Medicinski fakultetKosovska Mitrovica

ENDODONCIJA

Seminarski rad

TEMA:

Bioloske metode lecenja inficiranog kanala korena

Mentor: Prof. Dr Milan Zivkovic Student: Bora Kitanovic

Mehanicko medikamentozna obrada kanala i kanalikularnog dela korena zuba cini jednu od najdelikatnijih zahvata u endodonciji i predstavlja sastavni deo mnogih endodontskih zahvata. U toku intrakanalne obrade potrebno je odraditi dva osnovna zadatka:

- ukloniti sadrzaj radiksnog kanala- preoblikovati centralni radiksni kanal i tako ga pripremiti za definitivnu

opturaciju kanalnim implantimaKako se za realizaciju ovih ciljeva koriste i hemijska i fizicka sredstva govori

se o mehanicko-medikamentoznoj obradi kanala,pa je samo iz didatickih razloga podeljeno na mehanicku i medikamentoznu obradu iako se u praksi oni tretiraju uporedo.

Medikametozna obrada radiksnog kanala

To je terapijski postupak kojim se uz pomoc hemijskih sredstava dopunjuje mehanicka obrada kanala. Kako su bakterije prisutne i u parakanalikularnom sloju gde mehanicki nismo u mogucnosti da ih odstranimo te glavnu ulogu u daljoj obradi zauzimaju medikamentna sredstva. Pored odstranjivanja mikroorganizama medikamentna sredstva treba da omoguce lakse sirenje kanala kao i odstranjivanje opiljaka ili detritusa koji nastaju pri mehanickoj obradi. Prema efektu delovanja dele se na:- Antiseptike - supstance koje sprecavaju rast i razvoj mikroorganizama. Oni

moraju biti i netoksicni za organizam. Od antiseptika se ocekuje: da uniste mikroorganizme ili sprece njihov razvoj da olaksaju uklanjanje organskog sadrzaja da olaksaju kretnje kanalnih instrumenata da nisu toksicni po organizam

Od antiseptika najcesce se koriste 3% rastvor vodonik-peroksida, 4-6% natrijum-hipohlorita, chloramin T 0.5 , hlorheksidin, mada se na trzistu pojavio i MTAD- Sredstva za hemijsko sirenje korenskog kanala – ona vrse demineralizaciju

dentinskog zida unutar kanala i tako olaksavaju kretanje radnih instrumenata. Koriste se 30-50% hlorovodonicne kiseline, aqua regija (carska voda), mravlja, mlecna i trihlorsircetna kiselina. Danas se najcesce koristi EDTA ili EDTAC.

Nacin rada u toku biomehanicke i medikamentozne obrade kanala

Nakon izvrsene trepanacije i uklanjanja sadrzaja komore pulpe vrsimo ispiranje. Kuglicama vate natopljenim 3% vodonik-peroksidom vrsimo dezinfekciju a zatim vrsimo pronalazenje ulaza u kanale korena. Na jednokorenim zunima ulazi u kanale korena se relativno lako nalaze,dok je to teze kod visekorenih zuba koji su pretrpeli neke hronicne nadrazaje (karijes, abrazija) pri cemu je doslo do sekundarne apozicije dentina i ulaz u kanal korena je suzen. Ulaze u kanal korena mozemo lokalizovati natapanjem jodnom tinkturom ili rastvorom EDTA.Posto smo lokalizovali ulaze u kanale pristupamo obradi ulaza u kanal pomocu okruglog ili fisurno-konicnog svrdla. Prosirivanje mozemo uraditi masinskim prosirivacem Geits, Peso i dr. Ulazimo duz kanala 1.5- 2 mm i tako pravimo pristupni kavitet koji je oblika konusa i koji nam omogucava laksu obradu kanala.Pri radu sa masinskim prosirivacima moramo biti veoma oprezni zbog njihove agresivnosti, da ne napravimo “pogresan put” (via falca).Nakon ovoga vrsimo sondiranje korenskog kanala pomocu Miller igle ili tanjim prosirivacem idemo duz bocnih zidova cime postizemo brojne informacije o kanalu koje nam pored rendgen snimka daje uvid u makroantomiju korena zuba.Sledeca faza je ekstirpacija kanalnog sadrzaja pomocu pulp ekstirpatora i to uvek manjeg promera od promera kanala. Ekstirpator se uvodi u kanal duz njegovog bocnog zida zatim se rotira za ¼ ili do 1/3 kruga i povlaci upolje. Kako su bodlje povijene prema drski tako se i sadrzaj pulpe uvlaci izmedju njih i lako izvlaci iz kanala. U slucaju da su kanali manjeg promera tako da ni najtanjim ekstirpatorom ne mozemo izvrsiti uklanjanje sadrzaja onda to radimo pomocu tanjeg prosirivaca. Nakon ekstirpacije se vrsi dezinfekcija vodonik-peroksidom ili hloraminom. Dezinfekciju mozemo izvrsiti: ukapavanjem pincetom, pomocu vate, Miller iglom namotanom vatom, ili pomocu sprica.Pri irigaciji vodimo racuna ukoliko koristimo spric da ne dobijemo kontra efekat tj. da umesto izbacivanja detritusa dovedemo do periapikalnog prebacivanja detritusa.Nakon irigacije pristupamo sirenju kanala pomocu prosirivaca i raznih turpija. Step back tehnikom unosimo najmanji dati prosirivac dok ne osetimo otpor (izvrsena odontometrija) zatim ga povratimo 1mm i rotiramo za ¼ kruga udesno. Zatim vracamo u levo i tako sirimo kanal dok nam instrument ne pocne nesmetano da seta u kanalu. Nakon cega vrsimo dezinfekciju i uzimamo sledeci instrument. Ovaj postupak ponavljamo dok ne izvrsimo korektno sirenje a da pri tom ne oslabimo zidove korena zuba. Kanalnim turpijama takodje mozemo da izvrsimo obradu, ali pri tom radu pribegavamo aksijalnim pokretima da nebi doslo do njihovog zaglavljivanja i pucanja.Poseban problem predstavljaju znatno zakrivljeni koreni gde je instrumentacija otezana pa nekad i potpuno onemogucena. Zbog povecanja debljine instrumenta

smanjuje se njegov modul elasticnosti pa su takvi vise podlozni pucanju ili pravljenju via falce. O ovome moramo posebno da vodimo racuna ako koristimo masinske prosirivace. Danas su u prometu niklovani instrumenti koji imaju veliku moc savijanja a time ohrabruju stomatologa na endodonsku obradu raznih oblika zakrivljenih kanala.Do koje granice se sire kanali zavisi od niza faktora i to prvenstveno od morfologije zuba (pri cemu se danas koriste bakterioloska ispitivanja) mada se u praksi cesce koristi empiriska metoda (kada se prilikom sirenja na instrument vidi cisto bela dentinska strugotina). Medjutim najmanje sirenje ide do broja 40 (kod gracilnih korena tolerise se do broja 30) a pravo sirenje se vodi do broja 50. Sve ovo ima za cilj da bi se kasnije omogucilo nesmetano unosenje implanta u kanal.Nakon zavrsene obrade sledi pravilna irigacija i to antisepticima chloramin T 0.5%, chlorheksidin ili najnovijim MTAD. Kod nezavrsenih radova ili kod zuba koji zahtevaju duzu medikaciju u koren se unosi medikament pomocu Miller igle obavijene vatom. Vata se ostavlja u kanal a zub se privremeno zatvara do sledece posete.

Sredstva za opturaciju kanala i opturacija kanala

Punjenje kanala korena je faza lečenja posle pulpektomije kao i posle obrade inficiranog kanala korena. Zadatak punjenja kanala je da opturiše: bocne otvore dentinskih kanalica kao i foramena apikale apeksnog dela. Tako se ujedno zatvara i ulaz u kanale korena, odnosno njihova komunikacija sa usnom dupljom. Opturacija se vrši do mesta za koje se misli da tkivo pulpe ili periodoncijuma na mestu prekida izvrsi proces zarastanja. Materijal ili sredstva koja se unose u bilo kom stanju, čvrstom ili plastičnom, treba da ispune svoju ulogu:- Da se lako unose u kanal- Da ima vremenski dovoljno dugu plastičnostSredstva za opturaciju kanala sa dužim vremenom plastičnosti i visokom fluidnosti imaju tendenciju prodora u periapeks i to je negativno za trajnu opturaciju kanala.- Da adherentno zatvara kanale, naročito apeksno kao i bocne kanale.- Da ne menja volumen- Da je nepropustljiv za vlagu- Da ima bakteriostatičko dejstvo- Da je rendgen kontrastan- Da ne prebojava zubna tkiva- Da ne draži periapeksno tkivo- Da je sterilan ili da se može sterilisati- Da se lako uklanja iz kanala

Sredstvo za opturaciju treba da popuni prazan prostor između univerzalnog kočića i zidova kanala. Od materijala za punjenje zahteva se da budu dimenzionalno stabilni, tj. da po završenom vezivanju ne dođe do njegove ekspanzije ili pak kontrakcije. Da ne podleže dejstvu tečnosti (vlaženju ili pak da se ne rastvara), odnosno da ne menja strukturu i da ne postaje porozan.Sredstvo za opturaciju se unosi u endodonski prostor posle njegove odgovarajuće obrade. Sredstva za punjenje kanala mogu se podeliti prema njihovoj konzistenciji koju imaju prilikom unošenja u kanal i kakva ostaju u kanalu posle unošenja. Ona se uglavnom dele na:a) Meke paste- koje se u kanal unose u plastičnom stanju i kao takve i ostaju u

kanalub) Sredstva za opturaciju koja se unose u kanal u plastičnom stanju, ali se kasnije

stvrdnjavajuc) Sredstva koja se u kanal unose u tvrdom stanju i kao takva ostaju

Paste za punjenje kanala koje ostaju trajno meke konzistencije nazivaju se još i resorbcijske. To su medikamentne paste koje se danas koriste u medikaciji periapeksnog prostora, koji je patološki promenjen ili u interfazama lečenja inficiranog kanala kao antiseptični ulošci sa produženim delovanjem. Jedna od nejstarijih je Walk-Roff-ova Jodoform-hlor-fenol-kamfor-mentol pasta. Ovom pastom se vrši medikacija periapeksnog procesa.Njeno glavno terapijsko delovanje je usmereno na uništavanje mikroflore u periapeksu i korenskom kanalu u direktnom kontaktu sa mikroorganizmima.Prisustvo jodoform paste u kanalu je privremeno tako da posle njenog delovanja je potrebno ukloniti je iz kanala, a kanal definitivno puniti nekim od sredstava koje ispunjava sve uslove koji se očekuju od materijala za definitivnu opturaciju kanala. slicnog je delovanja i sastava pasta koja se dobija mesanjem Jodoforma i solucija Chlumski.Trio pasta ili Gizijeva pasta (mumifikaciona pasta), koristi se kao konzervans organskog sadržaja kanala, a deluje kao dugotrjni antiseptik ili medikamentni zavoj nekroticnog tkiva u endodontskom prostoru. Zadatak ove paste je da spreči autolizu nekrotičnog tkiva, da kanal sačuva od infekcije dok organizam ne uspe da izvrši organizaciju nekrotičnog tkiva urastanjem vezivnog tkiva iz periapeksa u kanal.Paste koje se unose u kanal, ali u njemu ne ostaju trajno, već imaju svrhu privremenog delovanja na periapeks ili endodoncijum zovu se medikamentne paste. Koriste se kod akutnih ili hroničnih periodontitisa kao medikamentni ulošci koji deluju antibakterijski i antiflogistično. Sredstva koja se u kanal unose u plastičnom stanju i u kanalu se stvrdnjavaju, poznata su kao sredstva za trajnu opturaciju kanala korena. To su sredstva na bazi

cementa kao sto je cinkfosfatni cement, cink-hloridni cement, cink-sulfatni cement, cink-oksid-eugenol i drugi.Biološka sredstva za definitivnu opturaciju kanala su na bazi kalcijum-hidroksida.- Sredstva koja se u kanalu unose i plastičnom stanju a potom stvrdnjavaju a ne

resorbuju se. To su sredstva na bazi epoksilata, autopolimerizata i gutaperke. Nerasvorljivi su u tkivnoj tečnosti i nepropustljivi za vlagu.

- Sredstva koja se unose u kanalu u čvrstom stanju i kao takva i ostaju trajno. To su gutaperka šiljci ili kočići (srebrni, akrilatni ili od polietilena). Ovi materijali posle unošenja u kanal ne menjaju dimenzije, vrše bocnu i apeksnu kondezaciju.

Gutaperka šiljci su univerzalni crvene ili bele boje i rendgen su kontrastni. Beli šiljci se koriste za prednje zube,a crveni za bočne. Što se tice dopunske retencije pogodniji su crveni, jer se lakše uočavaju u kanalu. Postoje gutaperka šiljci čijem sastavu je dodat neki antiseptik.Srebrni kočić se koristi za punjenje kanala. Narocito su pogodni za punjenje uskih kanala (bukomezijalnih gornjih i bukomezijalnih i lingvomezijalnih donjih kanala). U novije vreme koriste se i akrilatni kočići ili od polietilena.Po pravilu kanalno punjenje treba da dostiže do mesta gde se završava biomehanicka obrada kanala. 1) Kanalno punjenje dostiže apeksno do cementno-dentinske granice (fiziološkog

foramena apikale).2) Kanalno punjenje dostiže apeksno do foramena apikale.3) Nepotpuno kanalno punjenje je ono koje se završava na različitim nivoima

unutar kanala.

Ukoliko se kanalnim punjenjem ne postiže potpuna opturacija obrađenog kanala tj. ne uspostavi kontakt između sredstva za punjenje i tkiva u predelu apeksne rane, ostaje prazan prostor poznat kao Pestlerov prostor. Postojanje praznih prostora u kanalu znak je neuspele opturacije kanala odnosno endodontskog lečenja. U ovim prostorima postoje delovi za razvoj infekcije, što negativno utiče na proces zarastanja i reparacijskih procesa u parodoncijumu. Da bi se pristupilo punjenju kanala moraju biti ispunjeni sledeći uslovi:

- Kanal mora biti optimalno obrađen - Da ne postoje znaci oboljenja parodoncijuma

Ako postoji osetljivost zuba u vidu spontanog bola ili na perkusiju nije indikovano puniti kanal. Apeksni medikamentni zavoj stavlja se kod neinficiranih kanala koji su lečeni metodom privremene desenzibilizacije.Medikamentni zavoj je Gysi-jeva Trio pasta ili Trisan pasta.Medikamentni zavoj se moze postaviti u apeksni deo kanala pomoću endodontskih instrumenata koji se

mogu uneti u kanal do fiziološkog foramena apikale. U tu svrhu kao nosač paste se koriste lentulo spirale. Pasta se nanosi na vrh lentule i u apeks potiskuje. Ručno bez mašinske rotacije. Čime se sprečava lomljenje lentulo spirale u predelu foramena apikale.Posle stavljanja medikamentnog zavoja potrebno je očistiti zidove kanala sredstvom za obezmašćivanje. U tu svrhu se koriste rastvaraci masti (hloroform, alkohol, metilen-hlorid i dr.), a u kanal se unose papirnim šiljcima ili vatom namotanom na Miller iglu. Sa zidova kanala suvišak medikamentoznog zavoja se uklanja i kanal mora biti posušen, jer u slučaju vlažnosti zidova od medikamentnog zavoja sredstva za trajnu opturaciju kanala korena, ne bi mogla da adherentno prijanjaju uz zid. Kanal pripremljen za punjenje mora da je čist, osušen, poznata dužina, proveren dijametar, rendgenografija, odabran kanalni šiljak-kočić odgovarajuće dimenzije, odgovarajuća Lentulo spirala i pasta koja se priprema pred unošenje.Sredstvo za punjenje se nanosi na Lentulo spiralu a zatim se lentulom unosi u kanal do određene dužine ili dok se ne odredi otpor ka daljem utiskivanju. Lentula se zatim povlači nazad 1-1.5 mm ispod određene dužine da bi bila slobodna u kanalu, i uključuje mašina tj. započinje se rotacija lentulo spirale. Prvo unošenje paste treba da obloži zidove kanala i da istisne vazduh iz kanala. Količina paste na lentuli treba da bude minimalna tj. da obloži lentulu, da ne blokira ulaz u kanal. Brzina rotacije ne treba da je veca od 6000 O/min, jer velike brzine odnosno rotacije ne omogucavaju izlaz vazduha. Pri punjenju često pacijent reaguje bolom, što je znak da je pasta preforsirana preko apeksa. Pošto je kanal napunjen stavlja se kanalni šiljak koji se utiskuje polako ali kontinuirano. On vrši apeksu i lateralnu kondezaciju paste tako da utiskivanje se vrši lagano kako bi suvišak paste i vazduh izašao napolje. Posle završenog punjenja rendgenografijom se proverava ispravnost. Sa jednim ili više unošenja paste pomoću lentule kanal je ispunjen. Kada je kanal ispunjen, lentulo spiralom se potiskuje pasta preko apeksa ali bez forsiranja foramena apikale i bez rotacije lentule. Lentulo spirala je izvrstan instrument za ove svrhe, ukoliko se rotira samo u kanalu. Prilikom punjenja kanala gutaperka šiljkom možemo koristiti raširivače kod lateralne kondezacije, ili pak nabijače kod apeksne (vertikalne) kondezacije.

LITERATURA:

Endodoncija (Beograd 1987 godina)

Autori:

Vladimir FilipovicSnezana Gvozdenovic-SedleckiOlga KaradzovDusan KezeleZarko KolakDragan KuburovicDusan MarkovicDragica Mijuskovic Miroslav PajicVeselin Petrovic

.