FORMULIR 2

FORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH

DAFTAR SISWA YANG DIUSULKAN UNTUK MENDAPATKAN BSM

PERIODE :

Nama Sekolah : SMK PGRI 1 GANTAR

NPSN : 69754614

Alamat : Jalan raya Gantar-Sanca KM. 1

Kecamatan : Gantar

Kabupaten/Kota : Indramayu

Provinsi : Jawa BaratNo. HP Kepala Sekolah : 087828157346

No. Telpon Sekolah : 081322959351

Alamat Email Sekolah/Kepsek : smkpgri1gantar@hotmail.co.id

No.

Kelas

(X,

XI,

XII)

Nama Siswa Tempat LahirTgl Lahir

(dd/mm/yyyy)NIS NISN

Kode

Kompetensi

Keahlian

(terbaru)

L/P Nama Sekolah Alamat Sekolah (lengkap) Jenis IdentitasNomor

Identitas

No.

Kartu

Keluar

ga (jika

ada)

Nama Ibu Nama Ayah Ket.

1 XI MUHAMAD SAMSUL HADI INDRAMAYU 13/09/1996 121310030 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310030 SURMINAH DAMURI

2 XI JENI KOSASIH INDRAMAYU 01/01/1994 121310021 9960587835 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310021 ENOK UKAR

3 XI JOHANA ARDIANSYAH INDRAMAYU 30/06/1995 121310022 9952986691 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310022 KOKOY ADAY SUHADA

4 XI KOSIM INDRAMAYU 06/05/1996 121310024 9972165033 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310024 NOSIHMISKAR

SUPYANA

5 XI MUHAMAD YAKUB RUDIANTO INDRAMAYU 02/12/1996 121310031 9967156382 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310031 ARMI NARKIM

6 XI RIZAL SAIDAN INDRAMAYU 30/10/1997 121310036 9970349931 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310036 SRI ASIH MUSTAUFIQ

7 XI ROHMAN PUJIYANA INDRAMAYU 25/10/1996 121310037 9962923645 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310037 SAMIH SAUT

8 XI RUDIYANTO INDRAMAYU 03/03/1996 121310038 9960309374 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310038 ROMSIH RAWAN

9 XI SETIAWAN INDRAMAYU 23/10/1997 121310040 9972165713 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310040 RUMASIH JUNEB

10 XI SUHERU HERMAWAN INDRAMAYU 13/11/1996 121310044 9960587860 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310044 RUMASIH HERMAN

11 XI UDIS YATNO INDRAMAYU 19/09/1996 121310047 9972165040 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310047 SANIH SUHAYA

12 X DEDE ENAH INDRAMAYU 10/10/1998 131410015 9986634286 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410015 MASLIKA DISMAN

13 X LIA KAMILIA INDRAMAYU 22/09/1997 131410022 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410022 MINAH KARYO

14 X ALFIATUN NURUL INAYAH BEKASI 20/04/1998 131410004 9981944240 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410004NENIK

TRISIAWATI

ISMAIL

MARZUKI

15 X RISMA NOPIASARI INDRAMAYU 23/09/1997 131410042 9970084332 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410042 NIROM ROIS

16 X ARIS HERMAWAN INDRAMAYU 22/07/1998 131410009 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410009 ROMLAH DADAN

DILUAR PENERIMA KPS

No.

Kelas

(X,

XI,

XII)

Nama Siswa Tempat LahirTgl Lahir

(dd/mm/yyyy)NIS NISN

Kode

Kompetensi

Keahlian

(terbaru)

L/P Nama Sekolah Alamat Sekolah (lengkap) Jenis IdentitasNomor

Identitas

No.

Kartu

Keluar

ga (jika

ada)

Nama Ibu Nama Ayah Ket.

17 X TABRONI INDRAMAYU 18/03/1998 131410055 9981943694 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410055 MENTI ITIJAYADI

18 X TOYIBA INDRAMAYU 27/09/1996 131410056 9972165135 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410056 Cawi Cata

19 X MUHAMMAD ALL QUDUS INDRAMAYU 14/10/1997 131410027 9972164948 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410027 WERSIHMININ

HERIANTO

20 X RIZKI MAULANA INDRAMAYU 11/10/1997 131410044 9978854908 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410044 IDAH KAPIYUDIN

21 X SADI WIJAYA INDRAMAYU 04/12/1997 131410047 9978854915 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410047 ERAT CAKIM

22 X ANDRI WINOTO INDRAMAYU 15/08/1997 131410007 SPK-060101 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410007 DASTEM TARWIN

23 X ANTASARI INDRAMAYU 03/03/1997 131410008 9976756710 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410008 SANEM NURWIJAYA

24 X AYU SYINAN ROYANI NST. ACEH UTARA 17/10/1998 131410012 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410012 IDA ROYANISYAHBANA

NST.

25 X DEWI RATNASARI INDRAMAYU 14/02/1997 131410017 9970084304 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410017 DEMAH KARSA

26 X MAHMUDIN INDRAMAYU 28/11/1997 131410023 SPK-060101 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410023 NATIAH SAMADI

27 X NOVI ANGGRAENI INDRAMAYU 24/10/1997 131410030 9972165137 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410030 TARILAH AANG

28 X RINA PEBRIANINGSIH INDRAMAYU 13/02/1998 131410041 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410041 DASIH KARSUM

29 X SAHRUDIN INDRAMAYU 04/04/1996 131410048 SPK-060101 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410048 SARMINAH RASMADI

30 X SITI AISYAH INDRAMAYU 17/06/1996 131410050 9962924891 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410050 SAMI WASA

31 X SITI KURNIA INDRAMAYU 01/02/1998 131410051 9986854787 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410051 SUMI SAIR

32 X SITI RAHAYU INDRAMAYU 16/O8/1997 131410052 9972165130 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410052 IYEM TARDIM

33 X SUJAYA INDRAMAYU 11/03/1996 131410053 SPK-060101 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410053 WASLI RAKIM

34 X YESI FEBRIANTI INDRAMAYU 12/06/1998 131410060 9981943688 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410060 NURYATIE. YASMIN

SYAHRONI

35 X ABSOLIMIN INDRAMAYU 10/05/1997 131410001 9976979341 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410001 SOPIAH SUPARTA

36 X AHMAD RAMDANI INDRAMAYU 23/12/1998 131410002 9981944263 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410002 DARIDAH RUPSANI

37 X ALDI SAEFUL ROHMAN SUBANG 20/04/1997 131410003 9986854794 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410003 ROHANI ASAN

38 X ANAS SOBIRIN BEKASI 18/12/1997 131410005 9962923697 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410005 SITI JOLEHA SATIMIN

39 X ANDI INDRAMAYU 11/08/1997 131410006 9972165848 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410006 ANI RUMINI KARIN

No.

Kelas

(X,

XI,

XII)

Nama Siswa Tempat LahirTgl Lahir

(dd/mm/yyyy)NIS NISN

Kode

Kompetensi

Keahlian

(terbaru)

L/P Nama Sekolah Alamat Sekolah (lengkap) Jenis IdentitasNomor

Identitas

No.

Kartu

Keluar

ga (jika

ada)

Nama Ibu Nama Ayah Ket.

40 X ASEP RIYANA INDRAMAYU 12/07/1998 131410010 9986854800 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410010 IKAH NARAN

41 X AULIA HASAN KARAWANG 06/01/1998 131410011 9981943553 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410011 TATI MAHDUM

42 X BAMBANG PRAYOGI INDRAMAYU 14/04/1997 131410013 9976979339 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410013 DASIH SUMIN

43 X DAKOS WARA INDRAMAYU 04/04/1997 131410014 9972165816 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410014 SAMI KAWA

44 X DENI DANIAR SUMEDANG 28/11/1996 131410016 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410016 TUTI SUTIANAHASEP

SUGIANTO

45 X ITMAM KHOLIFAH AL THORIQ INDRAMAYU 23/05/1998 131410020 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410020 WALIMAH ATAM

46 X KADIH SUPRIYADI INDRAMAYU 05/06/1996 131410021 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410021 KARTI NATA

47 X MAOLANA HIDAYAT INDRAMAYU 26/02/1998 131410024 9986634240 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410024 RUMINAH TEDDY

48 X MUHAMAD DANI SAPUTRA INDRAMAYU 07/12/1997 131410026 9976751121 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410026 AAN DARWATIDADANG

SUKANTA

49 X MUHAMMAD MULYANA INDRAMAYU 08/08/1996 131410028 9972164937 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410028 ASWATI SAKAM

50 X MUSLIH INDRAMAYU 17/02/1998 131410029 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410029 RATIH JANIM

51 X NURMANSYAH JAKARTA 12/11/1997 131410032 9988697211 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410032 SRIMULYANI NGADIYO

52 X RAMADANI WIJAYA INDRAMAYU 30/12/1997 131410037 9972165053 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410037 UUN UNENGSIHOYO

HASIWIJAYA

53 X RIFQI FAHLEFI RAJA GARANG JAKARTA 04/10/1998 131410040 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410040 FARIDAH LUBISMIRDAN BATU

BARA

54 X RIZAL ALIFUDIN PONOROGO 04/01/1998 131410043 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410043 MEISINEM SUTRISNO

55 X RUSNATA INDRAMAYU 11/05/1997 131410046 9970084312 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410046 UNASIH SARNADI

56 X SYAEPUL BAHRI INDRAMAYU 10/10/1998 131410054 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410054 NENGSIH JAMHARI

57 X UBAED IBNU MALIK JAKARTA 26/06/1998 131410057 9981944246 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410057 WATI ASMU

58 X WAHYUDIN INDRAMAYU 27/07/1997 131410058 9976756719 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410058 SUMINAH SAMSURI

59 X YUDIRA INDRAMAYU 16/07/1997 131410062 9970084320 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 131410062 SUTINAH TATANG

60 XI ALYANI INDRAMAYU 14/12/1997 121310004 9962923650 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310004 INAH ALEX

61 XI FITRIYANI INDRAMAYU 13/06/1997 121310013 9976979347 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310013 ONIH PILAN

62 XI GITA KARISMA INDRAMAYU 04/04/1997 121310014 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310014 NINGSIHAAN

HERYANTO

No.

Kelas

(X,

XI,

XII)

Nama Siswa Tempat LahirTgl Lahir

(dd/mm/yyyy)NIS NISN

Kode

Kompetensi

Keahlian

(terbaru)

L/P Nama Sekolah Alamat Sekolah (lengkap) Jenis IdentitasNomor

Identitas

No.

Kartu

Keluar

ga (jika

ada)

Nama Ibu Nama Ayah Ket.

63 XI HERMAN HERMAWAN INDRAMAYU 13/05/1997 121310018 9972164929 SPK-060101 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310018 ENOH KARTA

64 XI KATIH INDRAMAYU 28/06/1996 121310023 9962923784 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310023 ACIH KASTA

65 XI LINA SOLEHAH BEKASI 20/05/1997 121310025 9970349920 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310025ENTIN

SUPARTININGADIONO

66 XI NOVI INDRIYANI INDRAMAYU 12/04/1998 121310033 9970349938 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310033 KASNI TALAM

67 XI SETIAJIE NOOR PRATAMA BANDUNG 19/06/1997 121310039 SPK-060101 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310039 NURHAYATIENDANG

SUTIONO AJIE

68 XI SRI MULYATI INDRAMAYU 17/04/1996 121310042 9962923638 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310042 SAMIH ENEN WIJAYA

69 XI TATI NURHAYATI INDRAMAYU 18/09/1996 121310046 9962923492 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310046 ANOL ENCIN

70 XI VERANITA EFFENDY INDRAMAYU 13/01/1998 121310049 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310049 MALAYATIPANUT

MUSHAB

71 XI VITA DIANA SERANG 27/04/1996 121310050 9962924882 SPK-060101 P SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310050 KAROMAH SAHIRIN

72 XI ADE SUNARYA INDRAMAYU 13/08/1997 121310001 9970084325 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310001 ONESIH ADIT

73 XI AGUS HENDRAWAN INDRAMAYU 27/10/1996 121310002 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310002 TITI RADI

74 XI ANDA ANDRIYANSYAH BEKASI 03/11/1996 121310005 9962923647 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310005 AISYAH AMAT

75 XI ASEP TAMIN INDRAMAYU 22/10/1996 121310008 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310008 NEWI SUNARI

76 XI DONY TAMARA INDRAMAYU 11/10/1996 121310011 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310011 ENOK ETI SUKARDI

77 XI HERIYANTO INDRAMAYU 26/12/1997 121310017 9970349908 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310017 DASINAH ILAH

78 XI IDRIS INDRAMAYU 18/03/1996 121310019 9966931473 SPK-010701 L SMK PGRI 1 GANTAR JALAN RAYA GANTAR-SANCA KM. 1 KARTU SISWA 121310019 SAERIH SAYIDIN

Kepala Dinas Pendidikan Indramayu, Agustus 2013Kabupaten Indramayu, Ketua Komite Sekolah, Kepala SMK PGRI1 Gantar,

............................................................ MAMAN KUSMANA ARWADI, S.Pd.

NUPTK. 3938 7606 6220 0022