Adhérent Madame Monsieur Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le :

Numéro SOI : . . . . . . . . . . . . . Service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arrondissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° sécurité sociale

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code Postal : . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Divorcé(e) Veuf (ve)

Ayants droit Votre conjoint Est-il déjà adhérent à la Mutuelle ? OUI NON

Madame Monsieur Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom de jeune fille : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le :

N° sécurité sociale

Mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vos enfants et personnes à charge Enfants de moins de 18 ans, ou de moins de 28 ans si étudiant, apprenti ou demandeur d’emploi non rémunéré . 1 si différent de celui de l’adhérent 2 M : moins de 18 ans ; A : apprenti ; E : étudiant ; D : demandeur d’emploi non rémunéré

Vos garanties

SANS MAINTIEN DE REVENUS

INIT PARIS MEDIUM PARIS OPTI PARIS ALTO PARIS Date d’effet souhaitée : _ _ / _ _ / _ _ _ _

AVEC MAINTIEN DE REVENUS

INIT PARIS MAINTIEN REV MEDIUM PARIS MAINTIEN REV OPTI PARIS MAINTIEN REV ALTO PARIS MAINTIEN REV

Date d’effet souhaitée : _ _ / _ _ / _ _ _ _

GARANTIE APS

GARANTIE APS (Maintien de revenus inclus) Date d’effet souhaitée : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Votre cotisation

Montant de votre cotisation (Tarif en vigueur au _ _ / _ _ / _ _ _ _ ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €/mois

Je choisis et autorise le précompte Je choisis le prélèvement automatique mensuel et je remplis le mandat SEPA

Sauf demande expresse écrite, tous les relevés de prestations sont adressés à l’adhérent et les paiements sont effectués sur son compte bancaire.

Fait à ………………………………………………………… Le………………………

Bulletin d’adhésion VILLE DE PARIS

Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité . SIREN 776 950 669 . Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 AGEN Cedex 9

Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6

Réservé à PREVIFRANCE N° Cial : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code gratuité : . . . . . . . . . . . . Nom groupe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Groupe Assuré : . . . . . . . . . . . . . . . N° contrat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Exemplaire mutuelle à renvoyer Adhésion Avenant Ajout d’ayant(s) droit rattaché(s) au contrat n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom Prénom Sexe Né(e) le N° de Sécurité Sociale1 Situation2

Signature du demandeur précédée de la mention « lu et approuvé »

Votre conseiller mutualisteNom/prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature

Je reconnais avoir reçu, préalablement à l’adhésion les statuts et notice d’informations de la mutuelle et en accepter les dispositions . Je déclare avoir présenté une pièce d’identité en cours de validité . Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration entraînerait les sanctions prévues par le Code de la Mutualité et m’engage à signaler à la Mutuelle Prévifrance .Conformément à la Loi Informatique et Libertés n° 78 .17 du 06/01/1978, modifiée par la loi n°2004-801 du 06/08/2004, l’adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Mutuelle Prévifrance, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés, par demande écrite à Mutuelle Prévifrance - 80, rue Matabiau - BP 71269 – 31012 Toulouse Cedex 6 / Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 Agen Cedex 9

Garanties individuelles facultativesVILLE DE PARIS

Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité . SIREN 776 950 669 . Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 AGEN Cedex 9

Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6

Âge minimum de souscription : 16 ans - Âge limite de souscription : 65 ans - L’adhésion n’est effective qu’après acceptation par la Mutuelle Prévifrance, concrétisée par l’envoi d’une lettre à l’adhérent . A joindre : questionnaire médical obligatoire* + mandat de prélèvement SEPA

Adhérent Madame Monsieur Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° sécurité sociale

GARANTIE HOSPITALISATION (Stage de 3 mois sauf en cas d’accident)

Indemnités journalières de 30 € versées dès le 1er jour d’hospitalisation pendant 90 jours . Garantie destinée à couvrir les frais occasionnés par une hospitalisation (hors maternité) : télévision, téléphone, garde d’enfants, etc . . .

Cotisation : 6,85 € par mois seulement.

Demande d’adhésion : Vous

Votre conjoint, Nom et prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° sécurité sociale

vos ayants droits

Nom/prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° sécurité sociale Né(e) le :

Nom/prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° sécurité sociale Né(e) le :

Nom/prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° sécurité sociale Né(e) le :

Date d’adhésion souhaitée : 01/_ _ / _ _ _ _ Cotisation mensuelle : ____________________€

Je reconnais avoir reçu, préalablement à l’adhésion, les statuts et règlements de la Mutuelle et en accepter les dispositions . Je certifie exacts les renseignements donnés et reconnais que toute réticence ou fausse déclaration entraînerait les sanctions prévues par le Code de la Mutualité .

Fait à ………………………………………………………… Le……………………… Signature

GARANTIE DECES/INVALIDITE (Stage de 3 mois sauf en cas d’accident)

Capital de 10 000 à 50 000 € versé à vous-même en cas d’invalidité absolue et définitive et au(x) bénéficiaire(s) de votre choix en cas de décès .

Votre cotisation mensuelle

Age de l’assuré à la souscription (dernier anniversaire)

C A P I T A U X D E C E S

10 000 € 20 000 € 30 000 € 40 000 € 50 000 €

Moins de 30 ans 3 .00 € 6 .00 € 9 .00 € 12 .00 € 15 .00 €

de 30 à 35 ans 3 .50 € 7 .00 € 10 .50 € 14 .00 € 17 .50 €

de 36 à 40 ans 4 .00 € 8 .00 € 12 .00 € 16 .00 € 20 .00 €

de 41 à 45 ans 4 .50 € 9 .00 € 13 .50 € 18 .00 € 22 .50 €

de 46 à 50 ans 5 .50 € 11 .00 € 16 .50 € 22 .00 € 27 .50 €

de 51 à 55 ans 7 .50 € 15 .00 € 22 .50 € 30 .00 € 37 .50 €

de 56 à 60 ans 9 .00 € 18 .00 € 27 .00 € 36 .00 € 45 .00 €

de 61 à 65 ans 12 .00 € 24 .00 € 36 .00 € 48 .00 € 60 .00 €

Capital garanti choisi : 10 000 € 20 000 € 30 000 € 40 000 € 50 000 €

Bénéficiaire(s) : le conjoint survivant, non séparé de corps judiciairement à la date du décès, à défaut les enfants du membre participant, nés ou à naître,

vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers du membre participant Autres bénéficiaires (préciser nom, prénom, date de naissance, adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

La clause peut être librement modifiée par l’adhérent, tant qu’il n’y a pas de bénéficiaire acceptant, par envoi à la Mutuelle d’une nouvelle désignation de bénéficiaires datée et signée ; la désignation peut également être faite par acte sous-seing privé ou acte authentique déposée auprès d’une étude notariale indiquée à la Mutuelle .

Date d’adhésion souhaitée : 01/_ _ / _ _ _ _ Cotisation mensuelle : ___________________ €

Je reconnais avoir reçu, préalablement à l’adhésion, les statuts et règlements de la Mutuelle et en accepter les dispositions . Je certifie exacts les renseignements donnés et reconnais que toute réticence ou fausse déclaration entraînerait les sanctions prévues par le Code de la Mutualité .

Fait à ………………………………………………………… Le……………………… Signature

Je reconnais avoir reçu, préalablement à l’adhésion les statuts et notice d’informations de la mutuelle et en accepter les dispositions . Je déclare avoir présenté une pièce d’identité en cours de validité . Je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration entraînerait les sanctions prévues par le Code de la Mutualité et m’engage à signaler à la Mutuelle Prévifrance .Conformément à la Loi Informatique et Libertés n° 78 .17 du 06/01/1978, modifiée par la loi n°2004-801 du 06/08/2004, l’adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Mutuelle Prévifrance, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés, par demande écrite à Mutuelle Prévifrance - 80, rue Matabiau - BP 71269 – 31012 Toulouse Cedex 6 / Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 Agen Cedex 9

www .previfrance .fr Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - SIREN n° 776 950 669Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 Agen Cedex 9 - Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 Toulouse Cedex 6

CRÉANCIERMutuelle Prévifrance

80, rue Matabiau - BP 71269 31012 TOULOUSE cedex 6

Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR36ZZZ144959

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Mutuelle Prévifrance à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle Prévifrance .

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle . Une demande de remboursement doit être présentée :

> dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,

> sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé .

Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque .

Débiteur Identité du payeur

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né(e) le Numéro de Sécurité sociale

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Identité du souscripteur si différente de celle du payeur

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le

Coordonnées du compte bancaire débiteur(Ces données figurent sur votre Relevé d’Identité Bancaire)

IBAN (identifiant de votre compte)

BIC (identifiant de votre banque)

Type de paiement : récurrent

J’accepte d’être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours avant l’échéance .

Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat, vous pou-vez, en précisant la référence unique du mandat vous adresser à :

Mutuelle PrévifranceGestion des mandats80, rue Matabiau - BP 7126931 012 TOULOUSE CEDEX 6

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client . Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, des droits d’opposi-tion, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés .

Mandat de prélèvement SEPAAdhérent santé

Pour effectuer vos règlements par prélèvement automatique, veuillez compléter et signer ce mandat puis le renvoyer à la Mutuelle Prévifrance accompagné de votre Relevé d’Identité Bancaire (RIB) .

Réservé à PREVIFRANCE

Référence unique du mandat (RUM)

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SIGNATURE (obligatoire)

N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT, ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE (RIB)

Liste des pièces à fournir VILLE DE PARIS

Mutuelle Prévifrance soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité . SIREN 776 950 669 . Siège social : 15, quai du Dr Calabet - 47910 AGEN Cedex 9

Siège administratif : 80, rue Matabiau - BP 71269 - 31012 TOULOUSE Cedex 6

Le bulletin d’adhésion mutuelle santé complété et signé .

Le mandat SEPA complété et signé .

Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) .

Une copie de votre dernier bulletin de salaire .

Une copie de l’attestation de votre carte vitale et de celles des autres bénéficiaires ayant leur propre numéro de Sécurité Sociale .

Les justificatifs de la situation de vos enfants de plus de 18 ans : carte étudiant, contrat d’apprentissage ou notification Pôle Emploi .

Un chèque pour le règlement du premier mois de cotisation .

Pièces à fournir

70, rue Beaubourg 75003 Paris

Métro Arts et Métiers

Tél : 01 55 76 93 33 Fax : 01 56 08 12 79 Email : paris@previfrance .fr

Du lundi au vendredi de 10h à 18h

Votre agence locale

POUR EN SAVOIR PLUS

Vos garanties Garanties en vigueur au 01/01/2015 - Garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (part assurance maladie obligatoire incluse) ou en euros sur présentation des factures acquittées - Remboursements limités aux frais engagés.

INIT PARIS

MEDIUMPARIS

OPTIPARIS

ALTO PARIS

MALADIE (1)Médecin généraliste, spécialiste (consultations/visites) 100% 150% 200% 250%Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, …) 100% 100% 150% 200%Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie, …) et actes techniques médicaux 100% 100% 150% 200%Analyses médicales 100% 100% 100% 100%Pharmacie médicaments remboursés par l’assurance maladie obligatoire 100% 100% 100% 100%Actes de petite chirurgie 100% 150% 200% 300%

APPAREILLAGE (1)Orthopédie, petits et grands appareillages 100% 100% 200% 200%Prothèses auditives (montant exprimé par oreille) 100% 100% 200% 200%

OPTIQUE (2)Equipement simple (monture + verres simples) remboursé par l’assurance maladie obligatoire* 100% + 80€ 100% + 150€ 100% + 270€ 100% + 330€Avantage adhérent si achat dans un espace optique Prévifrance + 30€ + 30€ + 30€ + 30€Equipement complexe (monture + verres complexes) remboursé par l’assurance maladie obligatoire* 100% + 90€ 100% + 170€ 100% + 320€ 100% + 430€Avantage adhérent si achat dans un espace optique Prévifrance + 60€ + 60€ + 60€ + 60€Lentilles remboursées par l’assurance maladie obligatoire 100% 100% 100% 100%

+ Forfait annuel lentilles (remboursées ou non par l’assurance maladie obligatoire) + 60€ + 80€ + 120€ + 150€Chirurgie réfractive de l’œil (myopie, hypermétropie, presbytie) 150€ / œil 150€ / œil 200€ / œil 300€/ œil

DENTAIRE (3)Soins et consultations 120% 150% 175% 200%Orthodontie remboursée par l’assurance maladie obligatoire 150% 200% 250% 300%Prothèses, implants et parodontologie remboursés par l’assurance maladie obligatoire 150% 200% 300% 400%Implants et parodontologie non remboursés par l’assurance maladie obligatoire - - 250€ 500€HOSPITALISATION (4)Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d’obstétrique 100% 150% 200% 300%Si acte médical supérieur à 120 €, prise en charge du forfait 18€ 18€ 18€ 18€Honoraires médicaux 100% 100% 200% 200%Frais de séjour 100% 100% 100% 200%Forfait journalier 18€/jour 18€/jour 18€/jour 18€/jourChambre particulière 40€/jour 50€/jour 60€/jour 70€/jourFrais d’accompagnement 16€/jour 16€/jour 16€/jour 16€/jourGaranties majorées en cas d’accident de la circulation

- Actes chirurgicaux et d’anesthésie 160% 180% 250% 350%- Chambre particulière (6 mois maximum en secteur médecine et chirurgie) 120€/jour 120€/jour 120€/jour 120€/jour- Frais d’accompagnement : lit et repas en milieu hospitalier (durée 15 jours max. par accident) 30€/jour 30€/jour 30€/jour 30€/jour- Frais liés à l’hospitalisation facturés par l’établissement (télévision, téléphone, …) 100€ 100€ 100€ 100€TRANSPORT (1)Remboursé par l’assurance maladie obligatoire 100% 100% 100% 100%CURES THERMALES (1)Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement 100% 100% 100% + 120€ 100% + 120€PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES (5)PANIER DE SOINS sur prescription et facture : contraception, amniocentèse, fécondation in vitro, vaccins non remboursés, ostéodensitométrie, homéopathie prescrite non remboursée par l’assurance maladie obligatoire, sevrage tabagique 60€/an 70€/an 80€/an 100€/an

Forfait séances ostéopathe, chiropraticien, acupuncteur, microkinésithérapeute, pédicure-podologue, diététicien diplômé d’Etat (sous déduction de l’éventuel remboursement de l’assurance maladie obligatoire ; nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues - liste exhaustive)

30€/séance 2 séances

maximum/an

30€/séance 3 séances

maximum/an

35€/séance 3 séances

maximum/an

40€/séance 3 séances

maximum/anPrime de naissance 80€ 80€ 80€ 100€Actes de prévention (selon arrêté du 8 juin 2006) 100% 100% 100% 100%

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Vos garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et règlementaires régissant les « contrats responsables ». Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire.

MENtIONS COMPLéMENtAIRESLes forfaits sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.(1) Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.(2) OPtIQUE L’équipement simple (monture+ verres simples) et l’équipement complexe (monture + verres complexes) ne sont pas cumulables. Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.(3) DENtAIRE L’implantologie et la parodontie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agrée.(4) HOSPItALISAtION La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond indiqué, sauf convention particulière passée entre la Mutuelle et l’établissement. La durée de prise en charge de la chambre particulière est illimitée en chirurgie, médecine et maternité, limitée à 60 jours par année civile en centre de rééducation, de régime, maison de repos et de convalescence. La chambre particulière n’est pas prise en charge pour les séjours en psychiatrie, neuropsychiatrie, colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, ainsi que les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction. Le forfait journalier est pris en charge sans limite en médecine et chirurgie, dans la limite de 60 jours par an, tout établissement confondu, pour les séjours en centre de rééducation, de régime, maison de repos et convalescence, dans la limite de 60 jours par an pour les séjours en maison d’enfant et à caractère spécialisé et dans la limite de 30 jours par an pour les séjours en psychiatrie, neuropsychiatrique. Le forfait journalier n’est pas pris en charge pour les séjours en colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, ainsi que les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction.

Sont également exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice, séjours dans les établissements spécialisés à caractère social avec hébergement (par exemple établissements médico-sociaux accueillant des personnes handicapées), et séjours en service de long séjour. Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation et concernent l’hospitalisation d’un enfant de moins de 16 ans ou d’un adulte de plus de 75 ans dans la limite de 30 jours par an ou dans les autres cas dans la limite de 2 jours par an. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties. Est réputé «accident de la circulation», l’accident : - provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,- survenu à l’occasion d’un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d’une ligne régulière de transport par voie de fer, d’air ou d’eau, soit en tant que passager ou conducteur d’un véhicule sur voie de terre,Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d’une activité sportive nécessitant l’utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.(5) LES PLUS Prévention et médecines douces : La Mutuelle rembourse au titre du panier de soins : la contraception, l’amniocentèse, la fécondation in vitro, les vaccins non remboursés, l’ostéodensitométrie, l’homéopathie non remboursée et le sevrage tabagique sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire. La Mutuelle rembourse les séances d’ostéopathie, de chiropractie, d’acupuncture, de pédicurie-podologie, de microkinésithérapie et diététique sur facture acquittée d’un praticien agréé. La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois suivant la naissance ou l’adoption.

Pour les agents de la Ville de Paris : titulaires, contractuels, vacataires et leurs conjoints

INITPARIS

MEDIUMPARIS

OPTIPARIS

ALTOPARIS

Jusqu’à 25 ans 27,32 € 33,88 € 38,87 € 45,95 €26 - 30 ans 29,42 € 37,82 € 44,13 € 52,16 €31 - 35 ans 31,78 € 41,50 € 52,53 € 62,12 €36 - 40 ans 34,41 € 44,13 € 54,63 € 64,58 €41 - 45 ans 37,30 € 47,28 € 58,83 € 69,62 €46 - 50 ans 40,45 € 50,69 € 65,14 € 77,00 €51 - 55 ans 44,65 € 54,37 € 70,39 € 83,22 €56 - 60 ans 49,12 € 55,68 € 75,64 € 89,43 €61 - 65 ans 53,84 € 59,88 € 83,00 € 98,10 €66 - 70 ans 60,41 € 71,44 € 93,50 € 108,71 €71 - 75 ans 67,50 € 78,01 € 100,86 € 117,17 €76 - 80 ans 75,91 € 84,84 € 112,41 € 130,66 €Plus de 80 ans 84,84 € 92,45 € 120,82 € 140,41 €

Tarif enfant (gratuit à partir du 3e enfant inscrit) 18,91 € 22,06 € 26,27 € 31,06 €

Vos cotisations mensuelles 2015

Les tarifs s’appliquent en fonction de l’âge du membre participant (agent de la Ville de Paris). Cotisations mensuelles 2015, valables hors évolution de la réglementation et de la fiscalité relatives aux contrats complémentaire santé.

TOULOUSE 80, rue Matabiau Du lun. au ven. 9h-18h30 (sans interruption) Tél. : 05 61 10 55 45

11bis, place St-Cyprien Du lun. au sam. 9h-18h30 (sans interruption) Tél. : 05 67 73 57 84

45, grande rue St-Michel Du lun. au ven. 9h-18h30 (sans interruption) Tél. : 05 67 73 57 01

CARCASSONNE 1, rue Armagnac Du mar. au sam. 9h-12h30, 14h-18h30 (sauf sam. 17h30)Tél. : 05 31 54 74 66

MONTAUBAN 10, rue Notre-Dame Du mar. au sam. 9h-12h30, 14h-18h30 (sauf sam. 17h30) Tél. : 05 67 73 57 55

CLERMONT-FERRAND 16, place Gaillard Du mar. au sam. 9h-12h30, 13h30-18h (sauf sam. 17h) Tél. : 05 67 73 58 08

pARiS 70, rue Beaubourg 3e arrondissement Du lun. au sam. 10h-19h Tél. : 05 31 54 74 51 ©

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Des avantages en plus pour les adhérents Prévifrance Un avantage de pour tout achat dans nos espaces optiques.

vous permettant de ne pas faire d’avance de frais.

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Vos avantages

I Des avantages concrets Carte de tiers-payant : pas d’argent à avancer dans les pharmacies, lors d’analyses, de radios… (selon accords et conventions)

Prise en charge en cas d’hospitalisation (Hôpitaux de Paris, cliniques...)

Des remboursements sous 48h après réception des informations de votre régime d’assurance maladie obligatoire

Couverture immédiate sans délai d’attente

Pas de questionnaire médical

Pas de limite d’âge

I Vos avantages Ville de Paris Aide forfaitaire octroyée par la Ville de Paris

à chacun de ses agents pour participer aux frais de mutuelle santé de : 285 € (pour les indices inférieurs ou égaux à 350) 260 € (pour les indices entre 351 et 500) 232 € (pour les indices entre 501 et 638) 108 € (pour les indices entre 639 et 801)

Spécial Garantie APS (Allocation Prévoyance Santé) pour les agents titulaires ou contractuels dont l’indice brut est inférieur ou égal à 350 souscrivant notre garantie APS : aide de la Ville de Paris de 240 € (soit 20 €/mois).

I Des avantages tarifaires Pour les familles

- Tarif enfant jusqu’à 28 ans si votre enfant est étudiant- Cotisation gratuite à partir du 3e enfant inscrit à la mutuelle en tant qu’ayant droit du membre participant- Prime de naissance

Accès à l’espace «Optic par Prévifrance» Un large choix de montures et de verres aux meilleurs prix.

+30 € d’avantage adhérent si achat dans l’espace «Optic par Prévifrance» (équipement simple)

+60 € d’avantage adhérent si achat dans l’espace «Optic par Prévifrance» (équipement complexe)

+ 30€ de chèque cadeau pour tout nouvel adhérent de la Ville de Paris

Garanties en vigueur au 01/01/2015 - Garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (part assurance maladie obligatoire incluse) ou en euros sur présentation des factures acquittées.Remboursements limités aux frais engagés.

Les tarifs s’appliquent en fonction de l’âge du membre participant (agent de la Ville de Paris). Cotisations mensuelles 2015, valables hors évolution de la réglementation et de la fiscalité relatives aux contrats complémentaire santé.

Exemple de cotisation pour un agent de 42 ans d’un coefficient de 340 : Cotisation Prévifrance : 63,78 €/mois Aide APS (20 €/mois) + Aide forfaitaire (285 €/an soit 23,75 €/mois) > Votre cotisation finale : 63,78 - 20 - 23,75 = 20,03 €/mois

MAINTIEN DE REVENUS

*après dispositions légales de l’employeur pour les fonctionnaires et contractuels 40% du traitement brut*

INCLUS

* Le maintien de revenus, inclus dans la garantie APS, est réservé aux agents titulaires et contractuels de la ville de Paris. Franchise de 90 jours glissants. Conditions et limites indiquées dans la notice d’information.

MALADIE (1)Médecin généraliste, spécialiste (consultations/visites) 150%Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, …) 100%Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie, …) et actes techniques médicaux 100%Analyses médicales 100%Pharmacie médicaments remboursés par l’assurance maladie obligatoire 100%Actes de petite chirurgie 150%

APPAREILLAGE (1)Orthopédie, petits et grands appareillages 100%Prothèses auditives (montant exprimé par oreille) 100%

OPTIQUE (2)Equipement simple (monture + verres simples) remboursé par l’assurance maladie obligatoire* 100% + 150€

Avantage adhérent si achat dans un espace optique Prévifrance + 30€Equipement complexe (monture + verres complexes) remboursé par l’assurance maladie obligatoire* 100% + 170€

Avantage adhérent si achat dans un espace optique Prévifrance + 60€Lentilles remboursées par l’assurance maladie obligatoire 100%

+ Forfait annuel lentilles (remboursées ou non par l’assurance maladie obligatoire) + 80€Chirurgie réfractive de l’œil (myopie, hypermétropie, presbytie) 150€ / œil

DENTAIRE (3)Soins et consultations 180%Orthodontie remboursée par l’assurance maladie obligatoire 200%Prothèses, implants et parodontologie remboursés par l’assurance maladie obligatoire 200%Implants et parodontologie non remboursés par l’assurance maladie obligatoire -

HOSPITALISATION (4)Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d’obstétrique 150%Si acte médical supérieur à 120 €, prise en charge du forfait 18€Honoraires médicaux 100%Frais de séjour 100%Forfait journalier 18€/jourChambre particulière 50€/jourFrais d’accompagnement 16€/jourGaranties majorées en cas d’accident de la circulation

- Actes chirurgicaux et d’anesthésie 180%- Chambre particulière (6 mois maximum en secteur médecine et chirurgie) 120€/jour- Frais d’accompagnement : lit et repas en milieu hospitalier (durée 15 jours max. par accident) 30€/jour- Frais liés à l’hospitalisation facturés par l’établissement (télévision, téléphone, …) 100€TRANSPORT (1)Remboursé par l’assurance maladie obligatoire 100%CURES THERMALES (1)Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement 100%

PRÉVENTION ET MÉDECINES DOUCES (5)PANIER DE SOINS sur prescription et facture : contraception, amniocentèse, fécondation in vitro, vaccins non remboursés, ostéodensitométrie, homéopathie prescrite non remboursée par l’assurance maladie obligatoire, sevrage tabagique

70€/an

Forfait séances ostéopathe, chiropraticien, acupuncteur, microkinésithérapeute, pédicure-podologue, diététicien diplômé d’Etat (sous déduction de l’éventuel remboursement de l’assurance maladie obligatoire ; nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues - liste exhaustive)

30€/séance 3 séances

maximum/an

Prime de naissance 80€Actes de prévention (selon arrêté du 8 juin 2006) 100%

* dans le cas d’une monture seule, remboursement sur la base de l’équipement simple.

Tarif jusqu’à Adulte Adulte + 1 enfant

Adulte + 2 enfants

(et +)Couple Couple

+ 1 enfant

Couple + 2 enfants

(et +)

GARANTIE

APS*

25 ans 50,38 € 72,44 € 94,51 € 84,26 € 106,33 € 128,39 €

26-30 ans 54,32 € 76,38 € 98,45 € 92,14 € 114,21 € 136,27 €

31-35 ans 58,00 € 80,06 € 102,12 € 99,50 € 121,56 € 143,62 €

36-40 ans 60,63 € 82,69 € 104,75 € 104,75 € 126,81 € 148,88 €

41-45 ans 63,78 € 85,84 € 107,90 € 111,05 € 133,12 € 155,18 €

46-50 ans 67,19 € 89,25 € 111,32 € 117,88 € 139,95 € 162,01 €

51-55 ans 70,87 € 92,93 € 114,99 € 125,24 € 147,30 € 169,36 €

56-60 ans 72,18 € 94,24 € 116,31 € 127,86 € 149,93 € 171,99 €

61-65 ans 76,38 € 98,45 € 120,51 € 136,27 € 158,33 € 180,39 €

66-70 ans 87,94 € 110,00 € 132,07 € 159,38 € 181,44 € 203,51 €

Vos cotisations mensuelles 2015

La Garantie APS

I Des avantages spécifiques Des aides cumulables : vous pouvez bénéficier de l’aide APS et de de l’aide forfaitaire de la Ville de Paris. Une couverture santé complète qui regroupe une mutuelle santé + une couverture en cas d’arrêt de travail. Une garantie de maintien de revenus permettant de maintenir jusqu’à 90% du traitement brut :

50 % par le régime de base + 40 % grâce à cette garantie Pas de questionnaire médical

Aide «Spécial Garantie APS» de la Ville de Paris de 240 € (soit 20 €/mois) pour les agents titulaires ou contractuels dont l’indice brut est inférieur ou égal à 350

Allocation Prévoyance Santé

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* Source : l’argus de l’assurance - 11/2013

Mutuelle Prévifrance en bref Plus qu’une Mutuelle

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I Garantie Indemnités Journalières HospitalisationPour couvrir les faux frais que génère une hospitalisation (télévision, aide ménagère, dépassement d’honoraires…). Recevez 30 € par jour d’hospitalisation pour 6,85 € /mois seulement.

> Dès le 1er jour (si l’hospitalisation comporte au moins une nuit)

> En cas de maladie ou d’accident

> Utilisation des indemnités sans justification

I Maintien de revenus30 % du traitement indiciaire brut versé en cas d’arrêt de travail pour les garanties Init, Medium, Opti et Alto après dispositions légales de l’employeur pour les FONCTIONNAIRES et CONTRACTUELS Franchise de 90 jours continus. Age limite de souscription : 55 ans. Conditions et limites indiquées dans la notice d’information.

I Garantie Décès/InvaliditéPour mettre vos proches à l’abri de soucis financiers. Un capital de 10 000 à 50 000 € garanti à partir de 3 € /mois.

> Versé au(x) bénéficiaire(s) de votre choix en cas de décès à vous-même en cas d’invalidité absolue et définitive (perte totale et irréversible d’autonomie)

> En cas de maladie et d’accident

> Exonéré d’impôts et de droits de succession (selon la fiscalité en

vigueur à la date de souscription)

6,85€par mois

12,60€/moispar personne

GarantieDécès/Invalidité

Vos

témoignages

Pour en savoir plusService Relation Adhérents

du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 sans interruption

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Jean Pierre, 42 ans, père de famille« Faire le nécessaire pour aider mes proches en cas d’accident de la vie, j’y pensais depuis longtemps… J’ai entendu parler de la garantie décès et invalidité absolue et définitive de Prévifrance, un contrat simple qui correspondait à mes attentes… À présent, j’ai l’esprit tranquille : je sais que ma femme pourra faire face en cas de problème et que mes enfants pourront poursuivre leurs études ».

Carole, 33 ans« Il y a deux ans, mon concubin a tragiquement disparu et je me suis retrouvée seule. Tous ses biens sont revenus à sa famille. Le capital versé par Prévifrance m’a permis de régler les frais d’obsèques et de faire face aux dépenses courantes ».

Une adhésion en toute simplicité

un simple bulletin d’adhésion à compléter et un questionnaire médical réduit

une cotisation prélevée en même temps que celle de votre complémentaire santé

Avec la garantie décès/invalidité, vous avez l’esprit tranquille.

Parce qu’on ne sait jamais de quoi demain sera fait, la « garantie décès et invalidité absolue et définitive » vous permet de protéger ceux que vous aimez en les mettant à l’abri de soucis financiers.

Un capital de 10 000 € à 50 000 € au choix

Versé au(x) bénéficiaire(s) de votre choix en cas de décès et à vous-même en cas d’invalidité absolue et définitive (perte totale et irréversible d’autonomie)

Quelle que soit la cause du décès : maladie ou accident

Exonéré d’impôts et de droits de succession (selon la fiscalité en vigueur)

Votre cotisation mensuelleCapital au choix

Tranche d’âge10 000E 20 000E 30 000E 40 000E 50 000E

Tarifs mensuels

jusqu’à 30 ans 3,00 e 6,00 e 9,00 e 12,00 e 15,00 e

de 31 à 35 ans 3,50 e 7,00 e 10,50 e 14,00 e 17,50 e

de 36 à 40 ans 4,00 e 8,00 e 12,00 e 16,00 e 20,00 e

de 41 à 45 ans 4,50 e 9,00 e 13,50 e 18,00 e 22,50 e

de 46 à 50 ans 5,50 e 11,00 e 16,50 e 22,00 e 27,50 e

de 51 à 55 ans 7,50 e 15,00 e 22,50 e 30,00 e 37,50 e

de 56 à 60 ans 9,00 e 18,00 e 27,00 e 36,00 e 45,00 e

de 61 à 65 ans 12,00 e 24,00 e 36,00 e 48,00 e 60,00 e

de 66 à 70 ans 16,00 e 32,00 e 48,00 e 64,00 e 80,00 e

Pour tout capital supérieur à 50 000 e, consultez-nous.

Veuillez nous adresser dûment complétés et signés :

Le bulletin d’adhésion «à renvoyer» Le questionnaire médical figurant au verso à adresser sous pli fermé à l’attention du médecin conseil de Prévifrance

À l’adresse suivante :

Mutuelle Prévifrance Service Adhésions 80, rue Matabiau BP 71269 31 012 TOULOUSE cedex 6

Pour adhérer...c’est simple !

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