URGENCIAS ONCOLOGICAS

CA DE TIROIDES Neoplasia endocrina + comn 3 grupos:Carcinoma diferenciado (papilar, folicular)Indiferenciado (anaplasico)Medular EPIDEMIOLOGIACarcinoma papilar subtipo + fc 90% mundial Carcinoma medular 5% es espordico y el asociado a algn Sx en un 80%CA anaplasico 2.5-5%, edad media de dx 61 anos, raros en px menores de 50 anos Las mujeres se afectan con mayor fc 1-3:1

PATOLOGIA ONCOLOGICANeoplasias epiteliales 90%Neoplasias hematolinfoides 9%Sarcomas 1%

CARCINOMA PAPILAR. Histolgicamente: Ncleo oval de cromatina abierta claro Membrana nuclear reforzada y con irregularidadesHendiduras nuclearesSeudoinclusiones nuclearesNuclolo pequeo perifrico Variantes de mal pronostico:Clulas altas, esclerosante difuso, follicular infiltrante difuso y celulas columnares y en tachuela Otros:Invasion capsular tiroidea, extension a tejidos blandos peritiroideos, multicentricidad y metastasis ganglionares con ruptura capsular NEOPLASIAS FOLICULARES90% son adenomas 10% carcinomas La distincion se basa en la invasion a los vasos sanguineos y capsula del tumor Minimamente invasor. Invasion capsular es focal, invasion de 4 vasos sanguineos capsulares, riesgo a metastasis ganglionares es menor a 5% = adenomas Ampliamente invasor. Invasion capsular franca e invade + de 4 vasos sanguineos, riesgo de metastasis ganglionares es mayor de 30% y metastasis a distancia CARCINOMA MEDULAR. Expresion de calcitonina Nucleos redondos con cromatina en grumos finos y gruesos en sal y pimienta y produce amiloide Factores de mal pronostico. Tamano mayor de 5cm, patron solido, patron insular, ausencia de amiloide y areas pleomorfas CANCER DIFERENCIADOFactores predisponentes. Antecedente de radiacin Frecuencia del carcinoma folicular. Deficiencia de yodo menos a 100ug/dia Sx de CA de toroides familiarOtros factores. Tiroiditis de Hashimoto, poliposis adenomatosa familiar y enf de Cowden PATRONES DE DISEMINACION Local. M. pretiroideos, nervio larngeo recurrente, trquea y laringe Linftica. G. linfticos regionales, 63% compartimiento central, 59% lateral y 35% lateral contralateral y saltonas 5-15%Hematgena. Pulmn 49%, hueso 25%, SNC y tejidos blandos 10%CUADRO CLINICO Son indolentesSigno + comn el ndulo tiroideo: lesin dentro del parnquima tiroideo Dolor 21%, disfona 27% y disnea 7.7% DX US de alta resolucin. Determinar el ndulo (qusticas o solidas) y si sugieren malignidad, hipoecogenicidad, mrgenes irregulares, calcificaciones, composicin solida y vascularidad . No es herramienta dx. Permite la toma de BAAF. En lesiones no palpables Estudio citolgico. BAAF evaluacin d ndulos tiroideos en px eutiroideos. Detecta el CA tiroideo. 8Otros. Placa de trax para lesiones metastasicasSi hay disfagia usar el esofagograma o endoscopia.Laringoscopia para evaluar movilidad cordal. TC y IRM para lesiones primarias grandes. Broncoscopia para invasin traqueal 9

FACTORES PRONOSTICO

11ESTADIFICACION

TRATAMIENTO CirugaTiroidectoma total o casi total. Menor de 1g de tejido tiroideo residual en todos los px con CA de tiroides diferenciado con tumores mayores de 1cm, ndulos, historia de radiacin en cabeza y cuello, menor de 1cm sin metstasis, sin factores de riesgo y BRAF negativo Hemitiroidectomia + istmectomia Manejo del cuello. Diseccion central y lateral Si completar tiroidectomia. Tumor mayor de 1cm, agresividad o AF de carcinoma papilar de tiroides y antecedentes de radiacion a cabeza y cuello o BRAF +No completar tiroidectomia. Tumor menor de 1cm, bien encapsulado, sin metastasis regionales ni variante agresiva, BRAF y sin antecedentes Tx adyuvante con ablacin de yodo radiactivo Radioterapia externa GRUPOS DE RIESGO POSOPERATORIO Bajo riesgo. Px sin metstasis a distancia, tumor macroscpico resecado, sin invasin a tejidos locorregionales, sin histologa agresiva y en ablacin con yodo no hay captacin fuera del lecho tiroideo Riesgo intermedio. Invasin microscpica del tumor a tejidos paratiroideos, metstasis a g. linfticos, captacin de yodo fuera del lecho tiroideo, histologa agresiva o invasin vascularRiesgo alto. Invasin macroscpica del tumor, reseccin incompleta del mismo, metstasis a distancia

ABLACION CON 131IElimina el remanente posquirurgico de tejido tiroideo Dosis de 30-100mCi para enfermedad local 150mCi para enfermedad ganglionar200mCi a distancia

TERAPIA DE SUPRESION DE TSHPor abajo de 0.1,U/L para px con intermedio y alto riesgo Y en px con bajo riesgo por abajo del limite normal (0.1-0.5mU/L)

RADIOTERAPIAEn px con visible extensin extratiroidea al momento de la qx Manejo paliativo en tumores irresecables

ENFERMEDAD METASTASICA Enfermedad pulmonar, micrometastasis con terapia de yodo y repetir cada 6-12 meses Metstasis macronodulares tambin con yodo Enfermedad metastasica sea. Completa reseccin qx de metstasis; para lesiones seas que se encuentren en sitios donde producen dolor, fractura o complicaciones neurolgicas radio y glucocorticoides Metstasis en el SNC. Reseccin qxCARCINOMA MEDULAR GENERALIDADES Derivada de las celulas C o parafolicularesSecreta calcitoninaCorresponde al 5% de las neoplasias tiroideasEl 20% metstasis distantes Supervivencia global de 75-85% a 10 anos CUADRO CLINICO 75-80% de manera espordica 20-25% se asocia a Sx hereditarios autosmicos dominantes: neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo 2A, MEN2B y el carcinoma medular familiar La hiperplasia de celulas C es la lesin precursora de esta neoplasia Progresa a microcarcinoma medular (carcinoma menor a 1cm) y a carcinoma medular Px con MEN2A = liquen plano cutneo, amiloidosis, feocromocitoma, enf de Hischprung Px con MEN2B = feocromocitoma, neuromas cutneos y neuromas en colon Px con CMF = carcinoma medular bilateral

La calcitonina srica es un marcador sensible de carcinoma medular, siempre elevadaDISEMINACION Bilateral MulticentricoMetstasis ganglionares en el compartimiento cervical central, mediastino anterosuperior y cadenas yugulares profundasMetstasis a distancia a hueso, hgado, pulmones y SNC

DXMedicin de calcitoninaAntgeno carcinoembrionario Calcio srico Anlisis de RETUS de cuello, TC de cuello y trax IRM en afeccin heptica Gammagrafa seo en afeccin sea BAAF establece el dx Estimulacin con pentagastrina o gluconato de CA y determinar a los 1,2,3,5 y 10min Mayores de 1000pg/ml dxEntre 300-1000pg/ml sugestivas TXCiruga en etapas tempranas. Tiroidectoma con diseccin central + diseccin radical modificada ipsolateral con conservacin de paratiroides En caso de sospecha de enf ganglionar cervical extensa diseccin radical cervical bilateral y de ganglios mediastinicos superiores Radioterapia en metstasis seas sintomticasEn mutaciones del gen RET tiroidectoma profilctica Reseccin qx en enf persistente o recurrente Tx antiangiogenicos con terapias blanco contra el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial

CARCINOMA ANAPLASICO (INDIFERENCIADO)GENERALIDADESTumor altamente malignoCompuesto de celulas indiferenciadasCarcinoma de celulas gigantes y fusiformes, carcinoma pleomorfo, carcinoma desdiferenciado, metaplasico y carcinosarcoma Afecta principalmente a hombres

CUADRO CLINICO Tumor de rpido crecimiento Infiltra estructuras adyacentesMetstasis distantes Afeccin del tracto digestivo Masa cervicalDisfona y adenopatas cervicales DXHCBAAFBiopsia incisional o con aguja cortante del tumor irresecable Rx de trax para metstasis pulmonar

TXTiroidectoma total con diseccin teraputica del cuello (medistinica)

PRONOSTICO Localmente agresivaSupervivencia a 5 anos de 0-14%Supervivencia media de 2-6 meses