MedicalPOSTGRADUATES한국 의학에 공헌하는기초와 임상의 학술지

目 次 (Vol. 34, No. 4, 2006)

특집 : 염증성 장질환(Ⅱ)(편집안 자문 : 박영숙)

소장 크론병의 진단 최 재 현 2 0 0

염증성장질환에서 CT colonography의 역할 박 성 원 2 0 5

최신 소장 영상 진단 MRI, SB CT 김 아 영 2 0 8

염증성장질환에서 P r o b i o t i c s역할 한 동 수 2 1 6

염증성장질환의 생물학적 치료 진 윤 태 2 2 0

복강경수술의 적용 유 창 식 2 2 6

신장의K+배설 조절 최신지견 강 성 귀外 2 3 0

지상연수강좌 /수근관증후군 백 구 현 2 3 9

Abstracts 고 윤 웅 2 4 8

편집고문 명단·투고규정 2 5 2

6 9

흥미있는 피부반응검사 증례 ( 6 ) 이 애 영 1 8 9

임상에서 Evidence-Based Medicine(EBM) 활용 사례 ( 4 ) 기 모 란 1 9 3

검사실에서 보는 혈액질환 증례 ( 4 ) 김 현 경外 1 9 7

189

이 애 영*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol. 34, 2006

흥미있는 피부반응검사 증례 ( 6 )- 클로람페니콜에의한급성전신성홍반성농포증에서의첩포검사-

Patch Test in a Chloramphenicol-Induced Acute Generalized

Exanthematous Pustulosis

증 례

3 6세 여자환자가비염을 치료하기위하여 첫 날

은 a c e t o a m i n o p h e n과 c o d e i n e을 복용하고 둘째

날은 이들에 c h l o r a m p h e n i c o l을 추가로 주사하던

중 전신에 갑자기 소양감을 동반한 선홍색의 부종

성 판이 발생하여 내원하였다(Fig. 1). 당시 체온

을 재었을 때 3 7 . 5℃의미열을 동반하였고가끔피

부가 화끈거린다고 호소하였다. 다음날 피부병변

은 더욱악화되어 얼굴이 심하게 붓고홍반성 판에

작은 표재성 농포가 무수히 동반되어 나타났다

(Fig. 2). 과거력상 비염 치료를 받은 적이 몇 번

있었으나 피부에 병변이 발생한 적은 없었다고 하

였다. 검사상 말초혈액에 호중구가 증가되어

(8,500/ul) 있는것 이외에 특이 소견을 보이지 않

았다. 스테로이드제의 경구투여후 병변은 빠르게

호전되어 하루 만에 얼굴의 부종과 발열이 소실되

었다. 수일후농포도 소실되면서심하지 않은 피부

의 탈락이 동반되었다. 앞으로도상기약을복용할

가능성이 있어 원인이 되는 약을 규명하고자 병변

이 호전되고 1달 후에 아래와 같이 첩포검사를 시

행하였다.

피부반응검사소견

A c e t a m i n o p h e n은 가루로 갈은 후 바셀린에 섞

어 주성분의 농도가 10% 되도록 혼합하였고

c o d e i n e은 0 . 5 %가 되도록 하여 첩포검사용 항원

으로 준비하였다. Chloramphenicol은 주사약 그

대로( 5 0 0 m g / m l )를 사용하였다. 준비한항원은알

레르기성 접촉피부염에서와 같이 Finn chamber

on Scanpor tape에 담아서 피부에 부착시켰다.

결과는 2일과 4일째 확인하였고 알레르기성 접촉

피부염의 판정기준에 준하여 하되 자각증상, 홍반

과 염증세포의 침윤으로 인한 피부변화 등을 기록

하였다. 첩포검사 결과 c o d e i n e과 c h l o r a m -

p h e n i c o l로 검사한 부위에 약간의 침윤을 동반한

홍반이 발생하였다(Fig. 3). 두가지 약물에 반응을

보이기도 하였고 아직 이러한 약물이상반응에 첩

포검사의 진단적 가치가 확실하지 않기 때문에 환

자에게 동의를 구한 후 전신유발검사를 시행하였

다. Acetaminophen과 c o d e i n e으로의 전신유발

검사에서는 소량부터 치료 용량으로 증량하면서

투여하였지만 피부병변의 재발이 없었다. 반면에

치료 용량의 1 / 2 0 ( 5 0 m g )의 c h l o r a m p h e n i c o l을

정맥주사하였을 때는 원래 병변과 유사한 선홍색

의 부종성 판이 얼굴, 목, 앞가슴, 등, 배 그리고

사지 일부분에 나타났고 가려움을 호소하였다

(Fig. 4) (Table 1).

고 찰

급성 전신성 홍반성 농포증이란 전신에 성홍열

과 유사한 선홍색의 홍반이 고열을 동반하여 갑자

기 발생하며 홍반은 곧 무수히 많은 작은 농포로

덮히게 되는 특징을 지니는 질환으로 검사상 혈액

내 백혈구의 증가와 호중구의 증가가 흔히 동반된

다. 대개 약물에 의하여 발생되며 특히베타락탐계

항생제가주된원인약물로알려져 있다.

약물에 의한 피부발진은 대개 알레르기 기전에

의한다고 추측하며 급성 전신성 홍반성 농포증의

피부 증상이 습진과 유사하므로 알레르기접촉피부

염과 유사하게 첩포검사로 원인 약물의 규명이 가

능할 수도 있으리라 생각된다. 실제로 첩포검사를

시행한 증례들이 보고되었다. 약물로의 첩포검사

는 알레르기접촉피부염과 비교하여 반응이 약하고* 동국대학교의과대학 피부과

190

짧게 지속되는 경우가 많을 뿐 아니라 판정기준이

불확실한데 급성 전신성 홍반성 농포증에서는 습

진이나 농포를 보이는 반응을 양성으로 제시한 바

있다. 본 증례에서는 습진양 반응을 보였을 뿐 아

니라 피부반응의 정도와 지속기간 등에 있어 알레

르기접촉피부염에서와 유사한 피부반응검사 결과

를 나타내었다. 본 증례는 첩포검사에서 c o d e i n e

과 chloramphenicol 두가지 약물에 양성 반응을

보였는데 두가지 약물에 이상반응을 보이는 경우

는 약물의 구조가 유사하여 유사한 항원을 형성하

거나 같은 대사효소에 의하여 대사됨으로서 약물

상호작용을 유발하는 경우 그리고 거짓 양성반응

을 생각할 수 있다. 두가지 약물의 구조는 유사하

지 않으므로첫번째가설은 배제할수 있고두번째

는 알레르기 기전이 아니라 효소의 부족으로 인한

일종의 독성반응으로첩포검사에서양성반응을나

타내지 않으리라생각하므로배제할수 있다. 첩포

검사 결과의 진위는 가장 정확한 약물이상반응의

원인규명방법인전신유발검사를통하여 가능하리

라 생각하며 실제투여시 c o d e i n e에서의 첩포검사

결과는 거짓임을확인할수 있었다.

Fig. 2. Erythematous patches became darker and superimposed with numerous tiny superficial pustules.Pustules were sterile.

Fig. 1. Deeply red erythematous infiltratededematous patches developed with pruritus on thealmost whole body.

약물에 의한 피부이상반응이 발생하였을 때 피

부반응검사로 원인을 규명할 수 있는 경우는 피부

증상에따라많은차이를보이나 급성전신성홍반

성 농포증은 두드러기고정약진, 광과민성약진등

191

Fig. 3. The results of patch test show a weak positive reaction(erythema, infiltration) to codeine(0.5%,pet) and chloramphenicol(500mg/ml, aq) in day 2.

첩포검사 경구유발검사

acetaminophen 10%, 바셀린기제 - -

codeine 0.5%, 바셀린기제 + -

chloramphenicol 500mg/ml, 수용액 + +

Table 1. Results of Patch Test and Systemic Provocation

PT(day 2)

acetaminophen

acetaminophen

codeine

chloramphenicol

PT(day 2)

acetaminophen

acetaminophen

codeine

chloramphenicol

과 함께 비교적 높은 양성반응을 보이므로 이용해

볼 가치가 있다고 생각한다. 물론 피부반응검사는

첩포검사에 한정된 것이 아니라 단자검사, 피내반

응검사 등 증상에따라추정되는기전에 맞도록선

택되어야 한다.

192

Fig. 4. Systemic provocation with 50mg(1/20 of atherapeutic dose) of chloramphenicol inducedsimilar deeply red, edematous, pruritic patches onthe almost whole body.

193

의사들이 환자에게 질병에 대해서 설명할 때는

숫자(counts) 보다는확률( p r o b a b i l i t y )을 선호하

는 경향이있다. 이는편리하기도하고단정적으로

말하지 않아도되는장점이 있기때문이다. 하지만

확률로 표현할 때는 의미가 명확하지 않고 의사들

간에도 서로 뜻이 일치하지 않는 단점이 있다. 전

문가 집단을 조사한 연구결과에 의하면‘보통 정

도( u s u a l l y )’의 확률은 0 . 35-1 . 0까지, ‘드물다

( r a r e l y )’는 0-0 . 1 5까지 폭넓은 확률을 지칭하고

있었다1 ).

그리고‘율’이라고 표현하더라도 정의에 따라

의미가 크게달라진다. 가장흔하게사용되는백분

율(%, proportion)은 X / Y로 표현되고 분자 X가

분모 Y에 포함되는 율이다. 0-1까지의 확률개념

으로 사용하거나 1 0 0을 곱하여 백분율 개념으로

표현한다. 반면에 비( r a t i o )는 똑같이 X / Y로 표현

하지만 X가 Y에 포함되지 않는다. 따라서 비가 1

보다 크면 X가 Y에 비하여 많다는 의미가 된다.

출생성비는 흔히 여아 1 0 0명당 남아의 수로 표시

한다. 영어 r a t e로 표현하는‘율’은 X / Y에 시간의

개념이 들어간 것이다. 즉, 단위 시간당 율을 의미

한다. 그리고 분자는 원칙적으로 분모에 포함되는

것이나 때로 포함되지 않기도 한다. 가장 흔하게

사용하는 율에는발생률과 유병률이있다. 다음예

를 보고각각의율이어떤의미를가지는지검토해

보자.

자료1.

해마다 9월말이 되면 통계청에서우리나라 사망

자의 분포와 사망원인 통계를 발표한다. 2005년9

월말에 통계청이 발표한 자료에 의하면 ① 2 0 0 4년

총사망자수는 2 4만6천명으로 1일 평균 6 7 2명이

사망하였고, 조사망률(인구 10만명당사망자수)은

5 0 6 . 9명이었다. ②2 0 0 4년 5대사망원인(암, 뇌혈

관질환, 심장질환, 고의적자해, 당뇨병)으로인한

사망자가 1 4만명으로 전체 사망자의 5 7 %를 차지

하였다. ③ 사망자의 2 6 . 3 %인 6만5천명( 1 0만명

당 사망률 1 3 3 . 5명)이 암으로 사망하여 사망원인

1순위이었다. ④ 남녀별 사인순위를 보면, 남자는

여자에 비해 고의적 자해(자살) ( 4위), 간질환( 5

위) 순위가높고, 여자는당뇨병( 4위) 순위가높았

다(Table 1) .

자료 1에서 나오는 각종 지표 중에서 조사망률

은 2 0 0 4년 한해동안 우리나라 인구 1 0만명당 사

망자수이므로‘율( r a t e )’에 해당한다. 5대 사망원

인이차지하는 분율5 7 %는 분자가‘5대사망원인

으로 인하여 사망한 자’이고 분모는‘전체 사망자

수’이므로 분자가 분모에 속하여 백분율( p r o -

p o r t i o n )에 해당한다. 암사망 분율 2 6 . 3 %도 전체

사망자수중에암 사망자의백분율을의미한다.

자료2 .

2 0 0 5년도에 통계청이 발표한 자료 중 위암에 해

당되는결과를 보면다음과같다. ①위암사망률은

인구 10만명당 23.2명으로 폐암 사망률 27.5명 다

음으로높아 2위를 차지하였다. ②남자의 위암사

망률은 인구 10만명당 30.1로 여자의 16.3보다 높

아서 남녀의 위암 사망비는 1.85였다. ③ 전체 사

망자 중에서 암 사망이 차지하는 비율은 26.3%이

고, 암사망 중에서 위암이 차지하는비율은 17.4%

이다2 ).

자료 2에서 남녀 위암 사망비는 시간개념이 없

고, 분자가 분모에 속하지 않으므로 비( r a t i o )에

해당되고, 암사망자 비율(분율)과 위암사망자 비

기 모 란*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

임상에서 Evidence-Based Medicine(EBM) 활용 사례( 4 )- 발생률과유병률, 무엇이다른가? -

What is Different between Prevalence and Incidence?

* 을지의과대학교예방의학교실

194

율(분율)은백분율( p r o p o r t i o n )이다. 위암 사망률

과 폐암 사망률은 2 0 0 4년 1년간의 사망 발생률이

된다.

그런데 사례 1에서 4 0대 남성이 위암에 걸릴 위

험도를 설명하기 위해서는 위암 사망률이 아니라

위암발생률 자료가필요하다. 그렇다면실제우리

나라에서위암은얼마나많이발생하는가?

자료3.

국립암센터에서 1 9 99-2 0 0 1년 동안 우리나라의

주요병원에서 암에걸린사람들의 신고자료를모

아서발표한 자료를보면① 연평균위암발생자수

는 남자가 1 3 , 9 7 6명, 여자가 7 , 2 9 5명이었고, 조발

생률은 남자는 인구 10만명당 58.58명, 여자는

3 0 . 8 3명이었다. ② 연령 표준화 발생률은 남자는

인구 10만명당 65.65명, 여자는 25.77명이었다.

③ 0-7 4세의 누적 발생률은 남자는 8.17, 여자는

3 . 0 4이었다3 )(Fig. 1).

자료 3에 나타난 조발생률은 인구 1 0만명당 새

로 발생한 암 환자수이므로 우리나라에서 남자는

인구 1 0만명당 약 5 9명, 여자는 3 1명이 위암에 매

년 새로 걸린다는 뜻이다. 연령 표준화 발생률은

각 연령군에 해당하는 표준인구의 비율을 가중치

로 주어 산출한 가중평균발생률로, 동일한 표준인

구를 이용하여 연령표준화발생률을 산출함으로써

연령구조가 다른 집단을 비교할 수 있다. 따라서

남자와 여자의 연령구조를 같게 하고서 비교한 결

과는남자는 조금 높아져서인구 1 0만명당 6 6명이

고, 여자는 조금 낮아져서 인구 1 0만명당 2 6명으

로 나타났다. 누적발생률은 특정 연령군까지 연령

별발생률을 합한 값으로 일반적으로 백분율로 표

현된다. 흔히 사용되는 누적발생률로는 0-7 4세까

지의 누적발생률이며, 그 연령군까지 생존시에 암

에 걸릴확률의 추정치로사용된다. 따라서남자는

7 4세까지 살 경우약 8 %가 위암에걸리고, 여자는

7 4세까지약 3 %가 위암에걸린다고보면된다.

그런데 위암에 걸린다고 해서 모두 사망하는 것

은 아니다. 그러면 위암에 걸린 경우 위암으로 사

망할 확률은 얼마나 되는가? 즉, 위암의 치명률은

얼마나 되는가? 이는 위암의 병기에 따라서 다르

겠지만 위암에 걸린 사람을 모두 추적하여 사망원

인을 밝혀 보면 알 수 있다. 하지만 위암에 걸린

사람이 모두 사망할 때까지 완벽하게 추적하는 것

은 쉽지 않다. 따라서 치명률은 보통‘1년간 위암

으로사망한 사람의 수’를 분자로 하고, ‘1년간 위

암으로 진단받은 사람의 수’를 분모로 하여 계산

한다. 이경우위암으로사망하였다하더라도 같은

조사연도에 속하지 않으면, 분자는 분모에 속하지

않는다. 따라서 치명률은 개념상으로는 백분율

( p r o p o r t i o n )이나, 실제로 적용할 때는 비( r a t i o )

인 경우가 많다. 그러다보니 실제로 분자는 몇 년Fig. 1. 성별 위암 발생률, 1999-2 0 0 1년. (출처: 한국중

앙암등록본부, 국립암센터 h t t p : / / w w w . n c c . r e . k r )

Table 1. 2004년도 성별, 사망순위별 사망자수와 사망률(단위 : 천명, 인구10만명당)

순위전체 1위 2위 3위 4위 5위

성별

남자 - 암 뇌혈관 질환 심장 질환 고의적자해(자살) 간질환

사망자 사망률 1 3 6 5 6 0 . 3 4 2 1 6 9 . 9 1 6 6 6 . 7 9 3 8 . 8 8 3 4 . 5 8 31.0

여자 - 암 뇌혈관 질환 심장 질환 당뇨병 고의적 자해(자살)

사망자 사망률 1 1 0 4 5 3 . 2 2 3 9 6 . 9 1 8 7 3 . 9 9 3 5 . 0 6 2 4 . 5 4 1 5 . 8

(출처: 통계청, 2004년 사망원인통계연보)

195

전에 진단받은 사람이고 분모는 최근에 진단받은

사람이어서 만약 최근에 질병의 발생률이 증가하

거나 감소하고 있다면 치명률은 낮거나 높게 잘못

추정될수 있다. 그래서치명률 대신에5년생존율

등의 자료를 사용하는 경우가 많다. 5년 생존율은

개념상으로는진단받은환자들을 모두추적하였을

때 5년후에생존해있는환자의 비율을 의미한다.

하지만 계산 방식은 생존함수를 이용하여 하는 것

으로자세한 내용은 다음에본 지면에서 다룰예정

이다. 조기위암을 제외한 위암의 경우 5년 생존율

은 4 3 . 9 %로 자궁경부암의 76.4%, 대장암의

54.8% 보다 낮으나, 폐암 11.4%, 간암 1 0 . 5 %보

다는높은것으로알려져 있다4 ).

이렇듯 우리나라에서 위암의 발생률이 높고, 사

망률도 높다면 우리나라에 위암 환자를 위한 전문

병원이나 의료시설, 의료인은 얼마나 많이 필요한

가? 이에대한대답은발생률만으로이야기하기어

렵다. 왜냐하면발생률이낮더라도 질병을오래앓

게되면환자의 수가많아지게되고, 발생률이높더

라도질병이오래가지 않고쉽게치료되거나, 또는

아주 심각하여 진단받은 후 얼마되지 않아서 사망

한다면실제지역사회에있는환자의수는많지않

을 것이기때문이다. 이렇게인구중에서질병에걸

려있는사람의수는 유병률이라고표현한다.

Fig. 2.에서보듯이발생률이높으면유병률이높

아질 수 있다. 또한 사망률도 낮고 치료도 잘 되지

않으면질병이환기간이길어져서유병률은 높아진

다. 따라서 대상집단과 발생률, 유병률이 일정하게

유지되는 안정상태라면발생률과 이환기간, 유병률

의관계는간단히다음과같이표현할수있다.

유병률= 발생률× 이환기간

2 0 0 1년에 보건사회연구원에서 시행한 국민건강

영양조사 자료를 분석한 보고서에 의하면 암 유병

률은 남자는 인구 1 0만명당 4 7 7명, 여자는 5 1 9명

Fig. 2. 발생률과 유병률의 관계: 발생률이 높으면 유병률이 높아지지만, 사망률과 치료율이 높아지면 유병률은 낮아진다

196

이었다. 위암은 남자에서 인구 1 0만명당 1 5 5명,

여자는 인구1 0만명당 1 0 4명이었다. 따라서“유병

률=발생률×이환기간”공식을 적용하면 남자에

서 위암의 경우 1 5 5 / 1 0만명당= 5 9명/ 1 0만명당×

이환기간 이므로 위암 이환기간은 2 . 6 2년으로 계

산된다. 여자의 경우는 위암 이환기간=

1 0 4 / 3 1 = 3 . 3 5년으로 계산된다. 그러나 이러한 암

이환기간은 암의 병기나 환자의 특성을 고려하지

않은 것으로서 모든 환자에게 일반화하기는 어렵

다.

결 론

개인별 질병 발생 위험도를 설명하기 위해서는

질병의 발생률자료를사용하여야한다. 예후를설

명하기 위해서는 질병별 5년(또는 1 0년)생존율을

가지고 설명하는것이좋다. 유병률자료를 가지고

개인별 질병 발생 위험도를 볼 수는 없다. 그러나

질병 관련 의료시설이나 의료인의 양성을 계획하

는데는 발생률보다는 유병률이 더욱 유용한 지표

가 된다.

Fletcher RW & Fletcher SW (2005) : Clinical

Epidemiology 4th edi. Philadelphia, PA. Lippincott

Williams & Wilkins

통계청. 2004년사망원인통계결과 . http://www.nso.go.kr

국립암센터. 위암의성별발생률, 1999-2001. http://www.ncc.re.kr

보건복지부, 한국보건사회연구원. 한국인의 주요 상병

및건강행태분석 - 2001년국민건강 .영양조사건강부문

심층분석결과 -. 2003.

1.

2.

3.

4.

REFERENCES

197

강 성 호*₩ 김 현 경*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

Morphologic Findings of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

증 례

1 3세 여아가 간비장비대로 응급실을 방문하였

다. 환아는 내원 보름전 시작된 기침, 콧물과 내원

1 3일전 시작된 고열로 외부병원을 방문하였고 그

병원에서환아는 복부팽만, 복수, 흉수, 심낭삼출,

황달을 보였다. 환아는 5세때 흉수를 동반한 폐렴

으로 입원한 적이 있으며 그 이후로 매년 모기에

물리면 고열이 발생하였고 물린 자리에 농양이 생

겼다. 응급실 방문 1년 전 여름에 환아는 수차례

고열을 동반한 간비장비대로 입원한 후 특별한 치

료없이 호전되었고 그해 겨울에 다시 고열과 간비

장비대가 발생하였고 혈액검사에서 범혈구감소증

이 있었고 간효소 수치가 증가하였으나 간생검과

골수검사에서는특이 소견이 없어 정맥면역글로불

린 투여후 퇴원한 병력이 있었다. 신체검진에서공

막에 황달이 있었고 복부 팽만이 관찰되었으며 간

은 쇄골중앙선에서 1 2번째 늑골 아래로 14cm 촉

지되었으며비장은배꼽주위에서 촉지되었다.

검사소견

혈액검사에서 혈색소 7.8g/dL, 백혈구 9 2 0 / u L ,

혈소판 2 8 , 0 0 0 / u L로 범혈구감소증이 있었다. 총

단백 6 . 7 g / d L (참고치: 6.0-8.0g/dL), 알부민

2 . 6 g / d L ( 3 .3-5.2g/dL), 총 빌리루빈 9 . 5 m g / d L

( 0 .2-1.2mg/dL), 직접 빌리루빈 4 . 8 m g / d L (0-

0.5mg/dL), AST 435IU/L(0-40IU/L), ALT

1 2 7 I U / L (0-40IU/L), triglyceride 327mg/dL

(0-200mg/dL), PT INR 2.02(0.8-1.2), aPTT

83.9 sec(29-45 sec), fibrinogen 45mg/dL

( 1 70-350mg/dL), ferritin 1,510ng/mL(10-

3 0 0 n g / m L )이었고 EBV VCA IgM(-), EA

IgG/IgM(+/-), CMV IgG/IgM(+/-)이었다. 골

수검사에서 조직구가 증가하였고 혈구포식조직구

도 증가되었다(Fig. 1).

형태학적특징

골수에서는 특징적으로 혈구를 포식하는 조직구

가 증가되어 관찰된다. 반응성 림프구가 증가되기

도 한다. 조직구는 핵/세포질 비가 낮고 핵은일반

적으로 작고 핵질은 응축되어있다. 핵의 이형성은

뚜렷하지 않다. 세포질은 풍부하고 포식된 혈구외

에도 공포( v a c u o l e )와 과립이 발견되기도 한다.

혈구포식림프조직구증은 악성 조직구증( m a l i g -

nant histiocytosis)과 감별이 필요하다. 가장 유

용한 형태학적 감별점은 조직구 핵의 이형성정도

이다. 혈구포식림프조직구증의 조직구 핵은 성숙

하고 이형성이 관찰되지 않으나 악성 조직구증의

조직구 핵은 크기가 크고 핵소체도 뚜렷하여 핵의

이형성이관찰된다.

고 찰

혈구포식림프조직구증은 발열과 간비장비대, 혈

구감소증과응고이상, 골수나림프절, 비장등에서

혈구포식이 증가된 소견을 특징으로 하고 매우 빠

르게 진행되는 치명적인 반응성 조직구 질환이다.

혈구포식림프조직구증은 원발성(가족성) 혈구포

식림프조직구증(familial hemophagocytic

l y m p h o h i s t i o c y t o s i s )과 속발성 혈구포식림프조

직구증(secondary hemophagocytic lympho-

h i s t i o c y t o s i s )으로 나뉜다. 가족성 혈구포식림프

조직구증은 영아기에 주로 발생하고 상염색체 열

성으로 유전되며 N K세포나 T세포의 기능이상과* 서울대학교의과대학진단검사의학과

검사실에서 보는 혈액질환 증례 ( 4 )- 혈구포식림프조직구증의형태학적소견-

198

관련되어있다. 유전자 이상으로는 perforin 유전

자 이상이 알려져 있다. Perforin의 활성이 없는

경우 지속적으로 세포독성 T세포와 N K세포가 활

성화되며 c y t o k i n e이 과도하게 분비되어서 포식

세포가 과증식하게 된다. 속발성 혈구포식림프조

직구증은 어느 연령대에서나 발병되며 감염, 류마

Fig. 1. 골수도말. (a) 조직구(화살표)가 증가함(×400), (b) 혈구포식조직구가 관찰됨(×1 0 0 0 )

( a ) ( b )

Familial disease/known genetic defect

Clinical and laboratory criteria(five of eight criteria)

Fever

Splenomegaly

Cytopenia greater than or equal to two cell lines

Hemoglobin < 9.0g/dL (below 4 weeks < 10.0g/dL)

Platelets < 100×109 /dL

Neutrophils < 1.0×109 /dL

Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia [fasting triglyceride ≥ 3 mmol/L (i.e. ≥ 265mg/dL), fibrinogen < 1.5g/L]

Ferritin ≥ 500pg/L

sCD25 ≥ 2400U/mL

Decreased or absent natural killer-cell activity

Hemophagocytosis in bone marrow, cerebrospinal fluid or lymphnodes

Table 1. Diagnostic Criteria for Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (Histiocyte Society, Janka and Schneider, 2004)

199

티스 질환, 악성 종양 등과 관련되어 있다. 감염은

E p s t e in-Barr virus(EBV)가 관련된 바이러스

로 가장 흔히 발견되며 다른 바이러스, 세균, 진균

도 관련될 수 있다. 악성 종양은 혈액종양이 주로

관련되어 있다. 진단은 the Histiocyte Society에

서 2 0 0 4년에 제안한 기준(Table 1)을 따른다. 8

가지 기준중 5가지 이상을 충족시킬 경우 혈구포

식림프조직구증으로 진단할 수 있다. 흔한 검사실

소견으로는 혈구감소증, 고지혈증, 저섬유소원혈

증, NK세포의 기능적 활성도 감소를 보이고 혈청

아미노전이효소와 페리틴이 상승하고 혈장내

T NF-α와 soluble CD25와같은c y t o k i n e이 증가

한다. 가족성 혈구포식림프조직구증은 치료하지

않으면 6개월내에 사망하며 조기진단, 초기 2개월

내의 항암치료에 대한 반응, 조혈모세포 공여자의

존재여부가중요한 예후인자이다.

Fig. 2. 골수도말. (a) 말초T세포림프종(peripheral T cell lymphoma) 환자에서 림프종세포와 혈구포식조직구(×4 0 0 ) ,(b) EBV 관련 혈구포식림프조직구증환자에서 비정형림프구와 혈구포식조직구(×1 0 0 0 )

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REFERENCES

200

최 재 현*

서 론

크론병은 유전적인 요인과 환경적인 요인의 상

호 작용에 의해 발생하는 만성 염증성 장질환으로

전 세계적으로 발생이 증가하고 있으며 2 0세 이전

에 증상이 발현되는 경우가 25-3 3 %에 이른다1 ).

구강부터 항문까지 전 위장관을 침범할 수 있지만

주로원위부 회장과 대장을 침범하며, 약1 / 3은 소

장만을 침범하는 것으로 알려져 있다2 ). 진단은 임

상양상, 생화학적 검사, 내시경 및 방사선 소견 및

조직 검사를 토대로 이루어지며 침범 범위와 질병

활성도에 따라 치료 방침이 결정된다3 ). 그러나 기

존의 내시경 검사나 방사선 검사가 가지는 한계로

증상의 발현 후 진단까지 시간이 지연되는 경우가

많고, 소장 침범 여부의 판단이나 소장에 국한된

크론병의진단은쉽지않다3 , 4 ).

최근 캡슐 내시경(capsule endoscopy)과 이중

풍선 소장내시경( d o u b le-balloon enteroscopy)

과 같은새로운 내시경 검사법이 개발되면서전 소

장의 관찰과 조직검사가 가능하게 되어 소장 크론

병을비롯한여러가지소장질환의 진단과 치료에

사용되고 있다. 이에 본고에서는 소장 크론병에서

캡슐 내시경과 이중풍선 소장내시경의 유용성과

제한점에대하여알아보고자한다.

캡슐내시경

소장 병변을 진단하기 위한 기존의 내시경 검사

법으로 가압 소장내시경(push enteroscopy), 손

데 소장내시경(sonde enteroscopy)과 수술중 소

장내시경(intraoperative enteroscopy) 등이 이

용되어 왔다. 손데소장내시경은복잡한 검사과정

과 오랜검사시간으로 환자에게 불편감을 주는검

사법으로 더 이상 임상에서 이용하지 않고, 가압

소장내시경은 소장 전체를 검사하기 어렵다는 한

계가 있다5 ). 그러나 캡슐 내시경이 개발되어 소장

전체의 검사가 가능하게 되었다. 초기에캡슐내시

경 검사는 원인불명의 위장관 출혈환자에서 많이

사용되었으며 최근에는 소장 크론병에 대한 연구

들이많이보고되고있다.

소장 조영술과 대장내시경 검사에서 정상 소견

을 보였으나, 크론병이 의심되는 1 7명의 환자를

대상으로 한 연구에서 캡슐 내시경은 소장 크론병

에 대하여 7 1 %의 진단율을 보였다6 ). 기존의 검사

방법으로 이상 소견을 발견하지 못하였으나 소장

크론병이 의심되는 환자들을 대상으로 이루어진

소규모 연구들에서 발적, 결절상 점막, 아프타성

궤양, 점막 미란이나 궤양 등의 병변 발견율은

43-7 1 %로 나타났으며, 일부 환자에서는 캡슐 내

시경 진단에 따라 치료한 후 호전이 있다고 보고

하였다7 - 1 0 ). 크론병으로 진단받은 환자에서도 캡슐

내시경이 다른 진단 검사에 비하여 더 많은 소장

병변을 발견할 수 있었으며(Tabel 1) 1 1 - 1 5 ), 국내에

서 시행된 다기관 연구에서도 소장 조영술에 비하

여 병변의 침범 범위를 확인하는데 우월하였다1 6 ).

소장 크론병의 내시경 소견에 대하여는 알려져 있

지 않으나 대장내시경에서와 같이 종주성 궤양이

나 미란, 조약돌 점막상 등이 관찰되면 확진이 가

능하다. 커다란궤양과 협착등도크론병을 시사하

는 소견이지만 비스테로이드성 소염진통제에 의한

손상, 베체트병, 결핵, 특발성 소장 궤양, 허혈성

소장염과 감별이 쉽지않고병력과 여러가지임상

소견, 면역혈청학적 검사 등이 진단에 도움이 된

다. 아프타성 궤양, 발적, 미란은 정상인에서도 관

찰될수 있기때문에 캡슐내시경에서크론병의 진

단율은 과대평가 되었을 가능성이 있다. 일부 연구

소장 크론병의 진단- 캡슐내시경과이중풍선소장내시경-

Diagnosis of Small Bowel Crohn’s Disease

- Capsule Endoscopy and Double-Balloon Endoscopy -

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol. 34, 2006

* 고려대학교의과대학내과학교실

특집: 염증성장질환(Ⅱ)

201

에서는 4개 이상의 다발성 궤양이 관찰된 경우 크

론병을 확진하고 3개 이하의 궤양은 크론병 의심

으로 분류하기도 하였다1 0 ). 국내의 경우 위의기준

을 그대로적용한다면크론병이외결핵, 베체트병

등도 크론병으로 진단하는 오류를 범할 수 있으므

로 다른진단기준의적용이필요하다. 그리고재발

의 경우에서는 진단율이 소장 조영술과 유사한 결

과를 보인다는 보고도 있으므로1 7 ), 크론병에서 캡

슐 내시경의 진단적 가치를 확인하기 위해서는 환

자의 선정 및 배제 기준, 진단 방법등의 표준화한

전향적연구가필요할것이다1 8 ).

크론병에서 현재 제시되는 캡슐 내시경의 역할

은 소장 크론병이 의심되는 환자에서 방사선 검사

로 병변을 발견하지 못하고 내시경을 통해 관찰한

말단 회장부위가 정상 소견이거나 관찰하지 못하

였을 경우로 요약된다3 ). 그리고 이미 진단된 환자

에 대하여 약물치료 후의 치유 정도를 평가하고,

수술후재발을조기에 평가할수 있고무증상의크

론병환자가족에서 선별검사로사용될수 있을것

이다1 8 ).

그러나 크론병 환자에서 캡슐 내시경의 사용에

는 제한점들이 있다. 소장 조영술에서 약 25% 이

상의환자는협착이 관찰되고, 소장조영술에서이

상이없는경우에도 협착부위에캡슐이 걸려서배

출이 안 될 수 있다9 , 1 7 , 1 9 ). 이러한 캡슐 정체( c a p -

sule retention)는 드물지만 장관의 폐쇄나 천공

을 유발할 수 있으며, 정체된 캡슐의 제거를 위하

여 내시경이나 수술적 치료가 필요하게 되므로 중

요한 문제점 중의하나이다2 0 ). 소장 조영술을 포함

한 방사선검사로는 정체의발생을예견할 수 없으

므로, 적절한 병력 청취를 통하여 소장의 협착 가

능성이높은환자를배제하는것이가장중요하다.

캡슐 내시경의 다른 제한점으로 소장 원위부의

내용물로인하여 점막관찰에장애가있거나, 위와

장에서의 통과 지체로 인하여 배터리가 소진되어

전체 소장의 영상을 얻지 못하는 불완전한 검사가

되는 경우로 17-2 5 %에 이른다2 1 ). 이러한 문제들

을 해결하기 위해 P r o k i n e t i c s나 PEG 등을 이용

한 전처치가 소장전체에 대해양질의영상을얻는

데 도움이될 수 있을것으로 제시되었다2 2 , 2 3 ).

캡슐 내시경은 저장된 영상을 시스템으로 내려

받은 후 후향적으로 분석하게 되므로 실시간 평가

가 불가능하고, 촬영된영상의 대부분이 정상점막

으로 실제로 병변이 없는 부분을 관찰하는데 많은

시간이소요되는 단점이있다2 4 ).

이중풍선소장내시경

캡슐 내시경은 소장 전체를 비교적 쉽게 관찰할

수 있다는 장점이있지만조직생검을통한확진이

나 내시경적 치료를시행할수 없다는제한점이 있

는 검사법으로전 소장검사가 가능하면서조직생

검과 내시경적 치료가 가능한 새로운 소장내시경

의 개발이 요구되어 왔다5 ). 최근 Yamamoto 등2 5 )

에 의해 소장내시경을 위한 새로운 삽입법으로 이

중 풍선을 이용한 소장내시경술이 개발됨에 따라,

전체 소장의 관찰이 실시간으로 가능할 뿐 아니라

생체 조직 검사를 통한 확진 및 내시경적 치료를

시행할 수 있게 되어, 현재 다양한 소장 질환들의

진단및 치료에 큰 전환점을제공하게되었다.

크론병에서 이중풍선 소장내시경 검사에 관한

보고는 아직 없다. Yamamoto 등2 6 )은 2 3명의 소

Study No. of cases Indications Diagnostic yield Comparative study with yield

Eliakim et al.7) 35 Suspected 60.0% SBFT 23%

Dubecenco et al.11) 39 Known or suspected 66.7% SBFT 20.5%

Mamo et al.12) 31 Known 71.0% EC 25.8%

Hara et al.13) 17 Known or suspected 71.0% SBFT 24%

CT enterography 53%

Albert et al.14) 27 Known 93.0% SBFT 33%

MRI 78%

Chong et al.15) 22 Known 77.0% PE 14.2%

EC 19.0%

Buchman et al.17) 30 Known 70.0% 66.7% SBFT

EC: enteroclysis, PE: push enteroscopy, SBFT: small bowel follow-through

Table 1. Diagnostic Yield of Wireless Capsule Endoscopy in Crohn's Disease

202

장 협착 환자에서 정밀 관찰이 가능하였고 6예에

서 풍선 확장술을 시행하였다. 이중 4예가 크론병

이었다. 오사카시립대학에서는 진단이 어려운 크

론병 환자에서 캡슐 내시경 1 2예, 이중풍선 소장

내시경 3 2예를 시행하였다2 7 ). 캡슐 내시경에서 종

주성 궤양이 관찰되면 크론병으로 진단하고 작은

궤양이나 미란이 관찰되면 추가로 이중풍선 소장

내시경으로조직검사를실시하였다. 네덜란드에서

는 소장 질환이 의심되는 5 0명의 환자에서 캡슐

내시경과 이중풍선 소장내시경 검사 소견을 비교

하였다2 8 ). 진단적 가치가 있는소견이 캡슐내시경

에서는 80%, 이중풍선소장내시경은7 2 %에서발

견되었으며, 의심병변이 캡슐내시경은 4%, 이중

풍선 소장내시경은 2 %에서 발견되었다. 캡슐 내

시경 평균 판독 시간은 7 6분( 45-1 1 0분), 이중풍

선 소장내시경의시술시간은 평균1 0 6분( 45-1 9 6

분)이었다.

이중풍선 소장내시경은 소장의 궤양이나 미란성

병변에서 조직 생검을 통하여 병리학적 검사를 할

수 있는 장점이 있다. 조직검사 결과 육아종은 약

1 / 3에서 발견되며, 항산균 도말과 배양, 결핵균

PCR 등이크론병의 감별진단에도움이된다.

이중 풍선 소장내시경 검사에 따른 심각한 합병

증으로는 천공 및 출혈을 들 수 있으나 극히 드문

것으로 보고되고 있다. Yamamoto 등2 6 )은 1 7 8회

의 시술에서 1예의 천공을 보고하였으나, 그 증례

는 소장 악성 림프종의 화학요법 치료를 평가하기

위한 소장내시경 검사후 발견된 천공이었고 외과

적 수술결과 림프종 침윤 부위에서 다발성 천공이

나타나 있었으며 천공의 일부는 내시경 처치로 인

한 것이 아니라 화학요법에 의한 것으로 추정되었

다. 이중풍선소장내시경에따르는심각한출혈은

1예에서도 관찰되지 않았으며, 그 외 소장내시경

시술 후 소장 크론병으로 진단받은 1예에서 검사

후 일시적인 심한 복통과 발열이 있었다. 다기관

연구에서도 역시 총 8 9회의시술후 심각한 합병증

은 관찰되지않았다2 9 ).

이중풍선소장내시경은긴 검사 시간과이에따

른 추가적인진정제주사가 필요하며, 시술자외에

최소2인이상의보조자가 필요하며, 간혹장관고

리의 해소및 내시경 위치를확인하기위하여방사

선 투시 하에 검사를 시행해야 한다는 문제점들이

있다. 그리고이중 풍선소장내시경검사를 통하여

전체 소장을 관찰하기 위해서는 대부분의 환자에

서 경구와 경항문 삽입 등 두 경로 삽입이 필요한

경우가 많으며, 두 경로 모두 시술을 하였을 경우

에도 환자의 약 8 0 %에서만 소장 전체를 관찰할

수 있다는제한점이있다.

결 론

캡슐 내시경과 이중 풍선 소장내시경은 소장의

점막을 관찰할수 있기때문에과거에는진단에어

려움이 있었던 소장 크론병을 비롯한 원인불명의

위장관 출혈, 소장 종양의 진단과 치료에 새로운

장이 열리게 되었다. 그러나 캡슐 내시경은 캡슐

정체 및 불완전한 검사, 임상 경과에 대한 영향에

관련된 추가적인연구가필요하고, 이중풍선소장

내시경은 오랜 검사시간, 비용-효과 측면 등에 대

한 개선이 필요하다. 두 검사 모두기존의소장 검

사법에 비해 진단율이 우수하며 상호 보완적인 특

징을가지고있으므로향후두 검사의기술적발전

과 대규모비교연구를 통해소장크론병을 포함한

다양한 소장질환이밝혀질 것으로기대된다.

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205

최근몇 년 사이에염증성 장질환을진단하는 방

법들의 발전이 있었는데, 영상의학분야에서는 C T

와 M R I를 이용한 다양한 방법들이 있다. 그 중

CT colonography는 c o l o n의 기본적인 검사방법

으로 자리잡아 가고 있다. 본 강의에서는 C T

c o l o n o g r a p h y의 일반적인 검사원리 및 염증성 장

질환중 가장흔한크론병과궤양성대장염의 진단

에 대한 CT colonography의 역할을 중점적으로

알아보고자한다.

CT colonography를위한환자의준비

정확한 CT colonography검사를 위해서는 철저

한 전처치가 가장 중요하며 residual fecal

m a t e r i a l이나 f l u i d는 판독에 어려움을 준다.

C o l o n에 f l u i d가 많이 있다면 폴립이나 종양 같은

중요한 병변들이 가려지므로‘clean and dry

c o l o n’을 유지하기 위해노력하여야한다. 대개대

장내시경이나 수술전 장관의 전처치제로 쓰이는

polyethylene glycol은 c o l o n내에 다량의 f l u i d를

남기는 wet preparation으로 CT colonography

검사시에는 추천되지 않는다. 그러나 C T

c o l o n o g r a p h y와 대장내시경을 같은 날에 시행하

는 경우나 수술전 CT colonography를 시행하는

경우에는 polyethylene glycol을 사용하기도 한

다. Colon의 dry prep으로는 M a g n e s i u m

c i t r a t e나 p h o s p ho-s o d a를 사용하며 b i s a c o d y l

t a b l e t과 s u p p o s i t o r y를 같이사용한다.

영상의획득과처리

환자를 lateral decubitus position에서

r e c t u m에 enema tip을 삽입하고 colon insuf-

f l a t i o n을 시행한다. Room air를 이용하거나 C O2

가스를 이용할 수 있다. 환자가참을 수 있을 때까

지 충분한 공기를 주입하는데 대개 1 .5-2.0L 정

도가 된다. 이후 s u p i n e과 prone position에서

CT scan을 시행한다. Supine position에서만 검

사를 시행할 때보다 p r o n e검사를 추가로 시행함

으로서자세에따라확장되는대장이 달라지며, 자

세변화에따라dependent portion으로위치가 변

하는 fecal material과 위치가 변하지 않는 p o l y p

과의 감별에 도움을 주기 때문이다. 특히 s i g m o i d

c o l o n의 확장은 prone position에서 더욱잘 보인

다.

이후 o ff-line base workstation에서 p o s t -

processing reconstruction을 시행한다. CT

c o l o n o g r a p h y의 판독방법에는 2D multiplanar

r e f o r m a t i o n ( M P R )과 3D endoscopic fly

t h r o u g h가 있다. 염증성 장질환에서 볼 수 있는

mucosal change나stricture, haustral loss들을

볼때는 보통 p o l y p의 진단에 사용되는 2D base

i n t e r p r e t a t i o n보다 3D virtual endoscopy

image 및3D transparency view가선호된다.

크론병의진단

CT colonography는 그동안 colon polyp이나

cancer detection을위하여사용되어져왔으나 최

근 제한적이나마 염증성 장질환의 진단을 위한 연

구가시작되었다.

크론병은 만성적으로 재발과 악화를 반복하는

염증성 장질환으로 small bowel follow through,

c o l o n o s c o p y와 b i o p s y로 진단을 하며 합병증이

병발한 경우 C T검사를 시행한다. 특히 spiral CT

는 장벽의 비후, 장관 밖의 합병증을 관찰하는데* 을지의대을지병원 영상의학과

박 성 원*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol. 34, 2006

염증성 장질환에서 CT Colonography의 역할

CT Colonography in Inflammatory Bowel Disease

특집: 염증성장질환(Ⅱ)

206

유용하다. 그러나 inflammatory reaction이

bowel wall thickening을 동반하지 않거나 주변

mesentery fat과 v e s s e l을 침범하지 않으면 C T

에서 병변의 발견이 어려워 지금까지 C T의 역할

은 perforation 같은 합병증을 찾는데 중점이 되

어져왔다.

Multidetector CT의 도입 및 3D software의

발전으로 CT colonography의 영상이 향상되면

서 좀 더 조기에 염증성장질환의 진단을 위한 시

도가 이루어지고 있다. 특히 크론병은 협착성 병

변을 자주 동반하기 때문에 barium colon

s t u d y나 c o l o n o s c o p y를 시행하기 어려운 경우

협착이 있는 부분의 근위부 장관을 검사하는데는

CT colonography가 적절한 검사방법이 될 수

있겠다.

또한3D virtual colonoscopy image 뿐아니라

barium colon study나 c o l o n o s c o p y에서는 볼 수

없는 extraintestinal finding을 axial image

s c a n에서 볼 수 있고 다양한 coronal and sagit-

tal reformatted image를 동시에 얻을 수 있는

것도큰 장점이다.

Conventional colonoscopy에서 크론병과 결핵

성 대장염과의 감별이 어려울 경우, CT에서 장벽

의 비후와 동반된 mesentery fat thickening과

mesentery vascularity의증가(comb sign)가있

을 경우크론병이라고진단을내릴수 있다.

크론병의 진단 뿐 아니라 a c u t e와 c h r o n i c

d i s e a s e여부를 감별하고자 하는시도도 있었는데,

MDCT image와 CT colonography에서 b o w e l

wall thickening, pseudopolyp, increased

vascular injection의 소견은 c o l o n o s c o p y에서

acute disease로 판정한 경우와 비교적 c o r -

r e l a t i o n이 잘 되었다.

그러나 Ota 등에 의하면 longitudinal ulcer는

CT colonography에서 진단이 어려웠다고보고하

였는데 longitudinal ulcer가 주변의 c o b b l e

stone 같은 융기성 병변에 둘러싸일 경우 발견이

어렵다. 또한CT colonography를시행할 때 공기

를 주입하여 장벽이 확장되면 superficial ulcer를

찾기어렵다.

수술후추적관찰검사

2 0 0 3년 Biancone 등은 크론병으로 i l e o c o l i c

a n a s t o m o s i s를 시행한 후 c o l o n o s c o p y에서

anastomosis site stenosis로 진단받은 1 5명의

환자 중 1 1명을 virtual colonoscopy로 진단하였

다. 또한virtual colonoscopy로협착이진단된환

자는 모두 conventional colonoscopy로 확진이

되어 false positive는 없는 것으로 보고하였다.

그러나 stenotic lesion이외에 shallow ulcera-

t i o n이나 aphthous lesion은 virtual colono-

s c o p y로 진단을 하지 못해 false negative result

를 보였는데 이는 알려진 바대로 v i r t u a l

c o l o n o s c o p y는 flat lesion을 d e t e c t i o n하지 못하

기 때문이다. 이런 이유로 보통 크론병의 진단에

있어 virtual colonoscopy가 c o n v e n t i o n a l

c o l o n o s c o p y를 대체할 수 없지만, 수술후 협착이

있는 경우 virtual colonoscopy가 이용될 수 있다

고 하였다. 향후 치료방침을 결정하는데도 유용한

진단방법이 되는데 virtual colonoscopy에서

s t r i c t u r e가 보이지 않더라도 anastomosis site

근위부의 bowel wall thickening이 있다면 크론

병의재발을시사하므로medical treatment가필

요하다.

궤양성대장염

궤양성 대장염은 acute state에는 대장의 점막

에만 염증이 국한되므로 c o l o n o s c o p y와 비교하여

절반정도에서만 진단의 정확도를 보인다고 한다.

acute ulcerative colitis는 점막에만 i n f l a m -

m a t i o n이 국한될 수 있기 때문에 bowel wall

t h i c k e n i n g이나 e d e m a가 없으면 CT colono-

g r a p h y는 정상소견으로 보인다. Perimesenteric

fat stranding과 increased fat density소견은보

통 관찰되지 않는다. Colonoscopy에서 r i g i d

bowel wall소견이있을경우CT colonography에

서는 haustral fold loss를 볼 수 있고 이는 l o n g

standing ulcerative colitis의 특징적인 소견이

다. 그러나 acute disease는 현재 진단적 정확도

가 안전하지않다. 이러한 이유로 궤양성 대장염의

경우 CT colonography의 진단적 적용은 크론병

보다제한적이다.

Perforation Risk

CT colonography의 시행으로 장천공이 유발된

몇몇 증례보고가 있기는 하나 perforation risk에

대한 보고는 없다. 보통 c o l o n o s c o p y의 p e r f o -

ration risk는 0 .1-0 . 9 %정도이며 p o l y p e c t o m y

와 같은 시술을 할 경우 r i s k는 더 증가한다.

207

double contrast barium enema는 0 . 02-0 . 2 %

perforation risk가 보고되었으며 과도한

p r e s s u r e를 가하거나 ischemia, recent biopsy,

toxic megacolon 등으로bowel wall이 약해져 있

을때 발생하며 c e c u m이 가장 pressure related

i n j u r y에 약하다. CT colonography를 시행할 경

우 acute inflammation으로 장벽이 약해져있고

steroid therapy후에는 장벽이 얇아져 있어

p e r f o r a t i o n의 위험이 높으므로 더욱 조심스런

air inflation을시행해야한다.

결 론

M D C T를 이용한 CT colonography는 염증성

장질환의 진단 및 a c u t e와 chronic stage를 감별

하여 치료방침을 결정하는데 도움을 줄 뿐 아니라

동시에 extraintestinal complication을 진단할

수 있는유용한 검사방법이다.

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REFERENCES

208

서 론

소장에 발생하는 염증성 장질환의 대부분은 크

론병이며 1 9 9 0년 이후부터 꾸준히 늘고있어 현재

는 장결핵 발생률을 앞지르고 있다1 ). 본교 내과학

교실의 조사에 따르면 서울 일부지역의인구 1 0만

명당크론병의 유병률은 지난1 0년간1 5배나증가

하였고, 2006년 현재 우리나라의 크론병 환자는

5 , 0 0 0명이 넘을 것으로 추정되며 향후 당분간은

증가추세가 지속될 것으로 전망되고 있다(대한장

연구학회, 2006). 이러한 증가 추세에도 불구하고

이들 소장질환의 진단은 여전히 상당부분 고식적

인 투시 소장 조영술에 의존하고 있으며 컴퓨터전

산화단층촬영(computed tomography, CT)을부

가적으로 시행하여 합병증 여부 등 추가적인 진단

적 정보를 얻고 있다. 그러나 이들질환은 질병 초

기에정확한 진단및 치료를 받아야함에도 불구하

고 질병에 대한 낮은 인식과 비특이적인 임상증상

및 적절한 초기 영상진단법의 미확립으로 진단 및

치료가지연되는 일이빈번하다. 최근영상기기 및

전산 기술의 발달로 기존 검사법의 단점을 극복할

수 있는 새로운 CT 및 MR 영상 기법들이 도입되

면서소장영상은새로운국면을 맞고있다.

이에 본 소고에서는 이들 최신 영상기법의 기본

원리 및 소장질환에서의 임상적 적응증을 간략히

소개하고소장의 염증성장질환, 특히크론병의 진

단 및 치료에있어이들검사법의현주소를 알아보

고자한다.

1. 다검출기 전산화단층촬영(Multi detector

row CT, MDCT)2 - 6 )

소장바륨조영술이나 고위관장법은 소장 장벽과

주변 구조물에 대한 정보가 매우 미흡하며 중첩된

소장으로 인해 영상해석에 어려움이 따른다는 피

할 수 없는 취약점을 안고 있다. 이러한 한계를

C T나 MRI 같은 횡단면 영상을 추가적으로 시행

함으로써 극복해왔다.

C T는 관강, 소장벽, 장간막에 대한유용한 정보

를 제공할 수 있으며 그 중에서도 좁은 c o l l i m a -

t i o n을 갖는다중검출기와보다 빠른겐트리 회전

으로 우수한 시공간 대조해상력을 보이는 M D C T

는 거의 모든 임상 적용 분야에 있어 기존의 단일

단면 CT(single detector CT) 보다 훨씬 우월하

다. 또한 장기 관류 검사, 역동적 혈류 분석, 고해

상 3차원 영상 및 가상내시경 등 기존 C T에서는

힘들었던 많은 검사를 가능하게 하고 동방성 영상

화(isotropic imaging)를현실화하여 인체의 작은

부위의 검사도해상도 저하없이실제에 가까운고

해상도의 영상을 만들어 낼 수 있다. 그러나 무엇

보다도 가장 큰 장점은 넓은 부위의 영상을 얇은

두께로 단시간 내에획득, 다양한3차원영상기법

을 통해 실시간 분석을 가능케 함으로써 한 번의

검사로 기타여러검사를시행한것과같은정보를

제공한다는데 있다.

실제로 정확히 원하는 조영증강 시기에 스캔이

가능해지면서 장간막 허혈 또는 경색이 의심되는

환자에서는 조영제 주입 전, 동맥기 및 정맥기 영

상, 그리고 지연기 영상 등 다중시기 역동적 조영

증강 스캔을 시행함으로써 혈관조영술과 거의 동

등한 임상적 정보를 얻을 수 있다(CT angiogra-

phy; CT 혈관조영술). 그밖에불명료 장출혈, 소

장 종양 평가, 수술 전후의 평가에도 이와같은 다

중시기 조영증강 영상을 통해 중요한 혈역학적 정

보를 얻을 수 있다. 반면 장폐쇄가 의심되거나 염

증성 장질환의 합병증 평가 등 기타 소장 질환의

경우 주로 정맥기 조영증강 스캔을 시행하며 필요

김 아 영*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

최신 소장 영상 진단

Update Imaging of Small Intestine

- MRI, SB CT -

특집: 염증성장질환(Ⅱ)

* 울산의대 서울아산병원

에 따라서조영증강전 영상을얻기도한다.

따라서 실제 임상에서 환자를 중심으로 효율적

인 진단 및 치료 체계가 이루어지기 위해서는

MDCT 영상의 임상 적응증 및 각 영상 기법의 장

단점에대한충분한 이해와각각의영상목적에따

른 적합한검사기법에 대한숙지가 선행되어야한

다. 아직 해결해야 할 과제들이 남아있기는 하나

CT 기기 및 전산 기술의 끊임없는 발전과 함께

M D C T의 진단적 역할은 지속적으로 확대될 것으

로 보인다. 현재 주된 임상 적응증으로는 장간막

허혈, 장폐쇄, 염증성 장질환, 불명료 장출혈, 종

양 및 수술전후 평가등이있다.

a. CT 소장조영술(CT enterography)7 - 1 1 )

소장바륨조영술처럼 다량의 조영제를 마시게

하고 장운동을 잠시 멈추거나 감소시킬 수 있는

약제를 투여하여 고위관장법과 유사한 상태를 유

도한 다음 CT 스캔을 시행하는 방법이 경구 C T

소장조영술(CT enterography)이다. CT 소장조

영술과 같이 다량의 장관 조영제를 경구 투여하

게 되면 위유문부 통과에 많은 시간이 소요되며

이로 인해 전체 장내 통과시간이 길어져 검사소

요시간이 늘어나게 된다. 이와 더불어 전체 소장

의 적절한 내강 확장을 얻기가 어려운 경우가 발

생한다.

소장영상을 위해서는 적절한 장관 내강 확장이

확보되어야 하며 이를 위해 투여하는 장관 조영제

는 양성, 중성 및 음성 조영제로 나눌 수 있다

(Fig. 1). Gastrografin 같은 수용성 조영제는 장

을 고음영으로영상화하여기존의소장바륨조영술

과 유사한 3차원 영상을 얻을 수 있는 양성 경구

조영제로서 장폐쇄, 천공, 장루 등의 진단에 매우

유용하며 특히 수술전·후로 별다른 부작용이나

후유증 없이 사용할 수 있다. 그러나 이러한 양성

경구조영제는 장벽의 조영증강이나 미세한 변화,

주변 혈관의 고음영화를 상쇄시키는 효과로 인해

이들변화를 파악하는데지장을초래할수도있다.

그러므로장허혈이나 경색, 염증성장질환 등 장벽

209

Fig. 1. CT 소장조영술에사용되는다양한경구조영제들

1.2% 투석barium (a), 11% gastrografin (b), 증류수(c), CO2 가스( d )

( a ) ( b )

( c ) ( d )

210

과 주변혈관의조영증강정도가 진단에중요한경

우에는 소장의 적절한 확장을 위해 양성 경구조영

제보다는 물 또는 methylcellulose, sorbitol 등과

같은 중성 조영제를 사용하는 것이 바람직하다

(Fig. 2). 기타 경구 발포제나 공기의 항문주입 등

으로소장을 공기로확장시켜관찰할 수 있으며 이

런 음성조영제는 주로 말단회장부 관찰에 이용된

다6 ).

b. CT 고위관장법(CT enteroclysis)1 2 - 1 5 )

소장바륨조영술이나 고위관장법 같은 투시검사

가 점막의 미세한 변화를 찾아내는 데에 탁월하나

장벽 자체 및 주변 해부학적 구조에 대한 정보를

얻을수 없고팽대된장들이 중첩됨으로써영상판

독에 지장을 초래할 수 있다는 단점이 있는 반면

C T와 같은 횡단면 영상은 투시검사의 단점을 보

완할수 있는훌륭한검사법이나불완전장폐색같

은 기능적 평가를 할 수 없으며 적절한 소장내강

확장을 지속적으로유지할수 없다는단점이 있다.

이러한 검사법들의 단점을 보완하고 장점을 합치

고자 시도된 검사법이 바로 CT 고위관장법( C T

e n t e r o c l y s i s )이며 기존의 고위관장법 시행과 동

일한 방법으로 카테터를 통해 다량의 경구조영제

를 투여한 후 CT 스캔을 시행한다. 이 검사법은

M D C T의 도입과 함께 짧은 시간내에 고해상영상

을 획득할 수 있게 되면서 최근 새롭게 주목받고

있다(Fig. 3). 그러나 여전히 실시간 투시검사에서

와 같은소장의기능적인 평가에는아직미치지못

하는 부분이 있으며 카테터 삽관이라는 환자의 고

통이수반되고 부가적인 방사선조사가불가피하다

는 단점이있다.

아직까지는 CT 소장조영술과 CT 고위관장법

간의 직접적인 비교연구 결과가 알려진 바 없으나

전문학술지에는상대적으로검사시행이수월한 후

자의 유용성에 대한 연구결과가 더 많이 보고되고

있으며 기존 CT 검사의단점을 극복할 수 있는훌

Fig. 2. 크론병의CT 소장조영술

1 2 0 0 m L의중성경구조영제(3% sorbitol) 주입후촬영한CT 소장조영술의관상면(a) 및축상면(b) 영상에서강한조영증강을동반

한장벽비후(큰화살표)가하행결장일부및말단회장부(이중화살표)에서확인할수있다. 더불어장벽주위섬유지방조직의증식및

장간막혈관의과혈관성소견도관찰된다.

( a ) ( b )

211

륭한대안검사법으로제시되고 있다.

c. 염증성장질환에서의M D C T1 0 , 1 2 - 1 4 )

이들 소장 질환의 경우 소장바륨조영술 또는 고

위관장법(enteroclysis) 등의 투시조영검사를 통

해 진단 및 평가가 이루어져 왔다. 그러나이들 질

환의 장외 파급 정도나 합병증 유무, 협착이나 누,

천공 등으로 인한 수술전 평가에는 C T가 요구된

다. 이런 경우 기존의 단면 C T는 투시조영검사보

다는 다소 우월하지만 역시 심한 장협착을 동반한

예에서는 늘어난 장들이 중첩되어 영상 판독에 제

한을 받는다. 이러한 단점은 경구조영제를 사용한

3차원 MDCT 영상으로 쉽게 극복할 수 있다. 특

히 수용성 조영제를 사용하면 바륨성 복막염 등의

위험부담없이단순혹은복합성장루나 장주위농

양의장과의연결상태를수월하게평가할 수 있으

며 바륨의장내저류로야기되는여러부작용을방

지할수 있다(Fig. 4).

Fig. 3. CT 고위관장법

2 L의5% methylcellulose 용액을위장내의삽입카테터(화살

표들)를통해주입한후얻은CT 관상면영상으로전체적으로적

절한장관내강팽대소견을볼수있다.

Fig. 4. CT 소장조영술과경구조영제

크론병환자에서수용성양성조영제를사용하면(a) 소장조영술

과같은장간막측의긴종축성선형장벽비후및장간막반대편의가

수포형성(화살표들), 소장들사이의복합성장루(F), 주위장간막

혈관의과혈관성(comb 징후), 섬유지방조직의증식소견등을가시

화하기용이하다. 반면공기를주입하면(b) 여러방향으로산재한장

루(화살표들) 및농양강(별표)의존재및범위를파악하기쉽다.

( a )

( b )

212

C T상 장벽의 윤곽은 궤양성 대장염과는 달리

불규칙하며, 장간막의섬유지방 조직의증식, 염증

성 종괴(phlegmon, abscess), 림프절 종대 등이

보일 수 있다. CT상 1-2cm 정도로 두꺼워진 장

벽 비후가 있으면서 장벽층이 유지되어 보이면

(stratification) 가역적 단계의 병변으로 치료하

면 호전될 수 있음을 의미한다. 반면 만성기시 장

벽에 섬유화가 일어나 장벽층이 소실되게 되면

C T상 균등한 조영증강 형태를 보이게 되고 이는

비가역적 변화가 온 것을 의미하며 이때는 항염증

제제에 반응하지않는다.

한편 장점막의 미세 변화나 작은 궤양, 궤양의

형태 등을 평가하는 데는 제한적이므로 이들 염증

성 장질환의 초기 진단이나 혹은 감별진단, 그리

고 재발시 조기진단 등은 여전히 어려우며 이들

분야의 진단에는 기존의 투시조영검사가 우월하

다. 그렇지만 조영증강 시행시 이환부위 소장벽의

조영증강 정도로 질병의 활성화(activity) 정도를

예측하는 등 질병의 활성도 예측을 위한 여러 C T

지표들이 활발히 연구되고 있어 귀추가 주목된다

(Fig. 5a).

2. 자기공명영상(Magnetic resonance

imaging, MRI)1 6 , 1 7 )

M R I는 C T와 달리 우수한 연부 조직의 대조도

를 얻을 수 있으며 다양한 절편의 영상을 얻을 수

있을 뿐만 아니라 방사선 노출에 따른 위험이 없

어, CT 검사의 한계점을 보완하는 영상진단법으

로 알려져 있다. 그러나 몇 년 전까지만 해도 소장

의 M R I는 장의 유동성으로 인한 심각한 영상의

질 저하와 적절한 소장조영제가 없다는 점 때문에

제한적으로 이용되어 왔다. 20세기초에들어서면

서 phased array 또는 multi coil의 도입과 함께

다양한 급속영상획득기법 및 위장관 조영제가 개

발되기 시작하면서 상기 취약점의 대부분을 극복

할 수 있게되었다. 이후 다양한 검사 기법의 적용

과 함께 M R I가 지닌 고유의 장점이 다시 주목받

게 되면서 장관 질환에 있어 MRI 적용 및 그 진

단적 역할에 대한 관심이 급증하고 있는 추세이

다.

소장의 MRI 검사는 경구 조영제 투여를 통해

소장의 팽만을 유도하는 비침습적 방법( M R

small bowel follow through 혹은 small bowel

hydro MRI 라고도 함)과 카테터를 삽입하여 이

를 통해 조영제를 주입한 후 검사하는 MR 고위관

장법(MR enteroclysis)으로나눌수 있다.

Fig. 5. 크론병환자의CT 소장조영술및MR 소장조영술

활동성염증을시사하는상행결장및말단회장부일부장벽비

후및강한조영증강(화살표들) 소견을조영증강후CT 소장조영

술(a) 및MR 소장조영술( b )에서모두관찰할수있다. 이두영

상에서말단회장의장누관(fistulous tract)을확연히볼수있는

반면(별표) 바륨소장조영술( c )에서는 미약하게 보이고 있다(큰

화살표) .

( a )

( c )

( b )

a. 경구조영제(oral contrast agent)1 8 , 1 9 )

MRI 소장영상을위해서는 C T와 마찬가지로 장

관 내강을 넓힐 수 있는 장관조영제가 필요하다.

MRI 영상에 있어 이상적인 장관 조영제는 ① 모

든 장관의 내강을 적절히 확장시켜야 하며, ② 먹

기 용이하여야 하며, ③ 부작용이 없어야 하며, ④

검사의 성격에 적합한 T1, T2 신호강도를 가져야

한다. 경구 조영제는 T1, T2 이완시간에작용하는

성질에따라 양성, 음성및 양상(biphasic) 조영제

로 나뉜다.

양성조영제는T1 이완시간을단축시켜T1 강조

영상에서 장관 내강을 고신호강도로 보이게 하는

조영제로 일반적인 농도로는 T2 이완시간에는 거

의 영향을 미치지 않는다. Gadolinium chelates,

ferrous & manganese ions 등의 상자성 물질이

이에속한다. 이러한양성조영제는장벽의 조영증

강 여부를 평가하는데 어려움을 초래하므로 현재

는 거의 사용되지 않는다. 반면 음성조영제는 T 1

및 T2 강조영상에서 저신호강도를 보이는 제제로

주로 T2 강조영상에서 신호감쇠를 유발한다.

Perfluorooctylbromide, iron oxides, oral

magnetic particles, 고농도의barium sulfate 등

이 이에 속하며 T2 강조영상에서 급성 염증 소견

인 장관벽과 주변 지방조직의 고신호 강도를 효과

적으로 검출할 수 있다. 그러나 breath hold T1

강조영상에서영상의질 저하를초래할수 있다.

영상기법에따라 다양한신호강도를보이는양상

조영제는강조영상에서고신호강도를, T2강조영상

에서 저신호강도를 보이는 제제와 그 반대 효과를

보이는 제제로 나눌 수 있다. 흔히 이용되고 있는

물, 고장성및등장성 수용액barium sulfate 등은

후자에 속한다. 특히 물은 구하기 쉽고 부작용이

없는 안전한 조영제이지만 장내 흡수로 적절한 장

관 확장을 기대하기 어려우므로 최근에는 이를 보

완하기 위해 mannitol 등을 추가한 고장성 용액,

polyethylene glycol(PEG) 등을 이용한 등장성

용액, 저농도 mannitol+locust bean gum

(LBG), 저농도 barium sulfate+sorbitol 등 다

양한 조영제들을 영상에 이용하려는 연구가 활발

히 진행중이다.

b. MR 소장영상(MR small bowel follow

through, MR SBFT)2 0 - 2 2 )

중증 소장폐색이나 천공이 의심되는 상황 등 경

구 조영제의금기가 없는한 적절한 경구조영제를

사용한다. 최근에는물에첨가물을추가하여 물 흡

수를감소시킨 양상경구조영제가 값도싸고장관

팽만도 적절히 유도할 수 있어 지금 현재 가장 널

리 이용되고 있다. 대략 1 , 3 00-1 , 5 0 0 m L의 경구

조영제를 환자에게 섭취시킨 후 검사시작 직전 항

연동운동 제제를 정맥주사하여장연동을감소시켜

MRI 검사를 시행한다. 모든 스캔은 호흡을 참은

상태에서 진행하며 따라서 한번의 호흡중지로 복

부 전체의 스캔이가능한관상면 스캔을주로이용

한다. 그러나T2 강조영상, 조영증강후T1 강조영

상의 횡단면 스캔을 추가하면 부가적인 진단적 정

보를얻을수 있다.

c. MR 고위관장법(MR enteroclysis)2 3 - 2 5 )

검사 전날, 저잔변 식이, 2L 이상의 수분 섭취,

하제로전 처치하며검사당일은 금식한다. 투시유

도 하에 지정된 카테터를 삽입하여 공장(또는 십

이지장 제 4부)에 위치시킨 후 MR 검사실로이동

한다. 카테터를통해전자펌프로 경구조영제를 주

입하며 대개 양상 제제인 0.5% methylcellulose

수용액 혹은 PEG 용액을 주로 이용한다. 조영제

를 주입하는 동안 MR 투시기법을 이용하여 지속

적인모니터링을시행한다.

초기에는 저속으로, 말단 회장이 확장되기 시작

하면 고속으로 총 1 , 5 00-3 , 0 0 0 c c의 조영제를 주

입하게 되는데 너무 급하게 주입속도를 높이면 위

로 역류가 일어나고따라서구토를 유발할수 있으

므로주의를 요한다. 상행결장이조영제로차게되

면 buscopan 등의 항연동운동제를 정맥 주입한

후 단면영상을 시행한다. 이때 조영제 주입속도를

다시 낮추어서 검사가 끝날 때까지 조영제를 계속

주입하면서스캔을 진행한다.

d. 염증성장질환에서의MRI 역할2 1 , 2 5 - 2 7 )

소장 M R I는 흔히 광범위한 염증성 장질환 환

자, 소장이 움직이기 어려운 반흔이 생긴 수술후

환자, 허혈성 장질환, 소장 폐쇄 환자 등에서 시행

되어 왔으며, 특히 호흡에 의한 장애가 적은 골반

강내위치한 소장을평가할때 유용하게이용될 수

있다.

크론병은 M R I가 가장많이 이용되는 소장질환

의 하나로 M R I의 역할은 초기 진단 보다는 치료

후 추적검사나 치료 반응 및 합병증을 평가하는데

있다. 특히 청소년기에 발병하여 지속적으로 반복

적인 검사를 시행받아야 하는 질병의 특성상 방사

선조사의 위험이 없는 MRI 검사의 진단적 역할이

강조되고 있다. 그러나 아직까지는 점막을 침범하

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는 초기질환 평가에는 한계가 있으며 경미한 점막

주름 비후, 아프타성 궤양 등의 초기 활동성 병변

은 거의발견하지 못한다.

그러나 M R I는 C T와 마찬가지로 장벽 및 장벽

외 질환의 파급을 진단 및 평가할 수 있다는 장점

이 있다. 우수한연부조직 대조도로 인해CT 보다

이환부위 발견에 유리하여 경한 질환의 검출에 있

어 C T보다 월등히 우수한 결과를 보인다고 하며,

활동성 질환을 진단하는데 있어 민감도 91%, 특

이도 7 1 %로 임상적 질병활성 지표( C r o h n’s

disease activity index, CDAI; 민감도 92%, 특

이도2 8 % )보다도 높은특이도를 보였다는 보고와

함께 M R I가 크론병의 질병활성도를 평가하는데

유용하다는 보고들이 잇달아 발표되고 있다. 그러

나 이런 보고들은 모두 MDCT 출현 이전의 C T

기기와 비교한 것으로, 20초 내외의 고속스캔으로

다양한 3차원 영상 재구성이 가능한 M D C T가 도

입된현재두 검사간의비교우위는면밀히재검토

되어야한다(Fig. 5b).

MR 소장영상에서는 장벽 비후, 조영증강의 정

도, 장간막 혈관의 과혈관성(comb sign), T2 신

호강도 등이 질병활성도를 예측하는데 도움을 주

는 소견들로 알려져 있다(Fig. 4) . 이중 G d

enhanced fat suppressed FLASH image에서

의 조영증강 정도는 질병활성도를 가장 잘 반영하

는 소견으로 CDAI, 내시경적 질병활성도와 상관

관계가 높다. Comb 징후(장간막 과혈관성)는

true FISP 또는 Gd enhanced fat suppressed

FLASH 영상에서잘 볼 수 있다.

결 론

다양한 영상진단방법이 소장질환의 진단및 치

료 반응평가에이용되고 있으며이는곧 절대적인

영상진단법이 아직 확립되어 있지 않음을 반증하

는 것이기도 하다. 각 영상 기법들이 지닌 고유의

장단점으로 인해 실제 임상에서는 이들 검사들을

상호보완적인관점에서 불가피하게중복시행하게

되는경우가드물지않게발생한다. 그러므로환자

를 중심으로한 효율적인 진단및 치료체계를구축

하기위해서는이들각 영상기법의장단점을충분

히 이해하고 이를 바탕으로 적정 임상적응증을 숙

지하여 각 검사목적에 적합한 검사 기법을 선택할

수 있어야하겠다.

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216

서 론

세균은장관에 만성염증을 유발한다. 만성염증

성 장질환은단일균주에 의해유발되는것이아니

라 장내상재세균에 대한 신체의 비정상적인 면역

반응때문에 발생한다. 체내 면역반응은 유전적으

로 사전에 결정되며 장내세균과 같은 환경인자에

의해좌우된다. 만성염증성 장질환은장을공격하

거나 또는 보호하는 장내세균의 균형에 의해 염증

이 발생하며, 유전 형질이 장관의 만성 염증 발생

에 중요하다1 ). Probiotic은 살아있는 생명체로서

적당량을 복용하면 몸에 이로운 작용을 하는 것을

말한다. Prebiotics란 몸에 이로운 세균에 필요한

영양기질 역할을 하는 것으로 궁극적으로 몸을 이

롭게한다. Probiotic은초기보완의학의관점에서

시작되었으나 그 동안 많은 과학 근거가 보강되면

서 다양한 질환의 치료제로 이용되고 있다2 ). 이 글

에서는 장내세균에 의한 장관의 염증기전과 각 질

환에서p r o b i o t i c의 역할에 대해알아보기로한다.

1. 장내세균

만성 염증성 장질환과 급성 세균성 장염은 증상

이나 임상상이 유사하다. 최근까지도 단일 균주에

의한 원인으로 Mycobacterium paratubercu-

l o s i s나 홍역이 염증성 장질환의 원인이라고 주장

하기도하였다. 단일균주가 만성염증성장질환을

유발할 가능성은 매우 낮으나 장내세균이 매우 복

잡하고 장내retrovirus 등에 관해서는 전혀 연구

가 이루어지지않은점으로미루어 만성염증성장

질환발생에단일감염원이어떤역할을할 것이라

는 가정을 완전히 배제할 수 없다. 현재 발병기전

으로 비병원성 장내세균이 특정 면역 배경을 가지

는 숙주에서 만성 염증성 장질환을 유발한다는 것

이 대세이다.

G e rm-f r e e상태의 장염유발 동물모델에서는 장

염이 일어나지 않는다. 이는 장내세균이 염증발생

에 매우중요하며면역 감수성이있는특정개체에

서 비병원성 장내세균이 장관에 만성 염증을 유발

하고 다양한 면역학 불균형이 장관의 만성 염증을

유발함을 의미한다. 세균이 만성 염증성 장질환을

유발하는데 관여한다는 근거로 ① 장내세균이 점

막면역체계에역동적인영향을 미치고있으며, ②

장내세균의 농도가 높은 곳에서 장관내 염증이 심

하며, ③ 만성 염증성 장염 환자에서 장내세균의

불균형이 관찰되며, ④ 항생제 치료가 장관염증을

호전시킨 점, ⑤ 배변의 주행을 바꾸면 만성 염증

성 장염의 재발을 막을 수 있고 다시 연결하면 문

합부에 염증이 생기는 점, ⑥ 장관부착형 점막내

세균이 크론병 환자에서 증가하는 점, ⑦ N O D 2

다형성이 세균에 관여하는 방어기전에 관여하는

점3 , 4 ), ⑧ 만성 염증성 장염 환자에서 장내세균에

대한 면역 관용이 소실되는 점, ⑨ 장내세균이 없

으면 장염유발 동물에서 장염이 발생하지 않는 점

이 있다5 , 6 ).

실제 장내에는 약 4 00-5 0 0종의 세균이 존재하

며, 이들을 모두 합하면 약 1-2 k g정도가 된다. 또

한 우리가 매일 배설하는 대변의 75% 이상이 세

균과관련된부산물에의한다. 장관에따라구성하

는 세균이 달라지며, 장관 길이나 직경에 따라 세

균 종류와 양이 다르다7 - 9 ). 장내세균은 대사적응력

이 매우 빠르고 역동적이다. 따라서 많은 종류의

세균이 존재하는 대장에서 대사능력은 우리 몸에

서 대사가 많이 이루어지는 간과 유사하다7 ). 장내

세균과장점막간의상호교통이 중요하다. 만성염

증성 장염 환자의 장내에는 점막과 연관된 세균인

B a c t e r o i d e s종과 E. coli가 많이 관찰되며 이는

한 동 수*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

염증성 장질환에서 P r o b i o t i c s역할

Role of Probiotics and Its Mechanism of Action

특집: 염증성장질환(Ⅱ)

* 한양대학교의과대학 내과학교실

217

단순히 장점막 손상이나 염증으로 나타나는 것은

아니다. 크론병 환자에서 점막 연관 세균이 점막

염증이 존재하지 않는 점막에도 자주 발견되는 점

이 그 이유이다. 이는 질병의 결과로 나타난 것이

아니라 세균과 상피세포와의 부착능이 중요하다

는 것을 의미한다. 크론병 환자에서는 과도하게

부착능이 좋은 장내세균종이 관찰되며 이 균은 수

술 후 재발과 관련있다. 만성 염증성 장염 환자는

유전적으로 면역관용 기전이 손상되어 있으며 이

로 인해상재 세균에 대한체액, 세포 면역 반응이

변한다1 0 ).

2. Probiotic 작용기전

Probiotics 작용은 장내세균총을 변화시키거나

숙주면역반응을 조절하며 상피세포나 면역세포를

통해방어막을보강한다. Probiotic은병원균증식

을 억제하는b a c t e r i o c i n을 분비하고, 점막투과성

을 유지하며 S C F A합성으로 장내의 산도를 조절

하며, 장내에한정된영양분이나부착부를 놓고다

른 세균과경쟁을하기도 한다1 1 ).

P r o b i o t i c s는 m u c i n을 분비하고 상피세포에 있

는 세균수용체를 점거해 g l y c o s y l a t i o n을 변화시

킨다1 2 ). Nonpathogenic E. coli(E.coli Nissle

1 9 1 7 )는 병균의 장점막 부착과 침범을 차단한다.

L. casei, L. acidophilus, L. del-brueckii

subsp. Bulgaricus, L. plantarium, Bifido-

bacter breve, B. longum, B. infantis,

Streptococus salivarius등을포함하는복합제인

V S L#3 는 IL-1 0유전자결핍마우스에서 상피세포

의 통합성을 향상시켜 장염을 경감시킨다. 일부

p r o b i o t i c은 직접세포사이 결합인 tight junction

에 영향을미친다.

최근p r o b i o t i c s의 면역조절기능이관심을끌고

있다1 3 - 1 5 ). Probiotics 투여가 관심을 끄는 이유는

우선환자에게해를주지않을것이라는 기대에힘

입은 바 크다. V S L# 3에서 얻어진 n o n m e t h y -

lated DNA(CpG DNA)는 상피세포의 친염증성

반응을 억제하고 세포자멸사를 조절한다1 6 ). 이런

치료효과는 경구 뿐 아니라 정맥투여로도 효과가

있다. 이는 p r o b i o t i c효과가 장내세균과 상피세포

층의 직접 접촉 뿐 아니라 면역학 접촉도 중요함

을 시사한다1 7 ). IL-10 유전자결핍마우스에서 나

타나는 장내 염증은 크론병과 유사한 점이 많다.

이 모델에서 장내세균총이 변화하고 점막연관 세

균이 증가하며 lactobacilli 같은 세균이 감소한

다. 이런 동물모델에서 l a c t o b a c i l l i나 b i f i d o b a c -

t e r i u m을 투여하면 장관 염증이 호전되며, 유사

한 효과가 L . p l a n t a r u m2 9 9 v에서도관찰된다1 8 ).

여러 연구를 종합하면 p r o b i o t i c은 염증 시작을

지연시키거나 경감시키는 효과가 있으며 유전적

배경이 다른 상태에서도 L . c a s e i효과와 같이 예

방 효과는 있으나 치료 효과는 미미하다. 그러나

특정 동물에서 p r o b i o t i c이 효과가있지만 모든대

상에서 동일한 효과를 보이지 않으며1 9 ), 한 예로

L . p l a t a r u m2 9 9는 IL-1 0유전자결핍마우스에서

는 효과가 있으나 H LA-B 2 7쥐에선 효과가 없다,

이는 단순히 특정 p r o b i o t i c이 장관염증을 호전시

킨다는것 보다는염증성장염이 매우복잡하고 다

양한 기전에 의해 발생함을 시사한다2 0 , 2 1 ). 일부

p r o b i o t i c은 화학물질 유발 장염 모델에서 효과가

뚜렷하지 않다. Probiotic에 따라 많이 사용하는

TNBS, DSS유발 장염에서 각각 다른 효과가 나

타나는것이좋은예이며이러한 장염모델에서 유

용성은 극히 제한적이다. 일반적으로 p r o b i o t i c종

류나 종에따라 효과가 크게차이가 난다. 최근 여

러 논문에서 유용성이 입증되고 있는 V S L# 3효과

로 미루어 p r o b i o t i c치료가 효과를 보기 위해서는

여러 종의 균주가 필요하고 다양한 기전이 관여한

다2 2 ).

P r o b i o t i c투여가 체내에서 어떤 영향을 미치는

지 정확히 예측할 수 없다. 유전자재조합 기술을

이용하여 IL-1 0을 발현시키는 L a c t o c o c c u s

l a c t i s는 dextran sulfate sodium마우스에서 유

발된 대장염을 50% 감소시켰으며, 정상장내세균

총에 노출되었을 때 장염이 유발되는 IL-1 0유전

자결핍마우스에서대장염이 발생하는 시기를연장

시킨다2 2 ). IL-1 0유전자결핍마우스의 장내에 존재

하는 lactobacilli 개체수가 감소하고 장점막의 결

합률도 저하된다2 3 , 2 4 ). 이러한 IL-1 0유전자결핍마

우스에게 p r o b i o t i c s를 투여했을 때 장점막의 투

과성이 정상화되고, 장점막의 염증 활성도 지표가

호전된다2 5 ).

3. 임상효과

a. pouchitis

P o u c h i t i s는 궤양성 대장염 치료로 ileal pouh

anal anastomosis(IPAA)후 흔히 발생하는 회장

저장낭의비특이 염증이다. 대개추적기간에따라

다르나 수술 1 0년 후 5 0 %에서 발생한다. 원인은

잘 알 수 없으나 낭 안에 존재하는 l a c t o b a c i l l i나

b i f i d o b a c t e r i u m의 영향과 관계있으며 이는장내

세균의 불균형이 중요함을 시사한다. 비록 소규모

218

이지만 위약-대조, 이중 맹검법으로 시행된 연구

에서 만성 재발성 회장낭염환자에서 V S L# 3을 투

여했을 때 재발 위험을 낮춘다2 6 ). 이 연구에서 항

생제로 관해된 회장낭염 환자를 대상으로 V S L# 3

을 투여한 군에서 재발률은 1 5 %였으나 위약군에

서는재발률이100% 였으며, V S L#3 투여를중단

하면다시증상이나타난다. 일부에서부정적인결

과를보고하고 있으나 종합하면 V S L# 3는 급성낭

염의 관해 유도에는 효과적이지 않으나 I P A A후

낭염재발예방에는 매우효과적이다2 7 ).

b. 크론병

크론병에서 probiotic 효과는 아직 확실하지 않

다2 8 ). 크론병을대상으로 한 대부분 연구가 소규모

로 이루어져 유효한 수준의 결론을 내릴 수 없다.

일부에서는 위약에 비해 유의한 차이를 보이지 않

으나 E. coli 1 9 1 7는 스테로이드로 관해 유도된

대장 크론병에서 질병 재발을 방지한다. 비록 통

계적으로 유의한 차이는 없으나 수술을 통해 관해

가 유발된 크론병에서 항생제와 p r o b i o t i c은 병용

하면 mesalamine 단독 투여에 비해 효과가 좋

다.

c. 궤양성대장염

경도, 중등도 궤양성 대장염 환자에서 B i f i d o -

b a c t e r i u m이 첨가된 우유를 mesalamine 등의

기존 약제와 병용한 결과 내시경 소견은 호전되나

위약군과 유의한 차이를 보이지 않았으며 기존에

알려진 치료 약제를 사용하고 유지요법으로

m e s a l a m i n e과 E.coli Nissle을 복용한 군에서 양

군 간에 재발 등에 유의한 차이가 없어 비록 제한

적이나 궤양성 대장염의 관해 유지에 도움이 됨을

알 수 있다. 최근 기존 mesalamine 등에 반응하

지 않는 환자를 대상으로 V S L# 3를 투여한 결과

유의한 효과를얻을수 있었다3 0 , 3 1 ).

4. 임상효과

위 결과로 미루어 p r o b i o t i c은 우리 몸에 해를

주지않고 항상성을 조절할 수 있는 능력이 있다.

만성 염증성 장질환의 발병 기전이 매우 복잡하고

다양한 요소가 관여하여 p r o b i o t i c단독 제제보다

는 여러 종류의 p r o b i o t i c을 복합투여하는 V S L# 3

와 같은 제제를 이용하면 현재는 회장낭염 정도에

서 유의한근거가제시되고 있지만근거수준의좋

은 결과가나올것이확실하다.

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29.

30.

31.

서 론

크론병과 궤양성 대장염으로 대별되는 염증성

장질환은 주로 북미와 유럽에서 유병률이 높게

보고되고 있지만 최근에는 국내를 포함한 아시아

지역에서도 발병률이 증가하는 것으로 알려져 있

다. 염증성 장질환에 관한 생물학적 치료는 1 9 9 8

년 개발되어 크론병 병인에 관여하는 t u m o r

necrosis factor(TNF) alpha에 대한 이성 단클

론 항체인 i n f l i x i m a b이 근간이 되고 있다.

I n f l i x i m a b은 현재 미국과 유럽은 물론 국내에서

도 기존의 치료에 반응하지 않는 크론병 환자의

관해 유도 및 유지 치료에 공인되어 사용중이며

크론병 환자의 치료적 접근에 있어 많은 도움을

주고 있다. 비록 infliximab 일회 투여도관해 유

도에 효과적이지만 약물에 대한 항체 형성이 효

능 감소 및 부작용과 연관됨이 알려지면서 최근

에는 관해 유도를 위한 3회 투여후 8주 간격으로

지속적인 투여가 면역억제제의 병합 요법과 함께

항체 형성을 감소시켜 우수한 효능을 보이는 것

으로 보고되고 있다.

최근에는 크론병의 자연 경과를 변화시키기 위

해 류마치스 관절염에서 시도되고 있는 발병 초

기 i n f l i x i m a b을 포함한 면역억제제의 사용도 임

상에서 연구되고 있으며 생물학적 제제에 관한

항체 형성을 방지하기 위한 humanized 단클론

항체에 관한 개발도 진행중에 있어 향후 염증성

장질환의 치료에 많은 진보가 예상되고 있다. 본

고에서는 염증성 장질환의 새로운 치료제로 국내

에도 도입된 i n f l i x i m a b의 임상적 유용성과 최근

개발중인 생물학적 제제들에 관해 논하고자 한

다.

크 론 병

1. Infliximab 이란?

크론병의 병인에 관여하는 c y t o k i n e은 장관 조

직 손상시 여러종류의 세포에서 생성되는 당질화

단백으로 tumor necrosis factor-a l p h a ( T NF-

α)와 i n t e r l e u k i n ( I L)-1, IL-6, IL-9, IL-12 등

은 염증을 일으키는 proinflammatory cytokine

으로밝혀졌고 IL-4, IL-10, IL-11, IL-13 등은

염증을 억제하는 항염증 c y t o k i n e으로 알려져 있

다. 이중 T NF-α는 크론병 뿐 만 아니라 류마티스

관절염, 건선과 같은 만성 질환 발병에 중요 역할

을 담당하는 proinflammatory cytokine으로 활

성화된 대식구나T 림프구 등에서분비된다. TNF

는 다른 proinflammatory cytokine인 IL-1 ,

IL-6 등을 활성화시키며 혈관 내피세포와 백혈구

로부터 adhesion molecule을 증가시켜 점막으로

백혈구의 이동을촉진시킨다. 또한조직손상에관

여하는 특이 효소와 장관의 투과성도 증가시키는

것으로 알려져 있다. 이러한 T NF-α의 작용을 차

단하기 위해 길항제로 개발된 i n f l i x i m a b은

T NF-α에 높은 특이도와 친화도를 가진, 75%는

인간, 25%는 쥐의 서열로 이루어진 단클론 항체

로 IgG1 이성접합체이다. Infliximab은 T NF-α

와 결합된 세포막을 가지는 염증세포를 파괴하여

손상된 장점막에서 제거시키는 역할을 하며 세포

사멸( a p o p t o s i s )이 주된기전으로 알려져있다.

2. Infliximab의임상적유용성

I n f l i x i m a b은 1 9 9 3년 크론병 환자에서 치험례

가 처음 보고되었고 이후 중증의 소아 크론병에도

우수한 치료 효과가 알려지면서 많은 초기 임상연

구가진행되었다. 1998년미국에서 크론병 치료제

로 사용이 허가된 이후 현재까지도 적절한 사용을

진 윤 태*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

염증성 장질환의 생물학적 치료

Biological Therapy for IBD

* 고려대학교의과대학내과학교실

특집: 염증성장질환(Ⅱ)

220

221

위한다양한연구들이보고되고있다.

a. Refractory Luminal Crohn's Disease

크론병에 대한 i n f l i x i m a b의 효능을 평가하는

초기 임상연구에서는 대부분 약물 투여전 보다 투

여후 Crohn's disease activity index(CDAI)가

7 0점 이상 감소되는 경우를 임상적 반응( c l i n i c a l

r e s p o n s e )으로, CDAI가 1 5 0점 이하로 감소되면

임상적관해(clinical remission)로정의하여효능

을 평가하였다.

Targan 등에 의해 중증의 크론병 환자를 대상

으로 진행된 대규모 무작위 대조군 연구에서는 체

중 1 k g당 5 m g의 i n f l i x i m a b을 투여한 경우 투여

4주째 임상적 반응을 보인 경우는 infliximab 투

여군과 위약군에서 각각 65%, 17%였고 임상적

관해를보인경우는각각33%, 4%였다.

미국과 유럽에서 다기관 공동 연구로 진행된

ACCENT I(A Crohn's disease clinical trial

evaluating infliximab in a new long-t e r m

treatment regimen)에서는 총 5 7 3명의 중증 크

론병 환자를 대상으로 5 4주 동안 i n f l i x i m a b을 8

주 간격으로반복투여하고단일요법과 관해유지

효과를 비교하였고, infliximab의 s t e r o i d -

sparing 효과 및 점막 치유능을 평가하며 장기투

여시 안정성이 검토되었다. Infliximab 투여군에

서 2주째 임상적 반응과 관해는 58%, 27%로 관

찰되었고 0, 2, 6주째 infliximab 5mg/kg을

l o a d i ng-d o s e로 투여한 군에서는 1 0주째 임상적

반응과 관해는 각각 69%, 42%에서 관찰되었다.

3 0주째 임상적 반응은 5 m g / k g을 8주 간격으로

반복 투여한 군과 단일 요법으로 투여한 군에서

각각 51%, 27%였으며 steroid 중지가 가능했던

경우는 37%, 11%로 반복 투여군에서 유의하게

높았다. 또한 i n f l i x i m a b의 반응 소실때까지 기간

은 4 6주, 19주로 역시 반복 투여군에서 우수하였

고 설문을 통한 삶의 질 평가에서도 반복 투여로

인해 삶의 질이 향상되는 것으로 관찰되었다.

ACCENT I 연구대상 환자 중 9 9명을 대상으로

한 점막 치료능 평가에서는 반복투여시 4 4 %의 환

자가 대장의 궤양병변이 소실되었고 e p i s o d i c하게

투여했을 경우인 1 8 %보다 우수한 것으로 관찰되

었다.

결과적으로5 4주간의연구결과를 분석하면8주

간격으로 infliximab 5mg/kg을반복 투여하는 경

우 크론병 환자의 관해를 유지하는데 가장 효과적

인 것으로판명되었다.

b. Fistulizing Crohn's Disease

누공성 크론병의 관해유도를 위해서는 5 m g / k g

의 i n f l i x i m a b을 0, 2, 6주 3회 투여하게 되는데

약의 최대 효과는 6주 이전에 나타나는 것으로 알

려져있다. 초기 무작위 대조군을 이용한 P r e s e n t

등의 연구에서는 연속적인 2회 방문시 배출 누공

이 50% 이상감소하는누공반응은infliximab 투

여군에서 68%, 위약군에서는 2 6 %로 관찰되었고

완전한 누공 폐쇄는 투여군과 위약군이 각각

55%, 13%로 infliximab 투여가 누공 폐쇄에 효

과적인 치료법으로 입증되었다. 그러나 대부분

infliximab 투여후 1 2주 정도 경과후 재발이 관찰

되어유지요법의필요성이대두되었다.

누공을 동반한 크론병 환자에서 5 4주 동안

i n f l i x i m a b의 효과를 검증하기 위해 대규모 다기

관에서 진행된 ACCENT II 연구에서는 i n f l i x i -

mab 3회 loading 후 8주 간격으로 반복 투여시

누공 반응이 소실될 때까지의 기간이 반복투여군

과 위약군 각각 4 0주, 14주로 반복투여군이 우수

하였다. 54주째 누공반응은 반복투여군과위약군

에서 46%, 23%로 관찰되었고 완전 누공 폐쇄는

각각36%, 19%로역시 8주간의 반복투여가누공

성 크론병의 관해유도및 유지에효과적인것으로

입증되었다. 또한 8주간격의 반복 투여는 환자의

입원 횟수를 줄이며 외과적 수술의 위험성도 감소

시키는것으로 알려지고있다.

3. 적응및 투여방법

I n f l i x i m a b은 9 8년 5월기존의 치료에반응하지

않는중증도 내지중증의활동성 크론병및 누공을

동반한 크론병 치료제로 미국 Food and Drug

A d m i n i s t r a t i o n ( F D A )의 공인을 받았고 이후

2 0 0 2년 중반에는 중증의 활동성 크론병이나 누공

성 크론병 환자에서 관해 유지를 위한 8주 간격의

반복 투여 사용이 허가되었다. 국내에서도 기존의

치료에 반응하지 않는 활동성 크론병의 경우

5 m g / k g의 infliximab 1회 투여가 가능하며 누공

성 크론병에는 0, 2, 6주 3회 투여가 인정되고 있

다.

최근 F D A에서는 활동성 크론병이나 누공성 크

론병 환자에서 모두 효능 향상 및 항체 형성 방지

를 위해0, 2, 6주3회투여를 관해유도를위해추

천하고 있고이후관해유지를 위해같은용량을 8

주 간격으로 반복투여하도록권장하고있다. 처음

투여에 반응을 보였던 환자에서 추후 반복 투여에

도 반응이 없는경우에는 1 0 m g / k g으로증량을 고

222

려해 볼 수 있으며 투여후 1 4주까지 반응이 없으

면 투여를중단하는 것이바람직하다.

일단 관해가 유도된 후에는 재발시마다 i n f l i x i -

m a b을 투여하거나(episodic) 8주 간격으로 반복

투여하는(maintenance) 방법이 있고 현재는 후

자의방법이 추천되고있지만약물의 가격, 환자의

반응등을고려하여결정하는것이좋다. 재발시마

다 i n f l i x i m a b을 투여할 경우에는 A T I의 생성 빈

도가 높아 치료효과가 감소될 가능성이 높으므로

면역조절 약물을 동시에 사용하여 관해를 유지시

켜야 하지만 i n f l i x i m a b으로 유지 요법을 시행하

는 경우면역조절약물의 역할에대해서는정립되

어 있지않다.

I n f l i x i m a b은 한 바이알 1 0 m l에 1 0 0 m g의 용량

이 포함되어 있고 체중당 5 m g을 투여할 경우

60kg 환자의 경우 세 바이알을 투여하면 된다. 정

맥 투여는2 5 0 m l의 생리식염수에 희석하여 2시간

에 걸쳐 천천히 주입하면 되며 i n f l i x i m a b이 들어

있는 바이알에 거품이 완전히 사라진 후 희석하는

것이좋지만 이를위해용기를 흔드는것은바람직

하지않다. 준비가된 투여용액은환자에게투여전

까지 실온에서 보관하는 것이 좋으며 적어도 준비

후 세시간 이내에 주입하는 것이 권장되고 있다.

투여후 일부 환자에서 투여 반응( i n f u s i o n

r e a c t i o n )이 나타날 수 있으므로 투여 1시간 후까

지 환자를관찰한 후 귀가시키는것이바람직하다.

4. 약물의안정성및 부작용

I n f l i x i m a b은 류마치스 관절염이나 크론병 환자

를 대상으로 한 연구들과 시판후 조사(post mar-

keting surveillance) 결과를 검토해 볼때 독성이

적어 비교적 안전한 약물로 간주되고 있다. 가장

흔한 부작용으로는 발열, 두통, 상기도 감염, 복통

등이 있으며 투여 환자의 20% 내외에서 나타난

다.

a. antibodies to infliximab(ATI)

I n f l i x i m a b은 IgG1 이성 접합체이므로 과거

human antichimeric antibodies(HACA)로 알

려진 i n f l i x i m a b에 대한 항체( A T I )가 발견된다.

항체의 발견 빈도는 검사 방법, 검사 시기, 보고자

마다 차이가 있으며 약 13% 정도에서 발견되는

것으로알려지고 있다. ACCENT I 연구에서는재

발시마다 i n f l i x i m a b을 투여했던 군에서는 3 0 % ,

8주 간격 반복 투여군에서는 1 0 %의 빈도로 항체

가 발견되어 반복투여시항체형성이적은것으로

알려지고 있다.

A T I에 관한최근 발표된 두 연구에 의하면 A T I

가 infliximab 투여시 나타나는 부작용인 투여 반

응(infusion reaction)과 연관이 있으며 관해 지

속 기간도 단축시키는 것으로 보고되고 있으며 항

체 형성은 면역조절 약물을 동시 투여하면 감소하

는 것으로관찰되고있다.

임상적으로 의미가 있는 A T I의 c ut-off 치는

8μg / m l로 알려지고 있으며 투여 4주째 A T I가

8μg/ml 이상이면 투여 반응이 나타날 가능성이

높고 관해 유지 효과도 감소되지만 투여전 정맥

hydrocortisone 주사가 ATI 형성을 억제시킬 수

있다고 보고된바 있다.

b. infusion reaction

급성 투여 반응(infusion reaction)은 i n f l i x i -

mab 투여중이나 투여 2시간 이내에 나타나는 두

드러기, 두통, 호흡 곤란 등의 부작용을 말하며 투

여 환자의 5-1 7 %에서 나타날 수 있으나 대부분

증상은 해열제, 항히스타민제, 스테로이드를 투여

하거나 투여를잠시중단하면 쉽게해결된다. 과거

투여시 투여 반응을 보였던 환자에서는 예방적으

로 항히스타민제나 h y d r o c o r t i s o n e을 투여 3 0분

전에주입하면투여반응예방에효과가있다.

또한 i n f l i x i m a b을 오랜기간 경과후 재투여받는

환자중 일부에서는 투여후 3-1 2일 경과하여 지연

과민 반응도 나타날 수 있으며 증상으로 발열, 발

진 등이나타나지만고용량의 경구또는정맥스테

로이드 투여로쉽게조절이 가능하다.

c. 감염 및 결핵

Infliximab 투여 환자는 대부분 스테로이드나

면역조절 억제제를 동시에 투여받는 경우가 많아

기회 감염, 패혈증에 대한 위험성이 있으므로 감

염이 진행중인 환자에서 i n f l i x i m a b은 금기이며

농양이 의심되는 환자는 치료전에 평가하고 적절

한 배농이 먼저 시행되어야 한다. 현재까지의 임

상 연구를 종합해 보면 심각한 감염의 빈도는

infliximab 투여군이 6.2%, 위약군이 6 . 8 %로 유

의한 차이는 없는 것으로 알려져 있지만 M a y o

C l i n i c에서 최근 발표된 보고에 의하면 감염의 빈

도는 8 . 2 %였으며 전체 5 0 0여명의 대상 환자 중

2 0명의 환자에서 폐렴, 봉와직염, 복부농양, 바이

러스 간염 같은 심각한 감염이 발생했고 2명의 환

자에서 패혈증과 같은 치명적인 감염도 보고된 바

있다.

223

또한 infliximab 투여시 치료받지 않은 결핵의

과거력(latent tuberculosis)이 있는 환자에서 재

활성화를 통한 활동성 결핵이 보고되어 최근 문제

시 되고 있다. 2003년 2월까지 전세계적으로 3 5 0

명의 결핵 환자가 보고되었으며 대부분의 환자는

처음 infliximab 투여후 2개월 이내에 이환되는

것으로 알려지고 있다. 따라서 i n f l i x i m a b을 투여

받을 모든 환자는 tuberculin purified protein

( P P D )을 이용한 피부 반응 검사와 흉부 X선검사

를 선별검사로 시행하여 과거 또는 현증의 결핵소

견이 발견되면 투여전 항결핵제를 먼저 투여하는

것이추천되고있다.

d. 악성화가능성

대규모로 진행된 ACCENT I 연구에서는 총 6

명의 환자에서 악성 종양이 발생하였지만 현재까

지 infliximab 투여환자1 7만명을대상으로한 시

판후 조사에서는 암 발생률이 0 . 0 4 %로 대조군보

다 유의한증가는 없는것으로알려져 있으나현재

까지의 연구들이 추적기간이 짧기 때문에 향후 장

기간 안정성을 평가하는 전향적 추적 관찰이 필요

할 것으로생각된다.

5. Other biologic therapy

a. adalimumab

A d a l i m u m a b은 기존의 i n f l i x i m a b과 같이

T N F에 대한 IgG1 재조합 단클론 항체이지만 이

성접합체가 아닌 인간의 염기서열로 구성되어 있

다. Infliximab에반응이없는크론병환자를대상

으로 한 초기 연구에서는 단기간이지만 안전하게

효과적으로 관해를유도함이 보고된바 있다. 최근

대규모 무작위 대조군 연구로 진행된 C L A S S I C

(Clinical Assessment of Adalimumab Safety

and Efficacy Studied as an Induction

Therapy in Crohn's)1,2의 결과를 보면 a d a l i -

mumab 40mg을 0, 2주 간격으로 투여후 4주째

관해유도에 성공한환자의 경우, 매주4 0 m g을 투

여한 경우 1년후 관해 유지에 성공한 환자가

83%, 격주 간격으로 투여한 환자에서는 6 8 %로

대조군의 39% 보다 유의하게 효능이 우수하다고

보고된 바 있다. 연구기간중 부작용도 i n f l i x i m a b

보다는 적게 보고되고 있으며 결핵을 포함한 일부

감염환자만이보고되고있다.

b. certolizumab

Certolizumab pegol은 아직 FDA 공인은 되지

않은 humanized anti-TNF Fab' fragment로

IgG1 단클론 항체와는 달리 세포사멸은 유도하지

않아 다른 기전으로 효과를 나타내는 것으로 추정

되고 있다. 크론병 환자에서 관해 유도및 유지 효

과를 검증하기 위해 시행된 PRECISE 연구에서

는 총 6 8 8명이 등록되었고 certolizumab 400mg

을 0, 2, 4주 3회 투여후 반응을 보인 군에서 유지

요법의 효과를 검증하였다. 26주후 판정된 결과를

보면투여군에서 6 3 %의 환자가 지속적인 임상 반

응이 관찰되었고 4 8 %의 환자에서 관해 유지효과

가 보고되어 대조군의 36%, 28% 보다는 유의하

게 효과적인 것으로 보고되었다. 따라서 향후 더

많은 연구를 통해 효능과 안정성이 입증되면

a d a l i m u m a b과 c e r t o l i z u m a b의 경우 기존의

i n f l i x i m a b과 같이 크론병의 생물학적 치료제로

공인되어사용될 수 있을것으로기대되고있다.

6. Step-up and top-down therapy

2 0 0 5년 Digestive Disease Week(DDW)에서

는 크론병과 유사하게 만성적으로 재발하는 류마

치스 관절염 환자에서 질병의 자연 경과를 변화시

키기 위해 시도되는 i n f l i x i m a b과 면역억제 약물

의 조기치료 효과가 보고되었다. 이 연구에서는

CDAI 200 이상의 중증의 크론병 환자 1 2 9명을

대상으로 infliximab 5mg/kg와 a z a t h i o p r i n e

2 . 5 m g / k g를 우선 투여한 군( t op-d o w n )과 기존

의 스테로이드를 투여한 군( s t ep-u p )을 대상으로

효능을비교하였다. 초기관해유도효과는두군간

에 유의한 차이는 없었지만 1년간의 관찰 기간중

t op-d o w n군에서는 7 7 %의 환자가 스테로이드치

료없이 관해가 유지되었으나 s t ep-u p군에서는

6 8 %로 유의한 차이가 관찰되었다. 또한 6개월째

관해 실패율도 25%, 52%로 t op-d o w n군이 유의

하게적은것으로보고되었다. 이러한치료적접근

을 모든 환자에게 적용시키기에는 아직 무리가 있

으나향후대규모무작위비교연구를통해자료가

축적되면 임상에서 적용될 수 있을 것으로 기대되

고 있다.

궤양성대장염

1. Infliximab의역할

T NF-a l p h a는 크론병, 류마치스 관절염, 강직

성 척추염, 건선 등의 병인에 관여하는 Th1 염증

반응의중요매개물질로잘 알려져있으나궤양성

대장염의 경우 Th2 염증 반응이 병인에 관여하므

224

로 과거 anti TNF 약물의 유용성에 대한 연구는

드물게시행되었다. 최근일부소규모초기연구에

서 중증의 궤양성 대장염 환자를 대상으로

i n f l i x i m a b의 유용성이 보고된 바 있으나 스테로

이드저항성 유무에따라결과가 일정치않아임상

에서사용하기에는어려움이있어왔다. 최근발표

된 Active Ulcerative Colitis(ACT)1,2 연구에서

는 기존의치료에반응하지않는중등도및 중증의

궤양성 대장염 환자를 대상으로 크론병과 마찬가

지로 0, 2, 6주 3회 투여후 8주 간격으로 i n f l i x i -

m a b을 지속적으로 투여한 후 대조군과 효능을 비

교하였다. 투여 8주 및 3 0주후 임상 반응은

infliximab 5mg/kg 투여군에서 65%, 52%로 대

조군보다 유의하게 우수한 효능이 입증되었다. 또

한 임상 반응을 보인 환자들 대부분에서 내시경적

점막치유능도 관찰되었다. 그러나향후치료기간

정립및 장기간의효능검증이 필요할것으로생각

된다.

2. Visilzumab

V i s i l z u m a b은 humanized anti-CD3 항체로

중증의 궤양성 대장염 환자를 대상으로 연구되고

있다. Visilzumab은활성화된 T 세포의 세포사멸

을 유도하고 chemokine CXCR3 수용체를 억제

하는 작용이 알려져 있다. 림프구 감소증과 투여

반응과 같은 부작용이 알려져 있지만 초기 연구에

서는 50-6 0 %에 이르는 관해 유도 효과가 관찰된

바 있다. 현재까지 무작위 대조군 연구는 시행된

바 없어 향후 많은 연구가 진행될 것으로 생각된

다.

3. Alicaforsen

염증성 장질환에서는 intracellular adhesion

m o l e c u le-1 ( I C AM-1 )이 활성화되어 있는 것으

로 알려져 있고 a l i c a f o r s e n은 a n t i s e n s e

inhibitor of human ICAM-1로 최근 연구에서

2 4 0 m g / d a y의 용량을 관장액으로 투여시 원위부

대장염 환자에서 m e s a l a z i n e에 필적하고 대조군

보다우수한효능이관찰되었다. 관해유지기간은

mesalazine 보다 우수한 것으로 보고되고 있으나

정확한 기전은알려져있지않다.

결 론

생물학적 제제인 i n f l i x i m a b은 상대적으로 적은

부작용과 기존의 내과적 약물 치료에 반응하지 않

는 염증성 장질환 환자의 임상적 관해 유도 및 유

지에우수한효과를나타내고 있다. 그러나약물의

가격, 장기적인 안정성, 관해유지를 위한 적정 사

용기간, 다른질환의 병발또는수술등으로투여를

중단할 경우의대책, 반응소실이나투여시 부작용

과 연관되는항체형성등 선결해야 할 문제점이아

직 많은실정이다. 향후 i n f l i x i m a b과 같이우수한

효능을 가지면서정맥투여보다는경구투여가가

능하며 면역성 문제도 해결된 새로운 약물의 등장

이 필요할것으로생각된다.

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25.

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27.

28.

29.

30.

서 론

식생활을 비롯한 생활습관의 서구화는 질병의

패턴마저 서구를 닮아가게 하여 대장암의 발생률

이 증가하고 있고 과거에는 희귀질환으로 분류되

던 염증성 장질환이 이제 어렵지 않게 임상의들이

경험을하는질환이 되어가고있다.

한편 1 9 9 0년초부터 시작된 복강경 대장수술은

다른 복강경 수술과 마찬가지로 그 적용범위가

점점 넓어지고 있는 실정이다. 염증성 장질환에

서의 복강경 수술은 일반적인 복강경 수술의 장,

단점을 그대로 경험할 수 있으나 심한 장의 염증

과 이에 수반되는 여러 형태의 병태생리 현상으

로 수술의 난이도가 다른 질환보다 높고 숙련을

위한 학습곡선도 매우 가파른 것으로 알려져 있

다.

크론병에서의복강경수술

크론병 환자의 복강경 수술이 어려운 이유는 다

음과같은조직상태에서기인한다.

· Fragility of the inflammed intestinal

t i s s u e

· Thickened mesentery

· Dense adhesion

· Occult stricture

따라서 모든 술식에 전부 복강경 수술이 적용되

기 어려우며 일반적으로 ileocolectomy, total

colectomy, diverting stoma 등이 흔히 시행되는

수술이다.

1. 문헌상의 개복술과의 비교 연구( I l e o c o l e c -

t o m y )(Table 1-5)

2. Colonic Crohn's disease

대장을 주로 침범한 크론병의 경우 복강경 수술

적용예는 문헌상에 별로 발표되지 않았지만 일부

보고에서는수술시간이길고입원기간도개복술과

별 차이가 없으며 합병증률이 높아 별로 권장되지

않는다.

3. Anorectal Crohn's disease

심한 크론병 치루로 인하여 회음부 패혈증이 의

심되는 상황에는 치루에 대한 어떠한 술식도 효과

가 없으며장루조성술로 대변을우회시켜야한다.

이때 복강경 술식을 적용하면 수술 성공률도 높고

수술시간과 입원기간의 단축을 가져와 장점이 많

다.

궤양성대장염에서의복강경수술

표준술식인 복원성 대장직장 절제술( r e s t o r a -

tive proctocolectomy)에 대한 복강경 수술은 기

술적으로 매우고난도의숙련을 요하며아직그 증

례가 충분치 않고 특히 개복술과의 비교연구를 위

하여는 충분한 증례를 확보할 수 있는 전문센터에

서만이 가능하므로 그 효용성을 평가하는데 문제

점이있다.

Mayo Clinic의 기능적 결과 비교연구는 복강경

수술과 개복술 간의 차이가 없는 것으로 판명되었

다(Table 6,7).

결 론

크론병 환자에서 대상선정을 잘하면 회맹부 절

226

유 창 식*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol. 34, 2006

복강경 수술의 적용

Laparoscopic Management of IBD

특집: 염증성장질환(Ⅱ)

* 울산의대 외과학교실 및 서울아산병원 대장

항문클리닉

제술을 비롯한 우측 대장절제술이나 장루 형성술

은 안전하게복강경 수술의장점을살릴수 있으며

궤양성 대장염의 경우 복원성 대장직장 절제술의

장점은아직명확치않다.

227

Author Year Pt's # Lap. Open P-value

Alabaz 2000 L26, O48 7±0.8 9.6±0.6 < 0.0001

Bemelman 2000 L30, O48 5.7±1.9 10.2±10.8 0.007

Young-Fadok 2001 L33, O33 4.0(2-8) 7.0(3-14) 0.0001

Milsom* 2001 L31, O29 5(4-30) 6(4-18) NS

Shore 2003 L20, O20 4.3(3-7) 8.3(5-33) < 0.01

Bergamaschi 2003 L39, O53 5.6(3-11) 11.2(5-20) < 0.001

Yu 2005 L25, O53 8.8±2.2 13.0±4.5 0.001

Maartense* 2006 L30, O30 5(3-13) 7(4-12) 0.008

* RCT

Table 1. Hospital Day (day)

Author Year Pt's # Lap. Open P-value

Alabaz 2000 L26, O48 150±1.2 90.5±3.7 < 0.0001

Bemelman 2000 L30, O48 138±36 104±34 < 0.001

Msika 2001 L20, O26 302±91.8 244.7±85.2 < 0.05

Milsom* 2001 L31, O29 140±45 85±21 < 0.0001

Duepree 2002 L21, O24 75(60-90) 98(70-130) < 0.05

Bergamaschi 2003 L39, O53 185(130-210) 105(60-120) < 0.001

Yu 2005 L25, O35 131±48 142±39 NS

Marrtense* 2006 L30, O30 115(70-255) 90(30-160) 0.003

* RCT

Table 2. Operation Time (min)

Author Year Pt's # Lap. Open P-value

Alabaz 2000 L30, O48 4.3±2 5.1±2.3 NS

Young-Fadok 2001 L33, O33 2.0(1-6) 5.0(3-12) < 0.0001

Msika 2001 L20, O26 4.2±3.2 6.3±1.8 < 0.01

Shore 2003 L20, O20 1.4(1-3) 2.7(2-6) < 0.001

Yu 2005 L25, O35 4.9±1.1 6.2±1.5 0.003

Table 3. Time to Regular Diet (day)

Author Year Pt's # Lap. Open P-value

Alabaz 2000 L26, O48 15.4 16.7 NS

Bemelman 2000 L30, O48 10.0 14.6 NS

Msika 2001 L20, O26 9.5 18.5 < 0.05

Milsom* 2001 L31, O29 16.1 31.0 < 0.05

Duepree 2002 L21, O24 14.3 16.7 NS

Bergamaschi† 2003 L39, O53 11.1 35.4 0.02

Yu 2005 L25, O35 5.9 14.3 NS

Marrtense* 2006 L30, O30 10.0 33.3 < 0.05

* RCT ; †5 year SBO

Table 4. Complications (%)

228

Author Year Pt's # Lap. Open P-value

Alabaz 2000 L26, O48 34657 28259 NS

Young-Fadok 2001 L33, O33 9895 13268 < 0.01

Msika 2001 L20, O26 6106 9829 < 0.05

Duepree 2002 L21, O24 2547 2985 < 0.05

Shore 2003 L20, O20 9614 17079 < 0.05

Maartense* 2006 L30, O30 6412 8196 < 0.05

* RCT

Table 5. Cost (＄)

Author Case Length of ileus Oral intake P

Schmitt (1994) 22 vs 20 4.2 vs 3.3 3.6 vs 4.3 NS

Marcello (2000) 20 vs 20 2 vs 4 - 0.03

Dunker (2001) 16 vs 19 - 4.5 vs 5.8 0.02

Maartense*(2006) 30 vs 30 5 vs 5 NS

* RCT (HALS vs open)

Table 6. Comparative Studies(I) in Patients with Ulcerative Colitis (Lap. vs Open)

Author Case # Op. time(min) Hospitalization(day) Morbidity(%)

Schmitt (1994) 22 vs 20 240 vs 120* 8.7 vs 8.9 55 vs 30*

Marcello (2000) 20 vs 20 330 vs 225* 7 vs 8* 20 vs 25*

Dunker (2001) 15 vs 17 292 vs 160* 9.9 vs 12.5* 13 vs 24

Maartense+ (2006) 30 vs 30 214 vs 133* 10 vs 11 20 vs 23

* P < 0.05, + RCT (HALS vs open)

Table 7. Comparative Studies(II) in Patients with Ulcerative Colitis (Lap. vs Open)

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..

서 론

분자생물 및 유전학적인연구를통해K+의 배설

조절은 통합적인 새로운 발견으로 큰 진전이 이루

어졌다. 하지만 이런 신장 K+조절의 생리학적인

새로운 안목에도 불구하고 이해하지 못하는 분야

도 많다. 그중 가장 흥미있는 것을 선택한다면

Gordon, Bartter 그리고Gitelman 증후군이다.

본 종설에서는 3분야로 나누어서 기술하고자한

다. 첫째로 피질 집합관(cortical collecting duct,

C C D )에서 K+분비 과정의 생리를 분자생물학적

으로 생각해보고, 둘째로는C l- shunt(Gordon 증

후군)에 대해서 생리학적으로 관련하여 기술하고,

셋째로 Bartter 증후군(Fig. 1)과 Gitelman 증후

군(Fig. 2)의 병태생리와 연관하여 몇가지 의문점

을 상기시키고자한다.

최근에알려진K+배설의생리

순수한K+분비의 주 네프론장소는 피질집합관

에서 조절된다. K+분비 조절과정은 CCD 관강내

K+( [ K+] C C D )의 고농도를 유발하는 인자들과

C C D내 소변이 흐르는 속도에 영향을 주는 인자

들에 의해 좌우된다. 즉 CCD 관강내 K+함유량은

C C D내 K+농도에 C C D내 소변이 흐르는 속도를

곱하면된다.

C C D내 K+의 분비는 첫째로 관강내 음전하

(negative voltage)는 electroneutral 및

e l e c t r o g e n i c으로 N a+이 재흡수됨으로써 만들어

진다(Fig. 3). 둘째로“open K+통로”가 p r i n c i p a l

c e l l의 내강막에 있어야 한다. K+재흡수는 재흡수

된 N a+의 양이 C l-가 재흡수된 것보다 많을 때 전

기생성적으로 재흡수된다. 그래서 C C D의 관강내

음전하가 더 많이 만들어지는 2가지 길은 N a+의

재흡수가 비교적 더 빨리 일어나거나 아니면 C l-

의 재흡수가 비교적 더 서서히 일어나거나 해야

한다1 ).

① N a+의 C C D내 재흡수는 principal cell의 관

강막에있는E N a C를 통해일어나는데2 ), 알도스테

230

강 경 표*₩ 장 용 범*₩ 이 식*₩ 강 은 석**₩ 강 성 귀*

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

신장의 K+배설 조절 최신지견

Potassium Renal Excretion in the Molecular Era

Fig. 1. Bartter's syndrome is secondary to loss-of-function mutations in (1) the bumetamide-sensitiveN a+/ K+/ 2 C l- cotransporter NKCC2(type I); (2) theinwardly rectifying renal potassium channelROMK(type II); (3) the renal chloride channelCLCNKB(type III); and (4) Barttin(type IV).

* 전북대학교의과대학내과학교실

* * 연세대학교의과대학내과학교실

론은 E N a C를 통해서 N a+ 이동을 증가시킨다3 ).

E N a C는 a m i l o r i d e ( K+ 보존 이뇨제)나4 ) 항생제

중 c a t i o n형태(trimethoprim, pentamidine)로

된 것이차단할 수 있다5 ).

② C C D에서 C l-의 재흡수에 대해서는 잘 알려

지지 않았는데, paracellular통로에서 일어난다고

한다6 ). 만일 C l- 및 K+에 대한전달통로로 C C D에

서 이들의 운반이속도제한을받지않으면, 관강내

C l- 및 K+농도를 예측할 수 있을 것이다. 즉

transtubular voltage가 -61mV 이라면 관강내

C l-농도는 약 1 0 m m o l / l (혈장C l-의 1 / 1 0 )이다. 그

리고관강내K+농도는 4 0 m m o l / l (혈장K+ 농도의

1 0배)이다. 이런 것은 알도스테론에 의한 K+분비

에 대하여 NaCl 재흡수의 독자적인 조절을 가로

막고 있다. 그래서 알도스테론보다도 다른 요인에

의해서 C C D의 내강막에 C l- 또는 K+이온 전달을

조절할 것이라고 예상되는데 H C O3- 또는 내강액

알칼리 p H가 C C D에 C l의 투과성을 조절할 것이

다7 ). CCD에 H C O3-의 운반을 조정하고, 그리하여

C C D에 C l-를 위한 뚜렷한 투과성은 알도스테론

p a r a d o x를 해결하는데 도움이 될 것이다8 ). 즉, 알

231

Fig. 2. Gitelman's syndrome; loss-of-functionmutation of the thiazide-sensitive Na+/ C l -

c o t r a n s p o r t e r

Fig. 3. Electrogenic and electroneutral reabsorption of Na+ in the CCD. The barrel-shaped structuresrepresent the CCD and the rectangles represent principal cells. Electroneutral reabsorption of Na+ i sshown on the left. Na+ is reabsorbed via ENaC; its conductance is increased by aldosterone(the shadedenlarged circle). The pathways for the reabsorption of Cl- are also abundant. Electrogenic reabsorption ofN a+ is shown to the right of the dashed horizontal line. ENaC activity is also needed for the electrogenicreabsorption of Na+(right hand panel). Net secretion of K+ occurs through its specific ion channel(ROM-K). Central to our view is that the reabsorption of Cl- in the CCD may be slower when HCO3

- and/or analkaline pH is present in the lumen of the CCD(right hand panel). Alternatively, a higher luminal pH inthe CCD could augment K+ conductance.

도스테론의 2가지 분리된 기능( N a C l의 신배설을

피하고 K+이뇨를 유발한 것)과 알도스테론 분비

를 위한2가지다른자극이있다.

유효 순환혈량이 적어지면 알도스테론 유리는

레닌-안지오텐신계를 통해 조정되고9 ), 고K혈증

역시부신피질세포에서알도스테론유리에기여한

다. 따라서 알도스테론은 2가지 다른 자극에 반응

하여유리될수 있고, 2가지신장에서 다른반응이

요구된다. 이것은 알도스테론의 항N a+이뇨와 K+

이뇨효과가 어느때고이 호르몬이강제적으로유

리되는 것이라면 이런 작용 가운데 하나만이 생리

적으로 적합할 때 유리가 된다는 것이다. 예를 들

어 사막에서 오도 가도 못한 사람은 N a C l과 K+

부족이 발생한다. 그래서 K+ 결핍을 더 초래하는

원인이 없이 N a C l이 정상으로 되돌아오는 것이

필요하다8 ). 다시 말하여 N a C l과 K+이 풍부한 음

식을 먹고 난 후는 K+은 배설하되, NaCl는 정상

을 유지하지 못한다. 활성화된 E N a C는 알도스테

론의 2가지 기능의 유지가 필요하기 때문에 알도

스테론에 각각의 반응은 C C D에 C l-재흡수 조절과

또는 K+전도성( c o n d u c t a n c e )에 의해 이루어질

수 있다(Fig. 3) .

C C D에 H C O3- 운반의 조정은 알도스테론의 2

가지 주 작용사이에 선택된 신호의 하나라고 알려

졌다. CCD에H C O3-의 운반을 위해서는 신호전달

즉 알도스테론의 유리를 위한 2개의 생리적 자극

이 최종적으로 원하는 효과를 유지하려고 하는

H C O3-의 upstream 재흡수에 대한반대효과를갖

게 된다(Fig. 4). 유효동맥혈액량이감소되었을때

알도스테론의유리는 a n g i o t e n s i nⅡ( AⅡ)에 의해

자극된다. AⅡ는 근위세뇨관 및 원위세뇨관에서

H C O3- 재흡수를 자극한다1 0 . 1 1 ). 그래서 AⅡ는

NaCl 저류를 촉진시키는데 알도스테론의 K+이뇨

효과는 없다. 반대로 알도스테론은 고K+혈증시

K+배설을 촉진시킨다. 이는고K+혈증시 근위세뇨

관에서 H C O3-의 재흡수를 억제하고 있기 때문이

다1 2 ). Vasopressin이 작용할 때 말단 C C D내 유

속을 결정하는 것은 이 네프론 부위를 횡단하는

232

Fig. 4. Selecting the NaCl-retaining vs. the kaliuretic actions of aldosterone. The adrenal gland isdepicted as a triangle at the top of the Figure. Aldosterone increases the conductance of ENaC inprincipal cells. The secretagogues for aldosterone influence the reabsorption of HCO3

- in upstreamnephron segments to select the desired renal response in the nephron (bottom section of the figure). Theevents in the CCD are shown in Fig. 1

o s m o l의 수이고, 말단 C C D의 내강에 수액의

o s m o l a l i t y가 수분이 투과할 때, 비교적 고정되어

있기 때문이다(혈장 o s m o l a l i t y와 같다)1 3 ). 말단

C C D내에주 o s m o l군은u r e a와 전해질( N a+, Cl-)

이다. Osmol 배설률이 감소시 C C D내 유속이 감

소한다. 이런 상황에서 C C D에 고농도 K는 부하

되는 만큼 K+을 배설해야만 한다. 반면에 o s m o l

배설률이다소증가할때는C C D에 유속이증가한

다. 많은K+배설은 C C D에 K+농도가 유지되면 일

어난다. CCD에수분이뇨 동안에일어나는것과는

다르다. 많은 염분 부하 때문에 C C D내에 높은 유

속은K+배설이높지는 않다. 왜냐하면알도스테론

의 유리가 억제되면 이는 세포외액량이 증가하기

때문이다.

K+배설의조절

1. Gordon 증후군

고칼륨혈증( h y p e r k a l e m i a )의 원인이 되는 어

떤 신질환의 병태생리는 피질 집합관( C C D )에서

C l-의 투과성이 증가되기 때문으로 생각된다( C l-

s h u n t이상). 대표적인 것이 Gordon 증후군이고

c y c l o s p o r i n e에 의한 고칼륨혈증이 유발된 경우이

기도 하다1 4 ). 이런 C l- 션트(shunt) 개념은 C C D

에서 C l- 재흡수의 생리를 이해하는데 여러 가지

내포된 의미를 가지고 있다. 첫째로 만일 보다 큰

C l- 전달능력이 보다 많은 C l-를 재흡수하도록 허

용한다면, CCD의 전달 통로는 정상상태 하에서

CCD 부위에서 C l- 재흡수가 제한되어야만 한다.

둘째로 혈장C l-농도가 CCD 관강액( l u m i n a l

f l u i d )내 C l-농도보다 높으면, lumen-n e g a t i v e

v o l t a g e는 C l-분비를 방지하는데 필요하다. 더욱

이 제한된 C l- 전달통로로써는 안정상태에서는

transtubular voltage가 독립적으로 K+분비를

할 정도로C C D내로C l-확산가능성은 더욱없다.

최근 WNK Kinase 1과 4의 유전자 e n c o d i n g

에 포함된 Gordon 증후군환자에서주염색체가삭

제된것을발견하였다1 5 ). 이두 k i n a s e는 원위집합

관과C C D에서발견되었다.

WNK Kinase 1은 세포질내에 나타나는 반면,

WNK Kinase 4는 세포사이의 tight junction 부

위에 나타난다. 이런 돌연변이가 어떻게 G o r d o n

증후군의임상증상을 유발하는가는확실치않다.

이런 염색체 삭제가 D C T에 영향을 준 것이

Gordon 증후군원인이라면이 nephron 부위에서

N a+와 C l- 재흡수를 증가시킬 것이다. 그래서 세

포외액량을 증가시키는 원인이 되고 p l a s m a

renin activity(PRA)활성은 억제될 것이다. 따라

서 AⅡ와 혈장 알도스테론치가 감소하여 고칼륨

혈증이 발생한다. 그러나C l-의 세뇨관액재흡수는

세뇨관강내 C l-농도가 혈장 C l-농도보다 더 낮기

때문에 D C T에서는 일어나지 않는다. 그래서

D C T는 l u m en-negative voltage를갖지않는다.

만일 paracellular Cl- c o n d u c t a n c e가 D C T에 존

재한다면 C l-는 electrogenic 형태로 분비한다. 그

래서 이런 염색체 손실이 D C T내에 C l- 재흡수를

증가시키는데 그 효과는 N a+-C l- c o t r a n s -

p o r t e r ( N C C )에 의해 C l-의 재흡수가 시작되는

C l-의 transcellular 운반이 발휘되는 것이필요하

다.

Gordon 증후군의 임상 소견은 C C D에 활성화

한 paracellular Cl- c o n d u c t a n c e로 설명한다. 더

많은 C l-가 C C D에서 재흡수될 때 그의 l u m e n

v o l t a g e는 n e g a t i v i t y가 거의 없게 된다. 그 결과

K+의 순수한 분비는감소된다. 따라서고칼륨혈증

은 만일 K+의 섭취가 충분하다면 음식에 부하된

K+가 배설하는데 lumen negative voltage가 충

분히 필요할 때에 발생한다. 한편 C C D에 f l o w

r a t e가 충분히 낮다면 다시금 더 많은 l u m e n

negative voltage가 모든 음식에서 섭취한 K 배

설을필요로하므로써혈장농도를 유지한다.

2. Bartter(Fig. 1) 및G i t e l m a n (Fig. 2) 증후군

a. 왜 특수유전질환환자에서 시간이 지남에 따

라 임상적형질 변화가오는가?

R OM-K 통로 이상시내부적으로원상복구하려

는 K+통로 R OM-K는 C C D에 principal cell의

l u m i n a l막과 thick ascending loop(TAL)에 정

상적으로존재한다.

① C C D에서 lumen negative voltage시

R OM-K channel이 활성화되면서 K+분비만 일

어날 것이다. ② T A L에서 R OM-K channel이

열리게 되면 b u m e t a n i de-sensitive Na+-K+-

2 C l-운반체( N K C C )가 계속 작동되어 K+가 공급

된다. 그리하여lumen positive voltage가되도록

N a+, Ca+ +, Mg+ +가 p a r a c e l l u l a r에서 재흡수가

일어난다. ROM-K 통로가 i n a c t i v a t i n g

m u t a t i o n이 일어나면 K+운반이 CCD 또는 헨레

스루프에 국한되느냐, 안되느냐에 의존하여 K+배

설에정반대 현상이일어난다.

만일에 R OM-K에 돌연변이로 renal K+

w a s t i n g과 저칼륨혈증이 일어나면 Bartter 증후

233

군이 발생한다는 보고가 있다. 하지만 흥미롭게도

Bartter 증후군의 신생아기에 고칼륨혈증과 신장

에서 NaCl wasting으로 세포외액의 감소로 높은

알도스테론치를 나타낸다. 그래서 임상적으로는

type l pseudohypoaldosteronism을 나타낸다.

이는 C C D에 R OM-K defect 때문이다. Type l

pseudohypoaldosteronism 신생아에서 이런 소

견은 저칼륨혈증을 나타내는 Bartter 증후군으로

변화된 것으로 생각된다. 즉 신생아기 이후에는

C C D에 또 다른K+ 전도통로로 발전한다(Fig. 3) .

이는 돌연변이 된 R OM-K 통로가 원래대로 회복

되는 것인지 또는 상이한 K+ 통로가 C C D의 내강

막에삽입되는것인지흥미로운문제이다.

R OM-K family의 서로 다른 i s o f o r m으로

R OM-K1은 C C D에 있고 T A L에는 없으며

R OM-K3는 C C D에는 없고 T A L에는 있다. 만일

인간의 네프론에 predominant K+ 통로가

R OM-K2라면 또 이런 환자에서 돌연변이 장소가

여기라면 헨레스루프에N a+, Cl- 재흡수가 제한되

고, CCD에 K+ 분비가 감소된다. 이런 환자는 초

창기 연령에서 볼 수 있는 것이다. 만일 C C D에

R OM-K1 이 시간이 지남에 따라 유발되면 이 환

자는 C C D에 K+ 분비는 정상이나 헨레스루프에

R OM-K defect가있는것이다.

b. TAL과D C T에 측저막 C l-통로

시간이 경과함에 따라 p h e n o t y p e이 변화하는

예로T A L과 D C T에 측저막 C l- 통로( C IC-K b )에

특이한 병변이 보고되었다1 6 ). 친족과 결혼한 3가

정에 C IC-K b에 영향을 미친 돌연변이가 된 어린

이가 있다1 7 ). 이런 환자들은 임상증상이 초년기에

Bartter 증후군의 양상을 나타낸다. 즉 성장장애,

위장염시 세포외액의 심한 감소, Gitelman 증후

군에서대부분 보이는것 보다저칼륨혈증이더 심

하였다. 또한 프로스타글란딘의 배설이 높고,

i n d o m e - t h a c i n치료에 잘 반응한다. 이런 현상이

성장함에 따라 임상 소견이 변화한다. 즉 모든 환

자에서 저M g혈증과 저C a뇨로 진전한다. 이는

Gitelman 증후군의전형적인 소견이다. 아직까지

분자수준의 분석상 이들의 결함은 유전자

e n c o d i n g이 C IC-K b에 국한되어 있다. 그래서

Jack 등1 7 )은 다른 C l- 통로가 D C T가 아닌 헨레스

루프에서 유발된 것이라 가정하였다. 만약 헨레스

루프에 C IC-Kb 기능으로 대신한다면 이는 어린

이가 시간이 지남에 따라 Gitelman 증후군의 임

상증상이 우세해진다고 설명할 수 있는데.

p h e n o t y p e에 이런 변화가 다시 일어난 것은 흥미

로운일이다.

c. Na+ 재흡수가 헨레스루프 또는 D C T에서 억

제되었을 때 K+ 배설율이증가하는 기전이 무엇인

가?

Bartter 증후군환자는 유전적 결함이 루프 이

뇨제와 같은 효과를 나타내는 반면에 G i t e l m a n

증후군은 thiazide 이뇨제 사용과 같은 효과를 초

래한 환자에서 K+ 배설률이 높다는 설명은 이들

병변 부위가 C C D에 더 많은 소변량이 보다 많이

통과하기 때문이다. 이는 C C D에 운반된 많은

o s m o l ( N a+와 C l-)로 헨레스루프 부위에서 N a+과

C l-의 재흡수가 억제되기 때문에상당히증가할 것

이다. 그러나 신장의 K+ w a s t i n g이 C C D에 K+

농도가 높기 때문이라고 한 것은 만족스럽지 못한

설명이다. 이런 환자들은 세포외액량이 감소하는

경향 때문에 C C D에서 보다 빨리 재 흡수되는

N a+보다 서서히 재흡수되는 C l-는 첫째, Na+는

C l-없이 C C D에 도달한다(Fig. 2). 장기간 구토하

는 환자나 장기간 이뇨제 복용 환자 또 C l-염 섭취

를 적게 하면서 많은 땀을 흘리는 사람은 혈중 C l-

가 부족하다. 만일에 N a+재흡수를 위한 자극(혈

중 고알도스테론치)과 함께 C C D에 n on- C l-

a n i o n과 N a+(sulfate, phosphate, HCO3, drug

anion, organic anions)의 운반이 많아지면 신장

의 K wasting이 발생한다. 이러한 기전을 암시하

는 중요한 소견은 소변 내 C l- 배설이 거의 없다는

것이다. Bartter 증후군이나Gitelman 증후군환

자는소변내C l-이 많은점으로 감별이된다. 둘째,

C C D에서 C l- 재흡수 억제이다. 이 기전은 소변내

C l-가 없을때 의심한다. 이는C C D에 H C O3- 혹은

알칼리 p H는 C l- 재흡수를 억제한다는 점으로 생

각할 수 있다. 저K혈중 환자에서 b i c a r b o n a t u r i a

는 C C D에 고농도 K+일 가능성이 높다. 그래서

K+w a s t i n g이 온다. 셋째, CCD에서 C l-대 N a+재

흡수를 위한 능력의 제한이다. CCD 세뇨관내에

negative voltage가높은것은N a+ 및 C l-의 운반

이 높을 때 오고또 C l- 재흡수를 위한 c a p a c i t y가

N a+을 위한 것보다 적으면 온다. 이런 것들은

C C D에 E N a C를 통한 N a+의 재흡수가 자극된다

(알도스테론 존재). 이런 예는 저 K혈증 경우이

다.

이런 환자의 파라미터로 소변에 K+배설을 검사

하였을 때, K+배설률이 높고, CCD에 K+농도

( T T K G )를 계산하면 높다. 이런 환자들은 유효동

234

맥 혈액량이 감소되어 있기 때문에 혈장 알도스테

론치가높다.

이상을 종합하면 C l-보다 더 많은 N a+재흡수율

의 결과로 자극된 ENaC 활성도와 함께 C C D에

N a+와 C l-의 운반이 조장된 것으로 Batter 증후

군이나 Gitelman 증후군 환자에서 K+배설이 확

실히 높다는 것을 설명할 수 있을 것이다(Fig. 6,

우측) .

d. 왜 Gitelman 증후군 환자에서 h y p o c a l c i -

u r i a와 h y p o m a g n e s e m i a가 발생하는가?

Gitelman 증후군과 오랫동안 thiazide 이뇨제

를 복용하고 있는 환자에서 저칼슘뇨( h y p o c a l -

c i u r i a )을 보통 설명하는 것은 D C T에 N C C에 의

해 N a+ 및 C l-의 재흡수가 감소한 것으로부터 시

작된다. Cl-( N a+와 같이)의 유입이 감소되고 또

기저측막 C l-이온통로에 의해 C l-가 흡수되면, 이

런 세포는 세포내 negative voltage를 더 많이 갖

게 된다. 그러면 세뇨관막 내 C a+ +통로가 활성화

되고 그로 인하여 C a+ +의 재흡수가 조장된다. 더

구나 유입되는 N a+의 감소는 세포내 N a+농도가

낮아져 기저측막에 3 N a+/ C a+ +이온교환체를경유

하여C a+ +의 출구를따라간질에 N a+이 유입되어

농도기울기를 더욱좋게만든다(Fig. 2).

Gitelman 증후군 환자는 왜 저마그네슘혈증

( h y p o m a g n e s e m i a )이 발생하는 지는 아직 명확

치 않다1 8 ). Bartter 증후군 환자에서, 여과된

M g+ +의 대부분이 재흡수되는 헨레스루프에서 타

협되는 기능 때문에 더욱 수수께끼로 되어 있다

( h y p o m a g n e s e m i a가 흔한 것은 아니다). Mg+ +

의 신장에서의생리적조절에대해많은이해가 이

루어진 것은 헨레스루프에서 p a r a c e l l in-1이 발

견되면서이다1 9 ). Gitelman 증후군환자의 신장에

235

Fig. 5. Hypothesis for the hypomagnesemia andhypocalciuria in Gitelman's syndrome. Thishypothesis requires that the vast majority of distalM g2 + reabsorption occur in the DCT and that themass and functions of this nephron segmentbecome diminished when its Na+ and Cl -

reabsorption undergoes a decrease in function.Downstream nephron segments (the connectiontubule) are up-regulated and can reabsord Ca2 +,but not Mg2 +.

Fig. 6. Options for a relatively slow reabsorption of Cl- in the CCD. A- = Anions other than Cl-

서 M g+ + w a s t i n g설명은 p a r a c e l l in-1은 D C T에

자리잡고 있고, ENaC를통해서 D C T의 후반부에

서 N a이 재흡수하기 때문이다. DCT후반부에서

의 N a+재흡수는 D C T시작하는 부위에서 N C C를

통한 N a C l흡수가 안되기 때문에 일어난다. 이것

이 사실이라면 관강내 negative voltage는 이 부

위(DCT 시발부 이후)에 p a r a c e l l in-1을 경유하

여 M g+ +의 paracellular 분비가 잘 되도록 일어

난다. 그러나 D C T의 후반부에 존재하는 M g+ +운

반을 위한 paracellular 통로가 있는지, 어떤지는

불명확하다. 더구나 Gitelman 증후군환자에서신

장의 M g+ + w a s t i n g설명이 M g+ +의 재흡수 부전

인지 혹은 분비가 많아서 오는 것인지는 알려지지

않았다. 그러나 신장의 M g+ +w a s t i n g과 저칼슘뇨

설명의 가설로써 D C T는 M g+ +은 재흡수하고

C a+ +은 재흡수하지 않는 최초의 장소라는 전제하

에서시작된다(Fig. 5) .

그 다음가설은 D C T세포 m a s s는 N C C의

chronic low activity가 될 때2 0 ), 아니면 N a+-

K+-ATPase 또는 C IC-K b와 같은 다른 중요한

운반체 요소 중의 하나에 chronic low activity가

있을 때 충분히 감소한다. 이 가설의 세번째는

down stream nephron부위의 기능이 N a+와 C l-

의 재흡수가 잘 안 되는 것이 D C T내에서 일어날

때 상향조절 된다는것이다. 만일이것이사실이라

면 M g+ +재흡수를 위한 최종 네프론 부위가 D C T

라면Gitelman 증후군환자에서 지속적으로신장

에서 M g+ + w a s t i n g을 설명하는데 도움이 된다

(Fig. 5). 반면에 D C T에서 M a+ + 재흡수는 헨레

스루프에서N a+과 C l- 재흡수 장애를 가진환자에

서 상향조절된다(Bartter 증후군). 그래서헨레스

루프에서 M g+ + 재흡수로 저M g+ +혈증의 발생을

예방한다. 같은 방법으로 C a+ +의 재흡수는

Gitelman 증후군 환자에서 D C T의 d o w n

stream 네프론 부위에서 상향조절되며, 상향조절

된 C a+ + 재흡수는 Gitelman 증후군 환자에서

h y p o c a l c i u r i a를 초래할 만큼 Bartter 증후군의

hypercalciuria 정도가감소한다.

e. Bartter나 Gitelman 증후군 환자에서

ENaC 차단제가왜 더 많은양이요구되는가?

흔한 임상관찰에서 a m i l o r i d e를 고농도로 투여

하여 B a r t t e r와 Gitelman 증후군 환자에서 많은

K+배설을 줄이는데 실패할 수 있다. 이 약의 효과

가 감소한 것을설명하는 일부분은C C D의 세뇨관

강에이 약물의 낮은농도와 관련이 있을 수 있다.

헨레스루프나 D C T에 N a+와 C l-의 재흡수를 억제

하는 것은 CCD 유속의 증가와 o s m o l의 운반이

증가하기 때문이다. 이 부위에 높은 l u m i n a l

v o l u m e은 희석으로 의해 E N a C차단제의 농도를

낮출것이다. 그래서약물의효과를얻으려면 많은

양의 a m i l o r i d e를 필요로 한다. Bartter와

Gitelman 증후군환자에서 이런약물을 사용하는

데 걱정은 특히 음식에 염분 섭취를 감소( n on-

renal loss)한다면 이런 환자에서 관찰되는 N a+

w a s t i n g을 더욱악화시킨다.

f. Bartter 또는 Gitelman 증후군 환자에서

K C l를 치료함에도불구하고 왜 저K혈증이 지속되

는가?

Bartter 혹은 Gitelman 증후군 환자에서 흥미

로운 임상관찰은 경구로 대량 KCl 공급을 함에도

불구하고 저K혈증이 지속된다는 것이다. 그래서

K+ 배설률은 K+을 공급할때 상당히 증가한다. 우

리는 다른 인자에 초점을 맞추어 C C D에 R OM-

K 통로의 전기전도성을 추측할 수 있다. 저K혈증

의 정도가 보다 심하게 되면 CCD 관강막에

R O M - K의 전기전도성이 아마 하향조절될 것이

다. 이는 저K혈증의 정도가 보통으로 이루어질 때

까지 C C D내에 K+의 순수한 분비율이 감소할 것

이다. K공급으로혈장K가 어느정도상승했을 때

R OM-K 전기전도성이 증가한다. 따라서 C C D내

에 보통negative lumen voltage는혈장K+가 이

것보다 좀 높은범위내에 있음으로써K+의 분비율

이 확대될수 있다.

결 론

신장에서 K+조절의 병태 생리를 이해하는데 최

근 분자생물연구를 통해전달체가정확하게밝혀

진 Gordon 증후군환자에서는WNK Kinases 1과

4가 삭제되는 특징을 가지고 있기때문에 DCT 또

는 C C D내에 C l-의 운반에 이런 돌연변이가 어떻

게 영향을미치는가의의문은아직남아있다.

헨레스루프또는DCT 결손을가진환자에서 신

장의 K+ w a s t i n g을 일으키고 저K혈증을 초래한

것을 설명하기 위하여서는 N a+의 재흡수 작용이

C l-의 것보다 더 많아 N a+ 재흡수 능력이 더 많아

지도록 자극이 되므로써 C C D에 N a+과 C l-의 운

반이 증가한다. 그리하여 C C D에 K+분비를 위한

전기적으로움직이는힘이증가한다.

Gitelman 증후군 환자의 신장에서 M g+ +

236

w a s t i n g은 M g+ +이 재흡수되는최종네프론분절에

서의D C T내기능또는 m a s s감소와관련이있다.

연결세뇨관기능의 상향조절은 이런 환자에서

h y p o c a l c i u r i a를 설명할 수 있다. 즉 D C T에 의해

M g+ + 재흡수의 상향조절은 Bartter 증후군 환자

에서 저M g혈증의 발생을 예방할 수 있을 것이다.

E N a C의 차단제는 C C D의 관강내에 이런 차단제

의 농도가 낮아 N a+ 및 C l-의 원위세뇨관에 운반

이 조장되어 C C D내에 higher flow rate때문에

B a r t t e r나 Gitelman 증후군환자에서는 효과가

없다. ROM-K통로 전기전도성의 조절은 K+을

공급하고 있는 B a r t t e r나 Gitelman 증후군환자

에서 저K혈증의 정도가 조금 변동하는 것은 이런

설명으로가능하다.

237

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239

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

지상연수강좌(자기평가형 통신연수교육)

이 지상연수강좌는 의사연수교육의 일환으로서, 자기평가형 통신연수교육

프로그램의 회원을 위하여 의학교육연수원에서 마련한 자율학습 연수교육

프로그램입니다. 학습성취도를 스스로 평가할 수 있도록 이 강좌내용과

관련된 평가문제를 이 연수강좌 다음 페이지에 마련하였습니다.

의학교육연수원

지상연수강좌 /수근관 증후군

수근관 증후군

서울대학교 의과대학 정형외과학교실

백 구 현

구체적교육목표

1. 수근관증후군의정의와증상을인식한다.

2. 수근관증후군의진단방법을이해한다.

3. 수근관증후군의치료 방법을인지한다.

6 9

240

수근관 증후군은 손목터널증후군(carpal tun-

nel syndrome, CTS)이라고도부르며, 정중신경

이 손목의 전방에 위치하는 수근관을 통과하는 도

중에 눌려서 발생하는 것으로 정중 신경 지배영역

에 감각 변화나 방사통이 발생하고 무지구근의 약

화를초래하는 것을지칭한다. 이는추간판탈출증

다음으로흔한신경압박증후군이며, 상지에발생

하는 신경 질환중 가장 흔하다. 일종의 지연성 정

중 신경 마비로서 불완전한 마비를 일으키는 경우

가 대부분이다. 원인은분명하지 않은경우가 많고

중년이후의여자에서호발한다.

수근관증후군의역사

영국의 외과의이자 병리의이며 해부학자인

James Paget 卿( 1 8 14-1 8 9 9 )이 1 8 5 4년‘L e c t u r e s

on surgical pathology’에서 기술한 2예가 수근관

증후군에 대한최초의 기록으로 인정받고 있다. 하

지만 1 9세기 후반은 수근관 증후군에 대해 개념이

부족하여 James J. Putnam 등은 정중 신경 영역

의 감각 이상만을 기술하였고, James Ramsay

H u n t는 정중 신경의 운동분지(motor branch of

median nerve)가 횡수근인대(transverse carpal

l i g a m e n t )를통과하면서눌려무지구근이위축되는

현상만을 보고하였다. 20세기 초 F a r q u h a r

B u z z a r d는 늑골에 의한 상완신경총 압박이 정중

신경의감각이상증상과무지구근위축을유발한다

고주장하였다. 그래서2 0세기의초반4 0여년동안

당대의 대가들이수근관증후군을경늑골절제술로

치료하였고그결과가좋다고보고하였던것이다.

1 9 3 0년대 후반으로 접어들면서손가락 끝이 저린

증상과무지구근위축이횡수근인대에의해서생기

는동일질병의양상이라는생각이발표되었고, 1939

년 영국의James R. Learmonths는7 1세의손목의

후외상성관절염과함께수근관증후군을보인여자

환자에게최초로횡수근인대절개술을시행하였다.

외상의병력없이발생한수근관증후군의증상에대

해서는1 9 3 8년Mayo Clinic의M o e r s c h가처음기술

하였다. 수근관증후군의개념과치료법이정립되고

보급되어 보편화된 것은 1 9 6 0년대로 생각된다.

Paget 이후1 0 0여년의대장정이끝나는순간이다.

수근관의해부학

1. 수근관의경계와내용물(Fig. 1)

수근관은 횡수근 인대와 수근골 사이의 공간을

말한다. 이 공간의 폭( w i d t h )과 깊이( d e p t h )는

근위부에서각각평균25mm, 12mm, 원위부에서

26mm, 13mm, 가장 좁고 얕은 부분인 유구골 구

(hook of hamate) 부위에서는 20mm, 10mm로

알려져 있다. 이 유구골 구 부위는 장시간 압박에

의한정중 신경의 hour-glass 모양변형이 발생하

는 장소와일치한다.

수근관 내에는 정중 신경, 각각 네 개의 천지 굴

건(flexor digitorum superficialis, FDS)과심지

굴건(flexor digitorum profundus, FDP), 장무

지 굴건(flexor pollicis longus, FPL)이 존재한

다. 요수근 굴건(flexor carpi radialis)은 수근관

의 요측에독립된t u n n e l을 통과한다.

2. 횡수근인대

횡수근 인대는 길이가 약 24-3 6 m m이다. 근위

부보다 원위부가 깊어 약 2 4의 경사를 보인다. 근

위부의 두께는 0 .6-2mm, 원위부는 0 .6-1 m m이

다. 가장두꺼운 부분은 중간1 / 3과 원위1 / 3의 경

계로 1 .6-3 . 6 m m에 달한다. 수근관 증후군 환자

에서는 횡수근 인대가 두꺼워져서 이 부위가

6mm 두께에 이르기도 한다. 횡수근 인대의 전방

에는 무지구 근을 싸고있는 f a s c i a가 연장되어 횡

수근 인대를 덮고 있다. 이 f a s c i a의 전방에는

palmar fascia가존재한다(Fig. 1) .

3. 수근관증후군과관련된anomalies

a. 장무지굴건(FPL)

제 2지로 가는 FDP tendon과 FPL tendon 사

이에 anomalous tendon slip이 나타날 수 있다.

이 경우 chronic tenosynovitis가 유발될 수 있어

C T S의 원인이 될 수 있다. Linburg가 1 9 7 9년 처

음 보고한 이 a n o m a l y는 무지의 지간 관절을 독

립적으로 굴곡하지 못하게 한다. 즉, 제 2지의 원

위 지간관절과무지의 지간관절을동시에 굴곡하

여야운동이가능하다.

b. 천지굴건(FDS)

천지 굴근의 anomalous muscle belly가 수근

관 내에존재할 수 있다. 제2 천지 굴건에가장 흔

히 발생한다. 제 3, 4 천지 굴건에 발생한 보고도

있다.

c. 심지굴건(FDP)

전술한 Linburg anomaly외에는 보고된

a n o m a l y가 없다.

241

d. 정중 신경

정중 신경이 전완부 근위 1/3 또는 중위 1 / 3에

서 둘로 나뉘어져 있는 경우가 있다. 대개

persistent median artery나 aberrant muscle

이 그 사이에 있는 경우가 많다. 횡수근인대를 지

난 뒤 다시합쳐지기도한다.

회귀 운동 분지(recurrent motor branch)가

횡수근 인대를 통과하는 p a t t e r n에 따라

extraligamentous type(46%), subligamentous

type(31%), transligamentous type(23%)으로

나눌 수 있다. 이 분지는 대부분 정중신경의 요측

에서갈라지나, 드물게는척측에서나오기도 한다.

원 인

수근관의 단면을 감소시킬 수 있는 어떤 경우라

도 원인이될 수 있으나대부분의 경우에서정확한

원인이나유발인자는 발견되지않는다. 원인이비

교적잘 알려진 것들로는수근관절주위의골절이

나 탈구 및 그 후유증, 감염이나 염증성 질환 또는

외상으로 인한 부종이나 건막의 증식 그리고 수근

관 내에 발생한 종양 등이 있다. 특히 원위 요골

골절을치료할때, 수근관절을 지나치게굴곡시키

거나 척측 변위시켜 고정하면, 수근관이 좁아져서

정중 신경이 눌리면서 마비되는 경우가 드물지 않

으므로 주의해야 한다. 전방 바톤 골절( B a r t o n’s

f r a c t u r e )이나 스미스 골절( S m i t h’s fracture)

그리고 전방월상골 탈구(anterior dislocation of

l u n a t e )나 후방 월상골 주위 탈구(dorsal perilu-

nar dislocation) 등이 있는 경우에는 골편이나

수근골이 전방으로 밀리면서 수근관을 압박할 가

능성이커진다. 또한상술한 골절들이부정유합되

거나 불유합되면 처음에는 정중 신경의 증세가 없

었으나, 시간이 지나면서 증세를 보이는 지연성의

경우도드물지 않다. 감염이나류마티스성관절염,

통풍 등 활액막염을 초래하는 질환에서 수근관 속

의 굴곡건 활액막이종창되거나증식되어정중신

경을 누를 수 있게 된다. 갑상선 기능저하증이나

말단거대증 및 폐경기와같은내분비변화가있는

경우에도 수근관 증후군은 흔히 발생하는 것으로

알려져있는데 이 경우는인대의 비후와관계가 있

을 수 있다. 그리고 임신 중에만 일시적으로 이 증

후군이나타나는 경우도있는데, 이는조직의일반

적인부종과 관계가있을것이다. 기타당뇨병이나

만성 신부전, 유전분증(amyloidosis), 그리고 다

발성 골수종 등에서도 수근관 증후군이 호발됨이

잘 알려져있다.

진 단

1. 증상

30-6 0세 사이에서 가장 흔히 발생하며, 여자에

Fig. 1. 수근관의 단면도

U l n a r

N e r v e

Ulnar Artery F a s c i a T h e n a r

M u s c l e

T r a p e z i u m

H y p o t h e n a r

M u s c l e

H a m a t e FDP 4

FDP 5

FDP 3FDP 2

FDS 2 F P LF C R

FDS 3

FDS 5FDS 4

T r a n s v e r s e

M e d i a nN e r v e

242

서 남자보다 5-6배 더 많이 발생한다. 증세는 통

증과 감각 이상 및 운동 장애로 나누어 볼 수 있

다. 엄지와 2,3 수지 및 제 4 수지의 요측의 전방

에서저리고 타는듯한통증과 이상감각을호소하

는 일이 많다. 통증은 손목이나 전완부 그리고 주

관절 혹은 견관절 부위에서 호소되는 방사통의 성

격을 보이기도 한다. 손목을 많이 쓰는 작업 후나

손을 올리거나 손목을 구부리고 있으면 통증이 더

심해지거나 악화될 수도 있다. 수면 도중 손에 타

는 듯한 통증을 느껴 깨고, 손목을 터는 것과같은

동작을 하면 통증이 가라앉는 증세가 흔히 동반되

는데이를야간통곡(night cry)이라고한다. 질병

이 어느정도진행하며상술한 수지에감각이감소

하고 무지구근이 위축되어 손의 힘이 약화되고 손

목을잘 못 쓰는 것과 같은 운동마비 증세가 발생

하기도하여심해지면젓가락사용이힘들어진다.

2. 검사

a. 임상검사

신경 타진 검사는 티넬 징후( T i n e l’s sign)라고

도 하는데, 정중 신경이 지나가는 손목의 전방 근

위부에서신경을 손가락으로깊게눌러보면, 정중

신경 분포 영역에 이상 감각이나 통증이 유발되는

검사이다. 수근 굴곡 검사는 팔렌 검사( P h a l e n’s

t e s t )라고도 칭하며, 손목을 약 1분 동안 심하게

굴곡시키면정중신경분포영역에 통증과이상감

각이나타나거나심해지는것이다. 기타상완근위

부에 지혈대를 감고 60-80mmHg 정도의 압력을

가하여, 동맥혈액은공급되나 정맥혈액이되돌아

오는 것을 막으면 수근관이 정맥혈에 의해 팽창되

면서 상술한 증세가 나타나는데 이를 지혈대 검사

라 한다. 수근 굴곡 검사는 비교적 감수성이 높은

검사이다. 신경타진검사는 특이성은 좋으나감수

성은낮다. 지혈대검사는 감수성이나특이성모두

떨어진다.

b. 전기적검사

무지구 근의 근전도 이상과 손목에서 신경 전달

속도의지연을 확인할수 있는경우가대부분이다.

그러나 전기적 검사는 신경이 눌렸다 풀렸다 하는

경한 경우에는 비록 환자의 증세가 심할지라도 음

성으로 나올 가능성이 있다. 이러한 종적 형태의

수근관증후군에서는손목의굴곡을몇 분 동안지

속시키고 검사하는 유발 신경 전도 검사를 시행해

확진할수 있다. 일반적으로근전도검사는수근관

증후군과 흉곽출구 증후군이나 하부 경추에서 신

경근이 압박된경추디스크 증세의감별진단에많

은 도움이 되며, 압박성 이외에 말초 신경병증의

유무를 감별하는 데에도 유용한 감수성이 우수한

진단방법이다.

c. 기타검사

C T를 사용하면 수근관의 단면적의 크기를 정상

측과 비교 측정할 수도 있을 것이다. MRI는 연부

조직 해상도가 우수하여 골과 연부 조직의 자세한

상을 알 수 있다. 초음파는 수근관 속의 굴곡건의

운동 상태를 관찰할 수도 있으며, 종양의 존재 여

부도 판정할 수 있다. 수근관 증후군 환자의 상당

수에서 레이노드현상이관찰되는데, 이현상의존

재 여부는 혈류 검사를 통하여 확인해 둘 필요가

있다.

기타 각종 감염이나 류마티스성 관절염을 제외

하기 위하여 RA 검사를 포함한 각종 염증 검사가

필요하다. 그리고당뇨병이나만성신부전및 통풍

의 여부도알아보아야 한다. 소아에서발생하였으

면 점액다당증이나점액지방증과같은대사성질

환의존재여부도확인하여야한다.

치 료

1. 비수술적치료

비수술적 치료의 대상은 발병 원인이 분명하지

않고 무지구근의 위축도 없으면서 기타 증세가 비

교적가벼운경우일 것이다. 보존적치료의 내역은

무리한 손목 사용의 금지, 손목에 부목 고정,

N S A I D의 경구 사용, 수근관 내에 스테로이드 주

사 등이있다. 수면 중 통증이 주된 문제인 경우에

는 손목을중립위치에 둔 상태에서제거가 용이한

단상지 야간 부목을 착용시키면 증세를 호전시킬

수 있다. 깨어 있는 경우에도 경한 통증이 있거나

악력의 간헐적인약화가있는환자, 그리고감염에

의하지 않는굴곡건의활액막염이있는것으로진

단되는 경우에는, NSAID를 장기간 투여하여 효

과를 볼 수도 있다. 수근관 속으로 스테로이드를

주사하는 것은 주입된 부위의 연부 조직이 2-4개

월간 위축되면서 일시적 또는 영구적인 증세의 호

전을얻을수 있으므로 시행해볼만한치료법이다.

그러나 많은 경우에서 증세 완화는 일시적이며 재

발되는 비율이높다는점에서 단점이있다.

2. 수술적치료

수술적 치료의 대상은 종양과 같이 제거하여야

243

할 확실한병리가 발견된경우, 무지구근의위축이

분명한경우, 탈수초화나심한전달지연의증거가

전기적 검사에서 나타나는 경우이다. 그러나 증세

가 심하지는 않더라도 6개월 이상 보존적 치료에

도 불구하고 확실한 감각이나 운동 마비가 동반된

경우그리고재발된 경우등도수술적 치료의대상

이 될 수 있다. 또한 보존적 치료는 많은 환자에서

결국 실패하게 되므로 수술적 치료를 선호하는 경

향이 있다. 수근관 증후군에서 수술은 근본적으로

횡수근인대(transverse carpal ligament)를 세

로로 잘라주는 것이다. 그 방법은 피부 절개를 어

떻게 하는지에 따라 개방성과 비개방성으로 나누

게 되는데 관절경적 수근관 박리술은 후자에 속하

게 된다.

a. 개방성수근관박리술

피부 절개는 무지구 선의0.5cm 내측을따라이

선과평행하게진행한다. 피하조직을 완전히벌리

면 다음층에서 수장건막이관찰되는데이를세로

로 자르고 나면 역시 0.5mm 정도 두께의 지방층

이 나타난다. 이 지방층을 벌리고 나면 강한 섬유

성의 횡 수근 인대가 나타나는 데 이것을 세로로

절개하는것이다. 이시점에서정중신경과수지건

을 관찰하고 손가락을 터널 속으로 집어넣어 종양

이나심한골극이 있는지를확인해야한다. 횡수근

인대 원위부 절개 시 표재 수근 궁( s u p e r f i c i a l

palmar arch)과 정중 신경의 회귀 분지( r e c u r -

rent branch)가 손상되지 않도록 주의를 기울여

야 한다.

내신경 박리술( e n d o n e u r o l y s i s )에 대한 장기

추시 결과는 이를 시행한 것과 하지 않은 것 사이

에 통계적인차이가없다고한다.

b. 관절경적수근관박리술

횡수근 인대의 절단에 관절경을 사용하면 피부

의 절개가 줄어들고 수술 시간도 감소할 것이다.

또한 수장부에 피부 절개가 없으므로 정중 신경의

수장수근분지의 세지들이다칠가능성이 적고피

부 절개후반흔의 성숙과정에서환자가 느끼는통

증도 줄어들 것이 분명하다. 수근관 내에 종양이

있거나 활액막의 증식이 심한 경우 그리고 퇴행성

골극이나골절의 부정유합등이있는경우에는 관

절경을이용한 수술이불가능하다. 또한경험이 적

은 술자인 경우횡수근인대의 구조가복잡하여 불

완전한절단을 하기쉽고정중신경이나그 분지에

손상을 줄 가능성도 있다. 개방성 수근관 박리술

자체가 매우 간단한 수술이면서 그 효과가 탁월하

기 때문에 이 질환에관절경을 사용해야할 것인가

에 대해서는아직논란이많은상태이다.

c. 수술후결과및 합병증

수근관 증후군의 적절한 수술후 증상의 개선은

거의모든환자에서기대할수 있을정도로예후가

좋다. 개방성박리술을시행한 경우수술받은손은

약 3일 후부터 최소한의 사용이 가능하고, 2주 정

도면 손을일상 생활에 사용할 수 있다. 그러나 최

대한의 기능을 얻는 데는 6개월 이상이 소요되는

경우가많다. 박리술이충분하면 야간통곡은수술

후 즉시 없어지고 통증을 동반하는 이상 감각도

2-3일 이내에 신속하게 없어진다. 하지만감각 회

복이나 무지구근 위축은 수술후 6개월부터좋아지

기 시작해서2년정도지나야많이좋아진다.

김 등은수술전야간동통이나한랭불내성이 있

었던환자에서 수술후만족도가높았고, 이환기간

이나 Tinel 징후, Phalen 징후, 무지구 위축 유무

는 수술후 환자 만족도에서 통계적 유의성을 보이

지 않았다고보고하였다.

개방성 박리술후 심각한 합병증은 거의 없으며

수술 결과는 양호한 것으로 알려져 있다. 가능한

합병증으로는 정중 신경, 특히 회귀 분지와 굴곡

건이 손상될 수 있다. 기타 술후 출혈이나 혈종이

형성되거나 감염으로 치유가 지연되는 경우도 있

다. 간혹 수술후 작열통이 발생하는 환자도 있는

데, 특히 관절경 박리술을 시행한 환자에서 발생

비율이 높다. 약 3-6개월간 손바닥이 조이며 얼얼

하다고 호소할 수도 있으며 수술한 손바닥의 상처

주위를 누르면 다소간의 통증이 발생하는 기둥 통

증(pillar pain)이발생할수도있다.

244

김형호, 오주한, 정문상, 공현식, 이상림, 백구현 ( 2 0 0 4 )

: 수근관 절개술 후 시간 경과에 따른 환자 만족도의 변

화 및 이에 영향을 미치는 임상적 인자. 대한수부외과학

회지, 9 ( 3 ) : 136-142

백구현 (2005) : Carpal Tunnel Syndrome. History

and Anatomy. 대한정형외과학회 연수강좌

정문상, 백구현, 정준모 (2005) : 신경계의 질환. 정문

상, 백구현 ed, 손외과학, p628-636

1. 2.

3.

REFERENCES

245

다음중 수근관 속을 지나가는 구조물은 무엇

인가?

ㄱ. 정중신경

ㄴ. 장무지굴근

ㄷ. 천수지굴근

ㄹ. 요수근굴근

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

다음중수근관증후군의증상은 무엇인가?

ㄱ. 제5수지의방사통

ㄴ. 손의야간통증

ㄷ. 손목의신전력 약화

ㄹ. 제3수지의감각감소

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

다음중 수근관 증후군이 생길 수 있는 원인이

되는질환은 무엇인가?

ㄱ. 갑상선기능저하증

ㄴ. 류마티스성관절염

ㄷ. 원위부요골골절

ㄹ. 결절종

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

다음중 수근관 증후군을 진단하기 위한 임상

검사가 아닌 것은?

ㄱ. 티넬징후

ㄴ. 팔렌검사

ㄷ. 지혈대검사

ㄹ. 주관절굴곡검사

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

다음 수근관 증후군에 대한 설명중 적절한 것

은 무엇인가?

ㄱ. 근전도 검사에서 이상이 없으면 수근관 증

후군을제외할수 있다.

ㄴ. 수근관 증후군 환자의 상당수에서 레이노

드 현상이관찰된다.

이 평가문제는앞에 실린 지상연수강좌와 연결된 문제들입니다.

의학교육연수원의 자기평가형 통신교육 프로그램에 등록된 지방에 계신 회원께서는 동봉

하는 별지의 답안지에 답을 적어 보내주시면 연수평점 1평점이 부여됩니다.

(단 60% 이상 정답인 경우)

의학교육연수원

지상연수강좌평가문제

1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

246

ㄷ. 남자에서더 많이발생한다.

ㄹ. 무지구근의위축이생겨악력이감소된다.

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

수근관 증후군에 대한 설명중 적절하지 않은

것은 무엇인가?

ㄱ. 제 4수지요측의감각이저하될 수 있다.

ㄴ. 보통 밤에는 통증이 감소하고 낮에 통증이

심해진다.

ㄷ. 일종의정중신경의압박신경병증이다.

ㄹ. 양측손이같이이환되는경우는 아주드물

다.

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

수근관 증후군의 비수술적 치료로 적당한 것

은?

ㄱ. NSAID

ㄴ. 단상지야간부목( s p l i n t )

ㄷ. 수근관내 스테로이드주사

ㄹ. 무리한손목사용의금지

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

수근관 증후군의 개방적 방법에 의한 수술에

대한설명중적절하지 않은 것은?

ㄱ. 개방성 수술과 관절경을 이용한 수술의 결

과는유의한차이가 없다.

ㄴ. 보통국소마취로시행한다.

ㄷ. 횡수근 인대 원위부 절개시 정중 신경의

회귀분지가손상되지않게주의한다.

ㄹ. 내신경 박리술( e n d o n e u r o l y s i s )을 시행

하였을때 결과가더 좋다.

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

수근관 증후군에서 관절경을 이용한 수술에

대한설명중 적절한 것은?

ㄱ. 피부의반흔이적게남는장점이있다.

ㄴ. 개방적방법에 비해서 결과가 훨씬우수하

다.

ㄷ. 수장부 피부로 가는 신경에 손상을 줄 가

능성이낮다.

ㄹ. 수근관내에종양이나 활액막염이있을때

유용한수술 방법이다.

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

마, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ

수근관 증후군 수술후 결과에 대한 다음 설명

중 적절하지 못한 것은?

ㄱ. 저하된감각은수술후바로호전된다.

ㄴ. 무지구근의위축은수술후바로호전된다.

ㄷ. 레이노드현상은수술후바로호전된다.

ㄹ. 야간통증은수술후바로호전된다.

가. ㄱ, ㄴ, ㄷ

나. ㄱ, ㄷ

다. ㄴ, ㄹ

라. ㄹ

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6 .

7 .

8 .

9 .

10 .

247

의사 면허번호 :

성 명 :

주 소 :

전화번호 : Fax :

1. 가 나 다 라 마 6. 가 나 다 라 마

2. 가 나 다 라 마 7. 가 나 다 라 마

3. 가 나 다 라 마 8. 가 나 다 라 마

4. 가 나 다 라 마 9. 가 나 다 라 마

5. 가 나 다 라 마 10. 가 나 다 라 마

통신연수교육 프로그램 회원께

■ 의학교육연수원의 통신연수교육 프로그램 회원께서는 다음의 인적사항

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연수강좌 평가문제 답안지

1. 가) 2. 라) 3. 라) 4. 다) 5. 마)

6. 마) 7. 가) 8. 가) 9. 가) 10. 나)

Vol. 34, No. 3 정답

답안지 <Vol. 34, No. 4>

248

MedicalPOSTGRADUATESNo. 4, Vol.34, 2006

선정 : 고 윤 웅*

Abstracts

* 관동의과대학교 교수(내과학)

** 번역 : 울산의대 서울아산병원내과의국

Imatinib 저항성 Philadelphia 염색체 양성

백혈병에서D a s a t i n i b의 효과

Dasatinib in Imatinib-Resistant Philadelphia Chromosome-Positive

L e u k e m i a s

Moshe Talpaz et al.

N Eng J Med, 354 : 2531-2541, 2006

배경 : BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor

i m a t i n i b은 Philadelphia 염색체 양성 백혈병에

서 효과적이지만, 주로 imatinib 저항성 B CR-

ABL 변이에 의한 s u b c l o n e이 자라나서 재발이

발생한다. 저자들은 CML 또는 Ph 양성 ALL 환

자에서 imatinib 저항성B CR-ABL 변이에 대한

B CR-ABL 억제제인 d a s a t i n i b을 평가하였다.

방법: 여러 p h a s e의 CML 또는 Ph 양성 A L L

의 환자중 i m a t i n i b을 견디지 못하거나 저항을 보

였던 환자들이 phase 1 dose escalation 연구에

포함되었다. Dasatinib을 하루에 1 5에서 2 4 0 m g

4주 간격 주기로 경구로 하루 또는 두번 투여하였

다.

결과 : 완전 관해는 CML 만성기의 환자 4 0명

중 3 7명에서 보였다. 가속기, blast crisis, Ph 양

성 A L L의 C M L에선 major hematologic

r e s p o n s e가 4 4명중 3 1명에서 보였다. 이 두

p h a s e에서 major cytogenetic response는 각각

4 5 %와 2 5 %이었다. 만성기의 환자들에선 9 5 %의

환자들에서 효과가 지속되었고 가속기에선 8 2 %

에서 지속되었으며, 각각 평균 추적관찰 기간은

1 2개월과 5개월이었다. 거의 모든 l y m p h o i d

blast crisis와 Ph 양성 ALL 환자들은 6개월 내

에 재발하였다. 반응은모든B CR-ABL subtype

에서보였지만, T315I 변이에선보이지 않았으며,

in vitro에서 d a s a t i n i b과 imatinib 모두에서 저

항성을 보였다. 골수 억제는 흔하였지만 d o s e

limiting 하지는않았다.

결론 : Dasatinib은 i m a t i n i b에 견딜 수 없거

나 저항성인 CML 또는 Ph 양성 A L L에서

h e m a t o l o g i c과 cytogenetic 반응을보인다.

급성 심근경색의 부작용으로 발생한 심인성

쇼크의 조기 재관류 치료와 장기적인 생존

Early Revascularization and Long-term Survival in Cardiogenic

Shock Complicating Acute Myocardial Infarction

Judith S Hochmann et al.

JAMA, 295 : 2511-2515, 2006

배경 : 심인성 쇼크는 급성 심근경색으로 입원

한 환자들의 중요한 사인이다. 조기 재관류 치료

1년 후의 생존율은 약물로 치료하는 것보다 유의

하게 높다고 알려져 있지만 장기적인 생존률에의

영향은 자료가없는상황이다.

목적 : 조기 재관류가 급성 심근경색후 발생한

심인성 쇼크의 장기적인 생존율에 미치는 영향을

밝히기 위해.

연구 디자인, 세팅, 환자 : Should We Eme-

gently Revascularize Occluded Coronaries for

Cardiogenic Shock(SHOCK) trial로서, 국제적

으로 급성 심근경색후 심인성 쇼크가 발생한 3 0 2

명의 환자(무작위 배정시 나이 평균 6 6세)를

1 9 9 3년 4월부터 1 9 9 8년 1 1월 까지 관찰하였다.

2 0 0 5년까지 시행된 매년 장기간 동안 측정한

vital status는 1년에서 1 1년 사이였다(생존자들

에서평균, 6년) .

중요 결과 측정 : 추적 관찰기간 동안 사망률과

원인

결과 : 1년째에 보였던 1 3 %의 절대치의 생존

율 향상은 3년과 6년째에 안정적으로 유지되었다

(각각 1 3 . 1 %와 13.2%). 6년째에 전체적인 생존

율은 조기 관류군에서 3 2 . 8 %이었고, 약물치료군

에선 1 9 . 6 %이었다. 6년 생존율은 병원생존자 중,

조기 관류군에선 6 2 . 4 %이었고, 약물치료군에선

4 4 . 4 %이었다. Annual death rate는 8 . 3 %와

1 4 . 3 %이었고, 1년 생존자들에선 8% 대 1 0 . 7 %

이었다.

결론 : 본 무작위 연구에서 조기 관류로 치료된

심인성쇼크환자들 중 거의3분의2가6년후에도

살아있었다. 조기관류는 1 3 . 2 %의 절대치과상대

적으로 6 7 %의 6년생존율의 향상을 보였다. 급성

심근경색후 좌심실 부전으로 인한 심인성 쇼크 환

자에서조기관류의치료가시행되어야한다.

249

출생전의 부신 피질 스테로이드의 반복적인

노출 후 신생아의 호흡부전 증후군 : 무작

위 대조 연구

Neonatal Respiratory Distress Syndrome after Repeat Exposure to

Antenatal Corticosteroids : A randomised Controlled Trial

Caroline A Crowther et al.

Lancet, 364 : 1913-1919, 2006

배경 : 출생전의 반복적인 c o r t i c o s t e r o i d의 효

과와 안전성은 확립되어 있지 않다. 저자들은 조

산의 위험에 있는 산모에게 반복적으로 c o r -

t i c o s t e r o i d를 주는것이위해 없이신생아 사망률

을 낮출수 있는지 연구하였다.

방법: Hospital based study로서3 2주 미만의

회태 기간을 가진9 8 2명의조산위험을 가진여성

으로서 첫번째 출생전 c o r t i c o s t e r o i d를 투여받은

지 7일 이상 지나서 11.4mg betamethasone IM

또는saline placebo를무작위적으로배정되어 투

여받도록 하였다. 이는 출산하기 전까지, 32주 전

까지, 조산의 위험이 있는 한 매주 지속되었다.

Primary outcome은 neonatal respiratory

s y n d r o m e의 발생 및 중증도, 산소의 사용 및 지

속 시간, 기계환기 여부, 출생시와 퇴원시의 신생

아 몸무게, 길이, 두위였다. 통계는 intention to

t r e a t을 근간으로하였다.

본 연구는International Standard Randomised

Controlled Trial, number ISRCTN 48656428으

로등록되었다.

결과 : 반복적인 c o r t i c o s t e r o i d를 투여받은

아기들에서 p l a c e b o군 보다 r e s p i r a t o r y

distress syndrome이 덜 발생하였다(33% 대

41%, 비교 위험도 0.82, 95% 신뢰구간 0 . 71-

0.95, p=0.01). 그리고 더 적은 수가 심한 폐질

환을 보였다(12% 대 20%, 비교 위험도 0 . 6 0 ,

95% 신뢰구간 0 . 46-0.79, p=0.0003). 또한

반복적인 c o r t i c o s t e r o i d를 받았던 아기들에서

더 적은 산소치료를 요하였고(p=0.03) 기계 환

기를 더 짧게 요하였다(p=0.01). 출생시와 퇴

원시의 평균 몸무게, 길이, 두위는 양군간에 차

이가 없었다. 출생시의 몸무게와(p=0.04), 두

위( p = 0 . 0 3 )의 Z score는 반복적인 c o r -

t i c o s t e r o i d를 투여받았던 군에서 더 낮았지만,

퇴원시에는 차이를 보이지 않았다(몸무게:

p=0.29, 두위: p=0.48).

해석 : 출생전의 반복적인 corticosteroid 투여

는 신생아 사망률을 낮춘다. 장기간의 연구 결과

는 아직 나오지 않았지만 본 연구에서의 단기 결

과는매우조산인여성에서 처음c o r t i c o s t e r o i d를

투여한 후 7일 이상 지난 후 다시 투여하는 것에

지지를보내고 있다.

Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with

Irbesartan for Prevention for Vascular

E v e n t s ( A C T I V E W )에서 C l o p i d o g r e l과

A s p i r i n의병합 요법대 경구항응고제요법

Clopidogrel Plus Aspirin versus Oral Anticoagulation for Atrial

Fibrillation in Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Pre-

vention for Vascular Events(ACTIVEW): A Randomized Controlled Trial

Connolly S et al.

Lancet, 367 : 1877-1878, 2006

배경 : 경구 항응고 요법은 심방세동 환자에

게서 발생하는 혈관 합병증의 위험을 줄인다.

그러나 장기간의 감시가 필요하고, 다수의 환자

들은 적절한 항응고 상태에 이르지 못한다. 우

리는 혈관 합병증의 예방을 위한 방법으로

c l o p i d o g r e l과 a s p i r i n의 병합요법이 경구 항응

고제 치료보다 열등하지 않은지에 대해 평가하

였다.

방법 : 심방세동이 있고 뇌경색의 위험인자가

한가지 이상 있는 환자들이 등록되었고, 대상 환

자들은 경구 항응고제 치료(목표 i n t e r n a t i o n a l

normalized ratio 2.0-3.0; n=3371)를 받거나,

c l o p i d o g r e l ( 7 5 m g / d a y )과 a s p i r i n ( 75-1 0 0 m g /

day ; n=3335)의 병합 치료를 받도록 무작위 배

정되었다. 일차적인 결과물은 뇌경색의 첫 발생,

중추신경계를 제외한 전신적인 색전, 심근경색 또

는 혈관 질환으로 인한 사망으로 하였다. 분석은

i n t e n t i on-to- t r e a t를 통하였다. 이 연구는

Clinicaltrials.gov,number NCT00243178 로등

록되었다.

결과 : 본 연구는 경구 항응고제 치료의 우월성

이 명확히 입증되었기 때문에 조기에 중단되었다.

경구 항응고제 치료를 했던 환자에서 주요 혈관

합병증은 1 6 5건 있었고(연간 위험도 3 . 9 3 % ) ,

c l o p i d o g r e l과 aspirin 병합요법을 했던 환자에서

는 주요혈관합병증이 2 3 4건 있었다(연간위험도

5.60%; 상대 위험도 1 . 4 4 ( 1 . 18-1.76; p=

0.0003). 연구에 참여할 당시부터 이미 경구 항응

250

고제치료를 받고있던환자들은 그렇지 않았던환

자들(1.27, 0.85-1.89, 0.59, 0.32-1.08) 보다혈

관 합병증이 현저하게 감소되는 경향을 보였고(상

대 위험도 1.50, 95% 신뢰구간 1 . 19-1.80), 경구

항응고제 치료와 관련한 주요 출혈 위험도가 유의

하게(p=0.03 for interaction) 낮았다( 1 . 3 0 ;

0 . 94-1 . 7 9 ) .

결론 : 경구 항응고제 치료는 뇌경색의 고위

험 요인을 가진 심방세동 환자에서 혈관 합병증

을 예방하는 데에 있어 c l o p i d o g r e l과 a s p i r i n

의 병합요법보다 월등하며, 이는 특히 이미 경

구 항응고제 치료를 받고 있던 환자에게서 그러

하다.

폐렴에서 항생제변경 후의 병원내관찰; 국

가적인 연구

In-Hospital Observation after Antibiotic Switch in Pneumonia : A

National Evaluation

Ramesh V Nathan et al.

Ame J Med, 119 : 512-518, 2006

목적 : 대규모 Medicare 인구에서 경주용 항생

제에서 경구용 항생제로 바꾼후 원내에서 관찰하

는 것의효과에 대한분석. 비교적작은 크기의 후

향적인 연구는 지역획득성 폐렴에서 경주용 항생

제를 경구용 항생제로 바꾼후 원내에서 관찰하는

것은불필요하다고나왔었다.

방법 : 저자들은 US Medicare National

Pneumonia Project 자료를 후향적으로 분석

하였다. 적격의 환자들은 지역 획득성 폐렴의

진단에 합당한 I CD-9-C M으로 퇴원하였고,

두 개의 군으로 나뉘었다. ①‘관찰되지 않은

군’으로서 정주용 항생제에서 경구용 항생제로

바꾼 날 퇴원한 군과, ②‘1일간 관찰된 군’으로

서 항생제 변경 이후 1일간 입원해 있었다. 이

두 군에 대하여 저자들은 임상적 결과를 비교하

였다.

결과 : 50개 주와, 4,341개의 병원에서 총

3 9 , 2 4 2명의 케이스를 모았다. 7일 이상을 병원에

입원하지 않은 환자는 5 , 2 4 8명이 있었다( 2 , 5 3 6명

은‘관찰되지 않은 군’, 2,712명은‘관찰된 군’) .

‘관찰되지 않은 군’의 평균 입원 기간은 3 . 8일이

었고, ‘1일간 관찰된 군’은 4 . 5일이었다

( p<0.0001). 14일째 병원 재입원율과(‘관찰되지

않은 군’은 7.8%, ‘관찰된 군’은 7.2%, odds

ratio 0.91; 95% 신뢰구간 0 . 74- 1 . 1 2 ; p =

0.367). 30일째 사망률(’관찰되지 않은 군‘은

5.1%, ’관찰된 군‘은 4.4%, odds ratio 0.86;

95% 신뢰 구간 0 . 67-1.11; p=0.258)은 양 군간

경피증폐질환환자에서C y c l o p h o s p h a m i d e

와위약군간의비교연구

Cyclophosphamide versus Placebo in Scleroderma Lung

D i s e a s e

Donald P Tashkin et al.

N Eng J Med, 354 : 2655-2666, 2006

배경 : 저자들은 active alveolitis와 경피증 환

자에서 경구c y c l o p h o s p h a m i d e의 폐기능과 증상

에의효과를 평가하기 위해이중맹검, 무작위, 위

약 대조군실험을 시행하였다.

방법 : 13개의 미국의 임상 센터에서 경피증,

제한성 폐질환, 호흡 곤란, bronchoalveolar

lavage 검사 또는 H R C T에서 염증성 간질성 폐

질환의 증거가 있는 1 5 8명의 환자를 연구에 포

함시켰다. 환자들은 체중 1kg 당 2mg 이하의 경

구 cyclophosphamide 또는 위약을 1년간 투약

받았고, 추가적으로 이들을 일년간 추적관찰하

였다. 처음 1년간 매 3개월 마다 폐기능을 측정

하였다. Primary endpoint는 1 2개월때의 F V C

였다.

결과: 158명의 환자중, 145명의환자가 최소 6

개월간의 치료를 마쳤고 분석에 포함되었다.

C y c l o p h o s p h a m i d e와 위약군 간의 1 2개월 때의

평균 FVC 차이는 2.53%(95% 신뢰구간 0 . 28-

4 . 7 9 )로 c y c l o p h o s p h a m i d e가 좋았다. 생리적이

고 증상의 호전도 있었고, FVC 차이는 2 4개월때

도 유지되었다. Cyclophosphamide 군에서 부작

용이 더 많았지만 중대한 부작용의 수에는 차이가

없었다.

결론 : 유증상의 경피증 간질성 폐질환 환자

에서 1년간의 경구 c y c l o p h o s p h a m i d e는 폐기

능, 호흡 곤란, 피부의 두꺼움증, 삶의 질에 유

의하지만 약간의 유익한 효과가 있었다. 폐기능

에의 효과는 연구기간 2 4개월 동안 유지되었

다.

251

에 차이가없었다.

결론 : 본 연구의 US Medicare National

Pneumonia Project 자료 분석은 지역 획득 폐렴

에서 경주에서 경구 항생제로 바꾼후의 원내에서

의 관찰은, 임상적으로 안정되어 있는 환자들에서

는 피해도 된다는 근거를 제시한다. 본 연구는 대

규모의 무작위 대조 연구로서 확인되어야 할 필요

가 있다.

252

투 고 규 정

1. 원고의 내용은 임상 및 증례보고, 종설등으로 합니다.

2. 임상 및 증례보고에 있어서 국문원고에는 영문초록을 첨부시켜 주십시오.

3. 참고문헌은 원고끝에 가능한 아래 형식으로 기재해 주시기 바랍니다.

단행본 - 저자명(발행년도) : 도서명, 판수, 발행소, 발행지

잡 지 - 저자명(발행년도) : 제목, 잡지명, 권수 : 면수

4. 원고중 필요시에는 원문에 영향을 미치지 않는 범위내에서 자구와 체제를

편집방향에 따라 고칠 수 있습니다.

5. 별책은 저자의 요청이 있을 때 5 0부 한도내에서 제작해 드립니다.

6. 원고는 아래 주소로 우송해 주십시오.

경기도 용인시 기흥구 보정동 3 0 3

주식회사 녹십자 개발팀

전화문의 : (031) 260-9300

Medical POSTGRADUATES No. 4, Vol. 34, 2006 [비매품]

발행소: 주식회사 녹십자

본 사 : 경기도 용인시 기흥구 보정동 303

공 장 : 경기도 용인시 기흥구 구갈동 227-3

인쇄소 :덕수인쇄사

서울 중구 필동2가123-1

격월간 제 3 4권 제 4호 발행인: 허일섭 등록번호:경기마 0 0 0 1호 등록일: 1 9 8 1년 3월 1 6일 통권 2 0 2호

姜 興 植 분당서울대학교병원 원장 (진단방사선과)

高 潤 雄 관동의과대학교 교수 (내과학)

金 光 源 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 교수 (내과학)

金 勇 一 을지의과대학교 명예총장 (병리학)

池 勳 商 연세대학교 의무부총장 겸 의료원장 (외과학)

(가나다 順)

편 집 고 문

발행인 : 허 일 섭

편집인 : 이 병 건

인쇄인 : 김 재 호

발행일 : 2 0 0 6년 8월 1 0일

‘녹십자의평생건강약속’

아기로태어나1 0 0세할아버지가될때까지

건강에관한모든서비스를맞추어드리는녹십자의보살핌-

바로‘G re enC ro ssC a re’입니다

사업분야

● 제대혈(탯줄)보관및 활용 ● 건강검진·임상센타

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