euvolemic. Pemberian cairan vena boleh dipertimbangkan. Pemberian cairan vena bukan bertujuan untuk meningkatkan diuresis sehingga batu bisa terdorong kebawah menuju ureter dan mengembalikkan keadaan.

SITUASI SPESIALA. TRANPLANTASI GINJALKejadian timbulnya batu urin jarang terjadi. Saraf perirenal biasanya mengalami cedera berat pada saat di harvesting.Kolik ginjal klasik biasanya tidak ada.

B. KEHAMILANKolik Renal merupakan penyebab nyeri akut abdomen akut non obstetric selama kehamilan. Meskipun timbulnya hiperkalsiuria berhubungan dengan kehamilan, terjadinya batu relative jarang, dengan insiden 1 : 1500 kehamilan. Wanita hamil dengan batu urin tidak punya resiko terjadinya batu selama kehamilan. Adanya fetus merupakan hal yang menjadi pertimbangan untuk pemeriksaan radiografik. Kurang lebih 90% akan timbul gejala setelah trisemester 2 dan 3. Pemeriksaan awal yang dapat dilakukan adalah dengan USG. Pemberian terapi harus mempertimbangkan keamanan bagi bayi. Pemberian DJ stent di ureter atau nefrostomy perkutan dengan anastesi local. Terapi dapat ditunda samapai dengan setelah lahir.

C. DISMORFIPasien dengan dismorfia skletal yang berat ,yang kongenital (Spina Bifida,mielomeningokel serebral palsy) atau yang didapat (artritis,trauma tulang belakang) biasanya akan menghasilka gejala klinis yang unik.Abnormalitas pada tulang ini akan menghalangi posisi yang seharusnya untuk ESWL, atau pendekatan secara perkutaneus. D. OBESITASMerupakan faktor resiko berkembangnya pembentukkan batu urin. Prosedur pembedahan bypass dapat menyebabkan hiperoksalturia.Penambahan atau pengurangan berat badan yang berlebihan dapat memicu timbulnya batu. Lemak yang tebal dan luas akan membatasi pemeriksaan fisik dan insisi yang salah.Pasien dengan BB >300lb biasanya tidak menghasilkan hasil yang baik dengan pemeriksaan CT,MRI dan fluoroskopi. Lithotipsi standard biasanya hanya mempunyai panjang 6 tanpa adanya gejala infeksi. Pasien biasanya disertai gejala Nefrolithiasis dan nefrokalsinosis atau osteomalasia.Diagnosis diteggakkan dengan menggunakan an acid load. Kedaan yang terus menerus ini akan menghasilkan loading ammonium klorida (0.1G/Kg). Pemberian obat sesuai dosis dapat diberikan malam sebelum tidur, pasien diminta untuk puasa sampai pengambilan urin padi kedua dan kadar serum bikarbonant tercapai. Orang yang normal akan bereaksi terurainya acid load di urin dengan PH 20 mm, stone free rate menjadi hanya 40%. Adanya hidronefrosis dan adanya infeksi ginjal juga mempengaruhi hasil ESWL. Persentase keberhasilan ESWL pada ginjal tanpa hidronefrosis 83%, turun menjadi 50% pada hidronefrosis derajat sedang dan sangat rendah pada hidronefrosis yang berat. Karenanya, dianjurkan untuk dilakukan nefrostomi dan pemberian antibiotik selama 3-5 hari sebelum ESWL pada kasus batu ginjal dengan hidronefrosis.5-7 PNL mempunyai efektivitas yang sama baiknya dengan ESWL untuk batu ginjal < 20 mm. Namun, PNL merupakan prosedur yang lebih invasif dibanding ESWL. Karena itu, ESWL lebih direkomendasikan daripada PNL untuk batu < 20 mm, kecuali pada kasus khusus, seperti batu pada kaliks inferior dengan infundibulum yang panjang dan sudut infundibulopelvis yang tajam ataupun pada kaliks yang obstruktif. Stone free rate pada kasus ini dengan ESWL kurang dari 50%. Pada batu berukuran 10-20 mm yang terletak di kaliks inferior, perbandingan stone free rate antara ESWL dan PNL adalah 57% : 73%.8-10Kemolisis oral dianjurkan untuk batu dengan komposisi asam urat. Caranya adalah dengan asupan cairan yang banyak ( lebih dari 2000 ml/ 24 jam), alkalinisasi urin (kalium sitrat 3 x 6-10 mmol, natrium kalium sitrat 3 x 9-18 mmol dan natrium bikarbonat 3 x 500 mg). Jika dijumpai hiperurikosuria (>1000 mg/ hari) dengan hiperurisemia diberikan allopurinol 300 mg/ hari. Penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal.11-13

b. Jumlah prosedurJumlah prosedur harus dipisahkan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan. Prosedur sekunder merupakan prosedur yang merupakan bagian dari prosedur untuk pengangkatan batu, sedangkan prosedur tambahan adalah prosedur untuk mengatasi komplikasi dan prosedur insidental untuk pengangkatan batu (seperti insersi atau pengangkatan stent). Sayangnya, pada sebagian besar penelitian tidak disebutkan/ dibedakan antara prosedur sekunder dan prosedur tambahan ini.Prosedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran < 20 mm terjadi pada 7,4% kasus sedangkan pada PNL pada 6,9% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai pada 11,3% kasus dibandingkan 1,2% pada PNL.Jenis batu berkaitan dengan jumlah ESWL yang diperlukan. Pada batu kalsium oksalat monohidrat, perlunya penembakan tambahan terjadi pada 10,3% kasus, pada batu struvit 6,4% sedangkan batu kalsium oksalat dihidrat 2,8%. Banyaknya ESWL sebaiknya tidak lebih dari 3-5 kali (tergantung dari jenis lithotiptornya). Jika perlu dilakukan pengulangan, tidak ada standar baku lamanya interval antar penembakan. Namun biasanya hal ini disesuaikan dengan jenis lithotriptornya: pada mesin ESWL elektrohidrolik, interval waktu minimal 4-5 hari sedangkan pada piezoelektrik bisa lebih singkat (2 hari). Maksimal gelombang kejut yang diberikan setiap penembakan juga disesuaikan dengan jenis mesin ESWL, pada jenis elektrohidrolik sebaiknya tidak melebihi 3500, sedangkan pada piezoelektrik sebaiknya tidak melebihi 5000.

3. Pedoman pilihan terapi Jika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah pedoman prosedur yang dianjurkan:1. ESWL monoterapi2. PNL untuk kaliks inferior ukuran 10 20 mm3. Operasi terbuka4. Kemolisis oral untuk batu asam urat murni

A.2. Ukuran Batu > 20 mm1. Latar BelakangBeberapa modalitas terapi dapat digunakan untuk penatalaksanaan batu ginjal > 20 mm, yaitu:- ESWL pemasangan stent- PNL- Terapi kombinasi (PNL + ESWL)- RIRS atau laparoskopi- Operasi terbuka - Kemolisis oral

2. Analisis keluarana. Stone free rate Secara keseluruhan, stone free rate untuk batu 20-30 mm dengan ESWL lebih rendah dibandingkan pada batu < 20 mm (rentang 33%-65%). Stone free rate PNL pada batu berukuran 20-30 mm mencapai 90%. Beberapa faktor menjadi pertimbangan dalam pemilihan ESWL untuk batu berukuran > 20 mm:

- Lokasi batuBatu yang terletak di kaliks inferior mempunyai stone free rate yang rendah dibanding batu yang terdapat di lokasi lain, stone free rate paling tinggi dijumpai pada batu di pielum. PNL merupakan pilihan pada batu di kaliks inferior yang berukuran > 15 mm.

- Total stone burdenTidak ada batasan yang pasti mengenai ukuran batu tetapi ukuran 40 x 30 mm dapat dipakai sebagai pedoman. Monoterapi ESWL (dengan pemasangan stent) mempunyai stone free rate 85% jika batu berukuran < 40 x 30 mm setelah 3 bulan penembakan. Angka ini turun menjadi 43% pada batu berukuran > 40 x 30 mm. Dengan terapi kombinasi (PNL dan ESWL), stone free rate mencapai 71%-96% pada batu > 40 x 30 mm, dengan morbiditas dan komplikasi yang kecil. Keberhasilan lebih tinggi jika ESWL dilakukan setelah PNL.

- Kondisi ginjal kontralateralJika kondisi ginjal kontralateral yang buruk atau pada ginjal soliter, ESWL monoterapi merupakan alternatif pertama karena efeknya yang lebih ringan dibanding terapi PNL atau kombinasi.

- Komposisi dan kekerasan batuESWL memberikan hasil yang cukup baik pada batu kalsium atau struvite. Sekitar 1% batu mengandung sistin, tiga perempatnya berukuran kurang dari 25 mm. Batu sistin besar memerlukan penembakan tambahan hingga 66% kasus. Pada batu sistin, khususnya yang berukuran > 15 mm, terapi dengan PNL atau kombinasi PNL dan ESWL lebih efektif ketimbang ESWL yang berulang kali.Kemolisis oral merupakan terapi lini pertama untuk batu asam urat. Pada batu yang besar, disolusi dapat dipercepat dengan ESWL. Stone free rate pada batu asam urat besar dengan ESWL dan kemolisis oral dapat mencapai hingga 85%.Peran laparoskopi dalam penanganan batu ginjal > 20 mm masih bersifat eksperimental.b. Jumlah prosedurProsedur sekunder pada ESWL untuk batu ukuran > 20 mm terjadi pada 33,1% kasus sedangkan pada PNL pada 26,1% kasus. Prosedur tambahan pada ESWL dijumpai pada 28,7% kasus dibandingkan 4,3% pada PNL. Pada batu kaliks inferior berukuran > 10 mm, angka terapi ulang dan prosedur tambahan pada ESWL (16% dan 14%) lebih tinggi dibanding PNL (9% dan 2%).

3. Pedoman pilihan terapiJika alat, prasarana, dan sarana lengkap dan kemampuan operator memungkinkan untuk melaksanakan seluruh modalitas terapi yang ada, maka berikut adalah prioritas pilihan prosedur yang dianjurkan:1. PNL atau ESWL (dengan atau tanpa pemasangan DJ stent)2. Operasi terbuka

KomplikasiPada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.B. PEDOMAN PENATALAKSANAAN BATU CETAK GINJAL/ STAGHORN1. Latar BelakangBelum ada kesepakatan mengenai definisi batu cetak/ staghorn ginjal. Definisi yang sering dipakai adalah batu ginjal yang menempati lebih dari satu collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu cetak/ staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system, sedangkan istilah batu cetak/staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh collecting system.1Komposisi tersering batu cetak ginjal adalah kombinasi magnesium amonium fosfat (struvit) dan/ atau kalsium karbonat apatit. Komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium oksalat dan batu fosfat jarang dijumpai. Komposisi struvite/ kalsium karbonat apatit erat berkaitan dengan infeksi traktus urinarius yang disebabkan oleh organisme spesifik yang memproduksi enzim urease yang menghasilkan amonia dan hidroksida dari urea. Akibatnya, lingkungan urin menjadi alkali dan mengandung konsentrasi amonia yang tinggi, menyebabkan kristalisasi magnesium amonium fosfat (struvit) sehingga menyebabkan batu besar dan bercabang. Faktor-faktor lain turut berperan, termasuk pembentukan biofilm eksopolisakarida dan penggabungan mukoprotein dan senyawa organik menjadi matriks. Kultur dari fragmen di permukaan dan di dalam batu menunjukkan bakteri tinggal di dalam batu, sesuatu yang tidak dijumpai pada jenis batu lainnya. Terjadi infeksi saluran kemih berulang oleh organisme pemecah urea selama batu masih ada.1Batu cetak ginjal yang tidak ditangani akan mengakibatkan kerusakan ginjal dan atau sepsis yang dapat mengancam jiwa. Karena itu, pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang berulang.1Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah:1. PNL monoterapi2. Kombinasi PNL dan ESWL3. ESWL monoterapi4. Operasi terbuka 5. Kombinasi operasi terbuka dan ESWL

2. Analisis KeluaranJika tidak diterapi, batu cetak ginjal terbukti akan menyebabkan kerusakan ginjal. Pasien dapat mengalami infeksi saluran kemih berulang, sepsis dan nyeri. Selain itu, batu akan mengakibatkan kematian. Terapi nonbedah, seperti terapi antibiotik, inhibitor urease, dan terapi suportif lainnya, bukan merupakan alternatif terapi kecuali pada pasien yang tidak dapat menjalani prosedur tindakan pengangkatan batu. Pada analisis retrospektif 200 pasien dengan batu cetak ginjal yang menjalani terapi konservatif, 28% mengalami gangguan fungsi ginjal.

a. Stone Free RateSecara keseluruhan, stone free rate setelah terapi paling tinggi pada PNL (78%) dan paling rendah pada SWL (54%). Pada terapi kombinasi (PNL dan SWL), stone free rate lebih rendah jika SWL dilakukan terakhir (66%) dan dapat menjadi 81% jika dilakukan PNL-ESWL-PNL. Pada operasi terbuka, stone free rate berkisar antara 71%-82%. Angka ini lebih rendah jika batunya lebih kompleks.Stone free rate juga dihubungkan dengan klasifikasi batu cetak (parsial atau komplit). Pada batu cetak parsial, angka stone free rate lebih tinggi dibandingkan batu cetak komplit. Pada PNL, stone free rate batu cetak parsial 74% dibandingkan 65% pada batu cetak komplit.

b. Jumlah ProsedurPada pedoman American Urological Association (AUA) tahun 2004, PNL membutuhkan total rata-rata 1,9 prosedur, ESWL 3,6 prosedur dan terapi kombinasi membutuhkan 3,3 prosedur untuk penatalaksanaan batu cetak ginjal. Operasi terbuka membutuhkan total 1,4 prosedur. Jumlah prosedur juga berkaitan dengan klasifikasi batu cetak (parsial atau total). Pasien batu cetak parsial menjalani 2,1 prosedur dibandingkan 3,7 prosedur pada pasien batu cetak komplit.

c. KomplikasiKomplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%.Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.Pedoman AUA menyebutkan adanya kesulitan dalam menarik kesimpulan dari laporan komplikasi akibat ketiadaan keseragaman laporan. Misalnya, pasien dengan demam dikelompokkan sebagai sepsis oleh sejumlah peneliti, namun hanya demam saja oleh peneliti lainnya. Perkiraan komplikasi keseluruhan yang diakibatkan oleh keempat prosedur sama dan berkisar antara 13%-19%.Hanya ada satu penelitian yang melihat komplikasi yang dikaitkan dengan klasifikasi batu cetak (parsial atau komplit). Dari penelitian itu didapatkan, komplikasi berkaitan dengan ukuran batu (stone burden). 1,9,103. Pedoman pemilihan modalitas terapiPasien yang didiagnosis batu cetak ginjal dianjurkan untuk diterapi secara aktif.Terapi standar, rekomendasi dan optional pada pasien batu cetak ginjal berlaku untuk pasien dewasa dengan batu cetak ginjal (bukan batu sistin dan bukan batu asam urat) yang kedua ginjalnya berfungsi (fungsi keduanya relatif sama) atau ginjal soliter dengan fungsi normal dan kondisi kesehatan yang secara umum, habitus, dan anatomi memungkinkan untuk menjalani keempat modalitas terapi, termasuk pemberian anestesi. Pedoman pilihan terapi meliputi :1. PNL (dengan atau tanpa kombinasi ESWL)2. Operasi terbuka (dengan atau tanpa kombinasi ESWL)

Pada pasien yang tidak memenuhi kriteria tersebut, pilihan terapi ditentukan berdasarkan pertimbangan individual.

C. Penatalaksanaan batu ginjal pada anak1. Latar BelakangPenelitian mengenai penggunaan berbagai modalitas penatalaksanaan untuk anak tidak selengkap pada orang dewasa, namun dalam dekade terakhir ini jumlahnya mulai banyak ditemukan.

2. Analisis Keluaran Terapi batu pada anak dengan ESWL mulai banyak dilakukan. Disintegrasi dan bersihan batu lebih mudah dan lebih cepat dibandingkan orang dewasa. Kemungkinan hal ini sebabkan gelombang kejut ditransmisikan dengan kehilangan energi yang lebih sedikit. Selain itu komposisi batu dan pembentukan batu yang lebih singkat, ureter yang lebih pendek dan elastis memungkinkan transmisi fragmen batu yang lebih mudah serta mencegah terjadinya impaksi batu. Pada batu ginjal, stone free rate mencapai 63%-100% dengan penembakan 1 hingga 3 sesi, tergantung dari ukuran dan lokasi batu. Penggunaan ESWL monoterapi pada batu cetak ginjal memberikan hasil stone free rate 73,3% setelah rata-rata dua kali penembakan.2,25-32 Penanganan batu ginjal anak berukuran rata-rata 47 mm (rentang 25-50 mm) dengan PNL memberikan hasil stone free rate 67,7%, 274% memerlukan tambahan ESWL untuk menghasilkan bersihan batu yang komplit.33-35 Stone free rate pada operasi terbuka batu ginjal anak mencapai 97,8%. Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak.Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL.1Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%).

3. Pedoman PenatalaksanaanESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka dapat merupakan pilihan terapi untuk pasien anak-anak

BATU KANDUNG KEMIH

Latar belakang :Kasus batu kandung kemih pada orang dewasa di Negara barat sekitar 5% dan terutama diderita oleh pria, sedangkan pada anak-anak insidensinya sekitar 2-3%. Beberapa faktor risiko terjadinya batu kandung kemih : obstruksi infravesika, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria), adanya benda asing, divertikel kandung kemih.Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemik yang disebabkan diet rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik.Pada umumnya komposisi batu kandung kemih terdiri dari : batu infeksi(struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat.Batu kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba.

Metodologi Analisis keluaran :Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL.

Vesikolitolapaksi :Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Indikasi kontra untuk tindakan ini adalah kapasitas kandung kemih yang kecil, batu multiple, batu ukuran lebih dari 20mm, batu keras, batu kandung kemih pada anak dan akses uretra yang tidak memungkinkan.Teknik ini dapat dipergunakan bersamaan dengan tindakan TUR-P, dengan tidak menambah risiko seperti halnya sebagai tindakan tunggal.Angka bebas batu : tinggi (angka ?).Penyulit : 9-25%, berupa cedera pada kandung kemih.

Vesikolitotripsi :a. Elektrohidrolik (EHL);Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Dapat digunakan bersamaan dengan TUR-P.Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit.EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras.Angka bebas batu : 63-92%.Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.Waktu yang dibutuhkan : 26 menit.

b. Ultrasound ;Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm).Penyulit : minimal (2 kasus di konversi).Waktu yang dibutuhkan : 56 menit.

c. Laser ;Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu.Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit.Angka bebas batu : 100%.Penyulit : tidak ada.Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

d. Pneumatik;Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras.Angka bebas batu : 85%.Penyulit : tidak ada.Waktu yang dibutuhkan : 57 menit.

Vesikolitotomi perkutan :Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu mltipel. Tindakan ini indikasi kontra pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.Angka bebas batu : 85-100%.Penyulit : tidak ada.Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.

Vesikolitotomi terbuka :Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi.Angka bebas batu : 100%.

ESWL :Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan.Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih.Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

Pedoman pilihan terapi :Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa dikerjakan, dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia.Penggunaan istilah standar, rekomendasi dan opsional digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita. Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm.1. Litotripsi endoskopik2. Operasi terbuka

Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm.1. Operasi terbuka2. Litotripsi endoskopik

Pedoman untuk batu buli-buli pada anak.1. Operasi terbuka2. Litotripsi endoskopik

BATU URETRA

Latar belakang :Pada umumnya batu uretra berasal dari batu kandung kemih yang turun ke uretra. Sangat jarang batu uretra primer kecuali pada keadaan stasis urin yang kronis dan infeksi seperti pada striktur uretra atau divertikel uretra.Insidensi terjadinya batu uretra hanya 1% dari keseluruhan kasus batu saluran kemih. Komposisi batu uretra tidak berbeda dengan batu kandung kemih. Dua pertiga batu uretra terletak di uretra posterior dan sisanya di uretra anterior.Keluhan bervariasi dari tidak bergejala, disuria, aliran mengecil atau retensi urin.

Analisis keluaran :Beberapa cara yang dikenal untuk menangani batu uretra antara lain; batu uretra posterior didorong ke kandung kemih, operasi terbuka (uretrotomi/meatotomi), Laser holmium, pneumatik litotripsi. Operasi per endoskopik :Dengan berkembangnya teknologi, beberapa alat dapat digunakan untuk batu uretra.Laser Holmium merupakan salah satu modalitas yang paling sering digunakan untuk menangani kasus batu uretra khususnya yang impacted diluar operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, tanpa penyulit.Modalitas lain yang digunakan adalah litrotripsi pneumatik, angka bebas batu 100%, penyulit tidak disebutkan. Operasi terbuka :Pada kasus-kasus batu uretra impacted, adanya striktur uretra, divertikel uretra, batu di uretra anterior/fossa navikularis, merupakan indikasi untuk operasi terbuka. Angka bebas batu 100%, penyulit berupa infeksi, fistel uretrokutan. Pedoman pilihan terapi :Pedoman untuk batu uretra posterior Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih.

Pedoman untuk batu uretra anterior.1. Lubrikasi anterior2. Push-back, lalu diterapi seperti batu kandung kemih 3. Uretrotomi terbuka

Pedoman untuk batu di fossa navikularis/meatus eksterna adalahUretrotomi terbuka/meatotomi.

DAFTAR PUSTAKA1. EAU GUIDE LINE 20152. Smith's General Urology, 17th edition,Urinary Stone Disease, Chapter 163. Campbell-Walsh Urology 10th Edition, Urinary Lithiasis: Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis, Chaper 45

TUTORIAL UROLOGIBATU SALURAN KEMIH

Pembimbing :DR.Dr.Nur Rasyid, SpU(K)

Presentan :Dr. Sun Parkuseg Siregar

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIAJAKARTA JULI AGUSTUS 2015