berkas_persyaratan_brigadir_khusus.doc

7/23/2019 berkas_persyaratan_brigadir_khusus.doc

1/11

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4

RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :

A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO

BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000!

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

". JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM

4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B. FOTOCOPY#LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C. FOTOCOPY#LEGALISIR IJA$AH/STTB SD SMPSMA D!III D!I% S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH &DILUAR KESEHATAN

POLRI'

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN &SKCK'

F. FOTOCOPY#LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN

DINAS

L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI


2/11

PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

.......................... .................................. 201(

K)*+,+

Y-. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

U*. PANITIA PENERIMAAN

,

J + + - +

D)3+ 5+-

B),+++ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/69/%III/201( T+33+8 9 A37-7 201(

-)-+3 P))5++ B-++ P8 K77 P);, P)5+, +33-+ P8 5)8+87 *),,+ *)5


3/11

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Y+3


4/11

N+5+ : ............................................................................................

T)5*+-/-38 8+ : ............................................................................................S77 : ............................................................................................

A3+5+ : ............................................................................................

A8+5+- : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

D)3+ 5);+-++


5/11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

N+5+ L)3+* : ............................... A3+5+ : ...............................

: ............................... K+=/B)875 += : ...............................

J) K)8+5 P+/W+-+ @' A8+5+- : ...............................

T)5*+- L+ : ............................... ........................................................................T+33+8 L+ : ............................... ........................................................................

S 7 7 : ............................... ........................................................................T33 B+,+ : ..........................?5 KECAKAPAN

B)+- ++ :A8+5+- :

2. N+5+ ++ :

A8+5+- :


6/11

". N+5+ +;+ =+8

T)5*+-/-+33+8 8+ :P))>++ :

A8+5+- :

4. N+5+ ++ :

A8+5+- :

(. S+7,++

N N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))>++ A8+5+-

6. S+7,++ ,+ ++ A8+5+-

9. S+7,++ ,+ ++ A8+5+-

L+!8+ :

1. O3++ ;+3 *)+ ,7- &+5+ 3++ >+


7/11

,.

4. K)-)+3+ 8+ ;+3 *)87 ,)57++ :

+. T,+ *)+ ,*,++ +)+ 5)8+7+ 7+-7 )>++-+

+>+ +-+ ,+ ,)3+ -+ 8+

D+-+ =+;+- ,7* +;+


8/11

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

B)-,+ +-+ +5+ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

S)8+>7-;+ ,)


9/11

S7+- P)>+>+ I+-+ D+ P)-+5+ ,


10/11

M)3)-+7 ......................... .................. 201(

L7+ / K)*+8+ D)+ ?+8

........................................... ...........................................

C+5+- ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Y+3 + : ............................................................................................

T)5*+-/-38 8+ : ............................................................................................P),,+ : ............................................................................................

A8+5+- : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

H7


11/11

D)5+ 7+- *);+-++ +;+

Documents

berkas_persyaratan_brigadir_khusus.doc