CA Tiroides Embarazo

ATENEO CLNICOCNCER DE TIROIDES

DIAGNOSTICADO EN EL EMBARAZO

Residente Dra. Elisa Seoane Prof. Agregada Dra. Beatriz Mendoza

SF, 21 aos

Procedente de Paso de los Toros

Vive con sus padres, hermano e hijo

1 consulta: 17/2/12

MC: enviada por endocrinloga tratante para completar tratamiento de cncer de tiroides

AP: no irradiacin de cabeza, cuello o trax

AGO: menarca 11 a , ciclos regulares. 1G, Cesrea el 20/9/11, de trmino. Sin complicaciones.

AF: no cncer de tiroides, ni patologa tiroidea.

AEA: mayo/2011: cursando 1er embarazo a las 20 semanas de EG, nota tumoracin en cuello, indolora, de unos 20 mm, sin elementos fluxivos locales,

ni elementos compresivos locorregionales.

TSH: 1,708

Ecografa de tiroides: ndulo slido hipoecoico 30x29x15 mm centro qustico de 10 mm vascularizacin central

i

Junio/2011 24 sem EG: PAAF (Dr. Parada y Dr. DellAcqua)

Compatible con Carcinoma diferenciado de

tiroides, sin patrn definido que permita su clasificacin. Igualmente se plantea en primer lugar Cncer medular.

No se dispuso de calcitonina srica.

La paciente niega crecimiento del ndulo.

Csarea (20/9/11), sin complicaciones.

27/12/11 (3 meses posparto): tiroidectoma total, sin

vaciamiento ganglionar. Realizada por Dr. Echarte.

Sin complicaciones quirrgicas.

Enero de 2012 (al mes TT):

Anatoma Patolgica

Macroscopa: Pieza de tiroidectoma total de80x50x30 mm con ndulo slido qustico de 25 mm,

bien delimitada.Microscopa: neoformacin epitelial atpicaseudoencapsulada. Cpsula respetada. Una glndula paratiroides.Inmunomarcacin: positividad leve para CK y Tg,

intensa para cromogranina y sinaptofisina. Diferenciacin neural aberrante, negativa para CEA yenolasa.

Neoplasia epitelial tiroidea pobremente diferenciada con inmunofenotipo que orienta a estirpe folicular

CARCINOMA FOLICULAR POBREMENTE DIFERENCIADO

Aclaracin: no se dispuso de calcitonina, pero la negatividad para CEAaleja el planteo de carcinoma medular.

23 de enero/12: se inicia tratamiento con T4 a 50 ug/da.

26 de enero/12:

TSH: 82,16 T4 L: 0,43

Primera consulta (en nuestro servicio) 17/2/12

Hipotiroidismo postquirrgico en tto con T4 100 ug/da y 125 ug/da das alternos.

No sntomas de disfuncin tiroidea. No contamos con TSH.

No sintomatologa locorregional, ni a distancia (no cafaleas, no dolor seo, no hepatalgia, no disnea, ni dolor pleurtico)

Examen Fsico:

P y M: manos clidas. Levemente sudorosas. CUELLO: cicatriz arciforme. No se ven ni se

palpan restos tiroideos. No adenopatas.

CV: RR de 80 cpm. RBG. Sin soplos. PP: buena entrada de aire bilateral. No

estertores. PNM: no temblor fino distal. OA: no dolor a la palpacin de huesos largos.

Vista en revisin con Prof. Dr. Pisabarro y Dra. Mendoza

Se decide realizar IHQ con calcitonina AP, para certificar carcinoma medular ya que la

conducta teraputica y seguimiento son diferentes. Cromogranina +

Se cambia T4 por T3 (10 ug c/8 hs) por dosis ablativa con I131 (s se descarta cncer medular).

18/3/2012 Se descarta cncer medular luego de valoracin por

AP del H. Clnicas, mediante 2 pruebas de IHQ con calcitonina negativas.

Tiroglobulina (+) ACTH y Calcitonina (-)

En suma: perfil inmuno fenotpico compatible con un carcinoma folicular de tiroides.

13/5/12 (5 meses post TT): Dosis ablativa de I 131 130 mCi

6/6/12: Control post dosis ablativa

En tratamiento con T4 50 ug/da desde el 18/5. Sntomas de hipofuncin tiroidea (somnolencia, intolerancia al fro, piel seca, cada del cabello, bradipsiquia, disminucin de la memoria).

Examen fsico:

Cuello: cicatriz arciforme. Se palpa ndulo de 5 mm aprx., de consistencia dura, que se moviliza a la deglucin, y no adhiere a planos superficiales, ni profundos. No adenomegalias.

Ecografa de cuello (control postiroidectoma) (realizada en abril/2012) No remanente a izq., remanente tiroideo a derecha de 9x8x29 mm con imagen nodular mal delimitada, isoecognica, 7x10 mm, halo hipoecog. vasc. perifrica y algn vaso central

En la lnea media (?) en los planos superficiales imagen nodular hipoecognica 4x5x6 mm sin vascularizacin (acorde con el ex. fsico)No adenomegalias.

Rastreo corporal total

Remanente der. 29x9 mm con ndulo 7x10 mm, vasc. perif. y algn vaso central

Correlacin RCT- Ecografa

En la lnea media (?) ,en los planos sup. Imagen nodular de 5x6 mm, sin vasc.

Perfilograma

Captacin de I 131 a nivel de remanentes glandulares en la regin anterior de cuello.

TSH > 100 uUl/ml

Tg 36,30 ng/ml

Ac anti Tg < 20 Ul/ml

Conducta: se aumenta la dosis de T4 a 125 ug/da, con

objetivo de TSH < 0,1. Control en 3 meses con TSH, Ac anti Tg, Tg y

ecografa de cuello con el fin de valorar remanente.

Riesgo intermedio:Invasin tumoral microscpica tejidos peri tiroideosMetstasis ganglionaresHistologa agresiva (e.g., tall cell, insular, columnarcell carcinoma) o invasin vascular

EN SUMA:

- SF, 21 aos- CFT pobremente diferenciado ???

diagnosticado en el embarazo- Tiroidectoma total en el posparto- RY 130 mCi (5 meses post TT)- RCT y ecografa: remanente tiroideo- Tg 36,30 ng/ml, Ac anti Tg - , TSH >100

REVISIN:

CNCER DE TIROIDES DIAGNOSTICADO EN EL

EMBARAZO

Cncer de tiroides (CT) y embarazo

CT ms frecuente en M/H (relacin 3/1 - 2/1). incidencia especialmente papilar en ltimas 3

dcadas (mx 40 a).

Cncer y ndulos de tiroides importantes durante los aos reproductivos de la mujer

Existe alta prevalencia de CDT embarazo

2do cncer que se presenta en el embarazo.

10% CT durante los aos reproduccin se diagnostican en embarazo o 1er ao tras el parto.

La mayora papilar.

Afecta 1/1000 embarazadas.

Investigadores informan: ndulos tiroideos detectados en embarazadas > probabilidad de malignidad

Estudios indican que factores reproductivos y hormonales en gestacin y 1er ao posparto el riesgo CT

HCG al unirse al receptor TSH, estimula el crecimiento del tejido tiroideo benigno y

maligno.

Vannuchi y col. muestra que el embarazo favorece CT se asocia con:

- un aumento fisiolgico de los estrgenos - altos niveles de receptor de estrgeno (RE) en comparacin

con los niveles previos y posteriores al

embarazo.

RE parece tener un impacto en crecimiento de cl.

foliculares, y estudios documentan su tendencia neoplsica en la tiroides.

Se compararon 2 grupos de pacientes CT (n:589) media 26 a: mediana de seguimiento de 20 a. - embarazadas (E) (61) - no embarazadas (NE) (528) Embarazadas: se diagnostic 30% en el 1er trimestre 43% en el 2do 28% en el 3er

Ndulo detectado por mdico: 57% E y 22% NE

Tiroidectomia: - posparto (77%) - el resto: 2do trimestre del embarazo (20%) 1er o 3er trimestre (3%).

No hubieron diferencias significativas en cuanto:

AP de RT de cuello Caractersticas del tumor Demora en el inicio del tto Tratamiento mdico y quirrgico.

Resultados

Metstasis ganglionar: 41% E, 10% bilateral. Recurrencia del cncer: 9 (15%) E 107 (23%) NE Recurrencias a distancia: 1 (2%) E 12 (3%) NE Muertes: 0 (0%) E 6 (1,2%) NE.

Resultados similares cuando la ciruga se llev a cabo durante o despus del embarazo, a pesar de > retraso en tratamiento.

Conclusiones Pronstico del CDT: igual en embarazadas y no embarazadas de la misma edad

Diagnstico y tratamiento CDT en embarazo puede retrasarse al postparto

CDT en embarazo no mostr comportamiento ms agresivo.

No justifica tto ms agresivo por diagnosticarse en el embarazo.

Moosa M, Mazzaferri EL Outcome of differentiated thyroid cancer diagnosed in pregnant women. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Sep;82(9):2862-6

Se estudiaron 3 grupos de pacientes con cncer de tiroides (n:123), media de edad 34 a (< 45 aos) :

- embarazadas (E) (14) - posgravdica (NEPG) (47) - nuligesta (N) (61). - Seguimiento de 5-6 a

Se realiz caracterizacin molecular: El ADN extrado del tejido neoplsico de 11 casos del grupo E se someti a BRAF (anlisis mediante amplificacin por PCR utilizando cebadores especficos intrnicos).

Anlisis inmunohistoqumico de ER en los tejidos tumorales (57% E, 34% NEPG, 23% N).

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy.Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

No hubieron diferencias significativas en cuanto:

Edad Tiempo de seguimiento Tamao tumoral Extensin extratiroidea


Resultados La expresin ER fue significativamente

diferente en los 3 grupos: - 31% NEPG - 87,5% E - 0% N

ER plurifocal en aprox. 35-40% en ambos grupos.


Metstasis ganglionar: mayor en el grupo E no estadsticamente significativo.

Una tasa significativamente mayor de cnceres foliculares (20%) en el E.

3/14 una mutacin somtica BRAF.

Tiroidectoma: 71% en el 2do trimestre. c/vaciamiento compartimento central 78%.

Ablacin: 100% E 80,8% NEPG 86,9% N (no significativo) Sin diferencias en la dosis .

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Enfermedad persistente o recurrente 15,4%.En el grupo E fue significativamente mayor: 69% (9/13)- 1 caso con metstasis pulmonar- 2 casos con metstasis ganglionar (por citologa o Tg por

lavado de aguja)- 4 casos con Tg > 10 mg/l con TSH suprimida- 2 casos con elevacin progresiva de Ac anti Tg con

niveles muy elevados

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur jr Endocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Se descart que el retraso en el tto tanto mdico como quirrgico fuera en el grupo E el responsable de la persistencia de la enfermedad.

Tampoco se asoci al carcinoma folicular, ya que 2/3 estn en remisin.

Vannucchi. G. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur JEndocrinol. 2010 Jan;162(1):145-51. Epub 2009 Oct 14

Conclusiones: Los datos obtenidos sugieren que el embarazo

tiene un impacto negativo sobre los resultados de cncer de tiroides. Se encontr una asociacin significativa con la persistencia o recidiva de la enfermedad y el cncer de tiroides diagnosticado durante el embarazo (grupo E) en comparacin con los grupos NEN y NEPG.

Sin embargo ste no afecta la supervivencia.


Se descarta una posible influencia de las mutaciones BRAF en la peor evolucin.(se curaron).

No existieron diferencias significativas en el grupo E entre las que realizaron el inicio del tto durante el embarazo de aquellas en las que se realiz posparto.


Estos datos no concuerdan con grandes series que informan que no existiran diferencias

pronosticas entre embarazadas y no embarazadas.

Puede deberse a diferencias en los criterios de persistencia de enfermedad utilizados.

Con el fin de identificar un factor responsable de la peor evolucin del grupo E, se encontr una diferencia significativa en la expresin de ER, siendo mucho mayor en ese grupo.


Conclusiones definitivas esperan estudios, se puede especular en vivo, la exposicin niveles E2 favorece expresin ER tejidos tumorales.

Con potencial de proliferacin y explicar el hallazgo de fenotipo ms agresivo de tumores diagnosticados en gravidez.


GRACIAS !!!!

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