Upload
hamzah-palaloi-paranrangi
View
41
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
n
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker merupakan pertumbuhan sel yang tidak terkontrol, mempunyai
kemampuan untuk menginvasi dan bermetastasis. Dari tahun ke tahun peringkat
penyakit kanker sebagai penyebab kematian di banyak negara semakin
mengkhawatirkan. Diperkirakan kematian akibat kanker mencapai 4,3 juta per tahun
dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Penderita baru
diperkirakan 5,9 juta per tahun dan 3,0 juta ditemukan di negara berkembang. Di
Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) kematian akibat kanker
dari tahun 1992 ada 4,8%, tahun 1995 meningkat menjadi 5.0% dan tahun 2001
meningkat lagi menjadi 6,0%.Di Indonesia, Penyakit kanker menempati urutan
kelima sebagai penyebab kematian di Indonesia. 1
Di Amerika, kanker ovarium menempti urutan kedua kanker Ginekolog yang
terbanyak setelah karsinoma uterus. Di Indonesia, kanker ovarium merupakan salah
satu keganasan yang paling sering ditemukan pada alat genitalia perempuan dan
menempati urutan kedua setelah kanker serviks. Pada umumnya penderita datang
sudah dalam stadium II – IV (42,5%). Diketahui juga angka kematian akibat kanker
ovarium sebanyak 22,6% dari 327 kematian kanker ginekologi. 1
Didapatkan angka kejadian kanker ovarium yang tinggi pada wanita di
negara-negara industri dibandingkan dengan negara non-industri. Dilaporkan bahwa
pada negara-negara maju, angka kejadian kanker ovarium lebih tinggi yakni sekitar
10 kasus dari 100.000 orang pada negara-negara berkembang, dibandingkan pada
negara-negara berkembang yaitu sekitar kurang dari 5 kasus per 100.000 orang. 5
Pada umumnya kanker ovarium ditemukan pada stadium lanjut. (Lu, 2006)
Kanker membesar dan menyebar keorgan sekitarnya tanpa keluhan. Itulah sebabnya
kanker ini dikenal sebagai penyakit yang tumbuh diam-diam namun mematikan
(silent killer). Kanker ovarium umumnya baru menimbulkan keluhan apabila telah
menyebar ke rongga peritoneum, pada keadaan seperti ini tindakan pembedahan dan
terapi adjuvan sering kali tidak menolong. Penderita akan meninggal karena
malnutrisi dan obstruksi usus halus akibat kanker intraperitoneal. 7
.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden kanker ovarium pada populasi
wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000 penduduk, sedangkan pada
wanita yang lebih muda hanya 5,1 per 100.000 penduduk. Insiden kanker ovarium
ini meningkat seiring dengan pertambahan usia, pada usia > 30 tahun, terdapat 5
kasus dalam 100.000 penduduk, pada usia 30-50 tahun terdapat 21 kasus, lalu
meningkat sampai 37 kasus pada usia 51-60 tahun, dan terdapat 46 kasus pada usia
>60 tahun. 6
The National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER) program melaporkan bahwa dalam tahun 1998 dijumpai 25.400 kasus baru
kanker ovarium di Amerika Serikat dan lebih dari separuhnya mengalami kematian
(sebanyak 14.500 orang). Juga dalam tahun yang sama dilaporkan bahwa kanker
ovarium merupakan kanker ganas urutan kelima terbanyak di Amerika Serikat setelah
kanker paru, usus besar, payudara, dan pankreas. 2,3
Berdasarkan laporan WHO pada tahun 2002 menyebutkan bahwa kanker
ovarium di Indonesia menempati urutan keempat terbanyak kasus baru dengan angka
kejadian 15 per 100.000 setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal.
Sedangkan tahun 2005 kanker ovarium menempati urutan kelima kematian akibat
kanker pada wanita di Indonesia2
Dari beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo di Yogyakarta
tahun 1976 mendapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% dari seluruh
keganasan ginekologi, Gunawan di Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% dari
kanker ginekologi, dan Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990 mendapatkan
kejadian kanker ovarium sebesar 13,8% dari seluruh keganasan ginekologi. 2
II. ETIOLOGI
Etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
namun beberapa penulis telah melaporkan bahwa terdapat hubungan antara kejadian
kanker ovarium ini dengan beberapa faktor lingkungan termasuk paparan dengan
makanan, virus, dan bahan-bahan industri. 3,8
2
II.1. Faktor Makanan
Makanan yang banyak mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan
meningkatkan risiko untuk menderita kanker ovarium. Beberapa negara
seperti Swedia di mana konsumsi lemak hewan per kapitanya tinggi,
mempunyai insiden kanker ovarium yang tinggi dibanding dengan negara
Jepang dan China yang konsumsi lemak hewan per kapitanya rendah. Juga
dilaporkan insiden kanker ovarium yang tinggi didapati pada populasi dengan
konsumsi kopi per kapitanya tinggi. Didapatkan adanya hubungan diet yang
rendah serat dan kurang vitamin A dengan peningkatan insiden kanker
ovarium.4
II.2. Faktor Bahan-Bahan Industri
Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa asbes dan komponen dari talk
(hydrous magnesium trisilicate) merupakan penyebab dari terjadinya
neoplasma epitel ovarium. Ditemukan adanya peningkatan kejadian
neoplasma ovarium pada wanita-wanita yang dalam pekerjaannya terpapar
dengan asbes. Juga dilaporkan pada wanita yang menggunakan talk pada
pembalut wanitanya atau sebagai powder pengering di daerah vulva dan
perineum, ternyata partikel dari talk dapat ditemukan pada sel epitel pada
ovarium yang normal, kista ovarium juga pada kanker ovarium. 3
II.3. Faktor Infeksi Virus
Dugaan bahwa virus juga terlibat sebagai penyebab kanker ovarium masih
diperdebatkan. Dijumpai kasus-kasus kanker ovarium yang ternyata
mempunyai riwayat pernah terinfeksi virus mumps (parotitis epidemika) atau
menderita infeksi virus mumps yang subklinis. Juga ada laporan yang
menghubungkan penyebab kanker ovarium ini dengan infeksi dari virus
rubella dan virus influenza. 3,4
II.4. Faktor Paparan Radiasi
Dugaan adanya pengaruh paparan dari radiasi terhadap ovarium telah
mendapat perhatian dari banyak peneliti. Dari penelitian case control terbukti
3
adanya peningkatan risiko menderita kanker ovarium pada wanita yang
terpapar oleh radiasi, dengan risiko relatif sebesar 1,8.30 Walaupun ada juga
penelitian yang tidak menemukan hubungan antara kejadian kanker ovarium
pada wanita-wanita yang terpapar oleh radiasi. 3,4
II.5. Hipotesis Incessant Ovulation
Pada saat terjadi ovulasi akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium. Untuk
proses perbaikan kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila proses
ovulasi dan kerusakan epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum
penyembuhan sempurna tercapai, atau dengan kata lain masa istirahat sel
tidak adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan
sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik. Hal ini dapat
menerangkan tentang terjadinya penurunan kejadian kanker ovarium pada
wanita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena
selama hamil, menyusui, dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi
ovulasi. 3,4
Faktor lambatnya terjadi menopause, panjangnya usia subur, banyaknya
jumlah abortus spontan dan adanya gejala premenstruasi yang berat, juga
merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium. 3,4
II.6. Faktor Hormonal
Pengaruh pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause terhadap
kejadian kanker ovarium masih diperdebatkan. Dari penelitian-penelitian
lainnya didapatkan adanya pengaruh hormon gonadotropin39, androgen40
dan progesteron40 dalam meningkatkan risiko terhadap kejadian kanker
ovarium. Pemakaian pil kontrasepsi juga dapat menurunkan risiko terhadap
kejadian kanker ovarium sebanyak 30% sampai 60%. 3,4,5
II.7. Faktor Paritas
Banyak peneliti yang melaporkan bahwa kejadian kanker ovarium menurun
pada wanita-wanita yang mempunyai banyak anak dibandingkan dengan
wanita yang tidak pernah melahirkan dengan risiko relatif berkisar antara 0,5
4
sampai 0,8. Keadaan ini memperkuat dasar dari hipotesis incessant ovulation. 3,4
II.8. Faktor Ligasi Tuba dan Histerektomi
Tindakan ligasi tuba fallopii dalam rangka program keluarga berencana dan
juga tindakan histerektomi ternyata menurunkan risiko kejadian kanker
ovarium. Mekanisme terjadinya penurunan risiko karena tindakan
pembedahan ginekologi ini sampai sekarang belum jelas. Ada yang
mengatakan bahwa dengan dilakukan ligasi tuba ataupun histerektomi akan
mengakibatkan terjadinya pemutusan hubungan pintu masuk partikel talk dari
daerahperineum menuju ovarium. 3,4
II.9. Faktor Genetik dan Familial
Adanya hubungan yang erat antara terjadinya kanker ovarium dengan faktor
genetik sudah diketahui sejak lama. Di Amerika Serikat risiko sepanjang
hidup (lifetime risk) seorang wanita untuk mendapat kanker ovarium adalah 1
dalam 70 atau 1,4%. Hampir sebanyak 10% dari kanker ovarium disebabkan
oleh karena adanya mutasi pada gene BRCA1 yang berlokasi pada kromosom
17q dan gene BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q. Berdasarkan
penelitian epidemiologi, dikenal 3 kelainan genetik yang berhubungan dengan
kanker ovarium. Namun kelainan genetik ini tidak hanya menyebabkan
keganasan pada ovarium saja, akan tetapi juga menyebabkan keganasan pada
organ lain secara bersamaan, sehingga merupakan suatu sindroma.(Look,
2001. Sahil, 2007) Faktor herediter berperan untuk 5-10% kasus. Adanya
riwayat keluarga yang menderita kanker mamma dan kanker ovarium
merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium pada seseorang. 9
III . PATOLOGI
1. Keganasan Epitel Ovarium
Ini yang tersering ditemukan menempati 85-90 % dari keganasan ovarium ,
umumnya pada wanita setengah baya dan lansia, usia tersering adala 50- 60
5
taun. Berasal dari epitel permukaan ovarium maupun epitel permukaan yang
berinvaginasi ke dalam berupa duktus glandula dan kista10
a. Karsinoma serosa : Mencakup kistadenoma serosa papilar dan
karsinoma papilar. Tersebar di kavum abdomen dan pelvis, dapat
disertai asites massif, merupakan keganasan epitel ovary yang
tersering ditemukan. Irisan penampang tumor sebagai kistik solid.
Cairan serosa didalam kista , di dinding dalam kista sering terdapat
banyak papilla rapu dan nodul padat, pada setenga lebih dapat tampak
paila eksofitik10
b. Karsionoma Musinosa : Lebi jarang ditemukan di banding kanker
serosa, mengenai ovariu bilateral pada 10-2- % kasus. Sebagian besar
tumor multilokular, padat atau sebagian kistik, didalam kista berisi
musin gelatinosa, jarang sekali tumbuh papilla eksofitik, area solid
berwarna puti susu atau mera jambu. Pasien sering kali meninggal
karena lesi metastasis peritoneal menimbulkan obstruksi usus10
c. Karsinoma Endometrioid : di Cina relative jarang ditemukan. Tumor
bersifat solid, irisan penampang berwarna putih kelabu, sangat rapuh,
yang kistik di dalamnya berisi massa polipoid luas. Sekitar 1/5 kasus
disertai karsinoma endometrium. Histologik makroskopik serupa
dengan dengan karsinoma endometrium, tapi disii papilla lebih
pendek dan lebar, unsur interstisial lebih banyak, jarang atau tidak ada
ciri glandula saling membelakangi10
d. Tumor ganas Brenner dan Karsinoma sel transisional. Semuanya
tergolong karsinoma fibroepitel. Karsinoma sel transisional
merupakan penggolongan baru dari sejenis karsinoma epitel, suatu
tumor ganas yag langsung timbul dari epitel permukaan ovarium. Dari
tumor Brenner bertansformasi ganas disebut sebagai tumor ganas
Brenner. Kedua jenis tumor itu relatif jarang , umumnya ditemukan
pada wanita setengah baya dan lansia, berupa tumor kistik solid atau
solid. Karena kasusnya sedikit prognosisnya masih perlu diteliti10
e. Karsinoma Sel Jernih : berasal dari duktus Mulleri, jarang ditemukan.
Tumor umumnya bersifat padat, lobular, penampang seperti daging
ikan, dapat ditemukan rongga kistik berukuran bervariasi. Umunya
6
Unilateral. Secara makroskopik tampak 3 jenis sel tumor : sel jernih ,
sel seperti paku sepatu dan sel asidofil. Sel tumor tampak tersusun
bergerombol, papillar dan duktural. Dapat ditemukan endapan garam
kalsium. Sering disertai endometriosis. Prognosis buruk10
2. Tumor Stroma Kord Seks Ovarium
Mencakup tumor yang timbul dari sel granulosa, sel teka , fibroblas, sel
leydig atau sel stroma dari korda seks. Banyak tumor stroma korda seks dapat
menghasilkan steroid sehingga menimbulkan gejala endokrinal. Yang sering
ditemukan adalah tumor sel granulosa dan sel teka, kedua jenis tumor ini
seing timbul bersamaan , dapat mensekresi estrogen. Tumor bersifat padat,
kebayakan satu sisi, penampang irisan berwarna putih kelabu atau
kekuningan. Dibawah miroskop tampak berbentuk bundar atau bersudut,
tersusun dalam sarang sarang, folikuloid, difus atau terbentang10
3. Tumor Ganas Sel Germinal Ovarium
Umumnya terjadi pada orang muda, menempati sekitar 6 % dari tumor ganas
ovarium. Sumber dari germinal gonad primordial, derajat keganasan
umumnya relatif tinggi, mudah bermetasatasis, tapi dewasa ini sudah terdapat
rejimen kemoterapi yang sensitif untuk jenis tumor ini , sehingga
prognosisnya secara jelas berubah. 10
a. Teratokarsinoma : Sangat ganas, sering disertai tumor sel germinal
lain, AFP dan HCG serum dapat psitif. Messa tumor relatif besar,
berkapsul, seing ditemukan nekrosis berdarah. Dibawah mikroskop
nampak sel primordial poligonal membentuk lempeng, pita dan
sarang, displasia menonjol
b. Tunor Sinus endodermal(yolk sac) : keganasannya sangat tinggi,
tumbuh sangat cepat, angka metastasis tinggi, raksi AFP serum
positif, HCg negatif. Tumor umumnya unilateal, massa besar,
berkapsul, penampang irisan seperti tahu. Di bawah mikroskop
tampak sel tumor tidak berdefernsiasi, polimorfis dapat berbentuk
seperti jala dan gulungan kawat
c. Teratoma Immatur : angka kejadian dibawah atau mendekati tumor
sinus endodermal. Massa tumor sangat besar dan unilateral. Tumor ini
7
memiliki angka rekurensi dan metastasi tinggi, tapi tumor rekuren
dapat bertransformasi dari immatur ke arah matur.
d. Disgerminoma : merupakan sel germinal varium yang tersering dari
data luar cina sedangkan di cina sangat jarang dibandingkan teratoma
immatur. Umumnnya unilateral. Di bawah mikroskip nampak
berbentuk bundar atau pologonal, nukleus vakuolasi terletak sentral,
nukleolus besar dan eosinofil, sitoplasma kaya akan glikogen.10
4. Tumor Metastatik Ovarium
Karena ovarium kaya akan limfatik dan aliran darah, ia akan menjadi organ
ang mudah terkena tumor metastatik. Beberapa keganasan primer di saluran
digestif dan mammae seringkali pertama tama bermetastasis ke ovarium,
salah satu yang penting adalah tumor Krukenberg atau disebut kanker sel
signet ring. Tumor metastatik dari organ di luar sistem reproduksi pada
umumnya tetap mempertahankan bentuk ob=varium seperti semula,
berbentuk ginjal atau oval, permukaan licin, kasul intak penampag irisan
padat gelatinosa. Kebanyakan bilateral. Di bawah mikroskop morfologi
jaringannya bervariasi dapat berupa adenokarsinoma, adenokarsinoma
musinosa dll. Pasien kegansan sekudner ovarium umumnya berusia muda
kebanyakan terjadi saat pre menopouse, prognosis buruk, survival 5 tahun
sekitar 10 %.10
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya anamnesis, pemeriksaan fisik
ginekologi, serta pemeriksaan penunjang. 4,9,10
IV.1 Anamnesis
Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Umumnya
lebih dari 60% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium lanjut. 9
Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa kanker,
penyebaran kanker pada permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak
nyaman dan rasa penuh diperut, serta cepat merasa kenyang sering
berhubungan dengan kanker ovarium. Gejala lain yang sering timbul adalah
mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi
pleura dan asites yang masif. 10
8
Dalam melakukan anamnesis pada kasus kanker adneksa perlu diperhatikan
umur penderita dan faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Pada bayi yang
baru lahir dapat ditemukan adanya kista fungsional yang kecil (kurang dari 1-
2 cm) akibat pengaruh dari hormon ibu. Kista ini mestinya menghilang
setelah bayi berumur beberapa bulan. Dengan meningkatnya usia
kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara umum akan terjadi
peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan 45%
setelah menopause. Keganasan yang terjadi bisa bersifat primer dan bisa
berupa metastasis dari uterus, payudara, dan traktus gastrointestinal. 4,9,10
IV.2 Pemeriksaan Fisik Ginekologi
Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam
memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa
kanker.
Pada pemeriksaan rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan
bagian posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum
Dauglas dan rektum. Adanya nodul di payudara perlu mendapat
perhatian, mengingat tidak jarang ovarium merupakan tempat
metastasis dari kanker payudara. 9,10
Hasil yang sering didapatkan pada kanker ovarium adalah massa pada
rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang
mampu membedakan kanker adneksa adalah jinak atau ganas, namun
secara umum dianut bahwa kanker jinak cenderung kistik dengan
permukaan licin, unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan kanker
ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler,
terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi
rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan kanker jinak atau
keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac
merupakan petunjuk adanya keganasan. 10
Pada wanita yang berusia di atas 40 tahun, adanya massa dengan
diameter > 5 cm diperlukan perhatian khusus, karena 95% dari kanker
ovarium mempunyai diameter kanker > 5 cm. Namun jika ditemukan
massa kistik soliter yang berukuran antara 5–7 cm pada wanita usia
9
reproduksi, kemungkinan merupakan suatu kista fungsional yang
dapat mengalami regresi spontan dalam 4–6 minggu kemudian 4
IV.3. Pemeriksaan Penunjang
Pada kanker ovarium, khususnya stadium dini, dewasa ini masih
kekurangan metode diagnosis yang spesifik dan sensitif. Gabungan
penggunaan beberapa metode pemeriksaan berikut dapat membantu
meningkatkan keberhasilan diagnosis pra operasi.10
a. Ultrasonografi
Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal,
padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. USG dapat menemukan
asites dan lesi implantasi agak besar dalam kavum pelviko-abdominal,
khususnya membantu penentuan lesi metastatik ke hati, limpa, dan ginjal dan
organ padat lain. USG vaginal memiliki kemampuan diferensiasi lebih tinggi,
jarak prober vagina dan organ kavum pelvis lebih dekat sehingga lebih jelas
melihat ukuran dan bentuk ovarium. 4,10
Gambar 1. Kanker ovarium - USG transvaginal Citra Panggul
(A) menunjukkan massa kistik besar kompleks (panah)
(B) . USG citra dari perut bagian atas menunjukkan ascites (panah) di sekitar hati
akibat carcinoma tersebut
b. Pemeriksaan CT dan MRI
Pemeriksaan ini dapat menemukan lesi kecil yang sulit ditemukan
USG, kemampuan diferensiasi lebih tinggi, sehingga akurasi meningkat.
Selain itu, CT atau MRI dapat dengan jelas menunjukkan hubungan tumor
dan jaringan organ sekitarnya, situasi kelenjar limfe kavum abdomen, pelvis,
ada tidaknya metastasis ke hati, limpa dan organ padat lain, untuk diagnosis,
penentuan stadium tumor sangat membantu. 10
10
Gambar 2. CT scan potongan axial menunjukkan massa kistik dan padat pada pasien karsinoma ovarium
Gambar 3. Gambaran MRI pada Kanker Ovarium
(A dan B. adalah gambar Sequential koronal MRI panggul pada pasien dengan
karsinoma ovarium kiri. Perhatikan bahwa ovarium kiri (o) yang diperbesar,
lobulated, tidak teratur, dan homogen. (U, uterus.))
c. Pemeriksaan Petanda Tumor
Jenis kanker ovarium sangat beragam, tidak setiap jenis memiliki zat
petanda tumor yang bersesuaian, dewasa ini petanda tumor yang telah dikenal
kurang spesifik, harus digabungkan dengan hasil pemeriksaan lain barulah
dapat menegakkan diagnosis 10
d. Alpha Fetoprotein (AFP)
Kadar normal AFP biasanya <20ng/ml. Kadar AFP akan meningkat
pada dua dari tiga pasien dengan kanker hati, kadar AFP ini akan meningkat
seiring dengan bertambahnya ukuran tumor. Pada kanker sel germinal ganas
ovarium, misalnya kanker endodermal dan teratokarsinoma dapat bereaksi
positif, tapi harus menyingkirkan hepatokarsinoma, hepatitis, kehamilan, dan
lain-lain, yang dapat memberikan AFP positif. Pemeriksaan AFP juga dapat
dijadikan satu parameter pemantau perkembangan penyakit pasca terapi. 10
e. II.3.3.3.2. Carcinoembryonic antigen (CEA)
Petanda tumor ini banyak dipakai untuk monitoring pasien dengan
kanker kolorektal selama atau setelah terapi. Kadarnya bervariasi antar
11
laboratorium, tapi kadar >5ng/ml dapat dikatakan abnormal. Pada beberapa
kanker ovarium tipe epitelia dan kanker sel germinal memiliki CEA
meninggi. 9,10
f. CA 125
Merupakan petanda tumor standar untuk monitoring selama atau
setelah terapi kanker epitel ovarium yang merupakan jenis kanker epitel
ovarium tersering. Lebih dari 90% wanita dengan kanker ovarium stadium
lanjut memiliki kadar CA 125 yang tinggi. CA 125 merupakan antigen terkait
dengan kanker epitel ovarium, pada kanker jinak yang bersal dari duktus
Mulleri lainnya, endometriosis dan inflamasi peritoneum juga dapat bereaksi
postitif. Spesifitas zat petanda ini tidak terlalu kuat, tapi sensitivitasnya tinggi,
reaksi positif pada kanker ovarium tipe epitelial dapat mencapai 82-94%. 4,9,10
g. II.3.3.3.4. CA 199
Sebenarnya petanda ini dikembangkan untuk kanker kolorectal,
namun terhadap kanker musinosa dan kanker sel jernih juga memiliki
sensitivitas cukup tinggi. Pemeriksaan beberapa zat petanda tersebut dapat
menjadi rujukan dalam diagnosis. 10
IV.4. Stadium Kanker Ovarium
Stadium kanker ovarium menurut The Federation Internationale de Gynecologie et
d'Obstetrique (FIGO) :
Stagin
gKeterangan
I Kanker terbatas pada ovarium
12
Kanker terbatas pada satu ovarium,
kapsul kanker utuh, tidak ada
pertumbuhan kanker di permukaan
ovarium, tidak ada sel kanker di
cairan asites ataupun pada bilasan
cairan di rongga peritoneum.
Kanker terbatas pada dua ovarium,
kapsul kanker utuh, tidak ada
pertumbuhan kanker pada permukaan
ovarium, tidak ada sel kanker di
cairan asites ataupun pada bilasan
cairan di rongga peritoneum.
Kanker terbatas pada satu atau dua
ovarium dengan salah satu faktor
yaitu kapsul kanker pecah,
pertumbuhan kanker pada permukaan
ovarium, ada sel kanker di cairan
asites ataupun pada bilasan cairan di
rongga peritoneum.
II Kanker pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis
Kanker meluas ke uterus dan/atau ke
tuba tanpa sel kanker di cairan asites
ataupun bilasan cairan di rongga
peritoneum.
13
Kanker meluas ke jaringan/organ
pelvis lainnya tanpa sel kanker di
cairan asites ataupun bilasan cairan di
rongga peritoneum.
Perluasan di pelvis (IIA atu IIB)
dengan sel kanker di cairan asites
ataupun bilasan cairan di rongga
peritoneum.
III Kanker pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan
kanker pada rongga peritoneum di luar pelvis dengan/atau
metastasis kelenjar getah bening regional.
Metastasis mikroskopik di luar
pelvis.
14
Metastasis makroskopik di luar pelvis
dengan besar lesi ≤ 2 cm.
Metastasis makroskopik di luar pelvis
dengan besar lesi > 2 cm dan/atau
metastasis ke kelenjar getah bening.
IV
Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum).
15
Tabel 1. Stadium pada kanker ovarium. 11
V. PENATALAKSANAAN
Pengobatan utama pada kanker ovarium adalah dengan cara pembedahan
yang ditujukan untuk mengangkat massa tumor dan melakukan penentuan stadium
(surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan dengan pemberian obat-
obat sitostatika atau kemoterapi, redioterapi dan imunoterapi. 4
V.1 Penatalaksanaan Kanker Ovarium Stadium awal
Penatalaksanaannya adalah terdiri dari histerektomi totalis
perabdominam,salpingoooforektomi bialteral, apendektomi, dansurgical
staging. Surgical staging adalahsuatu tindakan bedah laparatomi eksplorasi
yang dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker
ovarium dengan melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial
akandikenai perluasan atau penyebaran kanker ovarium. Temuan pada
surgical staging akanmenetukan stadium penyakit dan pengobatan adjuvant
yang perlu diberikan. Bila pada eksplorasisecara visual dan palpasi tidak
ditemukan penyebaran makroskopis dari kanker, penyebaranmikroskopis
harus dicari dengan melakukan pemerikasaan mikroskopis cairan peritoneum,
biopsi peritoneum, omentektomi, dan linfadenoktomi kelenjar getah bening
pelvis dan paraaorta.4,12
16
Pengobatan utama pada kanker ovarium adalah dengan cara
pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat masa tumor dan melakukan
penentuan stadium ( surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan
dengan pemberian terapi adjuvant seperti: pemberian obat-obat sitostatika
atau kemoterapi, radioterapi, dan immunoterapi.13
Jika ditemukan kanker ovarium pada wanita usia muda yang masih
memerlukan fungsi reproduksinya, maka tindakan bedah radikal ini dapat
dihindari sehingga tidak perlu dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium
yang sehat. Tindakan pembedahan ini disebut dengan pembedahan
konservatif 14
Pembedahan konservatif
Akhir-akhir ini tindakan bedah konservatif dilakukan pada beberapa
kasus kanker ovarium stadium awal pada wanita usia muda yang masih
memerlukan fungsi reproduksinya.
Penelitian prospektif di Belanda melaporkan angka ketahanan hidup
lima tahun bebas penyakit dari penderitakanker ovarium stadium I-IIa grade1
yang dilakukan pembedahan konservatif dan penentuan stadium yang adekuat
mencapai 100%. 12
Pada kasus kanker ovarium stadium I grade1, fungsi reproduksi dapat
dipertahankan dengan hanya mengangkat ovarium yang sakit
saja.Keuntungan lain dari pembedahan konservatif ini di samping
mempertahankan fungsi reproduksi juga mempertahankan fungsi endokrin
ovarium. Namun demikian pada tindakan pembedahan konservatif ini,
prosedur untuk penentuan stadium tetap harus dilakukan. Dari hasil penelitian
terhadap penderita kanker ovarium stadium awal yang hanya dilakukan
pengangkatan ovarium yang sakit saja tanpa dilakukan penentuan stadium,
kemudian dilakukan pembedahan ulang untuk menentukan stadium
penyakitnya, ternyata sepertiganya telah berada pada stadium yang lebih
tinggi ( upstaging ). Bahkan 74% di antaranya sudah berada pada stadium
III.12
Idealnya tindakan mempertahankan fungsi reproduksi dalam
pengobatan kanker ovarium ini tidak berakibat memperburuk efek
penyembuhan dan prognosis dari penyakitnya. Namun demikian, dalam hal
17
ini tentunya sangat diperlukan konseling yang benar dan adekuat kepada
pasien dan keluarganya.
Ada beberapa dasar pertimbangan dalam merekomendasikan tindakan
pembedahan konservatif antara lain: 4
1. Rendahnya kejadian penyebaran sel ganas pada ovarium kontralateral.
Dari pasien-pasien kanker ovarium stadium I yang telah dilakukan
tindakan pembedahan radikal, ternyata hanya sebanyak 2,5% saja
dijumpai sel ganas pada ovarium kontra lateral yang telah diangkat
tersebut.
2. Kekambuhan yang terjadi pada ovarium yang tidak diangkat sangat
rendah . Dari penemuan pada saat relaparatomi dari penderita kanker
ovarium stadium I yang mengalami kekambuhan ternyata hanya
sebesar 7% saja yang mengalami kekambuhan pada ovarium yang
ditinggalkan,dengan variasi antara 2,3% dan 23% selebihnya
mengalami kekambuhan rongga peritoneum atau retroperitoneal.
3. Walaupun pasien kanker ovarium stadium awal telah mendapat
pengobatan yang adekuat dengan pembedahan radikal dan kemoterapi
adjuvant, tidak semuanya mengalami penyembuhan sempurna .
Angka kelangsungan hidup 5 tahunnya hanya 82%, dan angka
kekambuhannya masih 11,8%. 58 Secara umum keadaan ini tidak
berbeda dengan pasien-pasien yang mengalami pembedahan
konservatif.
Dari seluruh pasien yang mendapat pengobatan dengan pembedahan
konservatif, prognosisnya akan lebih baik jika diberikan kemoterapi adjuvant
berbasis Platinum. Sehingga semua pasien direkomendasikan untuk diberikan
kemoterapi adjuvant setelah dilakukan pembedahan konservatif kecuali pada
stadium Ia dengan diferensiasi sel yang baik. Yang masih menjadi
pertanyaan apakahsemua pasien dengan kanker ovarium stadium awal boleh
dilakukan tindakan pembedahan konservatif.12
Dari penelitian Colombo et al.dan Zanetta et al.direkomendasikan
untuk melakukan tindakan pembedahan konservatif hanya pada pasien kanker
ovarium stadium Ia dengan diferensiasi sel baik saja. Sedangkan Morice et al.
18
tidak merekomendasikan tindakan pembedahan konservatif pada kanker
ovarium dengan stadium yang lebih dari Ia.
Untuk melakukan tindakan histerektomi dan pengangkatan ovarium
yang masih ditinggalkan setelah pasien mempunyai cukup anak, masih
diperdebatkan. Dengan adanya kenyataan bahwa dengan pembedahan
konservatif angka kekambuhan pada ovarium yang ditinggalkan cukup
rendah, di samping itu angka kelangsungan hidup juga relatif cukup baik,
maka manfaat dari tindakan pembedahan radikal setelah pasien mempunyai
cukup anak masih perlu dipertanyakan. Bahkan pada wanita yang masih
sangat muda mempertahankan fungsi endokrin dari ovarium samapentingnya
dengan mempertahankan fungsi reproduksinya. Oleh sebab itu tindakan
mempertahankan uterus dan ovarium yang sehat untuk selamanya pada
kanker ovarium stadium awal yang telah dilakukan pembedahan konservatif
masih rasional12
V.2 Penatalaksanaan Kanker Ovarium Stadium Lanjut
Pendekatan terapi pada stadium lanjut mirip dengan stadium I dengan
sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis dan keadaan umum
penderita.Tindakan operasi pengankatan tumor primer dan metastasisnya di
omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi debulking atau sitoreduksi.
Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvantuntuk
mencapai kesembuhan.
Kebanyakan penderita mendapat kemoterapi adjuvant kombinasi
sementara sebagian penderita yang tumornya berhasil direseksi dengan
sempurna mendapat radiasi.Pada penderitayang telah selesai mendapat
kemoterapi tetapi tidak menunjukkan gejala klinis dan radiologisserta serum
CA-125 normal, dilakukan relaparatomi untuk menilai hasil
pengobatan.Tindakan ini disebut second-look laparatomi.Jika masih
ditemukan penyakit, second line terapy dapat diberikan. 15
Operasi Sitoreduksi
Ada dua teknik sitoreduksi yaitu:
1. Sitoreduksi konvensional : Teknik ini adalah teknik yang biasa
dilakukan, yaitu operasi yang bertujuan untuk menbuang masa tumor
sebanyak mungkin dengan menggunakan alat operasi yang
19
lazimdipakai. dengan operasi ini keberhasilan mereduksi tumor
dibedakan atas 2 golonganyaitu:
• Optional debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi
kurang dari 2 cm
• Suboptional debulking : jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm
Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat
hubungan terbalik antarasurvival dengan residu tumor. Pasien dengan
optional debulking memilki survivalyang lebih baik yaitu
denganmean-survival 39 bulan, sedang pasien dengansuboptional
debulking adalah 17 bulan dan tidak ada yang hidup lebih dari 26
bulan
2. Teknik baru :
Argon Beam Coagulator
Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)
Teknik laser
Operabilitas Operasi Sitoreduksi
Operasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada kanker
ovarium yangmenyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan
kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. Apabila ditemukan kondisi
berikut, maka kasusnya dianggap inoperable: 12
Metastasis di parenkim hepar
Metastasis di pancreas
Metastasis di lien pada stadium IV
Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal
Penetrasi diafragma oleh metastasis
Metastasis di porta hepatis
Infiltrasi dinding abdomen
Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari
tindakan operasi yangluas dan reseksi organ yang berlebihan
Respon terhadap terapi dipantau melalui pemeriksaan fisik teratur dan
pemeriksaan kadar CA125 serum. CT scan seringkali bermanfaat ketika
20
abnormalitas terdeteksi. ‘Laparotomi kedua kali’ pada akhir kemoterapi
primer untuk melihat keberadaan residu kanker tidak meningkatkan
kemungkinan pasien untuk bertahan hidup. 16
Kemoterapi
Kanker ovarium tidak dapat disembuhkan tuntas hanya dengan
operasi, kemoterapi anti kanker merupakan tindakan penting yang tidak boleh
absen dalam prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium, lebih efektif
untuk pasien yang sudah berhasil menjalani operasi sitoreduktif. 10
Pasien dengan stadium IA-IB derajat 1-2 tidak akan memperoleh
keuntungan dari kemoterapi pasca operasi. Karboplatin dengan atau tanpa
paklitaksel direkomendasikan untuk setidaknya 6 siklus pada wanita dengan
penyakit yang lebih lanjut. 7
Sejak tahun 1980 kemoterapi dengan cysplatin-based telah dipakai
untuk pengobatan kanker ovarium stadium lanjut. Kemudian, karboplatin,
generasi kedua golongan platinum, yang mempunyai pengaruh sama terhadap
kanker ovarium tetapi kurang toksis terhadap system saraf dan ginjal, kurang
menimbulkan nausea, dipakai pula untuk kemoterapi adjuvant, meskipun
lebihtoksis terhadap sum-sum tulang. Untuk stadium I atau lanjut dapat
diberikan kemoterapi tunggalatay kombinasi12
Penelitian GOG III oleh McGuire dan kawan-kawan pada kasus
dengan suboptimal debulking memperlihat bahwa pemberian 6 siklus
kombinasi sisplatin (75 mg/m2) dan paklitaksel(135 mg/m2) memberikan
hasil yang lebih baik daripada kombinasi sisplatin (75 mg/m2)
dansiklofosfamid (600 mg/m2). Kemoterapi kombinasi yang mengandung
paklitaksel mengurangi mortalitas sebanyak 36%. Data dari penelitian GOG
III ini diperkuat oleh penelitian gabungandari EORTC (European
Organization for the Reseach and Treatment of Cancer), NOCOVA(Nordic
Ovarian Cancer Study Group) dan NCIC ( National Cancer Institute of
Canada) pada penderita dengan optimal debulking dan suboptimal
debulking.12
Pada penelitian ini kelompok yang mendapat terapi kombinasi dengan
paklitaksel, memberikan perbaikan yang signifikan pada progression free
survival dan overall survival, baik pada kelompok penderita dengan optimal
21
debulking maupun pada kelompok penderita dengan suboptimal debulking.
Penelitian GOG 158 membandingkan efektivitas terapi kombinasi karboplatin
AUC 7,5dan paklitaksel 175/m2dengan kombinasi sisplatin 75 mg/m2 dan
paklitaksel 135mg/m2 .Penelitian ini menghasilkan angka survival yang
sama tetapi toksisitas kemoterapi padakelompok yang mendapatarboplatin
lebih ringan dari kelompok yang mendapat sisplatin. Toksisitas
gastrointestinal dan neurotoksisitas dari kelompok yang mendapat karboplatin
lebihringan daripada yang mendapat sisplatin. 15
Kemoterapi neoadjuvant bertujuan untuk memperkecil ukuran
tumor (shrinkage tumor) dan kontrol mikrometastasis disamping itu
neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon regimen
kemoterapi.Terapi neoadjuvant juga dapat mencegah multiplikasi tumor
dan memungkinkan regresi yang signifikan pada tumor primer sehingga
tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal. Keuntungan lain yang
mungkin adalah bahwa dokter dapat melihat bagaimana kanker merespon
kemoterapi. Jika tumor tidak menyusut, maka obat yang berbeda mungkin
diperlukan.Sejauh ini, tidak jelas bahwa kemoterapi neo-ajuvan meningkatkan
kelangsungan hidup, tetapi setidaknya bekerja juga sebagai terapi ajuvan
pasca operasi. Kemoterapi untuk kanker ovarium stadium lanjut: Kemoterapi
juga dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk wanita dengan kanker
yang telah menyebar di luar kandungan, atau jika kankernya menyebar setelah
pengobatan pertama. 15,17
Berdasarkan penelitian-penelitian diatas, protokol kemoterapi yang
dianjurkan untuk kanker ovarium stadium lanjut adalah kombinasi paklitaksel
dan karboplatin. Hasil pengobatan sitostatika dipengaruhi oleh:
Pertumbuhan sel kanker
Fraksi tumor mitosis terbesar saat ukuran tumor 37 % dari
ukuran maksimal
Sitostatik efektif pada sel yang mengalami mitosis, terutama
pada saat sel tumor masih kecil
Mutasi genetic: Tergantung ketidakstabilan gen dan besarnya
tumor sehingga diperlukan kombinasi dengan dosis maximal.
Intensitas dosis : Jumlah obat dalam kurun waktu tertentu
22
Radioterapi
Radiasi seluruh abdomen atau intaperitoneal radiokoloid dapat
menjadi terapi alternatif pengganti kemoterapi kombinasi pada kasus-kasus
tertentu kanker ovarium stadium rendah. Dari beberapa penelitian oleh GOG
dan penelitian multisenter di Italia disimpulkan bahwa pemberiankemoterapi
intraperitoneal radiokoloid 32P bila dibandingkan dengan kemoterapi
melfalan,memberikan survival yang tidak berbeda. Akan tetapi, platimun
based chemotherapy memberikan 84% disease free survival, sedangkan
intraperitoneal radiokoloid 32P memberikan disease free survival 16%
(p<0,01). Oleh karena itu, disimpulkan bahwa platimun based
chemotherapydianjurkan untuk digunakan pada terapi kanker ovarium
stadium tendah. Radiasiseluruh abdomen juga tidak bermanfaat pada kanker
ovarium stadium rendah sehinggadianjurkan untuk tidak digunakan lagi. 12
Terapi Biologi dan Imunologi
Konsep dasar terapi biologi dan imunologi adalah dengan
meningkatkan responsimunologi, maka akan terjadi regresi tumor. Pemakaian
gamma interferon dengan sisplatin dansiklofosfamid tampaknya
bermanfaat.Penelitian penggunaan gamma interferon pada
kemoterapikombinasi karboplatin dan paklitaksel saat ini sedang
berlangsung.Begitu juga penggunaanantibody monoclonal seperti herseptin
her-2/neu sudah dilakukan ternyata responnya rendah. 15,17
Pertumbuhan tumor padat untuk menjadi besar dari 1 mm3,
membutuhkanneovaskularisasi.Neovaskularisasi ini juga kelak dapat menjadi
jalur perjalanan metastasis selkanker.Angiogenesis ini terutama dipicu
olehvascular endothelial growth factor (VEGF).Dengan terjadinya
angiogenesis, akan terjadi pertumbuhan progresif tumor, metastasis,
danterjadinya rekurensi. Penggunaan obat antiangiogenesis tampaknya
member harapan. Pada saatini sudah ditemukan antibody monoclonal yang
menghambat reseptor VEGF, yaitu anti VEGT(bevasizumab). Dengan
terhambatnya angiogenesis, pertumbuhan tumor akan terhambat danakhirnya
akan terjadi regresi tumor. 17
23
VI. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis adalah: stadium klinis, jenis patologik,
grade patologik, ukuran sisa kanker pasca operasi, jumlah kuur kemoterapi pasca
operasi dan lain-lain. Angka survival 5 tahun pada kanker dengan jenis histologik
berbeda juga berbeda. Pada kanker serosa 15-30%, kistadenokanker musinosa 40-
50%, prognosisnya lebih baik daripada kanker serosa, progresi klinis lebih lambat.
Sementara kanker endometroid memiliki survival 5 tahun 40-55%. Upaya deteksi
dini, peningkatan diagnosis dini, peningkatan keberhasilan operasi sitoreduksi dan
pelaksanaan kemoterapi memadai sesuai jadwal merupakan jalan ke arah perbaikan
prognosis. 10
BAB III
KESIMPULAN
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian utama pada kasus keganasan
ginekologi yang pada umumnya ditemukan pada stadium lanjut. Hal ini disebabkan
karena pada umumnya kanker ovarium baru menimbulkan keluhan apabila telah
menyebar ke rongga peritoneum.
24
Etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
namun diduga terdapat hubungan antara kejadian kanker ovarium ini dengan
beberapa faktor lingkungan termasuk paparan dengan makanan, virus, dan bahan-
bahan industri.
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan adanya anamnesis, pemeriksaan fisik
ginekologi, serta pemeriksaan penunjang. Penentuan stadium kanker ovarium juga
dinilai penting untuk menentukan prognosis serta penatalaksanaan selanjutnya.
Walaupun perjalanan penyakitnya agresif namun dapat diobati dengan
prenatal
aksanaan yang tepat. Dan walaupun pembedahan memegang peran penting
dalam mendiagnosis dan sebagai penatalaksanaan awal, reseksi komplit organ
reproduksi jarang diperlukan pada wanita – wanita yang ingin mempertahankan
fungsi reproduksinya. Namun begitu peran surgical staging dan operasi sitoreduksi
tumor tidak dapat diabaikan. Informasi yang didapat dari patologi-pembedahan dapat
membantu klinisi dalam penatalaksanaan terapi adjuvan
(http://radiographics.rsna.org/content/23/3/687/F4.expansion.html)
25
26