KAN VE SOLUNUM YOLUYLA BULAŞAN HASTALIKLARIN SAĞLIK PERSONELİNE GETİRDİĞİ RİSKLER

VEKORUNMA YOLLARI

Yrd.Doç.Dr.Ayşe Selda Tekiner

Asist. Dr.Mine DOĞAN

Sağlık çalışanlarının çalıştıkları ortamda maruz kaldıkları en önemli mesleki hastalık ve ölüm nedeni ENFEKSİYON lardır.

Sağlık Çalışanlarının Meslek Riskleri

Enfeksiyon Kesici - delici yaralanmalar Radyasyon Toksik maddeler Kimyasal maddeler Biyolojik ajanlar Fiziksel ajanlar ( ısı, gürültü, vb) Ergonomik sorunlar Stres Şiddet ve kötü muamele

Enfeksiyon; Hastalığın toplumdaki yaygınlığı Toplumun bağışıklık durumu Epidemiyolojik özellikler(yeni bir suş yada etken

vs..) İnkübasyon dönemi varlığı-süresi? Bulaşıcılık ve virulans gibi etken özellikleri Koruyucu önlemlerin uygulanması Aşılama öyküsü Altta yatan başka hastalık?

Sağlık personelinde önde gelen maruziyete bağlı enfeksiyon riskleri

Meslek Enfeksiyon Etkenleri

Hekimler Mycobacterium Tubercilosis compleks,HBV,HCV,HIV,SARS,coronavirüs

Diş Hekimleri HBV,HCV,HIV

Hemşireler MRSA,Streptococcus pyogenes,vancomisine rezistans enterococlar,bordetella pertussis,mycobacteriumtub.,salmonella,CMV,HAV,HBV,HCV,HEV,HIV,HSV,influenzavirus,SARS,kızamık,kabakulak,rubella,suçiçeği…..

LaboratuvarÇalışanları

MRSA,Brucella spp.,salmonella spp.,shigella spp.,clostridiumdifficile,bartonella hanselae,coxiella burnettii,neisseriameninigitidis,pasteurella multocida,mycobacteriumtuberculosis,,HIV,İnfluenza,rhinovirüs,giardia lamblia

Infectious disease risks associated with occupational exposure:a systematic rewiew of the literature.OccupEnviron Med 2012;69:140-146

Ülkemizde ‘sağlık çalışanlarının sağlığı’ yada ‘’sağlık çalışanlarının iş sağlığı ve güvenliği ‘’ adı altında bir düzenleme bulunmamaktadır. 700.000 den fazla sağlık çalışanının olduğu

ülkemizde en iyi koşullarda yılda 20 bin iş kazası bildirimi ve 3 bin meslek hastalığı tanısı konması gerekirken , SGK 2012 VERİLERİNE GÖRE iş kazası bildirimi

131 ,meslek hastalığı tanısı ile kayıt altına alınan sağlık çalışanı sadece 5 tir.

I.Kan ve diğer vücut sıvıları yoluyla bulaşan hastalıklar

1.HBV2.HCV3.HIV4.Viral Hemorajik Ateş

Sağlık çalışanlarında en sık enfeksiyon bulaşıkesici ve delici aletler ile perkütan yaralanma sonucu gelişir.

En sık yaralanma nedeni iğne başlığının kapatılmasıdır.

Yapılan bir çalışmada sağlık çalışanlarının yaklaşık üçte ikisinin meslek yaşamları boyunca en az bir kere kaza sonucu hastaların kan ve vücut sıvılarına temas ettikleri bildirilmiştir.

HBV Sağlık çalışanına bulaş riski en yüksek enfeksiyon

etkenidir. Endemik bölgede sağlık çalışanlarının ortalama

%1’i bir yıl için de HBV enfeksiyonu geçirmektedir. Bir cerrah’ın çalışma hayatı (40 yıl)boyunca HBV

ile enfekte olma riski %50,semptomatik HBV enfeksiyonu geçirme riski %20,HBV’ye bağlı kronik karaciğer hastalığı geçirme riski ise %5 olarak tahmin edilmektedir.

www.hisam.hacettepe.edu.tr

HBV bulaşı için 0,0001 ml enfekte plazma bulaşı yeterlidir. Kan ve kan ürünleri, tükürük, BOS, periton,

pericard, synovia, amnion sıvıları, semen –vajinal sekresyonlar, dokular, organlar ve kan içeren herhangi bir vücüt sıvısı HBV bulaşınasebep olabilir. HBV kuru kanda oda ısısında 1 hafta

enfeksiyöz kalabilmektedir.

Riskli maruziyet sonrası klinik hep b gelişme riski:

Yaralanma ciddiyeti Temas edilen kan miktarı Viral yük düzeyi Kaynak kişinin HBsAg ve HBeAg Aşı durumu

Enfekte iğne ile temas sonrası

HBsAg (+) HBeAg (+) Klinik hepatit : %22-31 Serolojik bulgu :%37-62

HBsAg (+) HBeAg (-) Klinik hepatit: %1-6 Serolojik bulgu : %23-37

www.hisam.com.tr (erirşim tarihi:03//11/2015)

HBsAg prevelansı %5(%3,9-%12,5) Sağlık çalışanlarında HBsAg pozitifliği %2,4-5,4 Doğal bağışıklık oranı %15-35 Aşılı bağışıklama oranları %41-75,7 1987 yılından itibaren sağlık personelinin

aşılanması başlamış Genişletilmiş aşılama programına 2009 da

geçilmiş.

HBV bulaşının önlenmesi:

AŞILAMA%90-95 önleyicizorunlu, ücretsiz, kolay ulaşılabilir.

Koruyucu donanım Tek kullanımlık malzemeler Atıklar Hizmetiçi eğitimler

Aşılanan sağlık personeli 3 doz aşı tamamlanınca 1-2 ay sonra anti-HBs

antikoruna bakılır 3 doz aşı sonrası ≥10 mIU/ml düzeyindeyse aşı

cevaplıdır. Koruyucu Ab oluşmadıysa ikinci 3 dozluk

uygulama yapılır. Tekrar yanıtsız olursa cevapsız kabul edilir. Bu kişilerin HBV taşıyıcısı olup olmadığını

kontrol etmekte fayda vardır.

Aşıya yanıtsız bireylere riskli temas sonrası bir ay ara ile iki kez HBIG uygulanması tavsiye edilmektedir.

Üç doz aşı sonrası ≥10 mIU/ml Ab düzeyi sağlandığı takdirde rapel dozlara ya da Ab titrelerinin izlenmesine gerek yoktur.

Aşılama ile sağlanan Ab düzeyi sekiz yılda başlangıç titresinin %40’na,12 yılda ise aşılananların %60’da ölçülebilir düzeyin altına inmektedir.

CDC Guidance for Evaluating Health-Care Personnel for Hepatitis B Virus Protection and for Administering Postexposure Management

Sağlık personelinde Hepatit B virüs için temas sonrası profilaksi şeması

Temas eden personel

Kaynak

HBsAg(-) HBsAg(+) Bilinmiyor

Aşılanmamış HBV aşı şeması başla 1doz HBIG+HBV aşı şeması başla

HBV aşı şeması başla

Aşılı-Yanıt var Tedaviye gerek yok Tedaviye gerek yok Tedaviye gerek yok

Aşılı -Yanıtsız Tedaviye gerek yok 2 doz HBIG VEYA1 dozHBIG+HBV aşı şeması başla

Yüksek riskli kaynak ise HBsAg (+) kaynak gibi davran

Ab yanıtı bilinmiyor

Tedaviye gerek yok Temas eden kişide Anti-HBs Ab titresi ne bak:≥10mIU/Ml→tdv gerek yok<10mIU/Ml→1 doz HBIG+HBV aşı şeması başla

Temas eden kişide Anti-HBs Ab titresine bak:≥10mIU/Ml→tdvgerek yok<10mIU/Ml→tekrarHBV aşı şeması başla,yüksek riskli kaynak ise 1doz HBIG ekle

Buraya kadar neler öğrendik… HBV kuru kanda oda ısısında 1 hafta

enfeksiyöz kalabilmektedir. Daha önceden aşılı ve bağışık yanıtı olan sağlık

personelinde kaynağın durumu ne olursa olsun hiçbir tedaviye gerek yoktur. Kaynak kişi HBsAg(+), temas eden sağlık

personeli aşısız ise temas sonrası ilk 7 gün tercihen ilk 24 saat içinde HBIG uygulanmalı ve Hep B aşısının ilk dozu ile aşı takvimi başlatılmalıdır.

HCV En önemli bulaş yolu iğne batması veya keskin

aletlerle yaralanmadır. Mukozal membranlara ve konjunktivaya enfekte

kanın sıçraması ile de bulaş gerçekleşebilir. Bütünlüğü bozulmamış deri ile kan teması

sonucunda HCV nin bulaştığına dair bir rapor bulunmamaktadır

Yapılan bir çalışmada serumda HCV RNA saptanan hastaların %32 tükürük,%57 semen ,%22 vagsekresyonda HCV RNA tespit edilmiştir.

Sağlık çalışanlarında anti-HCV pozitiflik oranları normal populasyonla benzer

Mesleki maruziyet sonucu HCV geçişi için en önemli risk faktörleri:

Büyük damar girişimleri sırasında yaralanma Derin yaralanma Erkek cinsiyet Kaynak hastadaki viral yüktür. Viral yük >106 kopya/mL olanlarda ,< 106 dan küçük

olanlara göre bulaş riski 11 kat daha fazladır.

Temas sonrası: Kaynağın anti-HCV antikoruna bakılır. Temas eden kişide anti-HCV antikoruna +bazal ALT

düzeyi Kaynak anti-HCV (+) ise sağlık çalışanı 4 ay sonra anti-

HCV ve ALT tekrarı İmkan varsa 4-6 hafta sonra HCV RNA erken tanı için

bakılabilir. Avrupa ülkelerinde temas sonrası periyodik izlemde 4

ay süresince aylık ALT takibi, 6. ayda anti HCV bakılıyor, izlem esnasında ALT yükselir veya anti-HCV pozitifleşirse HCV-RNA bakılıyor.

• ERKEN TANI***• 8-12. haftalarda antiviral tedavi kronikleşmeyi

önlüyor• 4-6.haftada HCV-RNA bu yüzden çok önemli• Erken tanı ve tedaviye olanak veriyor ,maliyet-

etkin bir yöntem.

HIV HIV (+)kanla bulaş riskleri:

perkütan temas →%0,3mukozal temas →%0,09bütünlüğü bozulmuş deri teması→<%1

Kaynak hasta (-),hasta HIV enfeksiyonu risklerine sahip değilse hastanın klinik bulguları akut HIV enfeksiyonunu düşündürmüyorsa

BULAŞ RİSKİ OLMADIĞI KABUL EDİLİR.

Kaynak riskinin değerlendirilmesi Tıbbi kayıtlarında HBV/HCV/HİV pozitifliği var mı? HBV/HCV/HİV enfeksiyonlarının endemik olduğu bir

ülkeden mi geliyor? İV ilaç kullanıyor mu? Homoseksül veya biseksüel kişi mi? Seks işçisi mi? HİV/HBV/HCV pozitif olduğu bilinen bir kişi ile

korunmasız cinsel ilişkiye girmiş mi? Cezaevine girmiş mi, halen cezaevinde mi? Bağışık yetmezlik öyküsü var mı?

Temas durumunda; Deri →su ve sabun

Göz →SF yıkaAğız ve Burun →bol su

Temas sonrası profilaksi’ye mümkün olan en kısa süre içinde (tercihen ilk 1-2 saat)başla Hemogram ve biyokimyasal testler(TSP den 2

hft sonra kıyaslama için gerekli) 4.hafta,3.ay ve 6.ay da HIV ab testlerini

tekrarla

Serokonversiyon genelde ilk 3 ayda gözlenir

Kan ve organ bağışından, gebe kalmaktan ve emzirmekten kaçınılması

Korunmalı cinsel ilişki

1.sınıf: Asemptomatik HIV inf. Veya VY< 1500 kopya/ml olduğu bilinen 2.sınıf: Semptomatik HIV inf.

AIDS’e ilerlemiş olgu Akut serokonversiyonVY≥ 1500 kopya/ml olduğu bilinen

Perkütan yaralanmada HİV için TSP

MMWR 2005

Mukoza ve zedelenmiş deri temaslarında HİV için TSP

KKKA

Majör risk grubu1. sırada, endemik bölgelerde yaşayan tarım

ve hayvancılıkla uğraşanlar2. sırada sağlık personeli

KKKA virüsü yüksek mortaliteli nazokomiyalsalgınlara neden olur ve en yüksek riskli bulaş yolu perkütan maruziyettir.

www.hisam .com.tr

Published cases of CCHF and outcome in documented health-care worker (HCW) contacts

Estımates And Preventıon Of Crımean-congo Hemorrhagıc Fever Rısks For Health-care Workers 2007

• Türkiyede son 8 yıl içinde yaklaşık 30 sağlıkçalışanı enfekteolmuş ve bunlarınbeşi yaşamını kaybetmiştir.

• KKKA yüksek mortaliteli nazokomiyal salgınlara neden olur ve en yüksek riskli bulaş yolu perkütanmaruziyettir.

• Özellikle tanı almamış hastalarda GİS kanamalarına müdahale ve acil cerrahi girişimler gibi kanamalı hastaların bakımlarını yapmak yüksek risk oluşturur.

• KKKA olup da kanama şikayetiyle gelen bu hastalar sıklıkla operasyondan sonra tanı almakta ve operasyon sırasında işlemi gerçekleştiren ekibin yaralanmaları gözden kaçabilmektedir.

Temas sonrası :

Perkütan yaralanmada su ve sabun ile temizleantiseptik ile sil

Kan ve vücüt sıvıları ile temas halinde ,enfektemateryale maruz kalan bölge sabunlu su ile yıkanır Göze enfekte materyal sıçramışsa bol su ile

yıka

Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever, Antiviral ResearchVolume 78, Issue 1, April 2008, Pages 125–131

II.Solunum yoluyla bulaşan hastalıklar

Sağlık çalışanları için önemli bir iş gücü kaybınedenidir. Hastanelerde hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar,

çevresel rezervuarlardan herhangi bir yolla (insanlar, hava akımı, su, inşaat malzemeleri, cihazlar vb.) hastaneye giren mikroorganizmaların, hastanede uygun bir ekolojik ortamda üremesi ve sonra havaya karışarak bir enfeksiyon kaynağı oluşturmasıyla gelişmektedir.

Solunum yolu enfeksiyonları• Direkt bulaş(damlacıklar aracılığıyla)• Damlaklacıklar, enfekte hastaların hapşırma

veya öksürmeleriyle oluşan 5 μm’den büyük enfeksiyöz partiküllerdir ve kaynak kişinin yaklaşık 1 m uzağına kadar yayılabilir. Konjonktival, nazal veya oral mukozaya damlacıkların teması sonucu bulaş gerçekleşir.

• influenza virüs, rinovirüsler, adenovirüsler ve respiratuvar sinsityal virüs (RSV) …

• indirekt bulaş(damlacık çekirdekleri içindeki patojenlere maruziyet sonucu)

• Damlacık çekirdekleri, havada asılı kalan damlacıkların kuruyarak oluşturduğu, 1-5 μm büyüklüğündeki partiküllerdir

• Bu partiküller; kuru bir sekresyon örtüsü ile korunan potansiyel olarak canlı mikroorganizmalar taşıyabilir, havada uzun süre asılı kalabilir ve hava akımı ile uzak mesafelere taşınabilirler.

• Mycobacterium tuberculosis, varisella zostervirüs (VZV), kızamık ve suçiçeği virüsleri…

Mycobacterium tuberculosis

• Sağlık çalışanlarında hava yoluyla bulaş ile en sık ilişkilendirilen bakteri Mycobacteriumtuberculosis’tir.

• Sağlık çalışanları en sık, otopsi salonları, hasta odaları, bronkoskopi üniteleri, ameliyathaneler ve balgam örneklerinin incelendiği laboratuvar ortamlarında olmak üzere, acil servislerde, poliklinik odalarında ve yaşlı bakımevlerinde tüberküloz basiline maruz kalabilmektedir.

Infection Risks for Healthcare Workers and Protection II: Infections Transmitted By Respiratory Route, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2014, 67 (3)

• Basil çıkaran bir hasta yılda 20-400 kişiyi enfekte edebilmektedir.

• Duyarlı kişiler tarafından inhale edilen damlacık çekirdeklerinin büyük bir kısmı üst hava yollarının lokal koruyucu mekanizmaları tarafından tutulur ve sadece %6 sı alveolerdüzeye erişerek enfeksiyon oluşturur.

• Bulaş riski, hastaya, çevre şartlarına ve temas eden kişiye ait faktörlere bağlıdır.

• Hastaya ait risk faktörleri : Hastanın akciğer veya larinks tüberkülozu tanısı almış olması, prodüktiföksürük varlığı, balgamında basil bulunması, öksürürken bariyer (ağzın mendille kapatılması vb) önlemi almaması, kaviteli hastalığın olması ve enfeksiyonun yaygınlığı bulaş üzerine etkili olan hastaya ait risk faktörleri olarak sıralanabilir.

• Çevresel faktörler:• Hasta ile temasın uzun süreli olması• Küçük, kapalı ve yeterli havalandırma

yapılmayan ortamlarda hastayla temas• Basilli havanın merkezi havalandırma ile tekrar

ortama verilmesi• Kişisel faktörler: Sağlık çalışanının aşılı veya

bağışık olma durumu

Tüberküloz bulaşından sağlık çalışanlarınıkorumak için alınması gereken önlemler

• idari önlemler

• kişisel önlemler

• çevresel mühendislik önlemleri

İdari önlemler Kurumda riskli bölgelerin tespit edilmesi Enfeksiyon kontrol planı yapılması Sağlık çalışanlarının ve hastaların eğitimi erken

tanı prosedürlerinin uygulanması Ayaktan hasta tedavisinin teşviki Tüberküloz kuşkulu hastaların triyaj prosedür-

lerinin belirlenmesi Yayma pozitif hastaların izole edilmesi Maske kullanımının teşviki Sağlık çalışanlarının tüberküloz ve diğer sağlık

riskleri açısından düzenli kontrolü ve izlemi

Kişisel önlemler

Kişisel koruyucu maske (FFP2, FFP3 ve N95 maskeleri gibi) Hastanın öksürürken ve hapşırırken ağzını bir

mendil yada benzeri bir nesne ile kapamasıve izolasyon odası dışında cerrahi maske kullanımı

Çevresel mühendislik önlemleri

A.HavalandırmaA1.Doğal havalandırma:En ucuz ve basit yöntem

birkaç saatte bir pencereleri açarak ortamın havalandırmasını sağlamaktır.

A2:Negatif Basınçlı Havalandırma:İzolasyonodaları veya kliniklerindeki kontamine havanın çevre alanlara geçmesini engellemek amacıyla negatif basınçlı mekanik havalandırma sistemlerikullanılabilir.

A3:Taşınabilir Hava Temizleyicileri:Genel havalandırma sisteminin olmadığı, var

olan sistemin yeterli havadeğişimi sağlayamadığı durumlarda bu sistemler tercih edilebilir.

B.HEPA Filtreleri: Dışarı atılan havanın içindeki ve oda havasındaki damlacık çekirdeklerini elimine etmek veya azaltmak için kullanılır.

C. Ultraviyole ile Işınlama:Tüberküloz basilinin bulaşma riskinin yüksek olduğu genel kullanım alanlarında havalandırma sistemine ek olarakUV lambaları kullanılabilir.

PPD değerlendirme kriterleri BCG aşısı olanlarda:

> 0 – 5 mm (-)> 6 – 10 mm BCG’ye bağlı> 15 mm ( + ) Enfeksiyon var

BCG Aşısı Olmayanlarda:> 0 – 5 mm (-)> 6 – 9 mm Şüpheli.

(1 hafta sonra test yineleniryine 6 -9 mm olursa ( - )

≥ 10 mm ise (+)*(Bağışıklığı baskılanmış olanlarda 5mm (+)kabul edilir.)

TBC teması durumunda: PPD değeri bilinmiyorsa bazal PPD değeri

belirlenmeli ve temastan 12 hafta sonra bir test daha yapılarak enfeksiyon oluşup oluşmadığı değerlendirilmelidir. PPD test serokonversiyonu gelişen sağlık

personeli aktif tüberküloz açısından değerlendirilmelidir. Eğer aktif tüberküloz saptanmamış ise ve duyarlı M.tuberculosis ile temas etmiş olduğu düşünülüyorsa izoniazidile koruyucu tedavi başlanmalıdır.

İnfluenza virüs Grip salgınlarının olduğu dönemlerde hem sağlık

personeli hem de hastalar nozokomiyal influenzasalgınlarına kaynak olabilir.

İnfluenzanın bulaşıcılığı hastada semptomların gelişmesinden 24 saat öncesinde başlar ve semptomların sürdüğü süre boyunca devam eder.

Bulaş, enfekte kişinin solunum sekresyonlarıyladirekt veya cansız yüzeyler üzerine yapışan enfekte parçacıklara elle temas edilmesi ve ellerinağıza/buruna götürülmesi sonucu indirekttemas sonucunda gerçekleşir.

Kişisel korunma için her hasta ile temasöncesinde ve sonrasında, cansız yüzeylerle temas ettikten sonra el hijyeni sağlanmalıdır. İnfluenza bulaş riskini azaltmada en etkili

iki yöntem, aşı ile immünprofilaksi ve influenza spesifik bir antiviral ilaç(amantadin ve ya rimantadin) ile tedavi

veya kemoprofilaksidir

İnfluenza aşısının sağlık personelinin solunum yolu enfeksiyonları nedeni ile işe devamsızlığını %28 oranında azalttığı bildirilmiştir. Sağlık personelinin her yıl influenza dönemi

öncesinde aşılanmaları önerilir. Ülkemiz için en uygun aşı dönemi ekim ayının

başlangıcından, kasım ayının ortasına kadar olan dönemdir.

Sağlık çalışanları arasında öncelikleaşılanması gereken riskli grup:

İnfluenza ve komplikasyonları nedeniyle artmış risk altındakilere bakım verenler 65 yaş ve üzerindeki sağlık personeli Kronik hastalığa sahip olan sağlık personeli İnfluenza sezonu sırasında gebeliğinin ikinci

veya üçüncü trimesterinde bulunan sağlık personeli.

Bkz. S.B. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 01.03.2012 tarih ve 4625 sayılı yazısıBDK kararları 26/08/2013

TEŞEKKÜRLER…….