Embed Size (px)
Citation preview
SỞI &BIẾN CHỨNG HÔ HẤP
Ở TRẺ EM
BS TRẦN ANH TUẤNKHOA HÔ HẤP – BV NHI ĐỒNG 1
NỘI DUNG
I. Tổng quan II. Suy giảm miễn dịch trong sởi III. Nguyên nhân nhiễm khuẩn thứ phát
trong sởi IV. Các biến chứng hô hấp trong sởiV. Một số kinh nghiệm thực hành lâm sàng
I. TỔNG QUAN• Sởi: bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do virus
sởi, lây lan cao, có thể gây dịch, thường gặp ở trẻ em.
• Thường tự khỏi. • Có thể xảy ra biến chứng nặng, đặc biệt là
BC hô hấp & TKTƯ • 2008: khoảng 100.000 tử vong ở trẻ < 5
tuổi có liên quan với sởi. • Sởi bùng phát tại nhiều nước trong những
năm gần đây.
WHO - 2013 ước tính• Khoảng 145,700 cas tử vong do sởi trên
thế giớiĐa số dưới 5 tuổi95% xảy ra ở châu Phi, châu Á.
Việt Nam
• Việt Nam: nước có mức độ dịch sởi cao dù độ bao phủ vaccine sởi > 90% (WHO-2010).
• Sniadack (2011): báo cáo bùng phát dịch sởi từ 2008–2010 .
• Sởi bùng phát tại Việt Nam-2014.
Sniadack, D.H., Mendoza-Aldana, J., Huyen DT., Van TT., Cuong NV. Epidemiology of a measles epidemic in Vietnam 2008–2010
J. Infect. Dis.(2011): 204, S476–482.
2014• Dịch sởi bùng phát ở Việt Nam, hầu hết ở
trẻ không chủng ngừa. • ≈15,000 cas bệnh xác định• 146 tử vong – tử suất: 1%.
• BV Nhi TƯ (từ 01-10/2014): • 2,462 BN sởi nhập viện• 124 tử vong – tử suất: 5%. Roberts L. In Vietnam, an anatomy of a measles outbreak. Science.
2015;348:962. http://dx.doi.org/10.1126/science.348.6238.962Le Thanh Hai. Emerging Infectious Diseases•www.cdc.gov/eid•Vol.22,No.4, April 2016
• 2008: khoảng 100,000 tử vong ở trẻ < 5 tuổi có liên quan với sởi.
• Hầu hết do nhiễm trùng cơ hội liên quan với suy giảm MD do virus sởi (MV).
• Grais et al., 2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi mắc sởi có kết hợp với NKHHCT và/hoặc tiêu chảy trong 30 ngày sau khi phát ban.
EPIDEMIOLOGY AND PREVENTION OF VACCINE-PREVENTABLE DISEASES. THE PINK BOOK: COURSE TEXTBOOK - 12TH EDITION SECOND PRINTING (MAY 2012)
BIẾN CHỨNG CỦA SỞI THEO TUỔI
Tổn thương hô hấp trong bệnh sởi• Rất thường gặp: Có thể do chính virus sởi Có thể là biến chứng của bệnhKhông phải đơn thuần do nhiễm khuẩn
bệnh viện. • Xảy ra trong 30 ngày sau khi phát ban
(Grais-2007: trên 50% trẻ < 5 tuổi)
Biến chứng hô hấp trong bệnh sởi
• Biến chứng thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi nào và ở bất kỳ quốc gia nào
• Nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và tử vong do sởi.
• Biến chứng viêm phổi có thể gặp ở 80% trẻ mắc bệnh sởi và chiếm 20-100% nguyên nhân tử vong do sởi ở các nước đang phát triển,
MV luôn xâm nhập và gây bệnh ở đường hô hấpcó thể lan tràn đến đường hô hấp dưới và phổi
Mims et al. Medical Microbiology, 1993, Mosby
SỞI & ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH• Nhiễm virus sởi cấp kết hợp với đáp ứng
MDTB mạnh qua trung gian Th1 – giúp giải quyết nhiễm khuẩn ở ngoại vi.
• Tạo miễn dịch kéo dài.
• Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp và nhiều tuần sau khi đã sạch virus sởi, BN tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát.
“IMMUNOLOGIC PARADOX”
SỞI & SUY
GIẢM MIỄN DỊCH
Vấn đề quan trọng chính yếu: Suy giảm MD do MV thúc đẩy, Đưa đến nhiễm trùng cơ hội.
LÝ DO SUY GIẢM MIỄN DỊCH• Một phần do giảm TB lympho:Do nhiễm virus trong giai đoạn cấpHầu hết do mất TB MD do nhiễm khuẩn và
hình thành hợp bào (TB khổng lồ)Số lượng TB sớm hồi phục. • Hiện tượng chuyển từ đáp ứng qua trung gian
Th1 sang Th2: giải thích tình trạng ức chế MD kéo dài.
SỞI & SUY GIẢM MIỄN DỊCH
• Suy giảm miễn dịch kéo dài nhiều tuần sau khi có vẻ đã khỏi sởi.
SỞI & SGMD
• Ức chế chức năng lymphocyte: do khiếm khuyết chức năng lymphocyte T BS, ghép tủy xương, hóa trị ung thư, dùng corticoidvới liều ức chế MD: Tăng độ nặng, biến chứng của sởi.
SỞI & THIẾU VITAMIN A
• Trẻ có thiếu Vitamin A trên lâm sàng hay dưới LS tăng nguy cơ tử vong do sởi.
• Sởi có kèm theo giảm nồng độ retinol / máu và có thể làm thiếu vitamin A rõ rệt.
SỞI & THIẾU VITAMIN A• BN nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ thường có
thiếu vitamin A: BN này dễ bị VP, TChảy sau sởi hơn.
• Ở quốc gia có tỷ lệ tử vong do sởi cao, ĐT vitamin A 1 lần/ng x 2ng (200,000 IU ở trẻ > 12 th, hay 100,000 IU ở trẻ < 12 th): giảm ∼50% tử vong do sởi.
WHO khuyến cáo ĐT vitamin A cho mọi trẻ bị sởi.
Tác động qua lại phức tạp giữa nhiễm trùng, suy dinh dưỡng & suy giảm miễn dịch trong sởi.
H.C. Whittle, P. Aaby. In: Oxford Textbook of Medicine 2012
Các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát
• S. pneumoniae, H. influenzae • S. pyogenes, S.aureus • Klebsiella pneumoniae, E.coli, Enterobacter
cloacae, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii
• Chlamydia trachomatis • Candida albicans
Brogden KA, Guthmiller JM. Polymicrobial Diseases. Washington (DC) ASM Press 2002Perry RT, Halsey NA. J Infect Dis. 2004; 189(Suppl 1):S4–16
Yu et al., 2009.
Các tác nhân khác
• Virus: Adenovirus, Herpes simplex
• Pneumocystis jirovecii.
• Mycobacterium
Brogden KA, Guthmiller JM. Polymicrobial Diseases. Washington (DC) ASM Press 2002Perry RT, Halsey NA. J Infect Dis. 2004; 189(Suppl 1):S4–16
Yu et al., 2009.
Việt Nam
• BV Nhi TƯ - dịch sởi 2014: khảo sát GPBL trẻ tử vong ghi nhận adenovirus type 7 đóng vai trò góp phần quan trọng: Từ 02-06/2014: tử thiết phổi / 16 trẻ
(9 nam, 7 nữ) tử vong tại khoa PICU do VP hậu sởi: viêm phổi hoại tử, thể vùi, và kháng nguyên AdV.
Emerging Infectious Diseases•www.cdc.gov/eid•Vol.22,No.4, April 2016
Biến chứng bội nhiễm vi trùng
Thường gặp ở trẻ nhỏ, vệ sinh kém. • Viêm tai giữa cấp: HI, PNE. • Viêm thanh quản do vi trùng, PQPV: xuất
hiện cuối giai đoạn phát ban. • Tụ cầu phổi – màng phổi: điển hình, nặng,
xuất hiện trong giai đoạn ban bay.
SỞI & LAO
• SGMD qua trung gian TB do sởi tạo thuận lợi cho nhiễm lao.
• Từ lâu đã biết rằng BN lao nặng hơn nếu nhiễm sởi.
• IDR trở nên âm tính trong khoảng 1 tháng sau mắc sởi hoặc chủng ngừa sởi.
IV. CÁC BIẾN CHỨNG HÔ HẤP TRONG SỞI
1. VIÊM TAI GIỮA CẤP
• Biến chứng thường gặp nhất của sởi tại Hoa Kỳ: 14% trẻ <5 tuổi.
• Viêm bề mặt biểu mô vòi Eustache gây tắc nghẽn và nhiễm trùng thứ phát.
• Tỷ lệ VTG thấp hơn ở trẻ lớn tuổi hơn: đường kính vòi Eustache tăng theo tuổi, giảm nguy cơ tắc nghẽn.
• Tác nhân: H.influenzae, S.pneumoniae
2. VIÊM THANH QUẢNViêm thanh quản cấp: - Sớm (do virus sởi): có trước phát ban,
lành tính - đáp ứng với ĐT triệu chứng.
- Muộn: VTQ hạ thanh môn, có thể nặng do bội nhiễm.
VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN DO SỞI“Measles croup”
• Trẻ nhập viện vì sởi ở Hoa Kỳ:VTKPQ: 9%–32%. NN tử vong thường gặp thứ 2
• Đa số ở trẻ <2 tuổi. • Trong 1/3-1/2 cas, cấy dịch hút KQ (+). • Tác nhân: Staphylococcus aureus (thường gặp
nhất), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter species.
3. VIÊM PHẾ QUẢN
• Viêm phế quản: thường trong giai đoạn viêm long, có thể nặng lên khi phát ban.
• Viêm tiểu phế quản: Một số có bệnh cảnh LS VTPQ. Có khả năng đồng nhiễm sởi và các virus hô hấp khác.
4. VIÊM PHỔI• Biến chứng nặng thường gặp nhất• Thường có trong hầu hết các cas tử vong vì sởi.• Tại Hoa Kỳ: VP gặp ở 9% trẻ <5 tuổi bị sởi,
0%–8% các cas trong các trận dịch. Ở trẻ NV vì sởi: 55% có hình ảnh XQ PQPV, VP thùy hay các
thâm nhiễm khác77% trẻ bệnh nặng và 41% trẻ bệnh nhẹ có
tổn thương XQ.
VIÊM PHỔIVP có thể do:• Chính một mình MV• Nhiễm virus thứ phát (adenovirus, HSV) • Nhiễm vi khuẩn thứ phát.
Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ (Sởi ác tính thể phổi)
VIÊM PHỔI• NC cấy máu, chọc phổi, dịch KQ: VK(+)
trong 25%–35% cas VP kết hợp với sởi. Tác nhân: • Thường gặp nhất: S. pneumoniae, S.aureus,
H. influenzae. • Các NN khác ít gặp hơn trong VP nặng kết
hợp với sởi: Pseudomonas species, Klebsiella pneumoniae, E. coli.
• Neisseria meningitidis (NC ở lính động viên thanh niên bị VP kết hợp với sởi)
Yếu tố nguy cơ viêm phổi ở trẻ sởi
• NC tại BV Dr. Soetomo Surabaya – Indonesia:VP thường gặp ở trẻ < 12 tháng tuổi hơn trẻ 1- 5 tuổi (57.1% vs 29.6%).
Setyoningrum RA. Paediatric Respiratory Reviews 13S1 (2012) S51–S85
TỤ CẦU PHỔI – MÀNG PHỔI• Yếu tố thuận lợi:– tổng trạng kém,– suy giảm miễn dịch do sởi • Bệnh cảnh tăng nặng nhanh– Sốt cao, sốc– TC tiêu hóa hàng đầu– Các DH tại phổi kín đáo hơn• Tràn mủ - khí MP thường gặp và nặng
Viêm phổi kẽ tế bào khổng lồ(Sởi ác tính thể phổi)
• “Hecht’s giant cell pneumonia”:Thường gặp ở trẻ SGMD / SDD nặngCó thể gặp ở người lớn & trẻ bình thường.
• Thường xảy ra trong giai đoạn phát ban. • Có thể không có phát ban. • Bệnh cảnh suy hô hấp nặng, tiến triển dần
đến thiếu oxy kháng trị.• ĐT: chống suy hô hấp, corticoids (?) • Tiên lượng xấu
Viêm phổi do sởi ở BN suy giảm miễn dịch
Ở BN SGMD, VP lan tỏa, tiến triển dần do sởi là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất: Bệnh cảnh sởi điển hình với VP Có thể có bệnh cảnh không điển hình, kèm
theo VP nhưng không phát ban. • TC VP xuất hiện trong 2 tuần sau khi có biểu
hiện khởi đầu của bệnh. • Có thể phát ban trở lại và VP sau một khoảng
thời gian dài sau sởi điển hình.
5. BIẾN CHỨNG KHÁC
• Xẹp phổi
• Khí phế thủng
• Tràn khí trung thất: hiếm gặp.
• TỬ VONG
Mafigiri et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:462
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN HẬU NHIỄM TRÙNG
PIBO (postinfectious bronchiolitis obliterans)
• VTPQ tắc nghẽn (BO:Bronchiolitis obliterans): bệnh phổi tắc nghẽn đặc trưng bởi: • Viêm dưới biểu mô các tiểu phế quản• Hẹp xơ hóa các tiểu phế quản.
Tránh nhầm lẫn với VTPQ nặng có suy hô hấp• PIBO liên quan với chính virus sởi và
Adenovirus (serotype 3, 7, 21).
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN HẬU NHIỄM TRÙNG
• Bệnh cảnh ban đầu như VTPQ nhưng không cải thiện sau 3 tuần– LS: ho đàm dai dẵng, khò khè, thở nhanh
± co kéo hô hấp – Giảm SpO2
• Hoặc: viêm phổi nặng nhập viện và nằm hồi sức dài ngày.
Diễn tiến lâm sàng• Zhang, Irion, Kowakewich, Reid (2000): theo dõi
trong 3.5 năm:
– 22.6% khỏi
– 67.7% TC hô hấp dai dẵng
– 9.7% tử vong
Zhang L, Irion K, Kozakewich H, Reid L et al. Clinical course of postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol 2000;29:341-50.
Chẩn đoán PIBOTiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên bệnh sử & LS: • (1) Bệnh sử nhiễm trùng hô hấp cấp nặng• (2) Tắc nghẽn đường thở dai dẵng sau đó
(LS, thăm dò CNHH) và không đáp ứng vớiđiều trị (corticoid toàn thân và GPQ)
• (3) CT ngực: tổn thưởng dạng khảm, ứ khíphế nang và/hoặc giãn phế quản
• (4) Loại trừ các bệnh phổi mạn tính khác(hen nặng, LSPQP, suy giảm miễn dịch, xơnang, thiếu alpha-1-antitrypsin, rối loạn vậnđộng lông chuyển tiên phát,…)
Điều trị PIBO
V. MỘT SỐ VẤN ĐỀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Vấn đề quan trọng
SỞI
SUY GIẢM MIỄN DỊCH KÉO DÀI
NHIỄM KHUẨN THỨ PHÁT:Tác nhân thường gặp
Tác nhân không thường gặpĐÁP ỨNG KÉM VỚI ĐT
DI CHỨNG: PIBO, GIÃN PHẾ QUẢN
• Biến chứng hô hấp thường gặp nhất ở trẻ mắc bệnh sởi: cần lưu ý phát hiện và điều trị sớmnhất là ở bệnh nhi nhập viện.
• Sốt dai dẵng trên 5 ngày cần lưu ý đến khả năng có biến chứng: cần được tầm soát đầy đủ, đặc biệt là chụp Xquang phổi.
• Thời điểm xuất hiện biến chứng gợi ý là do chính virus sởi hay do nhiễm khuẩn thứ phát tuy việc phân biệt thường khó khăn.
• Điều trị hỗ trợ hô hấp theo phác đồ. • Không sử dụng corticoid đường toàn thân. • Bổ sung Vitamin A liều cao.• Dinh dưỡng.
Lựa chọn kháng sinh• Hướng đến các tác nhân phổ biến
(S.pneumoniae, H. influenza)• Đặc biệt lưu ý đến các tác nhân khác dù không
hẳn là nhiễm khuẩn bệnh viện (S. aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter species, Acinetobacter baumanii) (đặc biệt là S.aureus).
• Trường hợp biến chứng hô hấp nặng: cần sớm phối hợp kháng sinh kháng tụ cầu và vi khuẩn Gram âm.
Lưu ý khác
• Cần lưu ý đến khả năng lao nặng hơn hoặc trở nên có hoạt tính sau khi mắc bệnh sởi.
