BİRİNCİ BASAMAKTA BÖBREK HASARINA

YAKLAŞIMHAZIRLAYAN: Dr. Nazife ALPMAN

DANIŞMAN: Yard.Doç.Dr. Ayşe Selda TEKİNERHaziran,2018

1

• AMAÇ:Böbrek hasarlarında primer koruma, erken teşhis ve ilerlemenin durdurulmasının öneminin farkındalığını oluşturmak

2

SUNUM PLANI:• Kısaca böbreğin işlevleri• Böbrek hasarları neden önemlidir?• Proteinüri & Sebepleri ve Belirtileri• Hematüri & Sebepleri ve Belirtileri• Akut böbrek hasarı• Kronik böbrek hasarı/yetmezliği• Birinci basamaktaki görevlerimiz nelerdir?• Kaynakça

3

Böbreğin İşlevleri:• Yabancı kimyasal maddelerin ve

metabolik yıkım ürünlerinin atılması (üre, kreatinin, ürik asit, ilaçlar, katkı maddeleri…)

• Vücut sıvı elektrolit dengesinin sağlanması (Na+, K+, H+, bikarbonat, Ca++, fosfor, Mg++)

• Ekstraselüler sıvı hacmi ve arter basıncının düzenlenmesi (RAAS, renal PG , renal kallikrein kinin sistemi…)

4

• Asit-baz dengesinin düzenlenmesi

• Eritrosit yapımının düzenlenmesi(EPO…)

• 1,25 dihidroksi Vit D3 yapımı

• Glukoz sentezi: Uzun süreli açlık sırasında glukoneogenez

5

NEDEN ÖNEMLİDİR?

• Böbrek hasarı ve neden olduğuhastalıklar dünyada ve ülkemizdesalgın halini almış önemli bir halk sağlığı sorunudur.

• Erken saptandığında sıklıkla önlenebilir veya ilerlemesi geciktirilebilir olmasına karşın, farkındalığının ve erken tanısının düşük olması birçok olguda buna olanak vermemektedir.

6

• Dünyanın çeşitli bölgelerinde yapılan çalışmalar, hastalığın farkındalığının %10’un altında olduğunu göstermiştir.

• Türk Nefroloji Derneği (TND) tarafından yapılan Türkiye Kronik Böbrek Hastalığı Prevalans Çalışmasına (CREDIT) göre ülkemizde böbrek hasarının farkındalığı %2’nin altındadır.

Süleymanlar G, Utaş C, Arınsoy T, et al. A population based survey of chronic renal disease in Turkey - The CREDIT study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1862-71

7

• Yapılan çalışmalar, diyaliz hastalarında ölüm oranlarının genel popülasyona göre 10-30 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir.

• Foley ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, 24- 35 yaş grubundaki bir diyaliz hastasında kardiyovasküler ölüm olasılığının genel popülasyondan 80 yaşındaki bir bireyinkineeş değer olduğu saptanmıştır.

Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronicrenal failure. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 3): 112-19. 8

9

• Halen tüm dünyada 2 milyonu aşkın kişi diyaliz ve böbrek nakli tedavileri ile yaşamını sürdürmektedir.

• Gelecekteki 10 yıl içinde bu sayının iki katına çıkması ve toplam tedavi maliyetinin 1,5 trilyon doları aşması beklenmektedir.

• 2012 yılı sonu verilerine göre ülkemizde diyaliz uygulanan veya böbrek nakli yapılmış yaklaşık 62.000 hasta bulunmakta ve toplam sağlık bütçesinin %5’ten fazlası bu hastaların tedavisi için harcanmaktadır.

10

• Ülkemizde UTAŞ tarafından 2008 yılında yapılan analize göre hemodiyalizin hasta başına yıllık maliyeti 15.917 $, ilaçlar dahil 24.242 $; periton diyalizinin hasta başına yıllık maliyeti ise 15.143 $, ilaçlar dahil 18.418 $’dır.

• Ülkemizde diyaliz tedavilerinin yıllık yaklaşık maliyeti 1,5 milyar dolardır.

11

12

PROTEİNÜRİ:

• İdrarda protein konsantrasyonun erişkinlerde ≥0.150 g/gün ve çocuklarda ≥0.1mg/m²/24 saat olarak saptanmasıdır.

• Mikroalbüminüri: günlük protein atımının30-150 mg olmasıdır.

13

14

PROTEİNÜRİ TÜRLERİ:

• Geçici proteinüri: izole ve kendini sınırlayan proteinüri tek bir muayenede E: %4 K:%7 sinde saptanan,en sık görülen türdür.

• Ortostatik proteinüri: kişi ayakta olduğu dönemde ortaya çıkar. Çocuk ve adolesanlardakiproteinürinin %60’ını oluşturur.

• Kalıcı proteinüri: HT,DM gibi böbrek dışı nedenlerle ilgilidir. Sonraki 10 yıl içerisinde %20 böbrek yetmezliği ortaya çıkan hasta grubudur.

15

• Yükleme proteinürisi (over flow-taşma):Düşük molekül ağırlıklı proteinlerin tübüler reabsorbsiyonkapasitesini aşacak düzeyde artmış üretimi(multiplmiyelom, Monoklonal gamopati, Lenfoma, Hodgkinhastalığı…

• Glomerüler proteinüri: Nefrotik sendrom• Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri: Düşük

molekül ağırlıklı proteinlerin(β2 mikroglobulin) tübüler reabsorbsiyonunda bozukluk

16

17

Öncelikle yalancı pozitifliğe neden olacak durumlar gözden geçirilmelidir!

• Testin yalancı pozitif olduğu durumlar:– pH > 8,– gross hematüri,– semen/lökosit varlığı,– iyotlu kontrast madde

• İyotlu kontrast içeren maddelerden sonra yapılan incelemelerden 24 saat sonra idrar tetkik tekrarlanmalıdır.

18

Proteinüri Tayin yöntemleri:

• Standart idrar tetkik çubukları• Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm

proteinleri saptar ve duyarlılığı 5-10 mg/dl’dir.• 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle:

Altın standart yöntemdir!!• Protein / Kreatinin • Albumin / Kreatinin

19

20

21

22

23

PROTEİNÜRİ SEBEPLERİ:

• Enfeksiyonlar: APSGN, endokardit, sifiliz, malarya,CMV, EBV, Hepatit B, HIV enfeksiyonu…

• Kanserler: lösemi,lenfoma,MM, Hodgkin hast…• Multisistemik hast.: DM, preeklampsi, amiloidler,

sarkoidoz, SLE, HSP…• İlaçlar: sefalosporinler, penisilinler, aminoglikozid

toksisitesi, NSAİD, lityum, eroin, penisilamin…

24

BELİRTİLER:• Periorbital ödem,periferik ödem• Asit,plevral efüzyon• Kan basıncında yükseklik: primer

böbrek hasarı?• Ateş:enfeksiyon?• Kalpte üfürüm: bakteriyel

endokardit?• Organomegali,kitle:neoplazm?• Yanaklarda kızarıklık,eklemlerde

ağrı:vaskülit? Lupus?• Diyabetik retinopati, toksik nöropati

(zehirlenme?) 25

26

HEMATÜRİ:

• İdrarda anormal miktarda mikroskobik/makroskobik eritrosit bulunmasıdır.

• Taze, steril alınan orta idrar örneğinin iki veya üç kez santrifüj edilmesiyle elde edilen sedimentin mikroskop incelemesinde çocuklarda ≥5; erişkinde ≥3 eritrosit varlığı klinik olarak anlamlıdır.

27

Hematüri sebepleri:• Non-glomerüler sebepler: Enfeksiyon: sistit,üretrit,piyelonefrit,prostatit gibi

sebepler %30 undan sorumludur.Taşlar: nefrolitiazis ve ürolitiazis %5 inden

sorumludur.Neoplazmlar: renal h.li karsinom, mesane ca.,

prostat ca., benign tmler ve polipler…Genetik geçişli hastalıklar: polikistik böbrek…A-V malformasyonlar, mekanik darlıklar,

kistler,travmaAntikoagülan tedavi

28

• Glomerül kaynaklı sebepler:IgA nefropatisiİnce bazal membran nefropatisiAlport sendromu(herediter nefrit,

10 yaştan önce, işitme kaybı ve görme bozuklukları..)İlaçlara bağlı akut interstisyel nefrit:

penisilin,sefalosporin, kinolon,rifampisin, allopurinol, NSAİD,diüretikler…Enfeksiyon ve otoimmün hast.

29

BELİRTİLER:• Dizüri, sık idrara çıkma: iye?,sistit? Üretrit?• Kasık bölgesine yayılan tek taraflı yan ağrısı:üreter

taşı?pıhtı?darlık?tm?• Yayılım göstermeyen ağrı, ateş, dizüri, sık idrar:

piyelonefrit?• Yaşlı erkeklerde prostatik obstrüksiyon bulguları• Son zamanlarda kilo artışı, ödem, yüzde

şişme,oligüri: glomerüler hasar?• Miksiyon boyunca olan aralıklı, ağrısız,

makroskobik hematüri: mesane ca?30

31

AKUT BÖBREK HASARI:(Akut azotemi, Akut böbrek yetersizliği)

• Glomerüler filtrasyon hızının saatler-günler içerisinde azalması sonucunda kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi ile karakterize bir sendromdur.

32

KDIGO Tanımı: (The Kidney Disease Improving Global Outcomes)

• Serum kreatinin düzeyinde 48 saatte≥0,3 mg/dL artış veya

• Serum kreatinin düzeyinde 7 günde >1,5 katı artış veya

• İdrar miktarının 6 saatten uzun süre<0,5 mL/kg/saat olması

33

34

ETYOLOJİ:

• Prerenal ABH (%55-60)

• Renal (intrinsik) ABH (%35-40) -En sık tipi iskemik ya da toksik ATN

• Postrenal ABH <%5

35

PRERENAL:• İntravasküler volüm azalması

(hipovolemi):Hemoraji, GIS, Renal, Cilt, 3. boşluk• Kalp debisi azalması:Kalp pompa gücü azalması,

pulmoner emboli• Sistemik vazodilatasyon:Sepsis, KC yetmezliği,

Anaflaksi, İlaçlar• Renal vazokonstriksiyon: Sepsis, KC hastalığı,

Hiperglisemi..• Otoregülasyon ve GFR’yi bozabilen ilaçlar: ACEi,

NSAİD36

RENAL:1. İskemik ve toksik ATN2. Büyük damarlar: Tromboz, ateroemboli, disseksiyon,

vaskülit, kompresyon3. Glomerül ve renal mikrovaskülatür: İnflamatuvar (Akut veya RPGN, Rejeksiyon, Radyasyon) Vazospastik (Malign HT, Gebelik toksemisi, Skleroderma) Hematolojik (HUS/TTP, DIC, Hiperviskozite)4. Tübülointersitisyum Allerjik intersitisyel nefrit (NSAID, AB) İnfeksiyöz (viral, fungal, bakteriyel) Akut sellüler rejeksiyon İnfiltrasyon (Lenfoma, lösemi, sarkoid)

37

POSTRENAL:

• Prostatik hastalık; hipertrofi, neoplazi, infeks.• Nörojenik mesane,Antikolinerjikler• Üretral (valv, striktür)• Üreteral İntra; Taş, pıhtı, spazm…• Üretral Ekstra; Malignite, retroperitoneal

fibrozis, ligasyon…

38

Fraksiyonel Na Ekskresyonu = 100 x (UNa x PKreat)/(PNa x UKreat)

39

TANI:

• Klinik değerlendirme (Öykü ve fizik muayene)• İdrar tetkiki• Biyokimyasal ve hematolojik incelemeler• Özel incelemelerİdrar kimyası, immünelektroforezSerolojik testler (anti-GBM Ab, ANCA, ANARadyolojik (DÜSG, US, Anjiyografi)Renal biyopsi

40

Tedavi:

• Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi• Asidozun düzeltilmesi• Üremik komplikasyonların düzeltilmesi• Kullanılan ilaçların ayarlanması• Beslenme durumunun düzeltilmesi• Renal Replasman Tedavisi

41

ABY’de Acil Diyaliz Endikasyonları:

• Kontrolsüz hipervolemi ve hipertansiyon• Konservatif tedaviye dirençli hiperkalemi ve

asidoz• İntoksikasyonlar• Üremik belirti ve bulgular: Ansefalopati,

Perikardit, Kanama diyatezi

42

PROGNOZ:

• Diyaliz gerektiren, oligürikintrinsik renal ABH’ninmortalitesi yaklaşık %50’dir!

• Tanı sırasında oligüri ve serum Kre >3mg/dL kötü prognozu gösterir.

• Hastaların yaklaşık %15’inde SDBY gelişir.

43

44

KRONİK BÖBREK HASARI:• National Kidney Foundation - Kidney Disease

Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) tarafından hazırlanan 2002 yılı Kronik Böbrek Hastalığı Değerlendirme ve Sınıflama Kılavuzuna göre KBH;

1) Glomerüler Filtrasyon Hızında (GFH) azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 ay veya daha uzun süre devam eden yapısal veya fonksiyonel anormallikler olması 2) Böbrek hasarı olsun ya da olmasın GFH’nin 3 ay veya daha uzun süredir 60 ml/dk/1,73 m²’den daha düşük olması olarak tanımlanmıştır.

45

46

47

48

49

KBY lehine bulgular:

50

BULGULAR:• SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Hipovolemi,

hipervolemi, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiperfosfatemi, metabolik asidoz, hipermagnezemi

• SİNİR SİSTEMİ Stupor, koma, konuşma bozuklukları, uyku bozuklukları, demans

• GASTROİNTESTİNAL SİSTEM iştahsızlık, stomatit, pankreatit, ülser, bulantı, kusma, gastrointestinal kanama, kronik hepatit,asit

51

• HEMATOLOJİ-İMMÜNOLOJİ Normokromnormositer anemi,kanser

• KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Perikardit, ödem, hipertansiyon, kardiyomyopati, hızlanmış atheroskleroz, aritmi, kapak hastalığı

• PULMONER SİSTEM Plevral sıvı, üremik akciğer, pulmoner ödem

• METABOLİK-ENDOKRİN SİSTEM Glukozintoleransı, hiperlipidemi, hiperparatiroidi, hiperürisemi

• KEMİK Üremik kemik hastalığı, hiperparatiroidi, amiloidoz (beta2-mikroglobülin) D vitamini metabolizması bozuklukları..

52

Tedavi:• Fonksiyonel kapasiteyi düşüren reversible

faktörlerin düzeltilmesi• İlerlemenin durdurulması veya yavaşlatılması• Üremik komplikasyonların önlenmesi ve

tedavisiyle yaşam süre ve kalitesinin artırılması• Altta yatan hastalığın tedavisi • Nefrotoksik ajanların dozunun ayarlanması• Diyaliz , renal transplantasyon

53

BİZ NE YAPMALIYIZ?• ORTAYA ÇIKARMA

• Erken dönem böbrek hasarı olan kişilerin büyük çoğunluğu ortaya çıkarılamamıştır bizim hedef kitlemiz bu noktadır!

• Böbrek hastalığı gelişimi için risk altındaki bireyleri saptamalıyız. Risk altındaki bireylere yapılacak düzenli taramalar ile böbrek hastalığının erken evrede tanısını sağlamalıyız.

• Böbrek hasarlarının ortaya çıkarılabilmesi için günümüzde kolaylıkla yapılabilen serum kreatinin, hesaplanmış GFR ve idrar albumin testleri mevcuttur.

54

55

• ÖNLEME • Tarama, yüksek oranda böbrek riski bulunması

ihtimali olan durumlarda öncelikle uygulanmalıdır. Bunlar:– DM ve HT tanısı olan hastalar.– Obez ve sigara içen kişiler.– 50 yaşın üstündekiler.– Ailesinde DM,HT ve böbrek hastalığı olanlar.– Diğer türlerde böbrek hastalığı olan kişiler.

56

• ERTELEME• Böbrekle ilgili ve kardiyovasküler hastalıklardan

korumaya karşı başarısı kanıtlanmış ölçekler tanımlanmalıdır. Bunlar:– Tansiyon düşürücü ilaçlarda ACEi, ARB grubu

ilaçlar proteinüriyi azaltırken aynı anda GFRyi de azaltır.

– Yüksek kan basıncının düşürülmesi; düşük kan basıncı GFRyi aşağı çeker.

– Hiperglisemi, hiperlipidemi ve aneminin farkedilmesi, kontrol altına alınması

– Sigaranın bıraktırılması– Fiziksel aktivite artışı – Vücut ağırlığının kontrolü– Tuz tüketiminin kısıtlanması

57

58

59

60

Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı -201261

• Olgu: N.G• 26 yaş,erkek• Lise mezunu, geceleri yük taşıma işi

yapıyor,evli.• Ellerde uyuşma ve güçsüzlük hissi , halsizlik

şikayetiyle polikliniğimize başvurdu.

62

• ÖYKÜ: Son 1 aydır geceleri çok yoğun çalıştığı ve

özellikle öğlen saatlerinde kollarında güçsüzlük hissediyor. Bu durum açlıkla ve yoğun çalışma temposuyla artış gösteriyormuş.Günde 4 litre su içiyor, idrara çıkış azNoktüri son zamanlarda başlamış.

63

• ÖZGEÇMİŞ: Bilinen hastalığı yok. DKİ –Sigara 5 paket yıl.

• SOYGEÇMİŞ: ablada RA? Dışında özellik yok.• FM: Genel iyi sağlıklı görünüm,ateş:36.3

TA :sol 140/75 sağ 140/70 Bunun dışındaki sistem muayeneleri doğal

64

• Tk,Bk içeren rutin kanlar istendi.• 3 gün sonra tansiyon takibiyle başvurması

söylendi.

65

66

• Acilde lab.testleri tekrarlandı ve antipotasyumtedavi başlandı.

• Nefrolojiye konsülte edildi ve yatış verildi.• Acil Renal US 19.04.2018: Her iki böbrek

parankim ekoları gadre II-III düzeyinde artmıştır.Renal parankimal hastalık ile uyumlu bulgular.

• Üriner US 25.04.2018:Renal parankim ekoları artmıştır. Bilateral renal parankim korteks ayrımı kaybolmuştur.

67

• Etyo?? Akut?? Kronik?? Kronik zeminde akut alevlenme??

-Son dönemde redbull gibi enerji içecekleri içiyormuş.-1 yıl önce kan vermek istediğinde kansızlığın? Var denmiş.-Askere giderken verdiği kanlarda sıkıntı yokmuş?-Bazal kreatin değeri hiç bakılmamış?

68

• Geçici katater ile 2 kez hemodiyalize girdi.• Babası donör oldu.• 18.05 tarihinde bb tx. Ameliyatı

69

KAYNAKÇA:• http://www.nefroloji.org.tr/pdf/Turkiye_Bobrek_Hastaliklar

i_Onleme_ve_Kontrol_Programi.pdf• https://fpnotebook.com/• http://nefroloji.medicine.ankara.edu.tr• https://www.tbv.com.tr/• Süleymanlar G, Utaş C, Arınsoy T, et al. A population based

survey of chronic renal disease in Turkey - The CREDIT study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1862-71

• Mayo Clinic Medical Manual-2010• Aile Hekimliği Ayaktan Tedavi ve Korunma-2013• Temel Aile Hekimliği-2016

70

71