Doğumöncesi tanı ya da prenatal tanı,embriyonik ve fetal tanının tüm yönleriniiçermektedir.

Bugün için genetik hastalıklarda erkenprenatal tanının başlıca amacı, genetikhastalıkları ve sakatlıkları gebeliğin erkenevresinde tanımak ve gerekiyorsa yasalsüre içerisinde gebeliği sonlandırabilmekya da uygun olanlarda tedavi olanaklarınıaramaktır.

Prenatal tanı sadece gebeliğinsonlandırılması olarak düşünülmemeli aynızamanda genetik hastalıklı bir çocuğasahip olma riski yüksek olan aileleresağlıklı çocuğa sahip olma olanağınınsunulmasıdır.

Prenatal tanının temel felsefesi tedavisiolanaksız, yaşam süresi kısıtlı ve ağırzihinsel, bedensel özürlere yol açanhastalıklar için yüksek riski olan aileleresağlıklı bir çocuk için elverdiği orandagüvence vermektir.

Prenatal tanı tıbbi genetik, kadın-doğum,çocuk, ultrasonografi, moleküler biyoloji,psikiyatri, patoloji, biyokimya ve daha pekçok bilim dalı uzmanlarının iş birliği ilegerçekleştirilen multidisipliner bir çalışmayıgerektirir.

Herhangi bir genetik hastalık için prenatal tanıuygulamak için, öncelikle indeks olgununtanısının kesinleştirilmesi ve ilgili hastalık içinriskin yüksek olduğunun belirlenmesi gerekir.

Daha sonra hastalığın tipine göre uygulanacakprenatal tanı yöntemi ve testlerin seçilmesiaşamasına gelinir.

Uygulanacak yöntem ve bununanne ile fetusa riski konusundaaile bilgilendirilir ve kararkesinlikle aile tarafından alınır.

Gebeliklerin riskli olduğunu ve prenatal tanıtekniklerinden birinin uygulanmasınıngerekliliğini belirten prenatal tanıendikasyonları, iki ana grup içerisindetoplanabilir:

1. Gebelik öncesi

2. Gebelik sırasında

İleri Maternal Yaş

Mayoz bölünmedeki kromozom ayrılamaması ileileri maternal yaş arasındaki ilişkiden dolayı baştaDown Sendromu olmak üzere bazı kromozomdüzensizlikleri ileri anne yaşı ile korelasyongöstermekte ve görülme olasılıkları anne yaşı ilebirlikte artmaktadır.

Ortalama olarak, 25 yaşındaki bir anne 1/1322, 30yaşındaki 1/858 dolaylarında Down sendromluçocuğu olma riskine sahipken bu risk 35 yaşında1/347 ve 40 yaşında da 1/99 oranınayükselmektedir. Bu nedenle ileri anne yaşı prenataltanı için önemli bir endikasyondur.

Önceki Çocukta Kromozom AnomalisiBulunması

Herhangi bir kişide, herhangi bir kromozomanomalisi sporadik olarak ortaya çıkabilir.Bunun yanı sıra eşlerden herhangi birikromozom düzensizliği taşıyıcısı da olabilirve bu çocukları etkileyebilir.

Ayrıca kromozom anomalili bir çocukdoğurma eğiliminin de bulunması nedeniyleailede kromozom düzensizliği olan birçocuğun görülmesi prenatal tanı endikasyonuoluşturur.

Eşlerden Birinin Kromozom Anomalisi İçin TaşıyıcısıOlması

Eşlerden birinin kromozom düzensizliğine sahipolması durumunda o kişide herhangi bir klinikdüzensizlik gözlenmemekle birlikte yavruhücrelerin sayısal ya da yapısal kromozomdüzensizliklerine sahip olmasına neden olmaktadır.

Aile Öyküsünde Nöral Tüp Defektinin (NTD)Bulunması

Ailenin NTD’li bir çocuğu varsa ikinci çocuğunNTD’li olma riski %2 iken iki kardeş varsa üç katına(%6) yükselmektedir. Bu nedenle NTD öyküsününpozitif olması bir prenatal tanı endikasyonudur.

Hemoglobinopatiler İçinRiskli Gebelikler(Talassemi, Orak HücreAnemisi)

Ailede hemoglobinopatilibir çocuğun olması, eşlerarasında akraba evliliğininbulunması ve ailedehemoglobinopatiöyküsünün pozitif olmasıprenatal tanıyı zorunluhale getirir.

Kalıtsal Metabolik Hastalık Öyküsünün BulunmasıHerhangi bir kalıtsal metabolik hastalıklı çocuğun olması, eşlerdekiherhangi birinin taşıyıcı olması, eşlerinin ailelerinde ilgili hastalığınbulunması, eşler arasında akraba evliliği yapılmış olması ve ailelerdehastalık öyküsünün pozitif olması fetusun metabolik yöndenincelenmesini gerektirir.

DNA Yöntemi İle Tanısı Konabilen Diğer GenHastalıkları

Ailede bu hastalıklara ilişkin öykünün olması, eşlerarasında yakın akraba evliliği olması ve eşlerdenherhangi birisinin taşıyıcılığı birer prenatal tanıendikasyonudur.

X Kromozomal Hastalıklar İçin Prenatal TanıTestinin Olmadığı Durumlar

Anne X kromozomal resesif hastalıklardan birisinibulunduruyorsa erkek çocukların hepsi hastaolurken kız çocuklarının yarısı normal yarısı taşıyıcıolurlar. Herhangi bir yöntemle tanısı konamayanhastalıklar bakımından riskli olan gebeliklerde fetalcinsiyet belirlenerek bir sonuca gidilebilir.

Ultrasonografide Patolojik Bir Bulgu

Ultrasonografik incelemede saptananherhangi bir fetal yapısal düzensizlik, büyükbir olasılıkla fetusta major kromozomaldüzensizliklerin göstergesi olabilir. Örneğin,Down sendromunda fetal femurda kısalma vekistik higroma (boyunda yağ toplanması)ultrasonografik verilerdir.

Maternal Serumdaki AFP (Alfafetoprotein), HCG(İnsan Koryonik Gonadotropin Hormonu) ve UE3(Konjuge Olmamış Östriol) Değerlerinin NormaldenSapması

Nöral tüp defektli (NTD) gebeliklerde maternalserum AFP düzeyleri normalin üzerinde,trizomilerde ise düşük olmaktadır.

Bu nedenle maternal serum alfafetoprotein (MSAFP)düzeyindeki normalden sapma prenatal tanıendikasyonudur.

Maternal serumdaki hCG ve uE3 düzeylerininnormal değerlere göre düşük gözlenmesi de Downsendromu ve bazı trizomiler için endikasyondur.

Polihidramniyon ya da Oligohidramniyon

Polihidramniyon ve oligohidramniyonözafagus atrezisi, obstriktif üropati,omfalosel ya da kloak ekstrofisi ile ilişkilidirve bunlar kromozom düzensizlik riskiniarttırmaktadır.

Genetik hastalıkların ve konjenitalmalformasyonların doğum öncesi dönemdetanısında kullanılan yöntemler iki ana grup altındatoplanmaktadır: İnvazif yöntemler ve non-invazifyöntemler.

Her gebelik genetik hastalıklar bakımından belirlibir risk taşımakla birlikte bazı aileler topluma göredaha risklidirler. Bu ailelerin ve bunların risklerininbelirlenmesi genetik danışma ile sağlanır. Genetikdanışmada ailenin hangi hastalık için riskli olduğusaptanırken tanı için hangi yöntemlerdenfaydalanılacağı da kapsamlı olarak ortayakonmaktadır.

Fetusun incelenmesi ya onun ultrasonografidegörüntülenmesi veya anne kanında yapılanincelemeler gibi non-invazif yöntemler ya da fetusaait hücrelerin direkt olarak incelenmesinden oluşaninvazif yöntemlerle olmaktadır.

Non-invazif yöntemler her gebelikteuygulanabilirken invazif yöntemler endikasyonkonan riskli gebeliklerde uygulanmaktadır.

Riskli olduğu saptanmış bir gebelikte hangi invazifyöntemin uygulanacağı, yöntemin uygulamayakonmasından önce aileyle birlikte belirlenmelidir.

Ailenin seçim yapabilmesi için hastalık,bunun tedavi olanakları, başarı oranları vebu hastalığın tanısında uygulanabilecekyöntemler hakkında avantaj vedezavantajları ile birlikte detaylı olarak ailebilgilendirilmelidir.

Bir kromozom düzensizliği ya da nöral tüpdefekti riski taşıyan gebeliklerdeamniyosentez daha uygunken, enzimdefektinin veya gen mutasyonununbelirlenmesinde ise uygun gebelik haftasınagöre CVS tercih edilmelidir.

Amniyosentez

1966 yılında Steele ve Breg’inamniyotik sıvıdaki fetalhücreleri başarılı bir şekildekültüre etmeleri ile tümdünyada gün geçtikçe yaygınbir şekilde kullanılanamniyosentez, amniyotik

sıvının bir enjektör yardımı ile çekilmesi olup fetalderi ile boşaltım organlarından amniyotik sıvıyadökülen hücreler izole edilerek üretildikten sonrasitogenetik, biyokimyasal ve DNA analizleriuygulanmaktadır.

Canlı hücre/ölü hücre oranı ile amniyotik sıvımiktarının yeterli olmasından dolayıamniyosentezin uygulanabileceği optimal aralıkgebeliğin 16–18 haftalarıdır.

Ancak amniyosentezin gebeliğin ikincitrimesterinde uygulanabilir olması ve analizler içinhücrelerin 4-6 hafta kültüre edilmezorunluluğunun bulunması, fetusta, fetusun hastaolup olmadığının anlaşılmasını geciktirmektedir.

Sonucun pozitif olması halinde gebeliğinsonlandırılması kararı anne için çok zor olmaktadır.

Bu nedenle amniyosentezin daha erken dönemlerdeuygulanabilirliği incelenmektedir.

Birkaç yıldan beri gebeliğin 11. haftasından sonragerçekleştirilen amniyosentez ya da erkenamniyosentez başarılı sonuçlar vermiş ve buuygulama hızla yayılmaya başlamıştır.

Aseptik koşullar altında ve ultrasonografikdeğerlendirme ile transabdominal olarak 10-20 mlkadar sıvı çekilir. Gestasyonun 11. haftasındansonra gerçekleştirilen erken amniyosentezde iseamniyotik sıvı miktarının nispeten daha az olmasınedeniyle her gebelik haftasına 1 ml olacak şekildesıvı çekilir ve analizler için hemen laboratuvaraulaştırılır.

Amniyosentez

Amniyosentez ayakta yapılan bir işlemdir.Operasyon sonrası görülen komplikasyonlarhemen hemen yok gibidir.

Amniyosentez ile abortus arasındaki ilişkitartışma konusu olmakla birlikte deneyimlieller tarafından yapılan uygulamalardaabortus riski %0.5 dolaylarındadır.

Amniyotik sıvı açık sarı renktedir. Kahverengimsi yada kanlı örnek aspirasyonu da olmaktadır ki kanlıörneklerde maternal hücre kontaminasyon riski çokyüksektir. Böyle durumlarda kültürdeki kanhücreleri sayısı 5x106 hücreyi geçtiğinde mutlakamaternal hücre kontaminasyonundankuşkulanılmalıdır.

Böyle bir olguda 46, XX karyotipi saptandığındakromozomal, enzimatik ya da DNA yöntemlerindenherhangi birisini kullanarak bu karyotipin anneyemi yoksa fetusa mı ait olduğu kesinlikle ortayakonmalıdır.

Amniyosentez yapılan olgularda dikkatedilmesi gereken önemli bir diğer nokta daRh uyuşmazlığıdır. Rh uyuşmazlığını önlemekiçin Rh negatif gebelerde rutin olarak Rhimmun globülün (RhIG) verilmektedir.

Amniyosentezde karşılaşılan problemlerdenbir diğeri ise canlı hücre sayısının düşükolmasıdır. Eğer gebelik yaşına göre canlıhücre sayısı yeterli değilse, hem gebelikyaşının hem de fetal canlılığın kesin olarakbelirlenmesi için ayrıntılı bir ultrasonografiincelemesi yapılmalıdır.

Amniyosentezde karşılaşılan diğer birproblem de mikrodelesyon ya da yenidendüzenlenmelerin tanısının konmasındakigüçlüktür.

Mikrodelesyon ya da yeniden düzenlenmelerkonvensiyonel bantlama yöntemlerindesaptanamayabilir. Bu anomaliler için en az800 bantlık High Resolution Bantlama (HRB)tekniğinin uygulanması gerekir.

HRB yöntemi için, kromozomlar tamamenkondanse olmadan mitozun geç profaz veyaerken metafaz evrelerinde durdurulmasıgerekmektedir ki bu fazla sayıda hücretoplanmasına olanak sağlayan kültürlerdeuygulanabilmektedir.

Fetal kan örneklerinde bu yöntem başarıylauygulanabilmekte olup amniyotik sıvıhücrelerinde mitotik sayının düşük olmasınedeniyle çok fazla başarı eldeedilememektedir.

Mitotik sayının düşük olmasınedeniyle amniyotik sıvıhücrelerinde tanısının konmasındazorluk çekilen diğer birkromozomal anomali grubu dafrajil (fragile) X sendromu vekromozomal kırık sendromlarıdır.

Mental retardasyona yol açan FrajilX sendromu için düşük folik asitdüzeyleri ve timidilat baskılamasıveya kromozom kırık sendromlarıiçin özel koşulları kapsayan özelteknikler fetal kan kültürlerindeoldukça başarılı şekildeuygulanabilmektedir.

Amniyotik sıvı ve hücrelerde fetal tanıya ilişkinanalizlerin hepsi gerçekleştirilmektedir. ÖzellikleX kromozomal hastalıklarda önemli olan fetalcinsiyet, uygulamadan hemen sonraki üç saatiçerisinde belirlenebilmektedir.

Fetal karyotip için amniyotik sıvı hücreleri 2–3hafta süreyle kültüre edilir ve yeterli üremesağlanınca metafaz plakları incelenerek fetalkaryotip saptanır.

Bugün doksandan fazla kalıtsal metabolikhastalığın prenatal tanısı mümkündür.

Amniyotik sıvıda alfafetoprotein (ASAFP)tayini önceki çocuklarında ya da yakınakrabalarında nöral tüp defektinin (NTD)bulunması, maternal serumda AFP düzeyininnormalden yüksek gözlenmesi durumundagerçekleştirilir. NTD’lerinde ASAFP düzeyinormalden yüksektir. Bunun yanı sıra yineNTD’lerinin değerlendirilmesinde ASACHE(amniyotik sıvı asetilkolinesteraz) düzeyleri dedeğerlendirmeye alınır.

Gen mutasyonlarına bağlıolarak çıkan hastalıklarınprenatal tanısında yineamniyotik sıvıdan (AS)yararlanılır. DNAizolasyonunu takibenincelenen hastalığa uygunDNA analiz yöntemiuygulanır.

Yeterli miktarda DNA koryon villus hücrelerini (CVS)kültüre etmeden elde edilebildiğinden ve dahaçabuk sonuca ulaşıldığından DNA analizlerinde CVSdaha çok tercih edilmektedir. Geç dönem prenataltanıda ise fetal kan örneklemesinebaşvurulmaktadır.

Fetus ile aynı genetik yapıda olan plasentanınincelenmesi ile fetus hakkında karara varılmasıesasına dayanan bu yöntem ilk defa Mohrtarafından 1968 yılında amniyosenteze alternatifolarak önerilmiştir.

Gerek doku kültüründeki başarısız sonuçlar,gerekse doku aspirasyonunda uygulanantekniklerin yetersiz oluşu ve bu aradaamniyosentezin büyük bir başarı ile uygulanmasıkarşısında, teknik geniş bir uygulama alanıbulamamıştır.

Kültür koşullarının yeterli ve kaliteli düzeyegetirilmesi ve ayrıca 1983 yılında Simoni vearkadaşlarının koryonik villusların sitotrofoblasthücrelerinde direkt kromozom analizi yönteminigeliştirmesiyle CVS rutinde uygulanan bir yöntemdurumuna gelmiştir.

Amniyosenteze göre gebeliğin ilk trimesterindegerçekleştirilmesi, hücreleri kültüre etmeden deanalizlerin uygulanabilmesi ve dolayısıyla kısa süreiçerisinde fetal tanıya gidilebilmesi CVS tekniğinisıklıkla uygulanabilen bir yöntem haline getirmiştir.

Koryonik villus örneklemesi gestasyonun 6–10haftaları arasında uygulanabilen bir yöntemdir.

Biyopsi, ultrasonik inceleme altındatransabdominal ya da transservikal yolla eldeedilir.

Her biyopside 5–30 mg doku elde edilmektedirve bu örnek fetal cinsiyet, fetal karyotipleme,biyokimyasal tetkikler ile DNA analizlerindekullanılmaktadır.

CVS İle Sitogenetik Analizler

CVS ile sitogenetik analizlerde iki temelyöntem uygulanmaktadır:

Direkt yöntem

Sitotrofoblastların mitotik aktivitelerininyüksek olması biyopsiden 3–4 saat sonra fetalkaryotipi saptama olanağı sağlamaktadır

Kültür yöntemi

Yeterli sayıda ve kaliteli metafaz plağının eldeedilememesi direkt yöntemin dezavantajıdır.Bu problem, villusları bir ya da iki gün kültüreederek kısmen çözümlenmektedir.

Direkt yöntem sayısal anomalilerindeğerlendirilmesinde uygulanabilmekte,yapısal kromozom düzensizliklerinideğerlendirme zorluğu nedeniyle elverişliolmamaktadır.

Buna karşılık direkt yöntemde maternalhücrelerin mitotik aktivitelerinin yüksekolmamasından dolayı maternal hücrekontaminasyon riski minimumdur.

CVS ile uygulanan diğer yöntem uzun sürelikültür yöntemidir. Bu yöntemde villuslarınmezenşimal hücrelerinden yararlanılmaktadır.Villus örnekleri 2-3 hafta kültüre edilmekte,yeterli üreme sağlanınca metafaz plakları eldeedilerek değerlendirilmektedir.

Bu yöntemde elde edilen metafaz plaklarınaçeşitli bantlama teknikleri başarıylauygulanabildiğinden yapısal kromozomanomalileri kolayca incelenmektedir. Ancakmaternal hücre kontaminasyonu bu yönteminen büyük dezavantajıdır.

Bu yöntemin esası, ultrasoneşliğinde transabdominal olarakfetal umblikal kanala girilerek 1–4ml kadar fetal kanın çekilmesinedayanır.

Kordosentezin başlıcaendikasyonları kalıtsal kan ya dametabolizma hastalıkları ile fetalenfeksiyonların prenatal tanısı,malformasyonlu fetuslarda karyotiptayinidir.

CVS ve/veya amniyosentezde sonuç alınamaması dakordosentez için endikasyondur.

Yöntemin uygulanması için optimal gebelik süresi 18 haftave sonrasıdır. Yönteme bağlı olarak ortaya çıkabilecek fetalkayıp riski %1 dolaylarındadır.

Genetik geçiş gösteren derihastalıkları (genodermatozlar)nadir görülür.Genodermatozlarınbiyokimyasal defekti genelolarak bilinemediği içinprenatal tanı histolojik olarakkonur. Prenatal tanısı yapılacakhastalığa göre gestasyonun 20-22 haftaları arasında fetoskopiya da ultrasonografikontrolünde biyopsi forsepsi ilefetusun sırtından 1-1.5 mmçapında deri biyopsisi alınır vehemen analize sokulur.

Glukoz 6 fosfatdehidrogenaaz (G6PD),nonketotik hiperglisemigibi bazı ağır ve tedavisiolanaksız olanmetabolizmahastalıklarının enzimdefektleri karaciğerhücrelerinde saptanabilir.Gebeliğin 17-20 haftalarıarasında ultrasonografikontrolü altında fetalkaraciğer biyopsisigerçekleştirilir.

Kas hücrelerinin zarlarının yapısal bütünlüğünüsürdüren distrofin, X kromozomal geçiş gösterenDuchenne ve Becker müsküler distrofidesentezlenemez.

Mutasyonlarının bilindiği ailelerde prenatal tanıCVS, amniyotik sıvı ya da fetal kan ile yapılabilir.Ancak, mutasyonların bilinmediği ve bilgi verici aileolmadığı zaman fetustan kas biyopsisi yapılarakdistrofin olup olmadığı araştırılarak tanı konur.

Ultrasonografi

Gebelik sırasındaultrasonografik incelemedesaptanan konjenitalmalformasyonların bazılarıçok yüksek kromozomalhastalık riski ile ilişkiliolabilir. Örneğin,ultrasonografikdeğerlendirmede saptanankistik higromalı fetusların%60–80 kadarındakromozom anomalisi sözkonusudur. Bunun yanı sıraotozomal dominant geçişliNoonan sendromu ileakondroplazi ile de ilişkiliolduğu bildirilmektedir.

Down sendromlu fetuslardakaraciğerde AFP senteziyetersiz olmaktadır ve bunabağlı olarak fetal serumdakiAFP, amniyotik sıvıdaki AFPdüzeyleri normaldendüşüktür.

Bunun yanı sıra insan koryonikgonadotropin (hCG) vekonjuge olmamış ostriol (uE3)değerlerinin de MS’da normalegöre düşük olduğusaptanmıştır. Böylece MSAFP,MShCG ve MsuE3 den oluşanüçlü test tüm gebelerde rutinolarak incelenmekte venormalden düşük değerleresahip olgularda uygunprenatal tanı teknikleriuygulanmaktadır.

Down sendromunun yanısıraTrizomi 13 ve 18 de de üçlütest değerleri normaldendüşüktür. Bu verilerdoğrultusunda herhangi birendikasyonu olmayan, denovo olarak ortaya çıkanNTD ve trizomi sendromlarıbelirlenebilmekte ve riskligebelerde invazif teknikleruygulanarak anomalili çocukdoğumu önlenmektedir.

Tüm gebeliklerin %7.5 kadarında, spontanabortusların %50–60 ında ve canlı doğumların %0.6kadarında gözlenen kromozom düzensizliklerinon-invazif yöntemlerle belirlenebilmekte veinvazif tekniklerle de tanısı tam olarakkonabilmektedir.

İnvazif tekniklerden CVS, amniyosentez ve fetal kanörneklemesi kromozomal sendromların tanısı içinuygun olan dokulardır. CVS’in direkt yöntem ile çokkısa sürede sayısal düzensizlikleri saptamaolanağına karşılık uzun süreli kültür ile her türlüyapısal düzensizliğin tanısı konabilmektedir.

Rekombinant DNA ve yeni genteknolojilerinin uygulanması,DNA analizi ile insangenomunun ve dolayısıyla pekçok hastalığın molekülerpatolojisinin belirlenmesineolanak sağlamıştır.

DNA analizi ya ilgilimutasyonun direkt olaraktaranması ile ya da hastalığaneden olan mutasyonun hattagenin tanımlanmadığıdurumlarda gen içinde ya dagen yakınında bulunan vehastalık ile birlikte kalıtılangenetik markerlerinincelenmesi yapılmaktadır.

Kalıtsal metabolizmahastalıklarının tanılarının temelianormal metabolitlerin ya dametabolit düzeylerininsaptanmasına dayanır.Biyokimyasal defektin bilinmesihalinde prenatal tanı enzim yada protein analizi ile konabilir.Prenatal tanı için direkt ya dakültüre edilmiş fetal doku(koryon dokusu, amniyotik sıvıhücreleri), amniyotik sıvısupernatantı, fetal kan örneği yada fetal karaciğer biyopsilerikullanılabilir.