Upload
lehuong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Cinsel Yolla Bulaşan
Hastalıklar
Herpes Simpleks
Dr.Şenol Ardıç
Lezyonlu CYBH
HSV – ÖZELLİKLER
HSV-2 ve HSV-1 ile müköz membranlar ve hasarlı derinin enfeksiyonudur
Primer enfeksiyon ağrılı, püstüler veya ülseratif lezyondur
Temastan 8-16 gün sonra oluşur
Ateş, başağrısı, miyalji gibi sistemik semptomlar bulunur
Dizüri, aseptik menenjit, LAP görülebilir
Tx’siz 2-3 hf’da tamamen iyileşir ancak virüs latent kalır ve %60-90 tekrarlar
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 2
Lezyonlu CYBH
HSV – TANI
Ağrılı vezikülopüstüler lezyonların görülmesi
Yayma alıp boyayarak intranükleer inklüzyonların görülmesi
Viral kültür (1-4 günde +)
ELISA
PCR
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 3
Lezyonlu CYBH
HSV-TANI 1/3
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 4
Lezyonlu CYBH HSV-TANI 2/3
Tx öncesi 4 gün Tx sonrası
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 5
Lezyonlu CYBH HSV-TANI 3/3
primer rekürren
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 6
Lezyonlu CYBH
HSV-TEDAVİ
Asiklovir 1000-1200 mg, po, 7-10 gün Aklovir® 200-400 mg tb, S:3x400; S:5x200
Famsiklovir 750 mg, po, 7-10 gün
Valasiklovir 2000 mg, po, 7-10 gün
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 7
Cinsel Yolla Bulaşan
Hastalıklar
Şankroid
Lezyonlu CYBH
ŞANKROİD – ÖZELLİKLER
Hemophilus ducreyi pleomorfik gram(-) basil
Genital ülser ve lenfadenit yapar
İnkübasyon: 3-10 gün
Hassas papül ile başlar, ardından ülsere olur
%50 multipl lezyonlar bulunur
Bubo formasyonu ve lezyonların rüptürü görülebilir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 9
Lezyonlu CYBH
ŞANKROİD – Mikroskopi
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 10
Lezyonlu CYBH
ŞANKROİD-TANI
Klinik olarak konur
Bubo’dan akan püy kültürleri yapılabilir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 11
Lezyonlu CYBH
ŞANKROİD-TANI
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 12
Lezyonlu CYBH
ŞANKROİD-TEDAVİ
Azithromycin 1 g, po, tek doz
Azitro® 1 gr tb, S:1x1
Ceftriaxone 250 mg, IM, tek doz
Ciprofloxacin 1 g, po, 3 gün
Cipro® 500 mg tb, S:2x1
Erythromycin 2 g, po, 7 gün
Eritro® 500 mg tb, S:4x1
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 13
Cinsel Yolla Bulaşan
Hastalıklar
Lenfogranuloma venerum
Lezyonlu CYBH
LGV-ÖZELLİKLER
Chlamydia trachomatis etkendir
Primer lezyon çok çeşitli olup diğer CYBH’larla karışır
İlk lezyondan 10 gün-6 ay sonra tipik inguinal bubo formasyonu oluşur
Bubo’lar büyür, rüptüre olur, kitle etkisi yapar
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 15
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 16
Lezyonlu CYBH
LGV-TANI
Seroloji
Kültür
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 17
Lezyonlu CYBH
LGV-TEDAVİ
Doksisiklin 100 mg, po, 21 gün
Buboların drenajı
, 21 gün
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 18
Cinsel Yolla Bulaşan
Hastalıklar
Granuloma İnguinale = Donovanozis
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 19
Danovanozis = Granuloma
İnguinale
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 20
DONOVANOZİS – TANI
Kültürü zor
Tanı genellikle doku biyopsisinde Donovan Cisimciklerinin görülmesiyle konur.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 21
2 hf-6 ay arsı inkübasyon
Önce subkütan nodül olarak başlar ardından ülsere olur
Ağrısız
Dokunmakla kanar
Kanlı
Patlak görünümlü
“Kanlı biftek” görünümü
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 22
Donovanozis nekrotik varyantı. Klinik olarak kanser sanılırlar ancak biyopsi sonrasında tanı konulur. Lezyonlar antibiyotik tedavisiyle 3 haftada TAMAMEN iyileşir. [Kloramfenikol 3x500 mg PO]
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 23
Cinsel birleşmeden 3-40 gün sonra tipik papül gelişir. Ardından ülserasyon başlar. Ağrısızdır. Enfekte değilse Donovonizis lezyonları endüre OLMAZ. (ddx Sifiliz)
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 24
Submandibular donovanozis. Otoinokülasyon sonucu gelişir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 25
DONOVANOZİS – TEDAVİ
Doksisiklin 100 mg PO, 3 hafta
TMP-SMX ds PO bid, 3 hafta
Alternatifler:
Ciprofloksasin
Azitromisin
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 26
Lezyonlu CYBH
GEBELERDE TEDAVİ Prenatal takibi yapan doktora yönlendirilmeli
Penisilin,
Seftriakson,
Azitromisin, nispeten güvenilir
Sefiksim,
Metranidazol,
Asiklovir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 27
Lezyonlu CYBH
CYBH PROFİLAKSİSİ
Temas sonrası (bilinen CYBH ile seksüel temas) gonore ve klamidya için Tx rejimine alınmalı
Kx alınmalı
Cinsel istismara ugrayanlara da verilmeli
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 28
Lezyonlu CYBH
ACİLDE HATIRLANMASI GEREKENLER
CYBH şüphesinde dahi tek doz Tx vermek
Sifiliz serolojisi bakmak
Gebelik durumunu kontrol etmek
Bildirimi zorunlu hastalıkları bildirmek
Hastalara CYBH korunmasını anlatmak
HIV testi yapılmasını önermek
Partnerlerini de Tx getirmelerini sağlamak
Uygun izlem programına almak
Yapılan herşeyi kayıt etmek
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 29
TOKSİK ŞOK
SENDROMU (TŞS) ve
STREPTOKOKAL TŞS
Dr.Şenol Ardıç
KEAH Acil Tıp Kliniği
Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
S. Aureus etken
Ekzotoksin TSST-1
TNF ve IL-1 aracılı direkt ateş ↑
T lenfosit uyarılması ↑
IFN üretiminde ↑
Gecikmiş hipersensitivitede ↑
Nötrofil migrasyon ve Ig sekresyonunda ↓
Endotoksinlere konak yanıtında ↓
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 31
Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
Menstruasyon ile ilişkili TŞS (MRTŞS) %90 TSST-1 üreten S.aureus ile
Menstruasyon ile ilişkisiz TŞS (NMTŞS) %50’si TSST-1 üreten S.aureus’un Enterotoksin B ve C subtipleri ile meydana gelir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 32
Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ-ETYOLOJİ
S.aureus TSST-1 oluşumunu kolaylaştıran faktörler:
39-40 C vajen ısısı
Nötral vajen pH’sı
%5’den fazla PO2 ve ↑ vajen CO2
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 33
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK
İlk olarak 1978’de Todd tarafından 7 çocukta S. aureus ile tanımlanmış
Ancak özellikle tampon kullanımıyla ilişkisi daha belirgindir
Son 20 yılda TŞS insidansı belirgin olarak azalmıştır
Son 10 yılda Streptokokkal TŞS ortaya çıkmaya başlamıştır
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 34
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK
Yüksek ateş
Belirgin hipotansiyon
Yaygın eritrodermi
Müköz memb hiperemisi
Farenjit
Diyare
Eşlenik Sx
ile karakterizedir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 35
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK
Hızla Multiorgan Yetmezliği’ne ilerleyebilir
Ağır elektrolit dengesizlikleri
Böbrek yetmezliği
Şok
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 36
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK
Eritrodermi, Hipotansiyon, Diffüz organ patolojisi’yle giden açıklanamayan ateşli hastalık durumudur
MRTSS Menst. 3-5. günleri arasında
Cerrahi sonrası 2. günde NMTSS
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 37
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK – HAFİF TŞS
Ateş, titreme, myalji, karın ağrısı, boğaz ağrısı, n/v, diyare
Genelde hipotansiyon yok
Hastalık kendi kendine geçer
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 38
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK – AĞIR TŞS – HİKAYE Akut başlangıç
Multi organ tutulumu ile giden çoklu organ yetmezliği
Başağrısı (en sık semptom)
Hafif TŞS semptomları ile giden prodrom olabilir
1-4 gün öncesinde ateş ve titreme olabilir
Ekstremitelerin proksimalinde, sırt ve karında diffüz ağrı (hemen hemen tüm hastalarda)
%90-98 yoğun bol sulu diyare ve kusma
Ortostatizm ve senkop
Boğaz ağrısı, başağrısı, paresteziler, fotofobi görülebilir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 39
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK – AĞIR TŞS – FM 1/3
Hipotansiyon / Ortostatizm
Hasta görünümlü
Künt, dezoryante, oligürik, hipotansif
Vucut sıvı açığı artmış (ateş, ishal, kusma)
Gode bırakmayan ödem
Yaygın kas hassasiyeti ve karın ağrısı
Sulu, bol diyare
%50-75 farenjit (+) – “çilek dili”
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 40
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK – AĞIR TŞS – FM 2/3
Konjuktivit, vajinit olabilir
Hassas ve ödemli dış genitaller, diffüz vajinal hiperemi, “çilek serviks”, pürülan akıntı
Bilat adnexial hassasiyeti
Yaygın eritroderma – “ağrısız güneş yanığı” – 3 günde kararır, ardından (öz. El içi ve ayak tabanında) tam kat dökülür
Tüm vakalarda hastalık başlangıcından 6-14 gün sonra bu dökülme oluşur
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 41
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK – AĞIR TŞS – FM 3/3
Nadiren özel fokal nörolojik bulgular
Değişik derecelerde bilinç bulanıklığı
%75 fokal olmayan, meningeal irritasyon vermeyen nörolojik anormallik (+)
Konfüzyon, dezoryantasyon, ajitasyon, histeri, uyuşukluk
Serebral ödeme bağlı toksik ensefalopati sonucu nöbet bildirilmiş
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 42
Toksik Şok Sendromu
DEĞERLENDİRME
AKG
CBC
PY
BK – Mg ve Ca,
PT INR
TİT
PAAC
EKG
EKO
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 43
Toksik Şok Sendromu
KLİNİK – AĞIR TŞS – LAB Lökositoz
Anemi, MAHA, DIC
Azotemi, miyoglobinüri, abn idrar sedimenti
KCFT boz. %3
Hipotansiyona 2’ Met. Asidoz
ATN’ye 2’ ABY
VT, VF, BBB, 1’AV B, ST-T değ
EKO’da duvar hareket değ – toksik KMP
Ca↓ P↓ Na↓ K↓
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 44
Toksik Şok Sendromu
TŞS VAKA KRİTERLERİ
Aşagıdaki bulgular bulunmalıdır 1. Ateş >38.9 2. Yaygın maküler eritrodermi 3. Deskuamasyon : El ayası ve ayak tabanlarında hastalık başlagıcından
1-2 hf sonra görülen deskuamasyon 4. Hipotansiyon : Sistolik KB < 90 yada ortostatizm sx 5. Çoklu sistem tutulumu olması (≥3 sistem tut. olması)
GIS : n/v, diyare Müsküler : ağır miyalji veya CPK x 2 Müköz memb : hiperemi Renal : İYE yokluğunda idrarda piyüri (lökosit ≥5)
veya BUN, Kr x 2 KC : T.Bil, ALT, AST x 2 Hemato : Plt < 100.000 SSS : dezoryantasyon, bilinç bulanıklığı (ateş,hipoT ve fokal
nörolojik bulgular yokken)
Laboratuvarda Kan, boğaz, SSS Kx’leri (-) – KK staf aureus için (+) olabilir - RMSF, leptospirozis ve kızamık titrelerinde ↑ DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 45
Toksik Şok Sendromu
TANI – DDx Akut pyelonefrit Septik şok ARF Streptokokkal kızıl Stafilokokkal kızıl Stafilokokkal
soyulmuş deri sendromu
Lejyoner hast PID HUS
Akut viral sendrom Leptospirozis SLE RMSF Tifus AGE Kawasaki hastalığı Reye sendromu TEN Eritema multiforme
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 46
Toksik Şok Sendromu
TEDAVİ
Dolaşım şokunun agresif tedavisi İlk 24 st 4-20 L kristalloid ve TDP Dopamin 5-20 μg/kg/dk Pulmoner ödem → ARDS → Mek. Vent. Enfeksiyon odağı araştırılması ve tüm kültürlerin
alınması Vajenin SF ve Batticon ile irrigasyonu, KD kons Antibiyotikler
Nafsilin veya Oksasilin 6 x 1-2 g Sefazolin 4 x 2 g Klindamisin, Vankomisin, 1. jen. Sefalosporinler
MRSA’da Vankomisin veya TMP-SMX Metilprednizolon ve IVIG
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 47
TOKSİK ŞOK SENDROMU ve
STREPTOKOKAL TŞS
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
Toksik şok benzeri bir sendrom olduğu için Toxic Shock-like Syndrome (TSLS) olarak adlandırılır.
Vaka kriterleri TŞS ile hemen hemen aynı
TSLS ağır yumuşak doku enfeksiyonu ile beraberdir
Normalde steril olan odak Streptococcus pyogenes [grup A streptokok (GAS)] için Kültür (+)’dir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 49
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
1995’de tanım STŞS olarak yenilenmiştir
STŞS;
İnvazif yumuşak doku enfeksiyonu ile giden GAS infeksiyonu,
Şok bulgularının erkenden ortaya çıkması,
Organ yetmezlikleri,
olarak tanımlanır
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 50
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
STŞS, TŞS’dan daha mortaldir
Mortalite %30 ile %80 arasındadır
GAS “Et-yiyen bakteri” olarak anılır
En ciddi enfeksiyonları
Nekrotizan fasiit
Streptokokal miyozit’tir.
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 51
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
EN SIK;
20-50 yaşlar arası
Altta yatan hastalığı OLMAYAN
RİSK ARTIŞI;
İleri yaş
DM
Alkol
İlaç bağımlılığı
İmmün yetmezlikler
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 52
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
PATOFİZYOLOJİ – ETYOLOJİ
Streptokokal pyojenik ekzotoksinler (SPE)
SPE A,B,C
SPE A = Kızıl toksini STŞS’da en sık bulunan toksin
NMTSS enterotoksin B’ye benzer yapıda
Pirojenik
T hücre süperaktivasyonu
TNF, IL-1, IL-6 sentezi
Süperantijen yapısında ve TŞS toksinlerinden daha güçlü sitokin uyarıcı
Daha güçlü sitokin yanıtı, daha ağır semptomlar
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 53
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
KLİNİK
AĞRI (en sık başlangıç semptomu) Ani başlangıçlı, giderek artan, hassas
Yumuşak doku enfeksiyonu bulguları (%80)
Prodromal grip-benzeri dönem (%20)
ATEŞ (en erken bulgu)
Konfüzyon (%20), koma, hırçınlık
TŞS’dan ayrımı başlangıçta imkansızdır
Şok ya hasta geldiğinde vardır yada 4-8 st içinde gelişir
Vezikül ve büllerin görüldüğü yumuşak doku enfeksiyon bölgesinde viyole-mavi renk değişikliği olması nekrotizan fasiit’in değişmez bulgularından biridir
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 54
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
LABORATUVAR
Beyaz küre > 13.000
KCFT ↑
Platelet ↓
Renal disfonksiyon, diyaliz gerekebilir
DIC
CPK ↑
KK GAS (+) %60
MRI – nekrotizan fasiit’in erken tanısında
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 55
Streptokokal Toksik Şok Sendromu
TEDAVİ
Agresif sıvı tedavisi
Vazopressör kullanımı
Antibiyotikler
Penisilin G, 24 MU/gün iv
+
Klindamisin 3 x 800 mg iv
IVIG
Eksplorasyon ve debridman
Yoğun bakım yatışı
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 56
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER..
DR.ŞENOL ARDIÇ - KEAH ACİL TIP - 20.9.2011 57