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UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA
“Calidad en Atención Primaria de Salud: percepción de los
profesionales de los Centros de Salud Familiar y
Comunitaria de la ciudad de Valdivia, 2010”
Tesis presentada como parte
de los requisitos para optar al grado de
Licenciado en Enfermería.
Carolina Ugarte - Ana Vera
VALDIVIA - CHILE 2010
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UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA
“Calidad en Atención Primaria de Salud: percepción de los
profesionales de los Centros de Salud Familiar y
Comunitaria de la ciudad de Valdivia, 2010”
Tesis presentada como parte
de los requisitos para optar al grado de
Licenciado en Enfermería.
Carolina Ugarte - Ana Vera
VALDIVIA - CHILE 2010
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Profesor patrocinante:
Nombre : Claudio Arturo Méndez Valenzuela
Profesión : Matrón
Grados : Magíster en Salud Pública
Instituto : Salud Pública
Facultad : Medicina
Firma :
Profesores Informantes:
1) - Nombre : René Mauricio Barría Pailaquen
- Profesión : Enfermero
- Grados : Magíster en Epidemiología Clínica
Diplomado en Epidemiología Clínica.
Doctor en Salud Pública (c)
- Instituto : Enfermería
- Facultad : Medicina
- Firma :
2) - Nombre : Cecilia Molina Diaz
- Profesión : Enfermera
- Grados : Magíster en Enfermería
- Instituto : Enfermería
- Facultad : Medicina
- Firma :
Fecha de Examen de Grado:
MJCG/grc.
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INDICE
RESUMEN 5
SUMMARY 6
INTRODUCCION 7
ANÁLISIS DE LA LITERATURA 9
OBJETIVOS DE ESTUDIO 17
TRAYECTORIA METODOLÓGICA 18
ANALISIS DE CODIGOS 24
ANÁLISIS DE DATOS 42
CONSIDERACIONES FINALES 47
BIBLIOGRAFÍA 49
ANEXOS 54
5
RESUMEN
La presente investigación, pretende conocer desde la perspectiva de los profesionales
de salud que trabajan en Atención Primaria en Salud (APS), la percepción que ellos tienen
con respecto a la implementación de la gestión de calidad en APS. Los objetivos del estudio
están orientados a conocer el concepto que manejan actualmente los profesionales en relación
a la gestión de calidad en salud, además de los obstáculos y facilitadores en su
implementación y las posibles soluciones que los miembros del equipo de salud le otorguen.
Para el logro de este objetivo, la investigación se enmarcó dentro de un paradigma cualitativo,
se seleccionó una muestra por conveniencia, utilizándose la entrevista semi estructurada en
profundidad como método de recolección de datos. El estudio se realizó en los cuatro
CESFAM de administración municipal de la ciudad de Valdivia, obteniéndose una muestra
final de 17 profesionales con los cuales se logró la saturación de la información. Dentro de los
resultados se vislumbró una concepción del término gestión de calidad precaria por parte de
los profesionales, donde no todos comprendían la finalidad de los cambios que están
ocurriendo en los centros. Entre los factores facilitadores presentes en los equipos de salud se
encontraban la motivación del equipo por cumplir con las exigencias ministeriales, la
existencia de un equipo multidisciplinario, experimentado y capacitado que apoya a los
profesionales que conforman las unidades de calidad. Por otro lado dentro de los factores
obstaculizadores se destacó la falta de recursos físicos, económicos y humanos, la falta de
capacitaciones referente al tema y una inadecuada difusión de la información. Los
informantes formularon algunas propuestas para mejorar la implementación de la gestión de
calidad, como la inyección de recursos económicos al sistema actual de salud para poder
cumplir con los cambios ministeriales, la creación de un centro de costo en cada CESFAM,
fortalecer e impulsar iniciativas en la gestión de recursos humanos, mayor capacitación laboral
y mejorar la comunicación y difusión en relación al tema de la gestión de calidad. Podemos
concluir que la percepción de los profesionales de salud que trabajan en APS con respecto a la
gestión de calidad, es clara y frontal, aún faltan temas por solucionar a nivel ministerial. Sin
embargo, cabe destacar que ha transcurrido muy poco tiempo desde la inclusión de la gestión
de calidad en los centros de APS, por lo cual no se puede esperar una completa integración de
este concepto por parte de los profesionales.
6
SUMMARY
The present study aims to determine from the perspective of health professionals
working in primary health care, the perception they have with respect to the implementation of
quality management in primary health care. The objectives of the study are intended to
introduce the concept that professionals currently handled in relation to quality management in
health, in addition to the barriers and facilitators to implementation and possible solutions that
team members give you health. To achieve this objective, the research was framed within a
qualitative paradigm, we selected a convenience sample, using the semi-structured in-depth
interview as a method of data collection. The study was conducted in four local government
family health center the city of Valdivia, yielding a final sample of 17 professionals with
whom they won the saturation of information. Among the results envisioned a conception of
the term poor quality management by professionals, where not everyone understood the
purpose of the changes taking place in schools. Among the enabling factors present in the
health teams were the team's motivation to comply with ministerial requirements, the
existence of a multidisciplinary team, experienced and trained support professionals who
comprise the quality units. On the other hand among the factors hindering noted the lack of
physical, economic and human, the lack of training about the subject and appropriate diffusion
of information. Informants made some proposals to improve the implementation of quality
management, such as injection of financial resources to the current health system to meet the
ministerial changes, creating a cost center in each CESFAM, strengthen and promote
initiatives in human resource management, increased job training and improving
communication and dissemination in relation to the issue of quality management. We
conclude that the perception of health professionals working in primary health care with
regard to quality management is clear and frontal, still lacking to resolve issues at the
ministerial level. However it is noteworthy that very little time has elapsed since the inclusion
of quality management in the APS centers, therefore cannot expect full integration of this
concept by the professional.
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1. INTRODUCCION
El término calidad tiene sus orígenes en el Reino Unido y Estados Unidos, en la
época de la Segunda Guerra Mundial (Guix, 2005). Desde entonces el término ha ido
evolucionando y extendiéndose a diversas áreas y sectores de nuestra sociedad, pasando desde
la industria y el marketing hasta llegar a sectores tan diferentes como el de la salud.
En el ámbito de la salud, la primera incursión en el concepto de calidad se debe a
profesionales que preocupados por el bienestar de sus pacientes, establecieron mejoras en la
atención de salud. Un ejemplo de esto es Florence Nightingale, quien realizó estudios sobre las
posibles mejoras para disminuir la mortalidad de sus pacientes, implementando medidas de
higiene, dieta y condiciones sanitarias (Ramírez, 2003).
Con el paso del tiempo, dentro de los aspectos de la atención en salud, el tema de
calidad ha ido adquiriendo mayor relevancia. Es así como la Organización Mundial de la
Salud (OMS) definió calidad como "el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más
adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y
conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo
riesgo de efectos iatrogénicos, y la máxima satisfacción del paciente con el proceso" (Ramírez,
2003).
En Chile, la actual reforma de la salud introduce la calidad en el sistema a través de
las Garantías Explícitas en Salud (GES). Dicho plan define las garantías de acceso,
oportunidad, protección financiera y calidad con que deben ser otorgadas las prestaciones
asociadas a los problemas de salud incluidos en los regímenes GES (Bastías & Valdivia,
2007). La garantía de calidad se define como el otorgamiento de las prestaciones de salud
garantizadas por un prestador registrado o acreditado (Nancuante & Romero, 2008). En el
mismo sentido, la reforma introduce nuevas instancias organizacionales que cautelarán el
cumplimiento de dicha garantía. Así, la Superintendencia de Salud se creó con la facultad de
supervigilar el cumplimiento de las GES y asegurar la entrega de prestaciones de salud
acreditadas, a través de la acreditación de los prestadores públicos y privados (Nancuante &
Romero, 2008).
La reforma identificó en la Atención Primaria de Salud (APS) uno de los pilares
fundamentales de la atención en salud, que es la prevención de las patologías y la promoción y
8
fomento de estilos de vida que favorezcan a la salud de las personas, por ende es relevante el
mejorar y potenciar las acciones que son tomadas en este nivel de atención, promoviendo a la
mejora de los servicios prestados a los usuarios para que estos sean de mayor calidad
(Nancuante & Romero, 2008). Por esta razón el proceso de acreditación de prestadores, que
anteriormente se había centrado en la alta complejidad, hoy en día está comenzando a
utilizarse también en los centros de Atención Primaria de Salud (APS).
De este modo la acreditación ha sido implementada como una forma de alcanzar el
mejoramiento de la atención otorgada por los profesionales de la salud, siendo esta el primer
paso para lograr un mejoramiento contínuo y así alcanzar un mayor nivel de calidad en las
prestaciones. Por medio de este sistema, los centros de APS, deben realizar diagnósticos sobre
sí mismos y luego idear un plan de mejora, entre otras actividades.
Finalmente, un aspecto central para la implementación de prestaciones y prestadores
de calidad en el sistema de salud chileno, será el cómo los equipos de salud perciban el
concepto de calidad y gestión de calidad, debido a que es un término relativamente nuevo,
muchas de las personas que hoy en día dirigen los equipos de APS, no se encuentran
interiorizados en el tema. Por este motivo, pretendemos mediante la siguiente investigación
explorar mediante entrevistas a los profesionales de los centros de APS, los conceptos que
manejan sobre calidad, las dificultades que detectan para su implementación y los cambios que
a su parecer harían falta para lograr una mejora.
9
2. ANÁLISIS DE LA LITERATURA
Para poder analizar y comprender el concepto de calidad en salud aplicado a la
atención primaria, se hace necesario desarrollar aspectos conceptuales de calidad en salud y su
implementación en los sistemas de salud, los cuales serán analizados a continuación.
Posteriormente se desarrolla la calidad y la atención primaria de salud, para finalizar con la
calidad en la atención primaria en Chile.
2.1 CONCEPTO DE CALIDAD EN SALUD
Conceptualmente, la calidad en salud no presenta mayores variaciones de acuerdo a diferentes autores. De esta forma, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
otros autores individuales han optado por definir a la calidad en salud como una instancia para
mejorar la atención entregada por los prestadores de salud, tanto instituciones como sistema en
general en relación con las necesidades reales de los usuarios y así lograr una satisfacción total
del cliente (Guix, 2005; Ross, Zeballos & Infante, 2000).
En el ámbito de la salud se busca satisfacer las distintas demandas que presentan los
usuarios, los que a su vez tienen derecho a optar a una atención de calidad que resuelva sus
problemáticas, fue así como surgió el término de calidad en las prestaciones de salud. De esta
forma calidad es definida como, “la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un
nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y
satisfacción del usuario” (Otero, Saturno & Marquet, 2000).
La OMS, como ya habíamos mencionado anteriormente, la definió en pocas palabras
como un conjunto de servicios que ayuda a conseguir una atención sanitaria óptima, logrando
un mejor resultado con menos riesgos y mayores beneficios que satisfagan al usuario. Otra
definición de este término, que no dista mucho de la anterior, dice que “la calidad de la
atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que
maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos”. “El
grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada
logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios” (Donabedian, 1980). Cabe
mencionar que los autores Roemer y Montoya (1988), la definen de forma similar.
10
No obstante, otras definiciones más cercanas al tema de gestión definen el término
calidad como el conjunto de características de un bien o servicio que logran satisfacer las
necesidades y expectativas del usuario o cliente (OPS, 2003). Estos conceptos vinculan los
productos con los usuarios entregándonos una visión más amplia y completa del término, ya
que desde esta perspectiva podemos identificar que la calidad no solo depende de quien la
elabora, es decir los prestadores de los servicios, sino también del que la recibe, esto vendría
siendo la calidad percibida por los usuarios. La perspectiva del paciente toma en cuenta sus
propias preferencias y valores y su opinión respecto a la atención médica; la calidad es
dimensionada como la satisfacción del usuario con la atención, además de los resultados en
salud (morbilidad, mortalidad y estado funcional) (Torres, 2002). La perspectiva del proveedor
de servicios, define calidad en términos de los atributos y resultados de la atención, lo que
lleva a resaltar la excelencia técnica y las características de la interacción médico-paciente,
(Donabedian, 1980).
En Chile, la calidad de la atención en salud es actualmente conceptualizada como la
entrega de servicios que satisfacen las expectativas y necesidades de los actores involucrados
en los procesos de atención en salud, cuyas prioridades son los procesos de atención que
ocurren en la relación directa, humana y técnica, entre prestadores y usuarios, en particular
aquellas en que la pérdida de calidad conlleva riesgos, pérdidas vitales o de daño permanente
significativo para las personas donde el rol del estado es garantizar, en todo el sistema de
salud, la mejoría continua de la calidad sobre un nivel mínimo establecido (Bremen, 2005).
2.2 GESTION DE CALIDAD
En el contexto del proceso de modernización del estado, en un mundo cada vez más
globalizado, el tema de la calidad de la gestión y de la producción de servicios, constituye hoy
en día una necesidad primordial para todas las empresas y organizaciones que quieren hacer de
la satisfacción de sus clientes/usuarios, la medida de la calidad de sus productos.
El concepto de gestión se define como hacer las diligencias necesarias para alcanzar
el logro de un objetivo, por lo tanto, podemos deducir que gestión de calidad es el conjunto de
caminos mediante los que se consigue la calidad. Unos de los principios de la gestión de
calidad, está enfocado tanto en la dirección como en la operación de una organización, que
tiende al desarrollo contínuo en el largo plazo, mediante un enfoque hacia los clientes,
atendiendo al mismo tiempo las necesidades de todas las partes interesadas (Udaondo, 1992).
En el ámbito sanitario, el concepto de la gestión de calidad, tal como lo entendemos
hoy en día, empezó a ser aplicado en los años cincuenta (Guix, 2005). Desde la perspectiva
del sistema de salud el énfasis está en la salud general de la población, en el funcionamiento
de la organización; la gestión de calidad está orientada a la habilidad de la organización para
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generar un programa de salud que permita conocer las necesidades de salud de la población y
asegurar los servicios esenciales para todos (Torres-Arreola & Constantino-Casas, 2002).
Desde hace más de 14 años el tema de la calidad a nivel del sector salud busca
romper antiguos y arcaicos paradigmas, para modificar la cultura negativa e inadecuada de las
organizaciones de salud, intentando introducir innovación y creatividad en el modelo de
gestión imperante, en la perspectiva de producir un mejoramiento contínuo de los
procesos tanto asistenciales como administrativos que se llevan a efecto en ellas. Ello, en el
contexto de un proceso de Reforma del Sector Salud, iniciado hace ya más de 4 años (Bastias
& Valdivia, 2007).
El concepto de gestión de calidad se introduce en Chile por la necesidad de cumplir
con los requerimientos de la ley promulgada el año 2004, que establece un régimen general de
garantías en salud, que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud. El
régimen de garantías en salud, es entendido como un instrumento de regulación sanitaria y le
corresponde establecer las prestaciones de carácter promocional, preventivas, curativas, de
rehabilitación y paliativas, y los programas que FONASA deberá cubrir a sus beneficiarios en
su modalidad de atención institucional (Bastias & Valdivia, 2007).
El ámbito de gestión de calidad se refiere a que el prestador institucional cuenta con
políticas y programas orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones
otorgadas a los pacientes, cuyo componente esencial es que el prestador institucional cuente
con políticas de calidad de nivel estratégico y una estructura organizacional que es responsable
de liderar las acciones de mejoría continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado
que incluye evaluación anual de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de
los pacientes (Téllez, 2006).
2.3 CALIDAD EN ATENCION PRIMARIA EN SALUD
El concepto de atención primaria nace a partir de programas básicos con un completo
conjunto de servicios creados en los años 1960 y 1970 en los países de China, Tanzania,
Sudán y Venezuela (Taylor & Hall, 2003). Las impresionantes ganancias de salud en China
como resultado de sus programas basados en la salud de su comunidad y enfoques similares en
otros lugares estaban en contraste con los pobres resultados de programas específicos de
enfermedad. Pronto este enfoque que hacía hincapié en la prevención y gestión de problemas
de salud en sus contextos sociales, surgió como una alternativa atractiva y generó optimismo
sobre la viabilidad de la lucha contra la inequidad para mejorar la salud mundial (Magnussent,
2004). Por lo tanto, "Salud para todos" fue presentado a los planificadores de la salud mundial
y los profesionales de la OMS y el de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en la
Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata, Kazajstán, en 1978,
12
donde sus fundamentos fueron definidos formalmente como atención primaria en salud (APS)
como un medio para proporcionar una solución general, servicio universal, la atención
sanitaria equitativa y accesible para todos los países (Magnussent, Ehiri & Jolly, 2004).
Según la declaración de Alma Ata, la esencia de la asistencia sanitaria, consiste en la
utilización de métodos prácticos, que deben ser científicamente validados y socialmente
aceptados, ser accesibles tanto a los particulares como las familias, a un costo que tanto la
comunidad como el país puedan sustentar en todas las etapas de su desarrollo. A su vez, la
asistencia sanitaria es parte fundamental tanto del sistema de salud del país, de los cuales es la
función central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad.
Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema
sanitario nacional y constituye el primer elemento de una atención médica continua (Lawn,
Rohde, Rifk, Were, K-Paul & Chopra, 2008).
Para Taylor & Hall (2003), la APS involucra la cobertura universal de servicios
básicos tales como, la educación a los pacientes sobre métodos de prevención y control de los
principales problemas de salud, promoción de la seguridad y estado nutricional, saneamiento
básico completo; salud materno-infantil, incluyendo la planificación familiar, el plan de
vacunación, la prevención y el control a nivel local de enfermedades endémicas, el tratamiento
apropiado de enfermedades comunes y/o crónicas, los traumatismos, y provisión de
medicamentos esenciales. La atención primaria no sólo constituye el primer punto de contacto
con el paciente o la familia, también es una base fundamental para ampliar la atención a las
comunidades y grupos vulnerables (Moore, Castillo, Richardson & Reid, 2003).
Un año después de la declaración de Alma Alta, Walsh y Warren (1993), plantearon
la estrategia de una APS selectiva como una alternativa provisional que permitiese iniciar la
aplicación de la APS. Esta estrategia argumentaba que la mejor manera de mejorar la salud
era luchar contra una enfermedad con base en la costo-efectividad. Así, estos autores
identificaron cuatro factores para orientar la selección de las enfermedades con el objetivo de
la prevención y tratamiento: prevalencia, morbilidad, mortalidad, y la viabilidad de control
(incluida la eficacia y coste).
Esta estrecha selección de las condiciones específicas para estos grupos de población
fue diseñada para mejorar estadísticas de salud, pero abandonó el enfoque de Alma Ata
respecto de la equidad social y la salud, en base a este enfoque se crea el concepto de atención
primaria integral, cuyos componentes principales son la preocupación por mejorar la calidad
de vida, la equidad y accesibilidad a la atención como principios orientadores (Lawn et als,
2008). Para algunos autores, el potencial transformador desde una atención primaria selectiva
a una atención de salud integral ha permanecido en gran medida sin explotar (Magnussen et al,
2004). Sin embargo, hubo algunos importantes éxitos, sobre todo en la década de 1980 en
donde se aumentó la cobertura de APS y se mejoró considerablemente el estado de salud de la
13
población (Streefland & Chabot, 1990). Las claves de estos logros se relacionaron con la
voluntad política para satisfacer las necesidades básicas de salud de todos los ciudadanos, la
participación activa de la población en el esfuerzo para alcanzar este objetivo mediante el
mejoramiento social y la equidad económica (Baum & Sanders, 1995).
En septiembre del año 2003, después de transcurridos 25 años de Alma Ata, la OPS
tras una reunión constató que las APS estaban siendo consideradas en América, solo como una
forma de entrada a los servicios de salud, más no como una estrategia de desarrollo para
alcanzar mejores niveles de atención. Sin embargo, a pesar de que los objetivos no estaban
siendo cumplidos completamente, se comprobaron avances en los niveles de salud y se
lograron establecer algunas enseñanzas, y finalmente se establecieron metas para el futuro
(Montenegro, Girard, Duarte & Oyarzún, 2007)
2.4 CALIDAD Y APS EN CHILE
La APS en Chile se remonta a la década de los cincuenta. No obstante, uno de los
principales cambios introducidos en su organización se establece en la reforma de salud de la
década de los ochenta. En esta década, la APS fue descentralizada y su administración se
traspasó a los municipios (Vergara, 2001). Para algunos autores, este cambio representó una
mejora en la eficiencia del sistema (Bossert, Larrañaga, Giedion, Arbelaez & Bowser, 2003).
No obstante lo anterior, en la década de los noventa se comenzó a desarrollar una
fuerte orientación hacia el mejoramiento del sector público de salud, siendo parte importante
de las mejoras estructurales y organizacionales dirigidas a fortalecer la separación de
funciones-rectoría, financiación y provisión- de la década de los ochenta, mejoras que para
algunos buscaban el establecimiento de un mercado interno en el sector (Vergara, 2001).
Paralelamente, se potenció la mejora en la gestión e infraestructura de los hospitales,
solucionando el problema de las listas de espera, aumentando el gasto público en salud y
mejorando los salarios (Barrientos, 2002; Unger, De-Paepe, Cantaurias & Herrera, 2008).
Para las APS, las políticas de este período se enfocaron en mejorar la eficiencia y
calidad de los centros de atención primaria municipalizados (Manuel, 2002). Implementándose
también un nuevo sistema de financiamiento para la atención primaria basado en un sistema de
pago per-cápita, el cual consiste en el pago de un monto determinado por persona inscrita en
un centro de atención primaria (Duarte, 1995).
Sin embargo, los cambios al sistema de salud de la década de los noventa no fueron
suficientes para las nuevas demandas en salud. Así, a principios de la presente década se
empieza a discutir el tema del financiamiento del área de salud y de la “ineficiencia” del sector
14
público, destacando la necesidad de aumentar la capacidad resolutiva de las APS. Es por esto
que a partir del año 2000, se introducen modificaciones en la reforma de salud con la finalidad
de lograr mejorar la atención a nivel público, en especial a través de las APS, por medio de la
instalación de las salas IRA y la implementación de los Servicios de Atención Primaria de
Urgencia (Montenegro et als, 2007).
A lo señalado anteriormente, se agrega al diagnóstico nuevas condicionantes que
impactan en el desempeño de la APS. Según Nancuante y Romero (2008), los problemas en el
desempeño de la APS obedecen a 3 ámbitos diferentes: en primer lugar en cuanto al modelo
de atención y la organización de los sistemas, donde se destacan tanto la baja capacidad
resolutiva que poseían los centros como la escasa capacidad de gestión, además de la baja
cobertura de patologías crónicas del adulto, a pesar del aumento en la incidencia de muchas
de éstas en la población, por otro lado, se encuentra la poca motivación de los profesionales de
la salud para desarrollarse en el área primaria, privilegiando la atención intrahospitalaria, entre
otros.
En segundo lugar, se establecen deficiencias en cuanto a su relación con otros
niveles, en donde debido a la baja capacidad resolutiva existía un número elevado de
derivaciones, esto sumado a la dificultad en el acceso a especialistas y exámenes diagnósticos
y terapéuticos. Finalmente se desprenden problemas relacionados con la escasa confianza que
la población posee sobre la atención primaria, las dificultades de acceso y la baja participación
social principalmente (Nancuante & Romero, 2008).
Sin embargo los problemas no se situaban exclusivamente a nivel primario sino
también en el secundario, en donde existía una baja cobertura de problemas crónicos del
adulto, al igual que en atención primaria, lo que a su vez incidía en la baja capacidad de
respuesta frente a las demandas de los usuarios, también existía poco control ético y de la
calidad de las atenciones brindadas tanto por los profesionales como el personal técnico. Por
otro lado, en el nivel terciario también se destacan deficiencias en cuanto a la organización, lo
que llevaba muchas veces a la hospitalización innecesaria de pacientes, existiendo además en
esa época una baja descentralización y gestión de los recursos existentes, sin olvidar también
los problemas en cuanto a la relación con los usuarios (Nancuante & Romero, 2008).
Frente a todo lo anteriormente dicho, se planteó la necesidad de establecer una nueva
reforma para el sistema de salud. Es así como el Ministerio de Salud comenzó a realizar un
profundo análisis de la situación epidemiológica y realidad de nuestro país, sobre la que más
tarde fueron definidas las prioridades que el sistema de salud debería asumir en el contexto de
la reforma, establecidas a través de los objetivos sanitarios (Bastías & Valdivia, 2007).
15
Dentro de estos objetivos desarrollados se encuentran, el mejorar los logros
alcanzados hasta hoy, lo que implica el continuar mejorando las tasas de mortalidad, seguir
avanzando hacia la eliminación de algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis,
mantener y expandir el plan de inmunizaciones existentes. Otro objetivo de la reforma es
enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la
sociedad, en donde la prevención de enfermedades cardiovasculares es uno de los principales
tópicos. En tercer lugar se busca disminuir las desigualdades en salud y finalmente proveer
servicios acordes a las expectativas de la población (Montenegro et als, 2007).
Desde hace años, a nivel internacional y como mencionamos anteriormente, a partir
de la declaración de Alma Ata, (Montenegro et als, 2007), la atención primaria ha sido
considerada como una estrategia de desarrollo para alcanzar mejores niveles en salud. Es así
como para conseguir el logro de todos estos objetivos sanitarios, es importante tener en cuenta
que la atención primaria es y seguirá siendo uno de los principales protagonistas, pues en ella
se encuentra la gran responsabilidad de prevenir la aparición y progreso de las enfermedades
crónicas y de problemas psicosociales, que podrían llegar a sobrepasar las capacidades de
asistencia en algún futuro. Para lograr todo esto, se debe complementar el modelo biomédico,
el cual se enfoca principalmente en el diagnóstico y tratamiento de patologías, por un modelo
biosicosocial o bien llamado holístico, que permite el abordaje más completo de las
patologías, favoreciendo así la prevención.
La reforma de salud involucró la implementación de la Ley Nº 19.966 que establece
el Régimen General de Garantías en Salud. Este régimen define las Garantías Explícitas en
Salud (GES) relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser
otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o
condiciones de salud (Nancuante & Romero, 2008). Así, la Garantía de Calidad se definió
como el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o
acreditado. Esta garantía será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación,
acreditación y registro de la Superintendencia de Salud (Nancuante & Romero, 2008).
A partir del 2 de abril de 2007 se encuentran disponibles los estándares generales de
calidad para establecimientos de atención abierta y cerrada. Estos fueron diseñados para
asegurar la calidad de los servicios sanitarios entregados a la población y permitir el inicio del
funcionamiento del sistema con el fin de avanzar hacia la plena vigencia de todas las garantías
que contempla el régimen general de Garantías en Salud, especialmente de la garantía
explicita de calidad (Vega, 2009).
Uno de los métodos impuestos por nuestro sistema de salud, para asegurar la calidad
en las atenciones de los prestadores, es por medio de: La Autoridad Sanitaria, la que se
encarga de vigilar que los establecimientos de salud cumplan con los requisitos básicos
impuestos sobre la infraestructura (organización, procedimientos e infraestructura en sí) y la
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Acreditación, que corresponde a una evaluación periódica que se realiza a los centros de salud,
con la finalidad de verificar el cumplimiento de los estándares básicos establecidos por el
Ministerio de Salud. (MINSAL, 2005).
El objetivo principal de la acreditación es velar por que las prestaciones que se
otorgan revistan la calidad necesaria para resguardar la seguridad de los usuarios (MINSAL,
2005).
En atención abierta existe una normativa imperante de acreditación puesta en marcha
hace un año atrás, donde el objetivo primordial es la evaluación para así lograr la esperada
calidad. Los ámbitos a ser evaluados en el proceso de acreditación son los siguientes: Respeto
a la dignidad del paciente, Gestión de la calidad, Gestión clínica, Acceso, oportunidad y
continuidad de la atención, Competencias del recurso humano, Registros, Seguridad del
equipamiento, Seguridad de las instalaciones, Servicios de apoyo (Nancuante & Romero,
2008).
En Atención Abierta existe una normativa imperante de acreditación relacionada
directamente con la Gestión de Calidad puesta en marcha hace un año atrás, es un tema
totalmente nuevo en Atención Primaria y es por esto que no existe información respecto a la
percepción de los profesionales del sector. Por esto, se hace necesario explorar las impresiones
de los diferentes profesionales que se desempeñan en los Centros de Salud Familiar de la
ciudad de Valdivia con respecto a los cambios realizados en el proceso de Gestión de Calidad.
Se espera que esto permita identificar los posibles problemas que puedan dificultar su
implementación y así proponer medidas y estrategias para mejorar el desempeño de la Red.
17
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Describir la percepción de los profesionales de los Centros de Salud Valdivia, con
respecto de la implementación de la gestión de la calidad en atención primaria en los Centros
de Salud Familiar y Comunitaria de administración municipal de la ciudad de Valdivia, año
2010.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Indagar sobre el significado qué asignan los profesionales de APS a la gestión de
calidad.
Identificar las barreras y factores facilitadores para implementar la gestión de calidad
en APS.
Determinar los cambios organizacionales que los distintos profesionales de la salud
reconocen como necesarios para implementar la gestión de la calidad en APS.
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4. TRAYECTORIA METODOLOGICA
4.1 TIPO DE ESTUDIO
Estudio de tipo cualitativo-exploratorio, en base a entrevistas semi-estructuradas
individuales en profundidad, las que fueron realizadas a profesionales del área de la salud que
se desempeñan en los Centros de Salud Familiar y Comunitaria de la ciudad de Valdivia,
entre los meses de agosto y octubre del año 2010.
La metodología cualitativa se caracteriza por hallar respuestas a preguntas que se centran en la experiencia social (Hernández, Fernández & Baptista, 2003). En la metodología
cualitativa el elemento de estudio son principalmente los discursos, y su herramienta no es la
cuantificación sino el análisis y la interpretación del lenguaje (Conde & Pérez, 1995). Además,
se le brinda mayor importancia al significado que poseen las perspectivas en el asunto que se
investiga (Onwuegbuzie & Leech, 2004), siendo esta característica de gran relevancia a la
hora de abordar estudios cuyo objetivo principal es el análisis de las percepciones, ya sean de
los miembros del equipo de salud como de los receptores de las prestaciones (Conde & Pérez,
1995).
Se planteó un diseño cualitativo exploratorio, el que permite identificar conceptos y
variables promisorias sobre temas o problemas de investigación poco estudiados y en base a
esto sugerir nuevas afirmaciones y postulados (Hernández et al, 2003).
4.2 SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Se seleccionó una muestra por conveniencia de profesionales de APS correspondiente
a los Centros de Salud Familiar y Comunitaria (CESFAM) Angachilla, Las Animas, Niebla y
Jorge Sabat de la ciudad de Valdivia. Una muestra por conveniencia se caracteriza porque los
individuos o grupos seleccionados son aquellos disponibles o que tienen intención de estarlo
para participar como entrevistado (Onwuegbuzie & Leech, 2004).
Dentro de los criterios de inclusión para los informantes se encuentran:
19
Personas que se encuentren trabajando en los centros de forma estable y bajo contrato.
De cualquier sexo, edad, cargo y profesión.
Que se encuentren trabajando como mínimo un año en el establecimiento.
El número final de la muestra estuvo determinado de acuerdo al nivel de saturación
de las dimensiones a explorar.
Previo a realizar el primer contacto con los profesionales de salud, se envío los
documentos solicitados por el Comité de Ética Científica del Servicio de Salud Valdivia, para
que el proyecto de investigación fuese aprobado y posterior a esto se solicitó el permiso
correspondiente a las autoridades administrativas, en este caso el Departamento de Salud
Municipal.
De este modo, la muestra final la constituyeron profesionales de APS, pertenecientes
a los 4 CESFAM de la comuna de Valdivia, quienes participaron voluntaria y anónimamente
después de haber sido informados de los objetivos y alcances de la investigación, sin obtener
por esto algún tipo de remuneración. Finalmente se trabajó con una muestra total de 17
entrevistas, las cuales fueron codificadas con los nombres de Profesional Nº (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9,10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17 respectivamente). Las características de la muestra se
presentan en la tabla 1 y 2.
Tabla 1. Características de la muestra
Institución Sexo Media, años de
trabajo
Media de
Edad Total
F M
CESFAM Niebla 5 0 3 33 5
CESFAM Las Animas 4 0 6 38 4
CESFAM Angachilla 2 1 9 49 3
CESFAM Jorge Sabat 4 1 13 48 5
F: Femenino M: Masculino
20
Tabla 2. Distribución según profesiones.
Profesión Número de entrevistas aplicadas
Matronas (es) 3
Enfermeras(os) 5
Asistente Social 3
Médico 1
Sicólogo(a) 1
Odontólogo(a) 1
Nutricionista 2
Orientador familiar 1
4.3 RECOLECCION DE DATOS
En los estudios cualitativos, la recolección de la información involucra la aplicación
de diferentes métodos y estrategias. En la presente propuesta de investigación, la recolección
de la información se ejecutó a través de la técnica de entrevistas semi-estructuradas
individuales en profundidad. La entrevista semi-estructurada consiste en la realización de una
serie de preguntas pre-elaboradas generalmente de tipo abiertas, las cuales determinan el área
de investigación y permiten la profundización de las ideas relevantes, esto mediante la
realización de nuevas preguntas (Blasco & Otero, 2008). Por otro lado, Taylor y Bogdan
(1987), definen la entrevista en profundidad como “encuentros dirigidos hacia la compresión
de las perspectivas o situaciones, tal como las expresan con sus propias palabras”. A través de
“la entrevista de investigación se pretende obtener un conjunto de datos privados para la
construcción del sentido social de la conducta individual o del grupo al que pertenece el
individuo” (Blasco & Otero, 2008). En el mismo sentido, las entrevistas individuales en
profundidad permiten que el entrevistador pueda profundizar en las políticas sociales y asuntos
personales (DiCicco-Bloom & Crabtree 2006).
Se utilizó una pauta de entrevista (Anexo 1) dirigida a los profesionales que realizan
labores en la los CESFAM de administración municipal de la ciudad de Valdivia. Las
dimensiones y tópicos a explorar se relacionaron al concepto de calidad, calidad y gestión en
APS, Calidad y Reforma de la Salud en APS. (Tabla 3)
21
Tabla 3. Dimensiones
Dimensiones
Concepto de calidad.
Calidad y Gestión en Atención Primaria.
Calidad y Reforma de salud en APS.
Cambios organizacionales para implementar la Gestión de Calidad en APS.
4.4 ANALISIS DE LA INFORMACION
La información recolectada por medio de las entrevistas se analizó a través de la
técnica cualitativa de análisis de contenido. El análisis de contenido es una técnica de
investigación destinada a formular, a partir de ciertos datos, inferencias reproducibles y
válidas que puedan aplicarse a su contexto (Krippendorff, 1980).
El análisis de la información fue realizado por las dos tesistas de la carrera de
Enfermería. Una vez transcritas las entrevistas, se realizó una lectura global de estas para su
mejor comprensión, y realizar enlaces entre conceptos y experiencias. Finalmente, se cauteló
la reflexibilidad en el análisis, para evitar que las ideas propias de los autores puedan influir en
el análisis final de la información (Graneheim y Lundman, 2004).
4.5 IMPLICANCIAS ETICAS
El estudio contempló la participación de informantes pertenecientes a los distintos
CESFAM de la ciudad de Valdivia. Por esta causa, se procedió a solicitar autorizaciones a las
autoridades administrativas respectivas. En primer lugar a la autoridad correspondiente en el
Departamento de Salud Municipal y posteriormente a la directiva de cada centro.
Por otro lado, toda investigación en el área de la salud se debe regir por ciertos
principios rectores, dentro de los cuales destacan cuatro:
i. El respeto a las personas o bien autonomía, en donde se reconoce que las personas
que participan en la investigación, son capaces de decidir sobre lo que puede hacer con su
cuerpo y sus atributos sociales, culturales y/o intelectuales (Baeza, 1995). A partir de lo
anterior, se contempló la aplicación de un consentimiento informado (Anexo 2), en donde, se
explicitó los objetivos de la investigación y el derecho de los participantes a renunciar a su
22
participación cuando ellos lo estimen pertinente. También se cauteló el carácter anónimo de
las entrevistas en donde soló las tesistas y el profesor guía tuvieron acceso a la información
recopilada mediante dichas entrevistas.
ii. El siguiente principio corresponde a la vulnerabilidad, la que no solo se puede
presentar en grupos etarios más vulnerables, sino que también de acuerdo al nivel social, a
grados de jerarquización, de enfermedad y hasta económicos (Baeza, 1995). En el caso de la
presente investigación, no se observan mayores problemas en cuanto a este criterio, debido por
un lado a que a través de este estudio no se pasa a llevar los derechos de las personas
involucradas, y por otro no se establece entre entrevistado y entrevistador ninguna situación de
vulnerabilidad.
iii. Por otro lado el criterio de beneficencia, consiste en evitar o prevenir cualquier
tipo de daño a las personas involucradas en la investigación (Baeza, 1995). Debido a que este
estudio es de tipo exploratorio y que busca indagar en los conocimientos de los entrevistados
no existe riesgo alguno de producir algún tipo de daño a los participantes.
iv. Finalmente la justicia, o en otras palabras de equidad, la que consiste en dar a cada
persona lo que merece, es “el trato recto, equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a
las personas” (Fernández, 1995). Por este motivo, se entregará una copia de los resultados
finales de la tesis a cada CESFAM que participe en el estudio realizado.
4.6 CRITERIOS DE RIGOR
En un estudio cualitativo los criterios de rigor científico que se utilizan son los de
credibilidad, transferencia, dependencia y confirmación (Guba & Lincoln, 1991).
La credibilidad según Castillo y Vásquez (2003), se logra cuando “los resultados son
verdaderos para las personas que fueron estudiadas y para otras personas que han
experimentado o estado en contacto con el fenómeno investigado”. Esto se logró en la
investigación, mediante la transcripción fidedigna de las entrevistas realizadas a los miembros
del equipo de salud y posterior entrega del informe final de la tesis a los centros de salud
correspondientes, en donde se encuentra reflejado el resultado de las entrevistas realizadas.
El segundo criterio es el de transferibilidad, el cual se logra cuando los resultados de
la investigación pueden ser aplicables o transferibles a otros contextos (Castillo & Vásquez,
2003). Teniendo en cuenta de que el tema investigado es relativamente nuevo en el sistema de
salud chileno, además de las escasas investigaciones existentes en cuanto a las percepciones de
23
los equipos de salud sobre calidad, se puede afirmar que el presente estudio es aplicable a
futuras investigaciones en donde se busque indagar más a fondo en lo que implica la gestión
de calidad para las APS, tanto en nuestro país como en el extranjero.
El tercer criterio es el de auditabilidad o también llamado confirmabilidad, que
consiste en la capacidad de poder reproducir el estudio, esto cuando otro investigador es capaz
de seguir la pista o ruta de lo que en un comienzo el investigador original realizó (Castillo &
Vásquez, 2003). Esto se logró mediante el registro completo de todos los pasos requeridos
para la realización de la investigación.
Finalmente el último criterio es el de dependencia o consistencia lógica, que consiste
en la capacidad de diferentes investigadores para recolectar datos iguales o similares en el
campo y que finalmente lleguen a resultados parecidos, lo que podría permitir realizar la
técnica de triangulación, que conllevaría a aumentar la fiabilidad interna de los estudios
(Franklin & Ballau, 2005). En la presente investigación no es aplicable el criterio de
dependencia puesto que este estudio es de tipo exploratorio, más no una investigación de tipo
etnográfica.
24
5. ANALISIS DE CODIFICACIÓN
A continuación, se presentan los resultados de la investigación. Tras realizar el
análisis de la información obtenida, se elaboraron categorías y sub-categorías temáticas
extraídas a partir de las entrevistas realizadas a los profesionales de los cuatro Centros de
Salud Familiar de la comuna de Valdivia. La Tabla 4 sintetiza las categorías y sub-categorías
temáticas.
Tabla 4. Categorías y sub-categorías temáticas
Categorías Sub-categorías
Calidad en APS
Concepto de calidad en salud.
Propósito de la calidad en salud.
Gestión de calidad.
Calidad y reforma de la salud en
APS
Cambios organizacionales.
Factores facilitadores para la gestión de
calidad.
Barreras para la gestión de calidad.
Recomendaciones para la
implementación de la gestión de
calidad en APS.
Modelo de atención.
Gestión del recurso humano.
A continuación, se realizó un análisis general de cada categoría temática. Posterior a
esto, se expone el análisis de las sub-categorías más relevantes de la investigación junto con
algunas citas textuales entregadas por los entrevistados que muestran las percepciones
predominantes dentro de los profesionales de Atención Primaria en Salud, pertenecientes a los
CESFAM de administración municipal de la comuna de Valdivia.
5.1 CALIDAD EN APS
Tras realizar el análisis del discurso en las entrevistas aplicadas a los profesionales de
APS, se desprende a partir de la primera categoría que la gran mayoría de los informantes no
posee conocimientos sobre “calidad en Atención Primaria de Salud” a pesar de esto, es un
término familiar para los profesionales por lo que pueden realizar una definición aproximada
de este término. Los funcionarios entrevistados que se encuentran menos informados
correspondieron a quienes no formaban parte de la directiva de cada centro ni a la Unidad de
25
Calidad, dedicándose simplemente a las labores asistenciales. De este modo los profesionales
tampoco manejan conocimientos cabales acerca de los cambios estructurales y
organizacionales que se realizaron en los centros ni de los objetivos que persiguen con estos.
La naturaleza conceptual que manejan los profesionales con respecto a calidad se
puede enfocar en 3 aspectos, en el primero el término de calidad es relacionado con dar una
buena atención y satisfacer las expectativas del usuario interno y externo, en el segundo, otros
profesionales suman a la definición el seguimiento de las normativas y protocolos propios de
cada CESFAM, para lograr obtener una atención de calidad, y protocolizar los procedimientos
que aún no lo están, entregando a su vez las prestaciones de forma oportuna y expedita. El
tercer aspecto mencionado por un porcentaje menor de profesionales, conceptualiza calidad
como el realizar bien las labores diarias y cumplir las expectativas que se espera de los
funcionarios.
En cuanto a los objetivos, estos se encuentran relacionados de forma cercana a la
definición que ellos mismos establecen de calidad, identificando tres tipos de objetivos, en
primer lugar el lograr la seguridad en la atención otorgada al paciente, equilibrando los riesgos
y beneficios, en segundo lugar cumplir con las expectativas del usuario externo logrando así la
satisfacción de sus necesidades y a la vez la satisfacción del usuario interno en las labores que
realiza. El último objetivo se centra en el logro de la estandarización y protocolización de los
procedimientos que se llevan a cabo al interior del CESFAM.
En la sub-categoría restante, referente al término de Gestión de Calidad, la mayor
parte de los profesionales, se refieren al término como la parte administrativa que se
encuentra encargada de hacer cumplir la normativa de cada CESFAM supervisando y
aplicando las medidas correctivas necesarias para cada situación. Muchos informantes lo
visualizaban sólo como la organización de todos los recursos con los que se dispone, tanto
físicos como financieros y humanos para lograr llegar al objetivo principal de APS. Un
porcentaje menor de entrevistados refirió no manejar el concepto de gestión de calidad.
5.1.1 Concepto de Calidad
Para los profesionales entrevistados en esta investigación, el término de calidad se
asocia a la entrega de prestaciones bajo condiciones óptimas que satisfagan las necesidades del
usuario externo e interno, siguiendo las normativas existentes, otorgando un buen trato al
usuario y sin que las acciones realizadas representen un riesgo para los pacientes.
“…calidad es otorgar la condiciones necesarias, óptimas para
satisfacer las necesidades que tengan las personas, bajo las
condiciones mínimas de seguridad tanto como de los usuarios
26
internos como de los usuarios externos, sin exponernos a riesgos
innecesarios…”
Profesional Nº1
“…es el carácter técnico de la prestación que se está
entregando, además de la interacción humana lo cual quiere
decir que se debe considerar el buen trato para prestar una
atención de calidad…”
Profesional Nº 6
Por otro lado se hace mención a la entrega de las prestaciones de forma oportuna y
expedita como otra característica del término de calidad, entregando la atención de la mejor
forma que les sea posible realizar.
“… calidad es, entregar nosotros de la forma más expedita la
atención de salud, de la forma más completa, de la forma más
ideal que nos sea posible, es lo mejor que podamos hacer en
todos los aspectos…”
Profesional Nº14
Otro aspecto a destacar por algunos de los profesionales es el proceso para lograr una
calidad óptima en la atención, asociando el término al seguimiento de protocolos, normas y
estándares, con la correspondiente supervisión lo que involucra la creación de un plan de
mejoramiento continuo del profesional que trabaja y dirige los centros de salud.
“…es hacer las cosas bien de acuerdo a un protocolo,
estándares, pautas y normas, hacerlo muy detallado y
supervisado, con un programa contínuo de calidad y hacerlo con
un propósito de crecimiento, para ir siempre hacia el
mejoramiento (…) en el crecimiento contínuo de la calidad y
hacerlo con el respeto que se merece el usuario tanto interno
como externo y con la calidez que caracteriza a la atención
primaria…”
Profesional Nº 13
27
5.1.2 Propósitos de la Calidad en Salud.
Los objetivos establecidos por los profesionales se encuentran relacionados con la
definición que ellos le dan al término de calidad. En primer lugar identifican como el objetivo
de calidad en salud, el lograr la seguridad del paciente frente a la atención otorgada, mediante
un equilibrio establecido entre los riesgos y los beneficios, sin que las intervenciones ya sean
estas físicas o sicosociales representen un riesgo para el usuario. Esto también mediante el uso
y establecimientos de protocolos como se mencionó en el punto anterior que aseguren la
efectividad de las intervenciones.
“…en primer lugar es el tema de la seguridad del paciente o sea
que tengas certeza de que lo que se le está entregando es bueno,
de que no va a producir lesión…”
Profesional Nº11
“…disminuir el riesgo que tiene el paciente al momento de
acceder a una atención…”
Profesional Nº 9
“…persigue en realidad hacer las cosas bien (…) de acuerdo a
los estándares óptimos y ser proclive a la seguridad tanto de
nosotros como de los pacientes…”
Profesional Nº13
En segundo lugar establecen como objetivo el lograr la satisfacción tanto del usuario
interno como externo de los Centros de Salud Familiar, mediante el logro en el cumplimiento
de las expectativas que los pacientes poseen y la satisfacción personal de los funcionarios con
la labor que realizan.
“…satisfacer tanto la necesidad como la expectativa del usuario
externo (…) y también que el usuario interno se encuentre
satisfecho con lo que realiza…”
Profesional Nº16
Por otro lado, los profesionales entrevistados identifican como el objetivo de calidad
el lograr la creación de normas y protocolos para todas las actividades que se realizan en el
centro de salud.
“…hay dos cosas que se pueden separar, una es mejorar los
estándares de salud y otra es que se trabaje de forma calibrada
28
(…) que el servicio estandarice e indique cual es el camino que
va a tomar o cual el camino que va a preferir para resolver
cierta patología…”
Profesional Nº7
5.1.3 Gestión de Calidad.
El término Gestión de Calidad es comprendido por parte de los profesionales como la
entidad administrativa, que surge a partir de las modificaciones realizadas en cada CESFAM,
que se encarga de controlar y verificar que los protocolos y estándares se cumplan para
asegurar así una atención óptima para el usuario externo. A través de la detección de posibles
errores en el proceso y también de los métodos para corregir estos errores o falencias
encontrados.
“…para mí es la parte administrativa que permite que se lleve a
cabo la ejecución y la entrega de servicios a los usuarios, es
toda la cabeza que lleva el orden la organización para que se
realice efectivamente el trabajo…”
Profesional Nº8
“…es el ente que se debería preocupar de que se cumpla el
protocolo para cumplir el objetivo final…”
Profesional Nº7
A su vez el término es comprendido como la organización de la totalidad de los
recursos con los que se dispone, tantos físicos, económicos como humanos para lograr otorgar
las prestaciones de la manera más eficiente posible, satisfaciendo las necesidades y
expectativas de los usuarios.
“…es justamente el organizar todos los recursos que nosotros
tenemos disponibles, ya sean financieros, físicos, equipamientos
o recursos humanos, para la satisfacción de los usuarios con el
cumplimiento de todas sus necesidades y expectativas…”
Profesional Nº1
“…es la organización de los recursos con los que contamos,
recursos humanos, recursos materiales, recursos de información
y utilizarlos de la mejor forma posible para optimizar la
atención…”
Profesional Nº 14
29
“…tiene que ver con administrar los recursos que son escasos,
para satisfacer las necesidades de salud de la comunidad, los
que poseen una demanda por sobre los recursos con los que se
cuentan preveniniendo la aparición de la enfermedad y
mantener las condiciones de salud de los usuarios…”
Profesional Nº6
5.2 CALIDAD Y REFORMA DE SALUD EN APS
En cuanto a los cambios organizacionales ocurridos a partir de la implementación de
la garantía de calidad en los centros de salud familiar y comunitaria, no muchos profesionales
se encuentran interiorizados e informados en el tema. Un grupo no entiende que cambios ni
que propósitos se persiguen y sólo logran apreciar una mayor cantidad de horas
administrativas para los profesionales y aumento de “papeleo” que realizar y que para ellos no
tiene ningún fin productivo. Por otro lado quienes se encuentran un poco más interiorizados en
el tema, aprecian que en poco tiempo ha habido grandes cambios, en donde se ha creado una
unidad de calidad, se ha sectorizado la población y en base a esto, cada jefe de programa ha
desaparecido para ocupar aquel lugar un coordinador de sector, quien debe manejar la
totalidad de los programas.
Como consecuencia de la creación de esta unidad de calidad, los profesionales
también refieren que se hace necesario realizar una supervisión y capacitación contínua del
equipo de trabajo con la finalidad de mejorar la atención otorgada al usuario externo.
Dentro de los factores facilitadores destacan principalmente el equipo de salud,
motivado y dispuesto a realizar los cambios necesarios para que todo funcione. Otros
argumentan que un factor facilitador para la garantía en sí, es el que al ser una orden impuesta
por el Ministerio de Salud, no hay más opción que acatarla e intentar implementarla.
Si bien han ocurrido muchos cambios, otro factor que facilita el proceso es la
existencia de profesional capacitado y experimentado en los centros que son un apoyo
fundamental a quienes conforman la unidad de calidad. Y finalmente el hecho de ser un
equipo de salud multidisciplinario donde ingresa constantemente nuevo personal, facilita al
ayudar a poseer distintas visiones y aportar cada uno ideas para poder mejorar.
Dentro de los factores obstaculizadores se encuentra la falta de recursos físicos,
económicos y humanos para lograr los objetivos, lo que a su vez recarga de trabajo al
personal. Por otro lado la falta de información, se destacó que en la mayoría de los CESFAM,
la información quedó en la directiva y no ha bajado a todos los profesionales. Este mismo
30
desconocimiento acerca de los cambios y los objetivos que se persiguen entre otras cosas, hace
que exista cierta resistencia, sobre todo por parte de los profesionales más antiguos. A esto se
suma la rapidez con que ocurrieron todos los cambios, donde la mayoría de los entrevistados
refirió que de un día para otro se modificó todo a lo que ellos estaban acostumbrados, lo que
potenciaría esta resistencia de cada profesional para efectuar los cambios.
Los entrevistados refieren la necesidad de que exista coordinación a todo nivel, desde
el ministerio hasta los centros de salud, puesto que se exige calidad en atención pero se mide
al profesional por metas cumplidas, lo que finalmente hace que cada uno trabaje por alcanzar
las metas y la calidad quede a un lado.
Otro aspecto es la falta de un perfil para cada gestor de calidad, pues esta persona
debiera de contar con los conocimientos y habilidades necesarias. Y finalmente la falta de un
referente anterior, algún centro de salud primaria que haya aplicado este modelo a su trabajo
diario es destacado también.
5.2.1 Cambios Organizacionales.
En primera instancia los profesionales de APS hacen referencia a los cambios
organizacionales que se han realizado en cada uno de los CESFAM a partir de la
implementación de la garantía de calidad, destacando la desaparición de los “encargados de
programas” y la aparición de los “coordinadores de sector” que ahora deben manejar la
totalidad de los programas. La mayoría de los entrevistados no maneja con suficiente claridad
conceptual los cambios que se han realizado, si bien algunos perciben con mayor claridad la
creación de la unidad de calidad y comprenden los beneficios de esto, otros no tienen
conocimiento de que o para que se ha estado trabajando.
“…los funcionarios en general ignoran mucho acerca de lo
que es la gestión de calidad, aparecieron títulos nuevos,
desaparecieron los programas y aún no tenemos claro cómo
van a funcionar (…) pero todo el trabajo que se tenía que
hacer como jefe de programa tiene que pasar ahora a los
coordinadores de sector…”
Profesional Nº14
“…antes habían muchos encargados de programas, estaba
dividido todo el trabajo y ahora no, está todo mas sectorizado
para que todos trabajemos coordinadamente, en el fondo la
misma población se divide en sectores, por lo que esa
población tiene derecho a una mejor atención, en donde se les
31
ve como familia, viendo también al individuo en todas las
etapas de la vida y eso es lo bueno…”
Profesional Nº10
Otro aspecto destacable dentro del discurso de los entrevistados, es la percepción
acerca de cómo se ha implementado hasta ahora la garantía dentro de los CESFAM, donde la
gran mayoría afirma que la idea y la teoría en si es buena pero que en la realidad sólo ha traído
mayor estrés para los funcionarios, debido a que implementan cambios organizacionales que
requieren más tiempo, trabajo administrativo y conocimientos, sin embargo los recursos
económicos, humanos y físicos siguen siendo los mismos.
“…ha perjudicado el hecho de que con los pocos recursos de
los que se dispone tenemos que cumplir diferentes funciones,
lo que también ha perjudicado a este proceso de calidad, ya
que para todo lo que piden implementar somos las mismas
personas que nos distribuimos…”
Profesional Nº16
“…yo creo que piden muchas cosas con pocos recursos para
llevarlo a cabo…”
Profesional Nº 8
Los profesionales que sí se encuentran informados de los cambios y objetivos que se
persiguen con la implementación de la garantía de calidad, y que justamente son los que
forman parte de la unidad de calidad, destacan además de los cambios organizacionales más
visibles, la inclusión de nuevas prácticas como la autoevaluación, lo que correspondería a la
implementación de planes de supervisión contínua con sus correspondientes planes de
capacitación, con la finalidad de pesquisar los puntos débiles de cada institución y lograr
implementar a partir de esto, las modificaciones necesarias y que se encuentren al alcance de
los profesionales, para mejorar la calidad de las atenciones lo que en el fondo vendría siendo
el objetivo de esta garantía.
“…pero si el que esté incluida la gestión de calidad y la
garantía de calidad en la reforma nos obliga a nosotros a
autoevaluarnos , a ver qué planes de mejora tenemos que hacer
para cumplir los estándares mínimos, y eso recién ahora, que
nos evaluemos, nos miremos y veamos en que estamos
deficitarios…”
Profesional Nº1
32
Sin embargo, un grupo menor de entrevistados no presenta un manejo claro a cerca
de los cambios que han ocurrido en los centros de salud, y sólo perciben esto como más
trabajo administrativo, menos horas de atención de los profesionales para los usuarios, y
mayor papeleo que realizar lo que para ellos no cumple con ningún objetivo pues no logran
ver la retroalimentación de las acciones que ellos realizan.
“… quita tiempo para la atención real que es en el fondo la
que a la gente le interesa la gente nunca entiende que uno
tiene que hacer trabajo administrativo (…) hay muchas horas
administrativas y lo peor es que esas horas administrativas no
están cumpliendo con su objetivo…”
Profesional Nº 8
5.2.2 Factores facilitadores para la gestión de calidad.
Dentro de los factores facilitadores los profesionales destacan que son escasos, y que
el principal es el recurso humano que se encuentra motivado a llevar todo esto a cabo, puesto
que tienen todos un horizonte en común que es lograr otorgar una atención de calidad a los
usuarios, por esto aceptan trabajar por la implementación de esta nueva garantía esperando que
les ayude a mejorar.
“…es el equipo humano que contamos, con la fortaleza y las
particularidades que cada uno tiene, pues estamos claros que
sea una garantía o no, tenemos que prestar un servicio de
calidad y que estamos todos prestos a brindar nuestro mejor
esfuerzo y capacitarnos en tener las mejores destrezas, en
entregar los servicios como corresponden, pero el entusiasmo, la
motivación, las ganas de trabajar que tiene el equipo es lo que
facilita mucho la incorporación de nuevos elementos…”
Profesional Nº 5
En segundo plano algunos de los entrevistados destacan que como factor facilitador
en todos estos cambios, juega un fundamental papel el hecho de que el funcionamiento en
salud y en cada CESFAM particularmente, sea jerárquico, por lo que al venir una orden desde
el Ministerio de Salud, todos deben acatar la decisión y no tienen más opción que intentar que
todo funcione lo mejor posible.
“…lo que facilita es que nuestro funcionamiento es jerárquico, y
al ser jerárquico si desde organismos superiores dan una orden
el resto ejecuta, no queda más opción, se podrá debatir mucho y
33
estar en desacuerdo con lo que se plantea, incluso no querer
aceptar cambios o innovaciones pero hay que hacerlo igual…”
Profesional Nº 6
Un factor facilitador importante a destacar, es que existen profesionales capacitados y
experimentados en cada CESFAM, quienes anteriormente dirigían cada programa de salud o
poseen conocimientos respecto al tema, y que son un apoyo fundamental para el equipo de
trabajo, colaborando en el proceso y otorgando ayuda a los coordinadores de sector que ahora
deben abarcar el trabajo que antes era dividido en muchos otros.
“…pienso que la otra fortaleza es que todavía hay profesionales
y personas que tal vez antes eran jefes de programas y que
siguen prestando este apoyo desde atrás para lograr sacar
adelante la unidad de calidad, apoyando con todo este gran
banco de información que tienen que tener estas personas…”
Profesional Nº 17
Se destaca también el hecho de poseer un equipo multidisciplinario, donde la gran
variedad de profesionales y la inclusión de nuevos miembros al equipo de trabajo, aporta
nuevas ideas y fortalezas a la hora de implementar esta garantía.
“…somos un equipo multidisciplinario, y también poseemos
profesionales que se ha ido incorporando recientemente, y eso
igual ayuda que el equipo tenga una nueva visión de los
problemas de salud…”
Profesional Nº 16
“…El hecho que conformemos equipos multidisciplinarios, que
haya gente inteligente, que tenga ganas de hacer la cosas,
principalmente eso…”
Profesional Nº14
5.2.3 Barreras para la gestión de calidad.
Dentro de las barreras uno de los principales puntos destacados por la mayoría de los
profesionales es la falta de recursos, tanto financieros, como físicos y humanos, y que se ha
mencionado en puntos anteriores, esto impide lograr la implementación adecuada de la
garantía de calidad en los CESFAM. Los profesionales que comprenden los cambios y sus
objetivos concuerdan en que la idea es buena y podría beneficiar a APS y a los usuarios, pero
sin el correspondiente aporte de recursos es muy difícil lograr implementarlo.
34
“…había mencionado el factor económico como principal, es
que por el factor económico es del que depende todo (…) la
planta física del consultorio esta deficiente y eso pasa por la
parte de recurso económico…”
Porfesional Nº 7
“…Bueno la falta de recurso económico porque en el fondo eso
abarca todo la falta de espacio la falta de profesionales eso
obstaculiza para que las cosas funcionen…”
Profesional Nº 8
“…creo que la infraestructura más que facilitadora es un factor
que complejiza la atención porque nuestro local aparte de
muchas otras características es muy pequeño muy reducido…”
Profesional Nº 6
“…las barreras son falta de recurso económico, falta de recurso
humano…”
Profesional Nº 14
Otra barrera destacada es la falta de información, que por un lado es causa de una
mala comunicación existente dentro de los CESFAM, donde la información queda en la
directiva y no baja al resto de los funcionarios. Otra causa es en primer lugar la misma falta de
interés para informarse de cada profesional y también la falta de actividades en donde se logre
informar a todos los funcionarios por parte de las directivas, comprendiendo por directiva a
todos los funcionarios que coordinan las actividades del CESFAM.
“…Yo creo que la falta de información y el buen uso de los
canales de comunicación porque cuando se empezaron a
implementar los cambios nadie entendía que era unidad de
calidad se empezó a trabajar con las personas que eligieron y
todos sabían que estaban trabajando en algo arriba pero nadie
sabía que era…”
Profesional Nº 17
“...el bajar la información para todos, porque somos muchos
profesionales acá y no se nos informa…”
Profesional Nº 12
“…el desconocimiento es una debilidad yo diría que nosotros
como equipo conformado por varias personas, a todos nos falta
35
conocimiento para que entender porque debemos hacer esto o lo
otro o aquello, por lo tanto faltan las capacitaciones…”
Profesional Nº 11
Como tercer factor se destaca la resistencia al cambio por parte de los profesionales y
principalmente de los más antiguos, en donde también juega un principal papel el
desconocimiento sobre los cambios y objetivos que se persiguen con estos.
“...se ha producido una resistencia al cambio y esto digamos ha
ido cediendo poco a poco pero es un proceso, es una etapa que
vivimos…”
Profesional Nº 12
“…Yo creo que la tozudez de la gente de no querer cambiar,
porque pasa por eso en el fondo si tu aceptas los cambios…”
Profesional Nº 10
También se destaca la falta de un perfil del profesional que debe estar a cargo de
coordinar cada sector y para pertenecer a la unidad de calidad, puesto que es una labor que
requiere además de conocimientos habilidades y destrezas.
“… mira lo primero que tiene que haber es un perfil de cada
gestor de calidad, eso no existe, se están haciendo después de
que ya se nominaron a las personas…”
Profesional Nº 14
Por otro lado la descoordinación entre los CESFAM, el DESAM y el MINSAL, es un
factor importante puesto que piden calidad pero se mide cada centro por cantidad de personas
atendidas o compensadas, trabajan todos tratando de alcanzar las metas impuestas desde el
ministerio y en la presión por lograr esto para obtener recursos para el año siguiente la calidad
pasa a segundo plano.
“…todo el mundo en este momento está cumpliendo metas, para
poder obtener los recursos económicos necesarios, para los
usuarios externos, los paciente, entonces si no lo cumplimos no
nos dan el dinero, no tenemos tiempo para hacer una
investigación para ir haciendo evaluaciones de cómo funcionan
las cosas, deberíamos dejarnos tiempo para eso…”
Profesional Nº 15
36
La rapidez con que ocurrieron todos los cambios también es un factor destacado por
los profesionales, pues sienten que de un día para otro se les informó de los cambios, sin dar
tiempo a que ellos puedan asimilarlos y se esperaba al mismo tiempo que ellos trabajaran para
conseguir los objetivos y propósitos de una garantía que nadie comprendía totalmente.
“…de un día para otro nos dijeron que existía la unidad de
calidad que se acabaron los programas que no hay mas jefes de
programas entonces todos quedamos con cara de pregunta…”
Profesional Nº 17
“… apuraron mucho esto de la gestión de calidad, sin tener muy
claro lo que se tenía que hacer, sin tener claro los perfiles de las
personas que iban a ocupar los cargos…”
Profesional Nº 14
La inexistencia de algún centro de atención primaria en salud en Chile, en donde se
haya aplicado esta gestión de calidad anteriormente dificulta en cierto grado, puesto que no
existe un modelo o referente por el cual los funcionarios puedan guiarse.
“… no tenemos ningún centro de referencia, algún otro
CESFAM en donde estén funcionando anteriormente con este
modelo, con experiencia, a donde nosotros podríamos haber ido
a ver cómo funciona y como se las arreglaron para enfrentar los
problemas que van surgiendo y yo creo que sería
fundamental…”
Profesional Nº 14
Relacionado a la barrera referente a la escases de recursos, se destaca la gran
población destinada para cada CESFAM versus el poco contingente humano que compone los
equipos de salud, siendo esto un factor obstaculizador a la hora de intentar implementar una
nueva garantía, que necesita de horas administrativas e idealmente inversión en el recurso
humano en cuanto a la realización de capacitaciones.
“… tenemos una población tremendamente grande y los
CESFAM no debieran tener más de 20 mil habitantes y nosotros
tenemos 45 mil a 50 mil personas (…) esta estructura que
tenemos no está hecha para un CESFAM como tiene que ser y
por tanto en este momento no nos alcanzan los box para todos
37
los profesionales (…) hay que ir adecuando a la gente para que
entremos todos y podamos atender a toda la gente que tenemos
que atender, te fijas esas es una tremenda dificultad…”
Profesional Nº 14
5.3 RECOMENDACIONES PARA LA IMPLEMENTACION DE LA GESTION DE
CALIDAD EN APS.
Tras el análisis de las entrevistas se extraen las opiniones de los profesionales en
cuanto a los cambios que ellos consideran debieran realizarse para lograr mejoras en la
implementación de la gestión de calidad, estos cambios abarcan desde el modelo de atención
hasta el recurso humano entre otros.
Dentro de las opiniones de los profesionales de salud, se desprende la necesidad de
lograr la implementación real del modelo de atención de salud familiar y comunitaria, tanto en
lo teórico como en la práctica, lo que a su vez facilitaría la implementación de la gestión de
calidad, para esto se sugiere mayor destinación de recursos financieros, físicos y humanos a
los centros, puesto que el intento de incorporar nuevos modelos o garantías en los CESFAM
sin el adecuado apoyo en recursos sólo aumenta el trabajo y estrés laboral de quienes deben
ejecutar las estrategias, lo que afectaría finalmente al logro del objetivo final que es la calidad
asistencial.
Sin embargo para el logro de esta garantía también se requiere un cambio estructural
y de pensamiento en cuanto a la gestión de calidad y no sólo en los CESFAM, sino que a todo
nivel, incluyendo al Departamento de Salud Municipal y al Ministerio de Salud, puesto que
dificulta el trabajar con calidad si se sigue midiendo a cada centro por cantidad.
Otro aspecto destacado por los profesionales, consiste en lograr una mejor gestión del
recurso humano, con un enfoque más estratégico, ya que son ellos los que realizan la
implementación de los decretos gubernamentales. Se propone la existencia de un gestor de
recursos humanos, el que estaría a cargo de las necesidades y selección del personal de cada
CESFAM, incluyendo en sus funciones la inducción de nuevos funcionarios y el proceso de
desvinculación de los miembros que se retiran, la creación de un perfil para cada cargo dentro
de los centros, en donde también se realizaría la elección de los profesionales más idóneos
para ocupar los cargos en las Unidades de Calidad.
Los profesionales también recomiendan una mayor fluidez de la información desde
las directivas hacia el personal, para que estos últimos logren una mayor identificación de las
38
temáticas y nuevos modelos de trabajo. Sin embargo, además de mejorar los canales de
comunicación, los funcionarios manifiestan la necesidad de ampliar las capacitaciones
realizadas con respecto a esta nueva garantía, que hasta el momento se ha centrado sólo en las
directivas y no en todo el personal, para que de este modo se favorezca el empoderamiento de
la gestión de calidad, cambiando la visión del equipo y orientando las acciones hacia una
mejora continua de la atención brindada.
5.3.1 Modelo de Atención.
En cuanto al modelo de atención en APS, si bien los profesionales destacan que los
objetivos que se persiguen son buenos, y que el modelo podría ser efectivo y realmente
positivo para APS, refieren como principal cambio en este aspecto el lograr una
implementación real del modelo de salud familiar y comunitaria, debido a que por la escases
de recursos financieros, es imposible hasta el momento lograr la implementación adecuada de
este modelo.
“…creo que en realidad instalar el modelo como debe ser y eso
pasa por infraestructura porque aunque tú quieras tener un
médico por cada cuantos no hay donde ponerlo…”
Profesional Nº 9
En segundo lugar, destacan la gran mayoría la necesidad de que el cambio de visión
con respecto a la implementación de la gestión de calidad sea a todo nivel, tanto a nivel
ministerial, del departamento de salud municipal y de cada CESFAM, puesto que si bien se
exige ahora calidad en la atención aún se sigue midiendo y calificando a cada centro por la
cantidad de personas que atienden o logran compensar y no por la calidad de la atención
brindada, siendo esto difícil de complementar. En esto también influye el hecho de que si no
se logra completar las metas exigidas a cada centro no se otorgan o disminuyen los recursos
financieros destinados para cada CESFAM el año siguiente y esto empeora la situación,
imposibilitando aún más el lograr los propósitos que se persiguen. En síntesis se sugiere en
este aspecto un cambio en la organización a nivel ministerial para lograr que todos trabajen
bajo los mismos términos.
“…… sentir que tenemos que trabajar por calidad y no por
cantidad, porque si estamos implementando la gestión de
calidad, unidades de calidad y todo, pero nos siguen evaluando
por metas nuestros recursos financieros tienen que ver si
cumplimos o no cumplimos las metas y eso tiene que ver con
cuantos números atendemos y no con que calidad atendemos…”
Profesional Nº 17
39
“…esto que tiene el ministerio de exigirnos numéricamente metas,
logros, número de cumplimiento, yo acá te puedo decir que me
exigen que hay que atender niños de 12 a 6 años, mujeres
embarazadas y muchas veces no son ellos los que más demandan
la atención, entonces sería algo interesante abordar, el modelo
sigue siendo aún muy rígido…”
Profesional Nº 7
5.3.2 Equipos de Salud.
Con respecto a los cambios en cuanto a la gestión del recurso humano en cada
CESFAM, los profesionales destacaron en primer lugar la necesidad de crear el cargo de
gestor del recurso humano, el cual tendría dentro de sus responsabilidades crear el perfil para
cada funcionario que sea contratado en el CESFAM, así como de organizar las capacitaciones
del personal y los incentivos monetarios y no monetarios para mantener al personal motivado
a realizar las funciones del día a día, por otro lado la inducción al trabajo y la desvinculación
con el CESFAM al momento de retirarse.
“…como acá trabajan 140 personas aproximadamente se
necesita un gestor que tiene que preocuparse de todo el ciclo del
recurso humano desde lo que es el reclutamiento la inducción la
selección del personal que tiene que ver con el desarrollo total
del recurso con los estímulos los bonos la capacitación y
también con la desvinculación…”
Profesional Nº 13
En segundo lugar, destacan la necesidad de destinar mayores recursos financieros a
atención primaria, lo que traería como consecuencia mayor recurso humano y físico que les
permitan cumplir con los objetivos y propósitos reales de la atención familiar y comunitaria y
también en la implementación efectiva de la gestión de calidad en APS.
“…falta tener más personal, tener más profesionales para hacer
más cosas se nos exigen (…) tener más recursos para contratar
mayor cantidad de personal (…) agrandar nuestra planta
física…”
Profesional Nº 10
A partir del punto anterior también se desprende la necesidad de realizar una
contratación de personal más exigente, seleccionando a las personas que cumplan realmente
40
con el perfil de cada cargo, que posea competencias y habilidades requeridas para cumplir con
su labor en el CESFAM.
“…para asumir este modelo hay que tener competencias (…) nos
faltan habilidades y competencias como para tener este
enfoque(…) yo creo que debería ser más exigente la selección
del personal porque si no hay personal que cumpla cierto perfil
y que tenga ciertas competencias es difícil llegar a puerto…”
Profesional Nº 9
Por otro lado se hace referencia a la necesidad de capacitar mayormente a los
profesionales que se encuentran trabajando en cada CESFAM, para así estar más preparados al
momento de cumplir con los objetivos de la APS y la nueva reforma de salud a nivel general,
y en lo que implica incorporar la gestión de calidad en específico, en el significado y los
objetivos que esta garantía posee, siendo esta capacitación otorgada no sólo a las directivas de
cada CESFAM si no a todo el personal, para que de este modo todos persigan y trabajen por
alcanzar un mismo objetivo.
“…invertir en recursos humanos invertir en el sentido de
capacitación del recurso humano capacitación de gestión…”
Profesional Nº 17
“…capaciten más al recurso humano darle más fortalezas y a
todos…”
Profesional Nº 16
“…yo creo que mientras más se capaciten las personas en torno
al tema más podremos involucrarnos y no solamente deben
capacitarse la unidad de calidad sino que además en forma
progresiva y ascendente todas las personas que trabajan y esto
es muy importante para empaparlos de esto de la calidad…”
Profesional Nº 13
Otro aspecto destacado es el de mejorar los canales de comunicación dentro de cada
CESFAM, en primer lugar debido a que muchos profesionales sienten que la información de
todo lo que desde hace poco viene ocurriendo lo queda en la directiva y no baja al resto de los
funcionarios, lo que les impide comprender a cabalidad los nuevos cambios acaecidos en APS
ni sus propósitos. En segundo lugar para facilitar la coordinación entre sectores que es un
punto importante a la hora de entregar una atención de calidad.
41
“…mejorar nuestras coordinaciones ó sea el tema de
información y como esa información se maneja es súper clave y
ha sido una gran dificultad al menos aquí en este centro no sé si
en otro, pero por lo menos aquí sí, y eso obviamente interfiere en
la calidad…”
Profesional Nº 6
“…una comunicación efectiva, parte por ahí, parte por la
comunicación entre nosotros porque de repente la información
no baja y tenemos que compartir el concepto de con todo el
equipo, compartirlo con la comunidad también…”
Profesional Nº7
Se desprende del análisis del discurso aplicado a las entrevistas, la necesidad de crear
una unidad de costos en cada CESFAM, donde los recursos destinados a APS lleguen a cada
unidad y luego en aquel lugar sean tomadas las decisiones sobre la disposición del dinero
facilitando de este modo el proceso y optimizando los tiempos.
“…nosotros debiéramos tener lo que se llama un centro de
costos, pero centro de costos con el sello del nuevo modelo de
enfoque de salud familiar…”
Profesional Nº 11
“…yo creo que un centro de costos podría ser, que cada centro
de salud maneje su propio sistema de inversiones, de costos
entonces que ahí se vea en que se invierte y en que no…”
Profesional Nº 16
42
6. ANALISIS DE DATOS
A continuación se expondrán los principales hallazgos obtenidos en la presente
investigación. A partir del análisis podremos dar a conocer las percepciones que el profesional
de salud tiene sobre la implementación de la garantía de calidad en los centros de APS
municipales. En la primera parte se discuten los conceptos que manejan los profesionales con
respecto al término de calidad. Seguido se desarrolla la discusión respecto a la implementación
de la Gestión de Calidad en los centros de salud y, finalmente, las recomendaciones de los
entrevistados para mejorar la implementación de la garantía de calidad que hasta ahora se está
llevando a cabo en cada CESFAM.
Los resultados de la investigación permitieron identificar una conceptualización de
los profesionales sobre calidad en APS enfocada en dar una buena atención a los usuarios,
satisfaciendo las expectativas del usuario interno y externo, siguiendo las normativas y
protocolos propios de cada CESFAM, entregando a su vez las prestaciones de forma oportuna
y expedita. Otro grupo de informantes lo conceptualizaban como realizar bien las labores
diarias y cumplir las expectativas que de ellos se espera. Otro grupo destacaba la
minimización de los riesgos para los pacientes, tratando de otorgar mayores beneficios.
La naturaleza conceptual de los profesionales de APS, se relaciona a la concepción
que otros autores han desarrollado previamente, en donde calidad es definida como “el grado
de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre
el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios” (Donabedian, 1980). También es
conceptualizada por otros autores como “la provisión de servicios accesibles y equitativos, con
un profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y
satisfacción del usuario” (Otero et al, 2000).
Por otro lado los profesionales entienden por el concepto de gestión de calidad, como
la entidad administrativa que se encuentra encargada de hacer cumplir la normativa de cada
CESFAM, supervisando y aplicando las medidas correctivas necesarias para cada situación.
Así como también la organización de todos los recursos con los que se dispone, tanto físicos
como financieros y humanos para lograr llegar al objetivo principal. Referente a esto, uno de
los principios de la gestión de calidad, que se destaca en la literatura, está enfocado tanto en la
dirección como en la operación de una organización, que tiende al desarrollo contínuo en el
largo plazo, mediante un enfoque hacia los clientes, atendiendo al mismo tiempo las
necesidades de todas las partes interesadas (Udaondo, 1992). Por otro lado, en el ámbito de
43
gestión de calidad, se hace referencia a que el prestador institucional cuenta con políticas y
programas orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los
pacientes, cuyo componente esencial es que el prestador institucional cuente con políticas de
calidad de nivel estratégico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las
acciones de mejoría contínua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye
evaluación anual de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes
(Tellez, 2006). Teniendo en cuenta estas definiciones podemos decir que los profesionales
entrevistados manejan cierto concepto de gestión de calidad, sin embargo no se abarcan todos
los ámbitos que los autores plantean.
Un hallazgo relevante respecto de los factores facilitadores identificados posterior al
análisis de las entrevistas, es el equipo de salud, conformado por personas que se encuentran
con la motivación necesaria para llevar a cabo los cambios, y que comparten entre ellos un
objetivo en común que consiste en alcanzar la calidad en la atención que brindan a los
usuarios. Por otro lado facilita el proceso de cambio la organización jerárquica existente, en
donde las órdenes decretadas desde el ministerio deben ser cumplidas por todos. También es
manifestado por los informantes que el personal capacitado y con experiencia presente en cada
CESFAM, y la presencia de un equipo multidisciplinario facilita el proceso.
Estos hallazgos concuerdan con los resultados obtenidos en una investigación similar
realizada por Delgado-Gallegos y Vásquez (2009), aplicadas a los funcionarios de salud de los
países de Brasil y Colombia, en donde se estudia la capacidad de los profesionales para influir
en la calidad de los servicios, en ambos países los informantes plantean que dentro de los
factores que facilitaron el logro de los cambios se encontraban los miembros del equipo de
salud quienes trabajan en conjunto para lograr sus metas. Mientras que en Colombia los
profesionales manifestaron además que las capacitaciones del personal de las instituciones
también era un factor facilitador.
Sin embargo, cabe destacar que la opinión vertida por un porcentaje de los
profesionales, quienes afirmaban que la jerarquización de la salud favorece la implementación
de la garantía de calidad en los centros, se contrapone a lo expuesto por ciertos autores, donde
estos últimos aseguran que la estructura jerarquizada autoritaria y segmentada presente en los
centros de salud en general, es la que inhibe por un lado, el real trabajo de equipo, la
capacidad creativa e innovadora, como también el desarrollo, la motivación y sensación de
pertenencia todos factores indispensables para lograr un mejoramiento continuo de la calidad,
(Quiroga, 2000).
Así en este artículo, el autor evidencia el perfil de los trabajadores de salud pública
que afectarían de algún modo la calidad de la atención, en donde destaca la insuficiencia en la
capacidad o capacitación de los altos cargos y directivas para su rol de conducción y liderazgo.
Además de la indefinición de las funciones de cada componente del equipo de salud, como
44
también fue mencionado por los informantes de la presente investigación, y finalmente cabe
destacar la resistencia al cambio el cual es visualizado no como una oportunidad sino como
amenaza para los centros de salud.
Las opiniones de los profesionales entrevistados con respecto a los factores
obstaculizadores para la implementación de la gestión de calidad, involucran la falta de
recursos tanto físicos, económicos y humanos para realizar los cambios que se exigen; falta de
información en los miembros de cada CESFAM, en donde esta se concentra sólo en unos
pocos, por otro lado la rapidez de los cambios, lo que a su vez conlleva a la resistencia de
algunos miembros; la falta de un perfil profesional para los nuevos cargos; la descoordinación
entre los CESFAM y las autoridades superiores y finalmente la inexistencia de algún centro de
salud familiar y comunitaria en nuestro país que ya haya pasado por este proceso.
Distintos autores han realizado hallazgos similares en sus investigaciones, en primer
lugar, Delgado-Gallegos y Vásquez (2009), describen en su estudio que tanto en Brasil como
en Colombia los profesionales coinciden que la falta de conocimientos por parte de los
profesionales y miembros del equipo de salud, actuaría como un factor determinante a la hora
de lograr los cambios en cada uno de sus centros.
Estos resultados obtenidos concuerdan también con la investigación realizada por
Muñoz y Navarro (2007), en donde se estudió la percepción y resistencia al cambio de
profesionales de APS frente a la implementación del Modelo de Salud Familiar en nuestro
país. En este caso los funcionarios percibían su participación en la implementación de los
cambios como escasa, manifestando que lo visualizaban más como una orden desde instancias
superiores, en donde hubo escases de espacios que permitieran discutir e informarse
adecuadamente de todas las transformaciones que se avecinaban. Otro aspecto relevante
consiste en que los funcionarios identificaban a pocas personas a cargo de organizar y tomar
las decisiones para llevar a cabo los cambios. Además de la existencia de una alta exigencia
por parte de las instituciones superiores a la hora de implementar nuevos modelos o programas
donde se exige que sean implementados rápidamente, sin preocuparse antes de los recursos
mínimos necesarios en cuanto a infraestructura, organización interna entre otros factores para
llevar a cabo los cambios requeridos. En esta misma investigación se hace referencia a la
escases de infraestructura física para llevar a cabo los cambios exigidos.
Las opiniones manifestadas por parte de los entrevistados en cuanto a los cambios
que son necesarios realizar para lograr una mejor implementación de la gestión de calidad en
APS, se enfocaron en primer en la necesidad de que cada cambio que se realiza en APS, e
incorporación de nuevos modelos venga acompañado a su vez de los recursos económicos,
físicos y humanos necesarios para poder llevar a cabo eficientemente los cambios; mayor
coordinación entre los centros y las entidades ministeriales; creación del cargo de “gestor del
recurso humano”; realizar una selección del personal más exigente; capacitación para los
45
miembros del equipo de salud que llevarán a cabo finalmente los cambios, y mayor
capacitación a los profesionales que dirigen cada uno de los centros; mejorar los canales de
comunicación existentes, favoreciendo la entrega de información para todos los funcionarios y
finalmente la creación de una Unidad de Costos que permita a cada centro decidir en que
invertir.
Distintos autores manifiestan ideas similares referidas por los profesionales en esta
investigación, en primer lugar, Cetrángolo, Lima & San Martín (2008), hacen referencia a que
una de las dificultades que se observan en APS y en donde debiera aplicarse los cambios, es
precisamente la modalidad de financiamiento de los recursos humanos. Haciendo énfasis en
que las nuevas reformas difícilmente lograran prosperar e implementarse en el sistema de
salud si no se generan mejoras en la gestión del sector, lo que implica la disposición de los
recursos necesarios para lograr la aplicación de lo que se exige. El autor sugiere además
mejorar las capacidades del personal administrativo y motivar el cambio en la mentalidad del
personal con funciones directivas para que asuman responsabilidades de gestión. Por otro lado
sugiere lograr el manejo de recursos propios, lo que podría llevarse a cabo a través de la
propuesta de los informantes sobre la creación de una Unidad de Costos.
Otros autores como Esquivel (2006), destacan al igual que el autor antes mencionado,
la importancia del recurso humano en la implementación de cualquier nuevo modelo o
programa en salud, en donde estos juegan un papel estratégico en todo el proceso de cambio,
pues finalmente el recurso humano es el responsable de implementar las propuestas diseñadas
por el ministerio y entidades superiores. Es así como se hace especialmente necesario generar
condiciones favorables y estables para contar con la participación del personal en las
iniciativas que se esperan desarrollar. De igual manera, Carrasco (2001), menciona en su
publicación que los directivos de los distintos centros de salud deben reconocer la importancia
de los recursos humanos y por lo tanto aceptar su responsabilidad en la gestión de estos.
Otros autores como Gil, Rico & Sánchez-Manzanares (2008), afirman en su
publicación que la necesidad de cambios estratégicos, económicos y tecnológicos provocan
que las organizaciones se reestructuren en torno a los equipos de trabajo, pues la eficacia de
estos constituye finalmente un factor clave para el éxito de todo tipo de organización. Con
respecto a esto mismo, los autores hacen referencia a que al momento de realizar la selección
de las personas que conformaran el equipo de trabajo, esta debe hacerse considerando no solo
los conocimientos y habilidades para realizar las determinadas funciones, sino que además las
competencias personales que cada uno tenga para trabajar en equipo (comunicación
interpersonal y manejo de conflictos). Lo que concuerda con lo planteado por los entrevistados
en donde hacen alusión a la necesidad de realizar una selección más exigente del personal
contratando por competencias.
46
En cuanto a la infraestructura y recurso físico los resultados obtenidos concuerdan
con lo planteado por la autora Comando (2008), en donde hace alusión a la necesidad de
potenciar el recurso físico como una herramienta estratégica para alcanzar los objetivos que se
persiguen en salud, de modo que se realicen acciones en este ámbito que finalmente
conllevaran al ahorro de recursos económicos, a mejorar la calidad de atención y brindar una
mejor imagen de la institución.
47
7. CONSIDERACIONES FINALES.
A continuación se presentan las conclusiones de la presente investigación en donde se
ha realizado un estudio con respecto a la percepción que poseen los profesionales de APS
sobre la implementación de la garantía de calidad en los CESFAM de administración
municipal de la comuna de Valdivia.
Los profesionales de APS no poseen una definición conceptual clara sobre lo que
calidad y gestión de calidad en APS significa ni de sus implicancias para los centros, aún así
de forma individual logran vislumbrar a grandes rasgos su significado. Dentro de los
profesionales entrevistados los pertenecientes a la Unidad de Calidad y directivas de cada CESFAM, poseen un concepto más acabado del tema y se encuentran más informados al
respecto. Una causa para este desbalance entre los profesionales de salud es la falta de una
adecuada difusión de la información a todo el grupo de trabajo y también la falta de
motivación por parte de algunos para informarse respecto del tema. Se observa que mientras
más grande es el centro de salud y mientras más personal posee es más dificultosa la
comunicación entre ellos, entorpeciéndose el flujo de la información.
Del mismo modo, no todos los profesionales comprenden la finalidad de los cambios
en la estructura organizacional de cada CESFAM que se han realizado, como tampoco lo que
se pretende lograr con la implementación de la gestión de calidad, ni los beneficios que trae
tanto para los usuarios internos como externos. Esto refleja la necesidad de reforzar los
conocimientos en los equipos, haciendo llegar la información a todo el personal, puesto que
finalmente es el recurso humano el que llevara a cabo este nuevo modelo de gestión de
calidad, realizando talleres de capacitación que involucren los temas de GES, gestión de
calidad y calidad en sí, aclarando dudas y enfocando a los profesionales hacia los objetivos
que se persiguen.
Por otro lado, para poder llevar a cabo los cambios en cada uno de los centros, los
profesionales identifican ciertas fortalezas dentro del equipo de trabajo en salud, dentro de
estas se destacan la motivación que el equipo presenta a la hora de cumplir con las exigencias
que se les realiza a nivel ministerial, siendo esto de vital importancia a la hora de llevar a cabo
los nuevos desafíos. La presencia de miembros experimentados y capacitados dentro de los
equipos que sirven de apoyo a quienes toman funciones dentro de la Unidad de Calidad creada
en cada CESFAM, como también la existencia de un equipo multidisciplinario son otras
fortalezas importantes a destacar.
48
Los factores que obstaculizan todo el proceso de cambio son variados, consisten
principalmente en la falta de recursos físicos, económicos y humanos que acompañen la
implementación de esta garantía en los centros de APS. La inversión en el recurso físico y
humano es importante para lograr una atención de calidad, a partir de esto los profesionales
destacan la necesidad de que se cree una Unidad de Costos en cada CESFAM en donde cada
centro pueda organizar sus inversiones. Por otro lado, destacan también la importancia de la
creación del cargo de Gestor del Recurso Humano, quien debe encargarse dentro de sus
funciones de establecer el perfil para cada cargo, en donde también se establezcan las
características específicas que debe poseer el profesional que conformará la Unidad de
Calidad, estableciendo las habilidades y conocimientos básicos que debe manejar, tanto en
temas de calidad de atención, gestión del recurso humano como el proceso evolutivo de las
personas, puesto que este último tema es crucial para lograr un adecuado manejo de cada
programa existente en los CESFAM. El gestor del recurso humano debiera por otro lado, y a
través del perfil profesional creado para cada cargo, realizar la selección del nuevo contingente
humano de una manera más estricta. Por otro lado se hace de vital necesidad lograr el
empoderamiento por parte del equipo de la responsabilidad de ejecutar la gestión de calidad,
no solo de los miembros de la Unidad de calidad y directiva de cada centro, sino que todos
comprendan cabalmente el concepto, lo manejen y apliquen, puesto que finalmente son ellos
los que deben lograr la implementación de esta y cualquier otro programa o modelo en APS.
Finalmente, y a manera de síntesis podemos concluir de todo lo anterior, que tras la
implementación realizada hace aproximadamente un año de la Gestión de Calidad en los
centros de APS, se logra apreciar en las percepciones de los profesionales que si bien en lo
teórico la garantía se encuentra implementada, la práctica dice lo contrario, siendo de vital
importancia para modificar esto el trabajo con el equipo de salud, invirtiendo en el capital
humano, que es finalmente el que debe llevar a la práctica la gestión de la calidad en cada uno
de sus servicios, por lo que aún estaría pendiente el lograr la difusión adecuada de todo lo que
implican los nuevos cambios logrando de este modo un empoderamiento por parte del
personal de esta garantía.
49
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54
9. ANEXOS
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
1.- Inicio de la entrevista
Buenos días, y gracias por su amabilidad y consideración. La presente investigación se
enmarca en el Proyecto de Investigación titulado: “Calidad en Atención Primaria de Salud:
percepción de los profesionales de los Centros de Salud Familiar y Comunitaria de la
ciudad de Valdivia, 2010”.
El estudio propuesto tiene por objetivo conocer la percepción de los profesionales de la
salud respecto de la implementación de la gestión de la calidad en atención primaria en los
Centros de Salud Familiar y Comunitaria de administración municipal de la ciudad de
Valdivia, año 2010. Para dar cumplimiento al objetivo, se plantea un estudio cualitativo.
La entrevista contempla una duración estimada de cuarenta y cinco (45) minutos.
Todas las opiniones expresadas en la presente entrevista serán tratadas bajo el carácter de
confidencialidad. Para el posterior análisis de la información, y bajo su consentimiento, la
entrevista será grabada.
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2. Antecedentes generales del entrevistado(a)
Nombre:
Edad: Sexo: M F
Profesión:
Institución: Las Ánimas Niebla Jorge Sabat Angachilla
Años de trabajo en la institución:
Lugar de entrevista:
Hora inicio entrevista: Hora término entrevista:
Correo electrónico del entrevistado:
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3. Dimensiones, tópicos y preguntas.
Objetivos Dimensiones Tópicos Ítem 1. Identificar qué entienden por
gestión de calidad los profesionales
de atención primaria de salud.
1. Concepto de calidad. 1. Concepto de calidad. 1. ¿Qué entiende usted por calidad? 2. Calidad y gestión en
APS. 2. Propósitos de la calidad. 2. ¿Cuáles cree usted son los propósitos u
objetivos de la calidad en salud? 3. Concepto de gestión en APS. 3. ¿Qué entiende usted por gestión de calidad en
APS? 2. Identificar las fortalezas y
debilidades para implementar la
gestión de calidad en atención
primaria de salud.
3. Calidad y gestión en
APS.
4. Reforma y APS. 4. ¿Qué conocimientos maneja usted sobre la
influencia de la reforma de salud en APS? 5. Calidad en la reforma y APS.
5. ¿Qué conocimientos maneja usted sobre la
gestión de calidad que se encuentra incluida
dentro de la reforma y las repercusiones que
conlleva a la APS? 4. Calidad y Reforma de
la Salud en APS. 6. Factores facilitadores de la
organización para implementar
la gestión de calidad.
6. ¿Cuáles han sido los factores facilitadores de la
organización para la implementación de la
gestión de calidad? 7. Barreras de la organización
para implementar la gestión de
calidad.
7. ¿Cuáles han sido las barreras organizacionales
para la implementación de la gestión de calidad?
3. Determinar los cambios
organizacionales que los distintos
profesionales de la salud
reconocen como necesarios para
implementar la gestión de la
calidad en atención primaria de
salud.
5. Cambios
organizacionales para
implementar la gestión
de calidad en APS.
8. Políticas y gestión de recursos
humanos.
8.¿Qué tipo de cambios dentro de las políticas
ministeriales serían necesarios realizar para
lograr la implementación de la gestión de calidad
en APS? 9. ¿Qué tipo de cambios dentro de la gestión de
los recursos humanos cree usted que sería
necesario realizar para lograr la implementación
de la gestión de calidad en APS? 9. Modelo de atención en salud. 10.¿Qué tipo de cambios dentro del modelo de
atención en salud serían necesarios realizar para
lograr la implementación de la gestión de calidad
en APS?
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombres Investigadores responsables: Carolina Ugarte
Ana Vera Solís
Fono: Email:[email protected]
Se me ha solicitado participar en el estudio de investigación titulado: “Calidad en
Atención Primaria de Salud: percepción de los profesionales de los Centros de Salud
Familiar y Comunitaria de la ciudad de Valdivia, 2010”, cuyos objetivos son:
Objetivo general
Describir la percepción de los profesionales de los Centros de Salud Valdivia, con
respecto de la implementación de la gestión de la calidad en atención primaria en los
Centros de Salud Familiar y Comunitaria de administración municipal de la ciudad de
Valdivia, año 2010.
Objetivos específicos
Indagar sobre el significado qué asignan los profesionales de APS a la gestión de
calidad.
Identificar las barreras y factores facilitadores para implementar la gestión de
calidad en APS.
Determinar los cambios organizacionales que los distintos profesionales de la salud
reconocen como necesarios para implementar la gestión de la calidad en APS.
Asimismo, se me ha dado a conocer que:
1. Dentro de los criterios de inclusión para los informantes clave se encuentran:
Personas que se encuentren trabajando en los centros de forma estable y bajo
contrato, personal que pertenezca a la unidad de calidad de los respectivos
CESFAM, personal que se encuentre a cargo de la unidad de calidad de cada
CESFAM, o participe en ella, de cualquier sexo, edad, cargo y profesión, que se
encuentren trabajando como mínimo un año en el establecimiento.
2. No se me aplicará ningún procedimiento o intervención que ocasione riesgo para
mi salud.
3. Accederé a que se me entreviste sobre el tema en más de una ocasión si es que así
se amerita, aunque lo estipulado dentro del programa de investigación es una sola
entrevista, el tiempo asignado para esta aproximadamente 45 minutos como
máximo, (solo si fuese necesario).
4. Los datos y resultados obtenidos serán grabados y son de carácter estrictamente
confidencial. Su uso solo comprenderá fines académicos y de investigación.
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5. Al participar del estudio, yo estoy de acuerdo en que se disponga de los datos
recolectados mediante la entrevista.
6. Yo podré retirarme de este estudio en cualquier momento comunicándoselo al
investigador, ya que este estudio es totalmente voluntario.
7. La compensación por la participación en este estudio será que al término de la
investigación se entregará una copia con los resultados de esta, al centro de salud
correspondiente.
Este consentimiento esta dado voluntariamente, sin que se haya ejercido ningún
tipo de presión para su aceptación.
Investigador Responsable Entrevistado
Valdivia, Septiembre de 2010
