BOYUN KİTLELERİKistik higroma spontan regresyona uğramadıgı için cerrahi eksizyon gerektirir. Bazı yazarlar bunun hemen yapılmasını önerirken bazıları da 3-4 yasına kadar

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 392

BOYUN KİTLELERİ


BOYUN KİTLELERİ

A. KONJENİTAL BOYUN KİTLELERİ

B. ENFEKSİYÖZ-İNFLAMATUVAR BOYUN KİTLELERİ

C. NEOPLASTİK BOYUN KİTLELERİ

KONJENİTAL BOYUN KİTLELERİ

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİTiroid bezi embriyonel hayatta dil kökünde oluşur ve tiroglossal kanaldan inerek embriyonelhayatın 7. haftasında hyoid korpusu içine yerleşir ve bilobe olarak tiroidi oluşturur. Kanal 10.haftada kapanır. Dil kökündeki kısmı foramen caecum denen bir çukurluk olarak sonlanır.Normal göçten sonra kanalın bir bölümünün kaybolmayıp kistik hal almasıyla tiroglossal duktuskisti (TDK) oluşur. Kist, tiroglossal duktus’un yolu boyunca herhangi bir yerde görülebilir. En sıkinfrahyoid bölgede (%80) ortaya çıkar. Ancak intralingual (%2), suprahyoid (%8), suprasternal(%10) yerleşimlide olabilir. Kitle %90 oranında orta hatta, %10 oranında ise hafif lateraldedir.Lateralde ise %95 soldadır.TDK en sık görülen konjenital boyun kitlesidir (tüm konjenital kitlelerin 1/3’ü). Genellikle 10 yaşaltında görülür. Ancak hastaların %35'i 30 yaş üzerindedir. Konjenital bir hastalık olmasınarağmen kistin geç olarak ortaya çıkmasının sebebi, embriyonel hayatta kaybolmayan tiroglossalduktus epitelyal artıklarının, geçirilen ÜSYE tarafından stimüle edilerek büyümesidir.TDK ağrısız, mobil, yumuşak bir kitle olarak karşımıza çıkar. Enfekte olduğunda ağrı, cilttehiperemi ve odinofaji gelisir. TDK spontan veya cerrahi olarak dışarı açılırsa buna tiroglossalfistül denir. Kistin duktus aracılığı ile olan bağlantısı, dilin öne-arkaya hareketleri ve yutmasırasında mobilizasyona neden olur, kitlenin bu vertikal hareketi FM’de tipiktir.TDK'nın ayırıcı tanısı dermoid kist, LAP, lipom, ektopik tiroid dokusu, tiroid nodülü, tükrük bezitümörleri ile yapılmalıdır. Özellikle dermoid kist benzer öykü ve FM bulguları nedeniyle bazenancak intraoperatif ayırtedilebilir. TDK içinde kalın visköz mukus varken, dermoid kist içindenpeynirimsi bir materyal çıkar ve duktus yoktur. Ayırıcı tanıda İİAB faydalıdır, lezyonun kistiközelliklerini gösterir. Ayrıca ektopik tiroid dokusundan ayırıcı tanı, hem de hastanın fonksiyongören tiroid dokusunu saptamak amacı ile eskiden tiroid sintigrafisi yapılırken günümüzde ucuz,kolay ve radyasyon içermeyen USG ön plandadır.


Ektopik tiroid dokusu, tiroidin foramen caecumdan normal yerine inerken iniş yerinde herhangibir yerde kalması ile olur. Sıklıkla intralingual bölgededir. Dilkökünde ve vallekulanın önünde,orta hatta, sapsız, hassas olmayan, kırmızımsı bir kitleolarak yer alır. Sıklıkla benigndir ve orofarinksteyerleşir. Kitle normal veya immatür tiroid dokusuiçerebilir ve bu fonksiyonel veya disfonksiyonel olabilir.Lingual tiroidi bulunan hastaların %70'inde boyundatiroid dokusu yoktur. Cerrahi; kontrolsüzhipertiroidizm, hemoraji, semptomatik büyüme veyamalignite düşünülüyorsa endikedir. Böyle bir kitledecerrahi yaparken bu kitlenin hastanın tek tiroid dokusuolabileceği unutulmamalıdır.TDK tedavisi cerrahidir. Ancak kist enfekte ise öncesistemik antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Cerrahi;kistin, duktusun ve hyoid kemik korpusununeksizyonunu içerir (Sistrunk Ameliyatı). Kanal dilköküne kadar izlenip alınmalıdır. Rekürrens %3'dür.Hyoid kemik korpusu ve derin eksizyon yapılmazsarekürrensler daha sıktır (%50). Cerrahi sırasındahipoglossal sinire dikkat edilmelidir. Tiroglossal kistten nadir de olsa malign dejenerasyon riskibildirilmiştir (papiller tiroid karsinomu). Bu nedenle spesmen her zaman histopatolojikincelemeye gönderilmelidir.BRANKİAL YARIK ANOMALİLERİFetal gelişim sırasında yok olması gereken brankial yarıkların yok olmaması nedeniyle oluşan velateral boyunda en sık karşılaşılan konjenital boyun patolojisidir. Boyun lateralinde görülenkistik kitlelerde ilk akla gelmelidir.Brankial yapılar; embriyonel hayatın 3 ila 7. haftaları arasında gelisen mezodermal arklar,yarıklar ve keselerden oluşur. Bir insanda her iki tarafta 6 tane brankial ark, 5 tane brankialyarık ve 5 tanede brankial kese mevcuttur. Bu yapılar gelişim süresince birbirine yaklaşırlar,ancak aralarında bağlantı oluşmaz. Brankial keselerden birincisi tuba östaki ve orta kulakboşluğunu, ikinci brankial kese, üzerinde tonsilla palatinanın bulundugu fossa tonsillarisi,üçüncü ve dördüncü brankial keseler parotid gland ve timusu, beşinci brankial kese iseultimobrankial cisim denen ve insanda genellikle ortadan kalkan yapıyı oluşturur. Brankialarklar kendine ait arteri, siniri, kası ve hyalin kıkırdaktan oluşan iskelet yapısı ile boyunbölgesinin oluşumunu sağlar (ör: yüzün mimik kasları, stapes kası, stapes kemiği, stapedial

Tiroglossal duktus kisti


arter, 2. brankial arktan gelişir). Birinci brankial yarıktan dış kulak yolu oluşurken diğer brankialyarıklar ortadan kalkarlar. İkinci brankial ark hızlı bir gelişim göstererek ikinci, üçüncü vedördüncü brankial yarıkları örter. Böylece brankial yarıklar geçici olarak bir boşluk (His'inservikal sinüsü) halini alır ve daha sonra kapanırlar. Eger bu boşluklar ortadan kalkmazsadoğumdan sonraki dönemde brankial kist olarak karsımıza çıkar. Brankial yarık kistleri,rekürren enfeksiyonlar, kozmetik deformite ve şüpheli malignensi potansiyeli nedeniyle tedaviedilir. Tedavide insizyon ve drenaj yapılmaz, öncelikle varsa enfeksiyon kontrol altına alınır,daha sonra kist kanalı ile beraber eksize edilir.Birinci brankial yarık kisti: Tüm brankial yarık kistlerinin %5'ini oluşturur. İki tipe ayrılır. TipI'de lezyon genellikle preaurikuler bölgededir. Kist, sinüs veya dış kulak yoluna açılan fistülşeklinde olabilir. Yerleşimleri dış kulak yoluna paralel ve fasial sinirin lateralindedir. Kulakönünde şişlik ve infeksiyona baglı sinüs ağzından akıntı şikayeti vardır. Tedavi kist veya sinüstraktusunun eksizyonudur. Tip II'de ise lezyon mandibula köşesine çok yakındır. Parotis beziyleyakından ilgilidir ve fasial sinirin lateralinde, medialinde veya dallarının arasında uzanantraktusu olabilir. Kistin ve traktusun eksizyonu genellikle süperfisiyel parotidektomi gerektirir.Fasial sinir korunmalıdır.İkinci brankial yarık kisti: En sık görülen (%95) brankial anomalidir. SKM kasın ön kenarıboyunca yerleşir. Sınırlarıbelirgin, yuvarlak, yumuşakkitle (sıklıkla) veya bazen dışaaçılan sinüs ağzı şeklindeortaya çıkar. Traktus 9. veya 10kraniyal sinirlerin yakınındayukarıdan mediale döner. İçağzı konstrüktör faringeusmedia kasının yakınında sonlanır yada farinks içine açılır. Bu açılma en sık fossa tonsillarise olsada nazofarinks yada hipofarinkse de olabilir. Kist yumuşak, ağrısız, mobil ve değişenboyutlardadır. Genellikle 2. ve 4. dekatlar arasında ortaya çıkar. Geç ortaya çıkışı ÜSYE sonucubüyümesine bağlıdır. Kitlenin büyüklüğüne bağlı olarak dispne, disfaji ve disfoni oluşabilir. Dışaaçılma varsa infeksiyon sırasında akıntı olabilir. Teşhis, klinik bulgular ile USG, BT gibiradyolojik tetkiklerle konur. Tedavi kist, sinüs ve traktusun eksizyonudur.Üçüncü brankial yarık kisti: Oldukça seyrek görülür. Yerleşimi yine SKM ön kenarı boyuncaancak daha inferiordadır (tiroid üst kutbu civarında). A.karotis communis'in lateralinde 12.kraniyal sinirin üstünde ve 11. kraniyal sinirin altında olarak yukarıya doğru ilerler. Daha sonramediale dönerek tirohyoid membran seviyesinde sinüs piriformise açılır. Teşhis ve tedavi 2.brankial yarık kisti ile aynıdır.

İkinci brankial yarık kisti


Dördüncü brankial yarık kisti: Çok çok enderdir. Bu kistin traktusu a.karotis communis veaorta ile ilişkili olarak çok uzun bir yol izler.HEMANJİOMHemanjiom, çocuklarda en sık görülen baş-boyun tümörüdür, %95'i doğumda yada doğumdansonraki ilk birkaç ay içinde ortaya çıkar ve büyürler. Olguların % 90’ı birkaç yıl içinde (6-7yaşına kadar) tedavisiz spontan regresyona uğrar. Sıklıkla ciltte ve mukozal yüzeylerde diffüzlezyon şeklindedir ancak derin dokuları da (parotis, boyun, oral kavite..) tutabilir. Cildeyerlestiğinde tanı kolaydır. Boynun derin dokularında yerleşim gösterdiğinde yumuşak,üzerindeki ciltte mavimsi renk değişikligi yapan, aglama ile boyutları değişebilen bir kitle yapar.Vücudun başka yerlerindeki hemanjiomlarla birlikte olabilir. Histolojik olarak kapiller, kavernöz,mikst, profileratif ve infiltratif hemanjiom seklinde gruplara ayrılır. Tanısı inspeksiyonlakolaydır. Kitle şeklindeki hemanjiomlarda BT ve MRI'la lezyonun yaygınlığı hakkında bilgiedinilebilir. Anjiografi tümörü besleyen damarı belirlemek için yapılabilir (gerekirse). Olgularınçoğu spontan regrese olmakla birlikte geç ortaya çıkan ve derin yerleşimli lezyonların spontaniyileşme ihtimalleri azdır. Hızlı büyüme gösteren, vital yapıları tutan (solunum veya sindirimpasajını tıkayan), sık infekte olan veya kanayan hemanjiomlarda aktif tedavi gerekebilir.Tedavide en sık olarak kullanılan ajan steroidlerdir. Bazı hemanjiomlar steroide dramatik cevapverirler. Spontan regresyon göstermeyen veya derin yerleşimli hemanjiomlarda cerrahimüdahale gerekebilir. Anjiografi eşliğinde yapılan embolizasyon sonrası tümörü besleyen damarbaglanarak kitle çıkarılır. Yine CO2 lazer cerrahisi de tedavide kullanılabilir. Sklerozan tedavi veRT de denenmiş yöntemlerdendir artık pek kullanılmamaktadır.LENFANJİOMLenfatik sistemin konjenital malformasyonudur. Lenfatik kanallardaki bozukluğa bağlı olarakgenişlemesiyle oluşur. Yaklaşık %60-70'i doğumda mevcuttur. 2-3 yaşına kadarda %90'ı ortayaçıkar. En sık baş-boyun bölgesinde görülür. Vücudun başka yerlerinde de görülebilir. 3 gruplenfanjiom vardır. Üçü birden aynı lezyonda bulunabilir. Lenfanjioma simplex (damar yumağı),ince duvarlı kapiller genişlemeler iken kavernöz lenfanjiom (dilate lenf damarları) biraz dahageniş lenfatik damarlardan oluşur. Bunlar dudaklar, dil, dilkökü ve yanakta soluk, yumuşak,fluktuan lezyonlar olarak ortaya çıkar. Kistik higroma ise hemen her zaman boyunda görülür vekafa tabanına ve mediastene kadar uzanabilen kistik genişlemelerdir. Kistik higroma boyunda ençok posterior üçgende görülür. Anterior üçgene uzanım sıktır. Doğumda ortaya çıkanlar dahabüyüktürler. 3 yaşından sonra görülenler ise fazla büyümezler.Kistik higroma boyunda, ağrısız, yumuşak, hamurumsu kıvamda bir kitle olarak görülür.Basınçla kaybolması ve geri eski haline gelmesi ve transillüminasyon tipik özellikleridir.


Kozmetik deformite dışında genellikle semptom vermez. Bazen çok geniş olursa veya anteriorüçgende olursa faringeal kompresyon yada hava yolu obstruksiyonu yapabilir. Kist içine kanamalezyonun boyutlarında ani büyüme yapabilir. USG'de ince duvarlı, multiseptalı, kistik lezyonolarak belirir. BT'de yine septalı kistik kitle görülür. BT lezyonun yayılımını ve komşu yapılarlailiksisini saptamada da kullanılır. Mediasten yayılımıda radyolojik olarak incelenmelidir. Kistikhigroma spontan regresyona uğramadıgı için cerrahi eksizyon gerektirir. Bazı yazarlar bununhemen yapılmasını önerirken bazıları da 3-4 yasına kadar beklemeyi uygun görür. Cerrahieksizyon sırasında tüm lezyonun çıkarılması ve komşu yapıların korunması esastır. Ancakyayılma özelliğinden dolayı bu her zaman mümkün olmaz. Bu nedenle (tam olarak çıkarılmazsa)nüks sıktır. Ameliyat sırasında sinir hasarına (fasiyal sinirin mandibuler dalı, spinal aksesuarsinir ve n.vagus) dikkat edilmelidir. RT hem komşu dokulara zarar vereceği için hem demalignite riskini arttıracağı için uygulanmamalıdır. Sklerozan madde enjeksiyonlarıdenenmiştir, ancak başarılı olmamıştır.LARİNGOSEL (KONJENİTAL)Laringeal sakkülün hava ile dolu anormal dilatasyonu ile oluşur. Larinks sakkülünün hava ileanormal genişleyerek fıtıklaşması da denebilir. Enfekte olursa laringopyosel denir. Konjenitalveya edinilmiş (trompet çalanlarda, cam işcilerinde, sesini zorlayanlarda, yaşlılarda) olabilir.3 tipi vardır: İnternal tipte genişleme larinks içine sınırlıdır. Paraglottik mesafede tiroid kartilajile band ventrikül arasında band ventrikülü medialize edecek şekilde büyür. Eksternal tiptetirohyoid membranın lateralinden dışarı çıkar, boyunda (SKM anteriorunda) kitle olarak belirir.Mikst (kombine) tipte her ikiside vardır.Genelde asemptomatiktir, çoğu zaman radyolojik incelemelerde tesadüfen saptanır.Semptomatik olgularda ses kısıklığı, stridor, globus hissi, horlama görülebilir. Muayenede bandve ariepiglottik foldda şişlik görülebilir. Eksternal ise boyun lateralinde yumuşak, kompreseedilebilen kitle vardır. BT tanıda yeterlidir. Semptomatikse cerrahi olarak (endoskopik veyaeksternal) çıkarılır. Eksternal yaklaşımda superior laringeal sinirin korunmasına dikkat edilir.TİMİK KİSTTimus 3. ve 4. brankial keselerin aşağı dogru uzanarak orta hatta birlesmesi sonucu oluşur. Buduktus hayatın 9-10. haftalarında ortadan kalkar. Ancak duktus persistans gösterir ve kistik birhal alırsa timik kist gelisir. Bu kistler oldukça seyrek görülür. Timik kist boynun lateralinde, SCMönünde yada supraklavikuler bölgede, ön mediastene dogru uzanan kitle şeklinde belirirler.Genelde yavaş büyür, asemptomatiktir. Enfekte olursa ağrılı olabilir ayrıca hızlı büyüyüpsolunum sıkıntısına sebep olabilirler. Teşhis için FM ve radyolojik tetkikler gerekir. Tedavisicerrahi eksizyondur. Kesin tanı Hassal cisimciklerinin görülmesi ile olur.


TERATOMHer üç germinal tabakayıda içeren konjenital lezyonlardır. Genellikle doğumda veya ilk yıldamevcuttur. 1 yaşından sonra görülmeleri çok seyrektir. Maternal polihidramniosun predispozanfaktör oldugu düsünülmektedir. Teshiste radyoloji çok önemlidir. Kalsifikasyon ve kist içindekidental elementler görülebilir. Boyutu genellikle büyük olduğu için (laterali ve orta hattı tutabilir)trakea ve özefagus itilmis olabilir ve solunum ve beslenme problemlerine yol açabilir. Ayırıcıtanı kistik higroma, brankial kist, laringosel ve lipom ile yapılmalıdır. Teratomun tedavisi cerrahieksizyondur. Müdahale edilmeyen hastaların çoğu ölür.DERMOİD KİSTKonjenital veya akkiz olabilir. Submental bölgeden suprasternal çentiğe kadar orta hattaherhangi bir seviyede olabilir. En sık submental bölgededir. Mylohyoid kasın yüzeyelinde veyaderininde bulunur. %20'si ağız içine doğru büyür. Dermoid kistler, kıl, kıl follikülleri, sebaseglandlar, ter bezleri gibi deri ekleri içerir. Tek semptom ağrısız şişliktir. Sebaseöz içeriğinbirikimine bağlı olarak yavaş büyür. Tedavi cerrahi eksizyondur. Tiroglossal duktusa klinikolarak benzer ancak intraoperatif duktus olmamasıyla ve içerik farklılığıyla ayırt edilebilir.Epidermoid kistler, peynirimsi keratinöz materyal içeren, deri ekleri bulunmayan kisttir.TORTİKOLLİSKonjenital müsküler tortikollis doğumda veya hemen sonrasında ortaya çıkar. SKM içerisindefibrozis ve bunun sonucu olarak kontraksiyon ile kas liflerinin kısalması sebebiyle gelişir.Etyolojide uterus içinde başın anormal pozisyonda olması, doğum travması, kas içine kanama roloynayabilir. Çocukta boyun lateralinde kas içinde hassas olmayan, sert, fibröz kitle palpe edilir.Baş lezyon tarafına, yüz ise karşı tarafa döner. Tedavi baslangıçta konservatiftir. Pasif germehareketleri yapılır. Çoğunlukla düzelir. Tedavi 3-4 yaşından önce yapılırsa yüz asimetrisitamamen kaybolabilir. Ancakgeç kalmış ya da ileri yaşolgularda bu tedavi başarısızkalır, cerrahi tedaviyapılmalıdır. SKM’nin sternal veklaviküler tendonları kesilirveya parsiyel eksize edilir.Postoperatif fizik tedavi devameder.

Tortikollis


PLUNGİNG (DALAN) RANULAAğız tabanının retansiyon kistleri veya mukoselleridir. Sıklıkla yavaş büyüyen ağrısız submentalkitle olarak çıkarlar. Sublingual bezlerden köken alırlar ve milohyoid kasların arasından boyunadoğru dalarlar (plunging). Tedavisi sublingual bezle birlikte kitle eksizyonudur.ENFEKSİYÖZ-İNFLAMATUVAR BOYUN KİTLELERİ

LENFADENİTHemen her yaşta görülebilir. Çocuklukta daha sıktır. Üst solunum yollarının viral veya bakteriyelenfeksiyonu sonucu ortaya çıkar. Üst solunum yolu enfeksiyonuna ait semptomlarla birliktedir.Submandibuler bölgede sık rastlanır.ENFEKSİYÖZ MONONÜKLEOZEBV virüsünün yol açtığı bu enfeksiyon ateş, anjin, multipl servikal LAP (genellikle arkaüçgende) ve hepatosplenomegali ile karakterizedir.DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARIBoyundaki potansiyel boşluklarda enfeksiyon gelişmesidir. Etyolojide en sık suçlanan kaynaklardental, tonsiller ve farengeal enfeksiyonlardır. Genellikle sublingual ve submandibuler boşluktutulur. Genellikle mikst flora hakimdir. En sık görülen bulgular ağrı, ateş, boyun hareketlerindekısıtlılık ve boyunda şişliktir. Tedavinin esasını intravenöz antibiyotik tedavisi oluşturur.Enfeksiyonun, apse formasyonuna dönüşmesi ve medikal tedaviye yanıt vermemesi durumundacerrahi drenaj uygulanır. Ayrı bir bölüm olarak ayrıntılı anlatıldı.SİALOADENİTTükrük bezlerinin akut veya kronik infeksiyöz hastalıklarıdır. Tükrük bezleri kısmında anlatıldı.GRANÜLAMATÖZ İNFLAMATUAR HASTALIKLAR

Kedi tırmığı hastalığı: Hafif ateş, halsizlik eşlik edebilir. Tedavisiz normal boyutlara döner.Aktinomikozis: Etkeni Actinomyces israelii olan bu enfeksiyona, oral mukozal travma ve kötüağız hijyeni olan kişilerde daha sık rastlanır. Fistülize olan akıntıda sülfür granülleri görülür.Tedavi penisilindir.Tüberküloz: Mycobacterium tuberculosis'e bağlı enfeksiyon, erişkin yaş grubunda, genelliklearka üçgende ve supraklaviküler bölgede lokalize olur. Tüberküloz servikal adenitis (scrofula dadenir) ekstrapulmoner tüberkülozun en sık bulgusudur. Sıklıkla bilateral veya multipldır. Fistül


oluşumu görülebilir. Kilo kaybı, iştahsızlık ve ateş yapabilir. Sıklıkla geçirilmiş tüberküloz veyatüberkülozlu ile kontakt öyküsü vardır. Çoğunda PPD testi pozitiftir. Tüberküloz tanısı bakterikültürü, PPD testi, histopatolojik inceleme ile konur.Atipik tüberküloz: Mikobakteriler etkendir. Fistülizasyon nadirdir. Çoğunda PPD testi negatifveya zayıf pozitiftir. Tüberkülozlu ile kontakt öyküsü yoktur. atipik mikobakteriyel enfeksiyondacerrahi yapılır.Toksoplazma: Arka üçgende, tek, büyük lenf nodu olarak ortaya çıkar. Ateş, halsizlik, boğazağrısı, miyalji yapabilir. Etkeni Toxoplazma gondii'dir. AİDS gibi immun sistemin baskılandığıdurumlarda ciddi sorunlara yol açabilir.Bruselloz: Kaynatılmamış süt veya süt ürünleri ile bulaşır. Küçük gram negatif bir basil olanBrusella etkendir. Boyun ile birlikte yaygın lenfadenopati, halsizlik ve ateş gibi sistemik bulgulareslik edebilir. Tanıda serolojik testler (gruber-widal aglütinasyon testi) ve kültürden yararlanılır.Fungal enfeksiyonlar: Fungal enfeksiyonlar immun sistemi baskılanmış kişilerde ve genellikleCandida, Histoplasma, Aspergillus gibi patojenlerle ortaya çıkar.AİDS: HIV pozitif hastalarda, en belirgin bulgu kronik persistan lenfadenopatidir. Birçok fırsatçıpatojen yol açar.Kist hidatik (Hidatik kist hastalığı; Ekinokokkozis):Echinococcus granulosus adlı tenyanın larvalarının nedenolduğu parazitik bir enfestasyondur. Büyük ve küçükbaşhayvan yetiştiriciliğinin yaygın olduğu kırsal kesimlerdeve köpek besleme alışkanlığının bulunduğu insantopluluklarında sık görülür. En sık karaciğer (%55) veakciğerde (%45) görülmekte birlikte başka organtutulumları da görülebilmektedir. İzole baş-boyuntutulumu oldukça nadir olup ülkemizde dahil olmak üzereekinokokkozisin endemik olduğu ülkelerde, boyunbölgesindeki kistik lezyonların ayırıcı tanısında, kisthidatik de akla gelmelidir. Tanı esas olarak dikkatli birhasta hikayesi, fizik muayene bulguları, radyolojikyöntemler, aspirasyon ve serolojik testler ilekonulmaktadır. Aspirasyon sırasında “kaya suyu” tabiredilen görünüm tipiktir. Tedavide cerrahi “altın standart”olarak kabul edilmektedir. Benzimidazol türevleri cerrahi yapılamayacak olgularda ya da cerrahisonrası rekürrensleri önlemek için kullanılır. Bu olgularda karaciğer ve akciğer tutulumu olupolmadığı mutlaka araştırılmalıdır.

Boyunda kist hidatik


İdiopatik inflamatuvar hastalıklar: Castleman, Kawasaki, Rosai-Dorfman hastalığı gibi bazınonenfeksiyöz idiopatik inflamatuvar hastalıklar boyunda kitleye yol açarlar.NEOPLASTİK BOYUN KİTLELERİ

TİROİD NEOPLAZMLARITüm boyun kitlelerinin yarıdan fazlasını tiroide ait kitleler oluşturur. Büyük kısmı benign olanbu lezyonlar, boyun ön kompartmanında kitle ile karşımıza çıkar. Genç erişkin ve yaşlı gruptakadınlarda daha fazla görülür ve benign natür ön plandadır. Tiroid hastalıkları bölümündeayrıntılı olarak anlatıldı.TÜKRÜK BEZİ NEOPLAZMLARIKulak önünde, aşağısında, angulus mandibula düzeyinde, submandibuler üçgende büyüyenkitleler olarak görülür. Ağrı, hızlı büyüme fasiyal paralizi ve fiksasyon maligniteyi akla getirir.Tanıda İİAB faydalıdır. Tükrük bezi hastalıkları bölümünde ayrıntılı olarak anlatıldı.LİPOMVücutta en sık görülen yumuşak doku tümörüdür, boyunda nadirdir. Genelde noninfiltran veasemptomatiktir. Tedavi cerrahi eksizyondur. Nüks nadirdir.RABDOMYOSARKOMEn sık görülen yumuşak doku sarkomudur. 2-5 ve 15-19 yaş grubunda pik yapar. Tedavi cerrahi,radyoterapi ve kemoterapi gerektirir.LENFOMALenfomalar, Hodgkin (HL) ve non-Hodgkin lenfoma (NHL) olarak ikiye ayrılır. Baş-boyunbölgesinde en sık non-Hodgkin lenfoma görülür. Bu lezyonlar pediatrik ve genç erişkin yaşgrubundaki tüm neoplazmların büyük bir oranını oluşturur. Servikal lenfadenopati her ikilenfoma tipinde de en sık görülen baş-boyun bulgusudur. Şüpheli lezyonlardan (tek, asimetrik,supraklaviküler) İİAB ve biyopsi yapılmalıdır.Hodgkin Lenfoma: En sık görülen semptomu boyunda kitledir. Lenf bezlerinin büyümesisonucu oluşan bu kitle en çok supraklaviküler bölgede ve alt juguler bölgede görülür. Tek birlenf nodu tutulumu veya zincir seklinde tutulum olabilir. Değişik büyüklükte olabilen lenfnodları silgi sertliğinde, düzgün yüzeyli, orta büyüklükte, mobil ve ağrısızdır. HL, NHL'den farklıolarak daha genç yaş grubunda görülür ve servikal bölge ile birlikte mediastinal lenf nodları


tutulumu daha sıktır. Sistemik belirtiler (açıklanamayan nedenle %10'dan fazla kilo kaybı,sebebi belirlenemeyen ateş veya gece terlemeleri) daha fazla görülür.Non-Hodgkin Lenfoma: Daha ileri yaş grubunda görülür. Servikal bölge ile birlikte abdominallenf nodları tutulumu daha sıktır. Hodgkin hastalığına göre daha fazla ekstranodal tutulumgösterir. Bu ekstranodal tutulum baş-boyun bölgesinde en sık Waldeyer halkası olmak üzerenazal kavite, paranazal sinüs, oral kavite, larinks ve orbitada görülür. Karaciğer, akciğer, kemikiliği sık tutulan ekstralenfatik lokalizasyonlardır.PARAFARENGEAL BÖLGE TÜMÖRLERİParafarengeal bölge (PB) kafa tabanından hyoide kadar uzanır. Tabanı kafa tabanında, tepesi dehyoidde olan bir huni seklindedir. Farinksin lateral ve arka kısmını oluşturur. Medial duvardakarotis kılıfı ve daha derinde faringeal konstrüktörler, lateralde ise medial pterigoid kas,mandibula ve parotis sınırlandırmaktadır. PB, stiloid çıkıntı vasıtasıyla iki alt bosluğaayrılmaktadır; anteriorda “musküler ya da prestiloid kompartıman”, posteriorda ise“nörovasküler ya da poststiloid kompartıman”. Prestiloid boslukta vital bir yapı yoktur, yağdokusu, kas, lenf nodları ve konnektif doku içermektedir ve medialde fossa tonsillarislekomşudur. Poststiloid bosluk ise karotis kılıfını ve 9,10,11,12. kranial sinirleri içermektedir.Parotisin bir kısmı da prestiloid bolgededir.Parafaringeal bölge tümörleri genellikle benigndir. En sık görülen parotisin derin lobtümörleridir (%50). Ancak parotis tümörlerinin sadece % 5'i parafaringeal bölgedenkaynaklanır (çoğu yüzeyeldir). PB’nin geri kalan tümörleri; % 30 nörojenik tümörler(schwannoma, nörofibroma ve paraganglioma), % 20 lenfomalar, ve nadiren lipom,rabdomyoma, meningioma ve rabdomyosarkoma ve baş-boyundan gelen metastatiktümörlerdir.Prestiloid bölge tümörleri: Lezyonların çoğu parotis derin lobundan kaynaklanan pleomorfikadenomdur. Parotisin derin lob tümörleri stilomandibuler tüneli geçerek PB’yi tutar.Stilomandibuler tünel; ramus mandibulanın arka kenarı ve stilomandibular ligament arasındakalan boşluktur. Tümör stilomandibuler tünelden geçerse hem boyunda kitle hem de lateralfarinks duvarı ve tonsiller bölgede anteromediale itilme yapar ve bu duruma kum saati veyadambıl (dumbbell, halter) tümörler denir. Bunlar hemen daima parotis derin lobununpleomorfik adenomudur. FM yanında kontrastlı BT tanıda en faydalı yöntemdir. Parafaringealyağ dokusu tümörün önünde ise poststiloid bolgenin, tümörün arkasında ise prestiloid bölgenintutulduğu düşünülür. Parafaringeal yağ dokusu BT'de tümörün önünde ya da arkasındaradyolüsen bir alan olarak görülür.Poststiloid bölge tümörleri: En sık gorülen tümörler; paraganglioma, schwannoma venörofibromadır. Boyun lateralinde kitle olarak kendilerini belli ederler. Tedavileri cerrahi


eksizyondur. Schwannoma, en sık vagustan olmak üzere parafaringeal bölgedeki digersinirlerden de (servikal sempatikler..) kaynaklanabilir. Kapsüllü olan bu tümör eksizyonsırasında sinirden sıyrılabilir. Norofibroma, schwannomanın aksine kapsülsüzdür ve sinirdensıyrılamaz, sinir kesilir. Gelişen ses problemleri için tiroplastiler gerekir. En sık görülen iseparagangliomalardır. Schwannoma ve nörofibromadan anjiografi ile ayırıcı tanısı yapılabilir.PARAGANGLİOMALAR (GLOMUS TÜMÖRLERİ)Otonom sinir sisteminin oksijen ve CO2 seviyelerinden sorumlu extraadrenal paraganglionikcisimlerinden (body) kaynaklanırlar. Nöroektodermal kökenli tümörlerdir (vasküler değil).Karotid cisimcikler, hipoksi, hiperkapni ve asidoz ile stimüle olan (yani arteryel pH, pO2, pCO2seviyelerine duyarlı) bir kemoreseptör olarak görev yaparlar, damarın adventisyasındayerleşirler. Baş-boyunda birçok yerde bulunan (karotis, vagus ganglionları, jüguler ven çevresi,timpanik kavite, nazal boşluk, nazofarinks ve orbita) bu mikroskobik yapılar (her biri yassı,ovoid ve 0.5x0.5x0.25mm boyutlarındadır), birçok sinir fibrilleri sayesinde arteryel vasküleryapılar ve kranial sinirlerle çok yakın ilişkili olup böylece pH ve arteryel O2 basıncındakideğişiklikleri algılarlar. Bu cisimciklerden gelişen tümörlere paraganglioma denir. İyi kapsüllü,sert, kahverengi renkli tümörlerdir. Vasküler yapıları zengin fibröz bir stroması vardır. Kafatabanından, arkus aortaya kadar bir alanda bulunabilir.Glomus tümörleri (glomus yumak demektir, çok sayıda küçük paraganglionik cisimciklerkümelenerek paraganglionik dokuyu oluştururlar), kemodektoma (kimyasal duyarlı cisimlerolması nedeniyle) ve ayrıca non-kromaffin ganglioma gibi birçok değişik isimlerle anılmaktadır.Çünkü paraganglion cisimleri, katekolamin içeren granüler hücrelerden oluşurlar. Ancaktümörleri (paragangliomalar) nadiren katekolamin salgılarlar (non-kromaffin ganglioma). Budurum histolojik olarak benzer oldukları adrenal medullanın paraganglionik hücrelerindengelişen feokromositomalardan farklılık arzeder. Çünkü feokromositomalar katekolaminsalgılarlar.Paragangliomalar kaynaklandıkları bölgeye göre isimlendirilirler. Glomus karotikum (karotisparaganglioması, karotis cismi tümörü, carotid body tümörü), glomus jugulare (jugulerparaganglioma), glomus vagale (vagal paraganglioma) en sık görülenler ve klinik önemiolanlardır. Bunlar dışında daha seyrek olarak laringeal, nasal, nasofaringeal ve orbitalparagangliomalar görülür. Baş-boyun dışında akciğer, retroperitonal, femoral arter, aort'undeğişik yerlerinde ve memede paragangliom görülebilir.Boyun glomus tümörleri (karotikum ve vagale), genellikle boyun kitlesi nedeni ile gelenhastalarda, FM sırasında asemptomatik bir kitle olarak teşhis edilir. SKM anterior sınırındahyoid hizasında yerleşirler. Katekolamin salgılayan fonksiyonel tümörler paroksismalhipertansiyona neden olurlar. Bu tümörler, yavaş seyirli ve çoğuda benign olmalarına rağmen,


komşu vasküler ve nöral yapılara invazyon veya bası yapmaları nedeniyle ve üstelik spontangerileme olmaması nedeniyle erken tanı ve tedavisi planlanmalıdır. Ayrıca benign tümörolmalarına karşın %5-10 oranında malign transformasyon gösterebilirler. Ayırıcı tanıda LAP,karsinom metastazları, parotid gland tümörleri, brankial kleft kistleri, nörilemmomalar vekarotid arter anevrizmaları yer alır.a. Karotid cisim tümörü (KCT, karotid paraganglioması, glomus karotikum): Karotis cismi“karotid body’’, a. karotis kommunis bifurkasyon yerinde posteriorunda yerleşen, 5x2.5 mmboyutlarında en büyük paraganglionik doku topluluğudur. Karotid cisim tümörleri (KCT), buparaganglionik hücrelerden gelişir ve tüm tümörler içerisindeki sıklığı %0,5'ten az olup nadirgörülürler. KCT, glomus tümörleri içinde en sık görülendir. Bu tümörü sıklık sırasına göreglomus jugulare, glomus timpanikum ve glomus vagale izler. Diğer bölgelerde ise daha nadirgörülürler.KCT; üst anterior üçgende, karotis bifurkasyonundaki kemoreseptör dokudan kaynaklanan,yavaş büyüyen ve sıklıkla nonfonksiyonel ve pulsatil boyun kitlesidir. KCT’nin oluşum nedenibilinmemektedir. Deniz seviyesinden yüksek yerde yaşayan insanlarda ve KOAH olanlarda artaninsidans kronik hipoksinin etkenlerden biri olabileceğini düşündürmektedir. Her yaşta ortayaçıkabilmelerine rağmen en çok 40-60 yaşları arasında ortaya çıkar. Kadınlarda erkeklere oranladaha fazla (5 kat) görülürler. Yüksek rakımlı yerlerde daha sık görüldüğü iddia edilmektedir.KCT için 10’lar kuralı vardır. Vakaların % 10'unda aile öyküsü vardır, % 10'u malignleşir, % 10'ukatekolamin salgılar, % 10'u multisentriktir (multipl odaktan gelişir, bu olgulardafeokromositoma ile beraber olma ihtimali vardır). Hastalığın familyal formu otozomal dominantgeçiş gösterir.Tüm glomus tümörleri gibi KCT’de yavaş büyür ve belli bir boyuta gelinceye kadarasemptomatik seyreder. Tümör büyüdükçe disfaji, odinofaji, öksürük, disfoni gibi kraniyalsinirlere bası bulguları görülebilir. Boyunda hyoid kemik seviyesinde SKM önünde yavaşbüyüyen diffüz kitle bu patolojiyi akla getirmelidir. Klasik olarak kitle horizontal yönde hareketettirilebilir ancak karotise yapışık olduğu için sefalokaudal (vertikal) hareket ettirilemez(Fontaine belirtisi). Bazen pulsasyon veya oskültasyonda kitle üzerinde üfürüm duyulabilir vetril alınabilir.Teşhis için önce şüphelenmek gerekir. Teşhiste öncelikle sıklıkla brankial kist, metastatiktümörler, lenfoma akla gelir ancak tanı radyoloji ile konur. Kontrastlı BT çok faydalıdır.Gerekirse MR istenebilir. Anjiografi sıklıkla istenir ve bifurkasyondaki tipik bükülme (lyrebulgusu, tümörün internal ve eksternal karotis arterleri deplase etmesi) tanıda yardımcıdır. KCTolabileceği düşünülen kitlelere tümörün yüksek vasküler yapısı nedeniyle açık biopsiyapılmamalıdır. İİAB uygulanabilir ancak gerek kalmaz, radyoloji tanı için yeterlidir.Katekolaminler ve metabolitlerine (VMA, vanil mandelik asit) kan ve idrarda bakılabilir.


Cerrahi rezeksiyon KCT tedavisinde ilk seçenektir. Preoperatif dönemde mutlaka embolizasyonyapılmalıdır. Embolizasyon kanamayı azaltır, kitlenin total rezeksiyonuna olanak sağlar veoperasyon süresini kısaltır. Tümörün yavaş büyüme seyri göstermesi, malignitesinin düşükolması ve vasküler problemlerin görülme riski sebebi ile tam rezeksiyon uygulanamayantümörlerde veya genel durumu bozuk, operasyon riski yüksek hastaların tedavisinde veyaasemptomatik yaşlı hastalarda RT, embolizasyon veya gözlem bir seçenek olarak düşünülebilir.Paragangliomalar radyorezistan olmalarına rağmen, malign karakterde olan, bölgesel veya uzakmetastazlarını yapmış olgularda operasyon sonrası ve de nüks olgularda RT gerekliliği kabulgören bir görüştür. Benign tümörlerde RT pek önerilmese de (çünkü RT mitotik aktivitesi fazlaolan tümörlerde yani malignansilerde daha etkili) RT’nin tümörün daha da büyümesini önlediğibildirilmiştir.Cerrahi, özenle ve subadventisyal disseksiyon prensibiyle yapılır. Karotid sistem, tümörünproksimali ve distalinde ortaya konur. İKA bütünlüğü korunmaya çalışılmalıdır. Küçük, karotiseyapışıklığı az tümörlerde rezeksiyon kolaydır. Ancak lezyon karotis arteri geniş olarak tutmuş,çevresini sarmış ise tümörün arterle birlikte rezeksiyonu ve aynı seansda arterin safen ven greftiile rekonstrüksiyonu gerekir. Bazı cerrahlar kanama riskini azaltmak ve görüş alanını artırmakamacıyla karotis eksterna ve dallarının ligasyonunu önermektedirler. Ancak bunungerekmediğini savunan görüşlerde vardır. İKA içine periadventisyal lokal anestezik (lidokain)enjeksiyonu vazospazm, bradikardi, hipotansiyonları engeller.En sık komplikasyonlar sinir hasarlanmalarıdır ancak çoğu geçicidir. En sık süperior laringealsinir yaralanır (ses problemleri, minimal aspirasyon) fakat çoğu kez rehabilitasyon gerekmez.Vagus hasarına bağlı komplikasyonlarda (VK paralizisi, disfoni, aspirasyon) tiroplastilergerekebilir. Mortalite %2’dir. Cerrahi sonrası rekürrens azdır (%10).b. Vagal paraganglioma (glomus vagale): Vagus sinirinden (en sık vagal ganglionlardan, dahaaz sıklıkla superior ve rekürren laringeal sinirden) kaynaklanan paragangliomalardır. Tümparagangliyomaların %3'üdür. FM (horizontal hareketli, vertikal hareketsiz) ve klinik (uzunsüreli asemptomatik kitle) KCT ile benzerdir. Ancak boyunda karotid düzeyinde kitle ile berabervokal kord paralizisi varsa akla glomus vagale gelmelidir. İpsilateral tonsilde pulsasyon ve ortahatta deviasyona yol açabilir. Boyunda sadece lateral yönde hareket edebilen kitle ile karşılaşılır.N. vagus paralizisi en sık belirtisidir. Kord vokal paralizisine bağlı gelişen ses kısıklığı ilksemptom olabilir ve inkomplet glottik kapanmaya bağlı aspirasyon görülebilir. Damak paralizisinedeniyle aspirasyon ve sıvıların burundan geldiği görülür. Juguler foramene uzanmış olgularda9. ve 11. Sinir bulguları eklenebilir, hatta 12. sinir de yakınlık nedeniyle etkilenebilir. Tanı vetedavi KCT gibidir. Anjiografide AKE’yi dışa, İKA’yı içe iten kitle görülür. Buda çok vasküler birtümör olduğu için yine biyopsi yapılmaz. Tedavisi cerrahidir. Cerrahi olarak n. vagus kesilir.Oluşan VK paralizisi rehabilite edilir. Ameliyat riski olan vakalarda RT yapılabilir.


NÖROJENİK TÜMÖRLERSchwannoma ve nörofibroma, sinir kılıfındaki schwann hücrelerinden kaynaklanan benign solid,nörojenik tümörlerdir. Çoğu olgu lateral boyunda asemptomatik kitle olarak karşımıza çıkar.Schwannoma, kraniyal sinirlerden, servikal sempatik zincirden, servikal pleksustan, brachialpleksustan kaynaklanabilir. Yavaş büyüyen, kapsüllü kitlelerdir. Çoğu soliterdir. Çok nadirmalign değişim görülebilir. Parafaringeal bölgede en sık görülen nörojenik tümördür.Parafaringeal bölgede, en sık vagustan ve sempatik zincir olmak üzere diğer sinirlerden dekaynaklanabilir. Tonsilin mediale yer değiştirmesine neden olur.Nörofibroma, schwannomanın aksine kapsülsüzdür. Bu tümörler genellikle asemptomatiktir vevon Recklinghausen hastalığı ile birlikte bulunduğunda multipl olabilir. Von Recklinghausenhastalığı ile olanlarda sarkamatöz transformasyon görülmüştür. von Recklinghausen hastalığı(nörofibramotozis) değisken penetranslı, otozomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır. Ensık bulgusu "café au lait=kafeola=sütlü kahve lekeleri" ve nörofibromlardır.KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.4. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe ÜniversitesiHastaneleri Basımevi, Ankara 2007.5. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova ÜniversitesiBasımevi, Adana,1993.6. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli.Nobel tıp kitabevleri. 2004.7. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000.8. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: GülCaner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006.9. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.10. Kaya S. Tükürük bezi hastalıkları. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara,1997.

Documents

BOYUN KİTLELERİKistik higroma spontan regresyona uğramadıgı için cerrahi eksizyon gerektirir. Bazı yazarlar bunun hemen yapılmasını önerirken bazıları da 3-4 yasına kadar