Upload
tiara-restania-lukita
View
23
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dftr
Citation preview
Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49
BUKTI PENDAFTARAN BEASISWA ONLINEUNIVERSITAS PADJADJARAN
BBP-PPA PERIODE JANUARI 2015 S.D. DESEMBER 2015 (S1)
DATA MAHASISWA / ORANG TUA
Nama : ANDHIKA WIDYA PUTRI
NPM : 220110120058
Jenis Kelamin : Perempuan IPK : 3.11
Tempat/Tgl Lahir : Kota Padang Panjang, 19-10-1994
Fakultas : Keperawatan
Program Studi : Ilmu Keperawatan
2 0 1 5 0 0 7 0 0 1 0 0Rekening BNI46/BRI : 0331725170
Alamat Rumah/Kos : Jorong Jambak, Bungo Tanjung, Kec Batipuh, Kab Tanah Datar SUmatera Barat / PondokPutri 235 Kamar F Jln CIseke RT 03 RW 03 desa cikeruh Kec Jatinangor Kab Sumedang45363
Telp/HP : 07527491234 / 85364400040 Email : [email protected]
Nama Ayah : ANASRI Nama Ibu : YUSNIMAR
Alamat OrangTua : Jorong Jambak, Bungo Tanjung Kec Batipuh Kab Tanah Datar Sumatera Barat
Telp/HP OrangTua : 07527491234 / 081374555576 Tanggungan : 4
Pekerjaan Ayah : PNS Pekerjaan Ibu : PNS
Instansi Ayah : Dinas Pendidikan Tanah Datar Instansi Ibu : SMA N 1 BAtipuh
Penghasilan Ayah : 1.426.200 / bln Penghasilan Ibu : 1.484.900 / bln
Judul Skripsi :
CHECK LIST LAMPIRAN PERSYARATAN OLEH BAGIAN KEMAHASISWAAN
No Dokumen Persyaratan Paraf
1 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa
2 Foto kopi KTM
3 IPK minimal 2.75
4 F.c. Piagam/bukti prestasi lainnya (akademik / non Akademik)
5 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cutikuliah; Tidak menikah
6 Surat Rekomendasi dari Fakultas
7 Foto kopi Kartu Keluarga
8 Foto kopi halaman depan buku bank BNI/BRI yang masing aktif atas nama mhs sendiri sebanyak 2(dua) lembar
9 Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilanorang tua bermaterai bagi yang berwieausaha, dll
10 SKTM yang terbaru yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepla Desa a.n. orang tua mahasiswa
Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49
11 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)
Tim Verifikasi Fakultas, Tim Validasi Universitas, Jatinangor, 16-03-2015
_______________________NIP.
________________________NIP. ANDHIKA WIDYA PUTRI
Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49
PERMOHONAN BEASISWA BBP-PPAPERIODE JANUARI 2015 S.D. DESEMBER 2015 (S1)
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Yth. Bapak RektorUniveristas PadjadjaranJatinangor
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDHIKA WIDYA PUTRI
NPM : 220110120058
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Alamat : Jorong Jambak, Bungo Tanjung, Kec Batipuh, Kab Tanah Datar SUmatera Barat / Pondok Putri 235 Kamar F JlnCIseke RT 03 RW 03 desa cikeruh Kec Jatinangor Kab Sumedang 45363
No Telp/ HP : 07527491234 / 85364400040
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa.
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1 Surat Permohonan Pengajuan Beasiswa
2 Foto kopi KTM
3 IPK minimal 2.75
4 F.c. Piagam/bukti prestasi lainnya (akademik / non Akademik)
5 Surat Pernyataan terdiri dari Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; Tidak sedang cutikuliah; Tidak menikah
6 Surat Rekomendasi dari Fakultas
7 Foto kopi Kartu Keluarga
8 Foto kopi halaman depan buku bank BNI/BRI yang masing aktif atas nama mhs sendiri sebanyak 2(dua) lembar
9 Keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan penghasilanorang tua bermaterai bagi yang berwieausaha, dll
10 SKTM yang terbaru yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepla Desa a.n. orang tua mahasiswa
11 Persyaratan dibuat rangkap 3 (Pusat, Fakultas, ybs)
Demikin surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkanterima kasih.
Jatinangor, 16-03-2015Pemohon,
ANDHIKA WIDYA PUTRI
Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PADJADJARAN
Jl. Raya Bandung – Sumedang Km. 21 Jatinangor 45363Telp. 022-84288888 Fax. 022-84288889 Website : http://www.unpad.ac.id
SURAT REKOMENDASI No.....................................
Dekan Fakultas Keperawatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANDHIKA WIDYA PUTRI
NPM : 220110120058
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Alamat : Jorong Jambak, Bungo Tanjung, Kec Batipuh, Kab Tanah Datar SUmatera Barat / Pondok Putri 235 Kamar F JlnCIseke RT 03 RW 03 desa cikeruh Kec Jatinangor Kab Sumedang 45363
No Telp/ HP : 07527491234 / 85364400040
Menurut catatan kami, hingga saat dikeluarkannya surat rekomendasi ini yang bersangkutan :
1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif di Fakultas Keperawatan
2. Mentaati dan melaksanaan peratuaran perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan olehUniversitas Padjadjaran
3. Layak menerima bantuan dan pendidikan dari beasiswa
Demikian surat rekomendasi ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa.
Jatinangor, 16-03-2015
a.n. Dekan,Fakultas KeperawatanWakil Dekan III/ Ka SBK,
_______________________________NIP.
Tanggal Cetak : 16-03-2015 22:49
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ANDHIKA WIDYA PUTRI
NPM : 220110120058
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Alamat : Jorong Jambak, Bungo Tanjung, Kec Batipuh, Kab Tanah Datar SUmatera Barat / Pondok Putri 235 Kamar F JlnCIseke RT 03 RW 03 desa cikeruh Kec Jatinangor Kab Sumedang 45363
No Telp/ HP : 07527491234 / 85364400040
Dengan ini menyatakan :
1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain
2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik
3. Belum menikah
4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa.
5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang dikelola Unpad.
Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yangberlaku, antara lain :1. Pembatalan/pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif.2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas.
Mengetahui,
a.n. Dekan,Fakultas KeperawatanWakil Dekan III/ Ka SBK,
Jatinangor, 16-03-2015Pemohon,
Materai
_____________________________NIP.
ANDHIKA WIDYA PUTRI