BÖBREK NAKLİ

Yrd.Doc.Dr M.Veysi BAHADIR

COSMAS VE DAMIAN SIYAHI BIRISININ BACAĞINI BEYAZ BIR KADINA NAKLEDERKEN. DITZINGEN, 16. YÜZYıL

Organ nakli nedir ?

Tedavisi tıbben mümkün olmayan hastalıklar nedeniyle görev yapamayacak derecede hasar gören organların yerine ,canlı yada beyin ölümü gerçekleşmiş vericiden alınan sağlıklı organın tamamı veya bir kısmının yerleştirilmesidir.

DONOR : Organ vericisi

GRAFT : Donorden alınmış doku

TRANSPLANTASYON: Donordealınmış greftin nakledilme işlemi

TRANSPLANTASYON

Bir bireye,

• Hücre,

• Doku ya da

• Organ nakledilmesidir.

Nakledilen hücre, doku ya da organa Graftadı verilir.

Donor Çeşitleri CANLI (YAŞIYAN) DONOR

- KC, böbrek,pankreas (nadir),ince bağırsak, vs

KADAVRA(BEYİN ÖLÜMÜ OLMUŞ) DONOR

-KC, kalb, akciğer, böbrek , pankreas, ince bağırsaklar, kornea, kompozitdokular vs

GREFT ÇEŞİTLERİ

OTOGREFT : aynı kişinin bir bölgesinden alınıp bir başka bölgesine nakledilen doku (deri greftleri,bypasss için kullanılan damar greftleri)

ALLOGREFT (HOMOGREFT) : aynı türün farklı genetik kimliğe sahip bireyleri arasında nakledilen doku

İZOGREFT : aynı türün aynı genetik kimliğe sahip bireyleri arasında nakledilen doku (eş yumuryaikizleri)

XENOGREFT (HETEROGREFT) : bir türden başka bir türe nakledilen doku (domuzdan insana kalbkapağı nakli vb)

TRANSPLANTASYON ÇEŞİTLERİ

ORTOTOPİK TRANSPLANTASYON : Greftinnormal anatomik yerine yerleştirilmesi

HETEROTOPİK TRANSPLANTASYON : Greftin farklı bir yere yerleştirilmesi ( böbrek ,pankreas )

BÖBREK TX

En sık yapılan solid organ naklidir. KBY nin tercih edilen tedavisidir

KBY nedenleri

* insüline bağımlı diabet ( tip 1)

* Glomerulonefritler

* Hipertansif nefrosklerozis

* Diğerleri- polikistik böbrek hast- SLE- alport hastalığı- Ig A nefropatisi- nefroskleroz- interstisyel nefrit- pyelonefrit ve obstruktif üropatiler

Böbrek Transplantasyonunda kontrendikasyonlar

Progresif karaciğer hastalığı (sirotik proçes) Malignite Kardiyomiyopatiler Kronik solunum yetmezliği Yaygın vasküler hastalık (koroner,serebral,periferik

ateroskleroz) Kontrolü güç kronik infeksiyon (Tbc, osteomiyelit, yaygın

bronşektazi…) Aktif ve kontrol edilemiyen viral infeksiyon (HIV,Hepatit

B ve C …) Koagülasyon bozukluğu Düzeltilmesi olanaksız aşağı üriner sistem anatomik veya

fonksiyonel patolojileri (üretra ve mesane düzeyinde) Ciddi mental gerilik Kontrol altına alınamıyan psikoz, alkolizim, ilaç

alışkanlıkları

Alıcı ve verici arasında immunolojik değerlendirme

Kan grubu uyumuKan transfüzyonunda geçerli olan kurallar (ancak Rh faktörü önemsizdir)

Doku tiplendirmesi ve uyumu (HLA) Lenfosit cross match (LCM) testi Kadavra organı bekleyen hastalarda PRA

testi( PRA-Panel reaktif antikor)

ABO kan gruplarına göre uyum

ABO kan grubu antijenleri kuvvetli nakil antijenleri gibi davranır ve kan transfüzyonu kurallarına uyulmadan yapılan organ nakilleri (ön hazırlık yapılmaz ise)hiperakut rejeksiyon ile sonuçlanır.

O grubu: genel verici AB grubu: genel alıcı

Alıcının İmmün Sistemi, vericinin dokularınakarşı bir immün yanıt gösterebilir venakledilen graftın reddine yol açabilir.

İlk olarak yanıklı hastalara, genetik yakınlığıolmayan bireylerden deri nakledilmesisırasında görülmüştür.

ALLOJENEİK TRANSPLANTASYON İMMÜNOLOJİSİ

İmmün sistem, vücuda giren bir antijeneyanıt verip vermeyeceğini, o antijenin kendiyapısına uygun ya da yabancı (self / non-self) olmasına göre belirler.

Organizmanın kimliğini veren antijenikyapısı, hem anneden hem de babadan gelenMHC genleri ile belirlenir.

MHC (Büyük Doku Uyumu Kompleksi)HLA (Human Lökosit Antijenleri)

Organizmamızın hemen her hücresinde, bireysel kimliğimizi gösteren, sadece o bireye özgül olan Doku Grubu Antijenleri bulunur.

Bu antijenleri kodlayan genler, 6.kromozomun kısa kolunda yer alır.

İlk olarak Lökositlerde gösterildikleri için İnsan Lökosit Antijenleri (Human Leucocyte Antigens –HLA) adını alır.

MHC (Büyük Doku Uyumu Kompleksi)HLA (Human Lökosit Antijenleri)

Bu antijenleri kodlayan genler, 6.kromozomun kısa kolunda, yaklaşık 4000 kilobazlık bir bölgede yer alır ve yüksek derecede bir polimorfik yapı gösterir.

Gen, Sınıf I, Sınıf II ve Sınıf III olarak alt bölgelere ayrılır.

MHC genleri, Protein yapısındaki antijenlere, immün yanıt verilmesini kontrol ederler.

TRANSPLANT İMMUNOLOJİSİ

Major histokompatibilite antijenleri (doku uygunluk antijenleri)

Klas I : HLA-A, B, C, E, F, G lokuslarıHer hücre üzerinde bulunur

Klas II: HLA- DP, DQ, DR lokuslarıÖzellikle monosit,makrofaj,B lenfositler veaktive olmuş T lenfositler

Klas III: Kompleman sisteminin C2, C4, faktör B komponentleri; TNF ve HSP (ısı şok proteinleri) kodlar.

HLA EŞLEŞMESİ

HLA LokusA B DR

Anne 3/29 13/44 5/7Baba 2/1 8/42 4/3Hasta 3/1 8/44 5/3Match 3Mismatch 3

Transplantasyon öncesi rutin ve seçici değerlendirmeler

Rutin SeçiciTam öykü ve fizik muayene Egzersiz treadmil

Tam kan sayımı ve biyokimyasal panel ekokardiyografi Kanama testleri Mamografi Kan grubu İnvaziv olmayan vasküler HbsAg, HbsAb, Anti-HCV, VDRL, HIV incelemeler

CMV, EBV, HSV, PPD Alt GİS endoskopisi Abdominal ve pelvik ultrasonografi PSA Pelvik muayene ve papanicolau simir VZV, toksoplazmozis Akciğer ve ön yüz sinüs grafisi İmmunelektroforez Diş fokal odak taraması Koroner anjiyografi Elektrokardiyografi Doku tiplendirmesi ve PRA Üst GİS endoskopisi Retrograd sistografi Psikiatrik değerlendirme

VERİCİ ADAYININ DEĞERLENDİRİLMESİ

DM , HT, Kanser Ciddi kardio-pulmonerhastalık Yaş,obezite,genel rütin tetkikler Böbrek fonksiyonları,ürolojik değerlendirme Renal anatomi,renal damarlar

İmmunsupresif tedavi

Non-spesifik immunsupresyon

Spesifik immunsupresyon

Non-spesifik immunsupresyon

Prednizolon Cyclosporine Tacrolimus Mycophenolate Mofetil Sirolimus , evarilimus Azathioprine

Üçlü İdame Tedavisi Kombinasyonları •Steroid+ CsA+AZA •Steroid+Tacro+AZA •Steroid+ CsA+MMF •Steroid+ CsA+MPS EC •Steroid+Tacro+MMF •Steroid+Tacro+MPS EC

Spesifik immunsupresyon(İmmun tolerans)

Aktarılacak organın kişiye uyarlanması (genetik manuplasyonlar)

Alıcı-verici arasında immun uyum (chimerisim)

Alıcıda medikal yöntemler ile immuntolerans oluşturma

Medikal immun tolerans Poliklonal immunglobulinler

- ATG, ALG Monoklonal immunglobulinler

- OKT3 (anti-CD3 antikor)- Basiliximab (chimeric-IL2 resept. blokeri)- Daclizumab (humanize IL2 resept.blokeri)- Anti-B Hücre(anti-CD20) Antikor (rituximab)- Anti-CD52 antikor ((Campath-1H) (alemtuzumab)

- Anti-ICAM1 antikor- Anti-B7CD28 antikor- Anti-LFA1 antikor

Rejeksiyon Hiperakut rejeksiyon Akut rejeksiyon

- Akselere-vasküler tip- İnterstisyel-hücresel tip

Kronik rejeksiyon (antikor bağımlı)

Hiperakut rejeksiyon

Alıcıda bulunan vericinin HLA antijenlerine karşı gelişmiş sitotoksik antikorların neden olduğu humoral immun yanıttır (önceden duyarlaşma)

Akut renal arteryel-arteriyoler vazospazm, tromboz ve nekroz ile karakterizedir

Tedavisi yoktur Greft nefrektomi gereklidir

Akselere-vasküler tip akut rejeksiyon

Tx dan sonra ilk 1-2 hafta içinde görülür Antikor ve kompleman bağımlı akut

inflamasyondur Klinik tablo:

Akut greft fonksiyon kaybı, sıklıkla CMV inf.Hematüri,oligüri,Na-sıvı retansiyonu, ödemAğrılı büyük greft böbrek, ateş, hipertansiyonakut faz reaktanlarında artış, DİC gelişebilir,

Kesin tanı greft böbrek biyopsisi

Akut vasküler rejeksiyon tedavi %80 geri dönüşümlü değildir. Pulse metil prednizolon 500 mg/gün/3 gün

Yanıt yok- poliklonal immunglobulin (ATG, ALG)- Monoklonal immunglobulin(rituximab) (Campath-1H)- İmmunabsorban plazmaferez

Yanıt yok

Greft nefrektomi

Akut hücresel rejeksiyon

İlk 3-6 ay içinde en sık görülür T hücre aktivasyonu sonucu gelişmektedir Tedavi edilebilir rejeksiyon tipidir Erken tanı ve tedavi geri dönüşümde önemlidir. Akut inflamasyon bulguları ile ortaya çıkar. Subklinik şekilleri asemptomatiktir.

Akut hücresel rejeksiyon tanı kriterleri

Oligüri Na-sıvı retansiyonu, ödem,HT,kilo artışı BUN, Kr. Artışı Sedimentasyon, CRP artışı Lökositoz ve formülde blastik dönüşüm Proteinüri,lenfositüri,lizozimüri Greftin ağrılı büyümesi Nedeni açıklanamıyan ateş Greft böbrek biyopsisi

TEKNİK KOMPLİKASYONLAR- vasküler komplikasyonlar (vasküler stenozu,

tromboz ,vs- hemoraji- üriner sistem komplikasyonları ( üriner kaçak,üreterdarlığı

- ATN - lenfosel- yara yeri enfeksiyonu

Uzun dönem komplikasyonlar- Enfeksiyon- kardiyovasküler hastalıklar- gastrointestinal sistem hastalıkları- psikiyatrik hastalıklar- kanser- hiperparatroidi- hiperglisemi- hiperkalsemi- diğer sistem hastalıkları vs vs