Bioloģisko medikamenti ādas psoriāzes ārstēšanā Latvijā

Dr. Ilze LegušaRīgas Stradiņa universitātes doktorante

Ādas un Seksuāli Transmisīvo Slimību klīniskais centrs

Bioloģiskie medikamenti klīniskajā dermatoloģijā

Bioloģiskie medikamenti Eiropas Savienībā ir apstiprināti pacientu ārstēšanā ar vidēji un smagi noritošu infiltratīvi palulozu psoriāzi un gadījumos, kad nav klīniskas

efektivitātes, lietojot tradicionālo sistēmas terapiju, piemēram, PUVA (psoralēns + ultravioletie A viļņi), MTX (metotreksāts) un ciklosporīns A, kā arī pacientiem,

kuriem ir kontrindikācijas lietot iepriekš minēto terapiju.

2004. gads* 2009. gads*

2005. gads* 2007. gads*

*EMEA - European Medicines agency

etanercept

infliximab adalimumab

ustekinumab

3

T cell

IL-12/ IL-23Dendrītiskā

šūna

Bioloģisko medikamentu darbības mehānisms

T šūnu aktivācija,

TNF-α

Keratinocītu aktivācija,

TNF-α

StelaraSamazina T šūnu aktivāciju un/vai migrāciju

T limfocīts

Enbrel, Remicade, HumiraNeitralizē TNF-α

Adapted from: Nickoloff BJ, Nestle FO. J Clin Invest. 2004; 113:1664-75.

Bioloģisko medikamentu īss apraksts

Med.Apraksts

Etanercepts (Enbrel)

Adalimumabs (Humira)

Infliksimabs (Remicade)

Ustekinumabs (Stelara)

Ieteicamā sākuma deva

2x25 vai 2x50 mg s/c ik ned. (0-12 ned.)

80 mg s/c 5 mg/kg i/v 45 mg s/c (Iidz100 kg)

Ieteicamā uzturošā deva

2x25 vai 2x50 mg s/c ik ned.

40 mg s/c katru 2. ned.

5 mg/kg i/v 2., 6. un pēc tam katru 8. ned.

45 mg s/c 4. nedēļā un tad ik pēc 12 ned.

Laiks, pēc kura sagaidāma klīniski nozīmīga reakcija

6 -8 nedēļas 4 nedēļas 1 – 2 nedēļas 4 nedēļas

Klīniskā efektivitāte

PASI 75 33% - 49%

PASI 75 53% - 80%

PASI 75 80% PASI 75 71 %– 75%

Bioloģisko medikamentu īss apraksts

Med.Apraksts

Etanercepts (Enbrel)

Adalimumabs (Humira)

Infliksimabs (Remicade)

Ustekinumabs (Stelara)

Biežākie blakus efekti

Injekciju vietu reakcijas, infekcijas (augšējā respiratorā trakta, bronhīts, ādas infekcijas);

Ādas kairinājums, izsitumi, nieze;

Galvassāpes;

Infūzijas reakcija (i/v ievadāmajiem).Zāļu mijiedarbība

Anakinra - neitropēnija un nopietnas infekcijas

Imūnsupresīvie medikamenti -palielināta imūnsupresija

PUVA – pieaug ādas vēža risks

Nav fiksēta Nav vērtēta

Bioloģisko medikamentu īss apraksts

Med.Apraksts

Etanercepts (Enbrel)

Adalimumabs (Humira)

Infliksimabs (Remicade)

Ustekinumabs (Stelara)

Iespējas terapeitiskām kombinācijām

MTX, ciklosporīns A, Fumārskābes ēsteri, bioloģiskie med., PUVA – neiesaka

Retinoīdi – pozitīvi

MTX, ciklosporīns A, Fumārskābes ēsteri, bioloģiskie med., fototerapija ,retinoīdi -neiesaka vai pieredzes trūkums

Saderības pētījumu trūkuma dēļ, zāles neiesaka lietot kopā ar citiem medikamen-tiem

Kontrole ārstēšanas laikā

Līdzīgi kā pirms terapijas – laboratoriskie raksturlielumi, PASI, limfadenopātijas pārbaude, ādas vēža pārbaude, kontracepcija

Kontrole pēc ārstēšanas

Kontracepcija, fizikālā un objektīva pacienta izmeklēšana, veikt pacientu uzskaiti reģistrā

Nepieciešamie izmeklējumi pirms bioloģisko medikamentu terapijas

uzsākšanas• Objektīvs slimības novērtējums (PASI)

• Dzīves kvalitātes novērtējums (DLQI)

• Ādas pigmentēto/nepigmentēto veidojumu izmeklēšana

• Limfadenopātijas izslēgšana

• Laboratoriskie raksturlielumi (pilna asins aina, aknu enzīmi, seruma kreatinīns urīna

analīzes)

• Krūšu rentgens

• Mantoux testi un/vai ELISPOT T-Spot®-TB un/vai QuantiFERON®-TB Gold tests®

• Grūtniecības tests

• Lietotā kontracepcija

• Skrīnings uz HBV (hepatīta B vīruss), HCV (hepatīta C vīruss), HIV (cilvēka imūndeficīta

vīruss)

Tuberkulozes skrīnings

Pēdējos gados ir kļuvuši pieejami divi jauni tuberkulozes testi:

QuantiFERON®-TB Gold un ELISPOT T-Spot®-TB. Šie testi

mēra IFN-γ pēc stimulācijas ar M. tuberculosis klātesošajiem

antigēniem. Abi testi sniedz rezultātus 24

stundu laikā. Tie sniedz vairākas priekšrocības,

salīdzinājumā ar tuberkulīna ādas testu, jo tos neietekmē iepriekšējas Calmette-Guérin

baciļa (BCG) vakcīnas vai inficēšanās ar bieži sastopamo

ne-tuberkulozes mikobaktēriju.

H. Liote, 2011 Latvijā „Tuberkulozes un plaušu slimību klīnikā”, kas atrodas Stopiņu novada Upeslejās, ir pieejams ELISPOT T-Spot®-TB tests.

Absolūtās kontrindikācijas

• Grūtniecība, barošana ar krūti

• Aktīvas hroniskas infekcijas (ieskaitot tuberkulozi un hronisku B hepatītu

• Sirds nepietiekamība (NYHA* III vai IV)

• Vienlaicīgi imūnsupresīva terapija

• Hipersensivitāte uz jebkuru medikamenta komponentu

• Lokāla infekcija

*NYHA - New York Heart Association

Relatīvās kontrindikācijas

• Anamnēzē rekurentas infekcijas

• Sistēmas sarkanā vilkēde

• Demielinizācijas slimība

• Ļaundabīgi vai limfmezglu proliferatīvie traucējumi

• Plānotas vakcīnas (kas satur novājinātus aģentus – dzīvās vakcīnas)

• C hepatīts

• HIV vai AIDS

• PUVA >200 ārstēšanas (īpaši, ja seko pēc ciklosporīns A lietošanas)

• Hepatobiliāri traucējumi

• Pacienti, kas dzīvo ģeogrāfiskā vietā, kur plaši izplatīta tuberkuloze un histoplazmoze

• Sirds nepietiekamība (NYHA* I vai II)

Bioloģiskie medikamenti - būtiskākie adaptāciju ietekmējošie faktori

• Klīniskie faktori

- absolūtās kontrindikācijas

- relatīvās kontrindikācijas

• Ārsta atkarīgie faktori

- darba laiks un apjoms

- kolēģu un darbinieku ietekme

- farmācijas industrijas ietekme

• Klīnikas atkarīgie faktori

- privāta vai valsts prakses vieta

- terapijas izmaksas

- terapijas vai pakalpojuma pieejamība

F. M. Hajjaj, 2010

• Pacienta faktori (ne klīniskie)

- pacienta izvēle

- dzīvesvieta

- izmaksas

- darbs, universitāte, ģimene

- izglītība, intelekts

- dzimuma faktors

- vecums

- dzīves kvalitāte

- pacienta rūpes un raizes

- radu, draugu iespaids

- etniskā piederība

Ādas un Seksuāli Transmisīvo Slimību klīniskais centrsArhīva dati (2007-2010)

Klīniskie dati par psoriāzes slimniekiem, kas terapijā

saņēmuši Enbrel, dermatoloģijas klīniskajā

praksē Latvijā

Enbrel klīniskajā praksē Latvijā

Noskaidrojamā informācija Slimības vēstures dati

Pacientu skaits 15

Dzimums Vīrieši – 13, sievietes - 2

Diagnoze Infiltratīvi - papulozā psoriāze, psoriātiska artropātija.

Pacientu klīniskais stāvoklis Infiltratīvi papulozi izsitumi, ādas sausums, zvīņošanās; bojājuma perēkļi 30% - 60% no ķermeņa laukuma. PASI 20 - 30. Sāpes locītavās.

Iepriekš pielietotā terapija UVB (ultravioletie B viļņi), lokālie kortikosteroīdu līdzekļi, kalcipotriola preparāti, salicilskābe, metotreksāts.

Iepriekšējās terapijas rezultāti Īslaicīgas psoriāzes remisijas, klīniski efekts nenoturīgs un ar tendenci uz progresiju.

Enbrel klīniskajā praksē Latvijā

Noskaidrojamā informācija Slimības vēstures dati

Slimības ilgums līdz bioloģisko medikamentu saņemšanai

6 – 31 gads

Bioloģisko medikamentu saņemšanas veids

Enbrel 25 mg s/c 2x nedēļā

Lokālā terapija , kas tiek lietota bioloģisko medikamentu terapijas laikā

Lokālie mitrinātāji, ārstnieciskās vannas, kalcipotriola preparāti.

Pacienta klīniskais stāvoklis bioloģisko medikamentu terapijas kursa beigās

Ievērojami mazinājās sāpes locītavās, samazinājās skartās ādas laukums (vienam pacientam pilnīga ādas atveseļošanās – bez bojājuma perēkļiem, vienam – bez izmaiņām, pārējiem – ļoti labi vai retāk mēreni rezultāti). Blaknes netika novērotas.

Pacienta psihosociālā stāvokļa dinamika Preparāta panesamība laba – nav ikdienas norišu ierobežojuma. Locītavu sāpju remisija - ikdienas aktivitāšu ierobežojumu izzušana.

Ādas un Seksuāli Transmisīvo Slimību klīniskais centrsArhīva dati (2012)

Klīniskie dati par psoriāzes slimniekiem, kas terapijā

saņēmuši Stelara, dermatoloģijas klīniskajā

praksē Latvijā

Stelara klīniskajā praksē Latvijā

Noskaidrojamā informācija Slimības vēstures dati

Pacientu skaits 1

Dzimums Vīrietis

Diagnoze Infiltratīvi - papulozā psoriāze, psoriātiskā eritrodermija.

Pacientu klīniskais stāvoklis Infiltratīvi papulozi izsitumi, ādas sausums, zvīņošanās; bojājuma perēkļi (BSA) 60% - 70% no ķermeņa laukuma. PASI 40 .

Iepriekš pielietotā terapija UVB (ultravioletie B viļņi), lokālie kortikosteroīdu līdzekļi, kalcipotriola preparāti, salicilskābe, metotreksāts.

Iepriekšējās terapijas rezultāti Īslaicīgas psoriāzes remisijas, klīniski efekts nenoturīgs un ar tendenci uz recidīvu.

Stelara klīniskajā praksē Latvijā

Noskaidrojamā informācija Slimības vēstures dati

Slimības ilgums līdz bioloģisko medikamentu saņemšanai

10 gadi

Bioloģisko medikamentu saņemšanas veids

Stelara 45 mg s/c 1., 4., 12. nedēļā

Lokālā terapija , kas tiek lietota bioloģisko medikamentu terapijas laikā

Lokālie mitrinātāji, kortikosteroīdu preparāti.

Pacienta klīniskais stāvoklis bioloģisko medikamentu terapijas kursa laikā

Samazinājās skartās ādas laukums līdz pilnīgai ādas simptomu izzušanai. Blaknes netika novērotas.

Pacienta psihosociālā stāvokļa dinamika Preparāta panesamība laba – nav ikdienas norišu ierobežojuma. Uzlabojās dzīves kvalitāte.

Secinājumi1. Eiropas savienībā un citviet pasaulē ir liela un

veiksmīga klīniskā pieredze psoriāzes terapijā ar bioloģiskajiem medikamentiem, ko pierāda daudzie literatūras dati.

2. Latvijā ir veiksmīga, bet maza pieredze bioloģisko medikamentu lietošanā psoriāzes ārstēšanai, salīdzinājumā ar citām Eiropas valstīm.

3. Latvijā ir ierobežots tuberkulozes skrīnings atbilstoši starptautiskajām vadlīnijām.

4. Lielākai klīniskajai pieredzei nepieciešams valsts atbalsts.

PALDIES PAR UZMANĪBU