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ACREDITACIÓN 2015 HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
ESTERILIZACIÓN CENTRALIZADA
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
Esterilización
Eliminación completa de toda forma microbiana
de objetos inanimados, incluyendo esporas.
APL- LABORATORIO
COMPONENTE: Los exámenes se efectúan en condiciones que
garantizan la seguridad de los pacientes.
1. Los exámenes son comprados a terceros que cumplan condiciones
mínimas de seguridad.
2. El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los procesos de la
etapa pre-analítica.
3. El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente
los procesos de la etapa analítica y post analítica.
4. El laboratorio participa en programas de control de calidad externos
según normativa vigente.
5. El laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las
etapas el proceso.
4 y 5 SON OBLIGATORIAS
CICLO
EXAMEN
GARANTIA DE CALIDAD EN LABORATORIO
1. Pre-analítica
2. Analítica
3. Post-analítica
CICLO DEL EXAMEN DE LABORATORIO
Solicitud del examen
Obtención de la muestra
Transporte al Laboratorio
Recepción en Laboratorio
Equipamiento- Reactivos
Control de Calidad Interno
Control de Calidad Externo
Elaboración del Informe
Validación de Resultados
APL
-1.2
Cumple:
> 75%
Elementos medibles APL-1.2
L
A
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Ur
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Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio
Clínico, los procedimientos relacionados con el proceso de
toma de muestra y su traslado, incluyendo:
- Instrucciones de preparación del paciente
- Procedimiento de toma de muestra para los exámenes
- Rotulación de las muestras
- Conservación de las muestras
- Traslado de las muestras
- Criterios de rechazo de muestras
y se han definido los responsables de su aplicación
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado
con problemas de la toma de muestra detectados en el Lab.
Existe constancia de evaluación periódica.
Se constata que el Lab. dispone de formularios para entrega de
información a los pacientes ambulatorios, en relación con:
- Instrucciones de preparación del paciente
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda)
- Plazos de entrega de los exámenes.
APL 1.2: El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente
los procesos de la etapa pre-analítica (75%)
¡¡OJO!!
APL-
1.5
Cumple:
100%
Elementos medibles APL-1.5
Laboratorio
clínico
Se describe en un documento las
condiciones de bioseguridad en
todas las etapas del proceso del
laboratorio.
Se constata cumplimiento de uso de
protección del personal en la
manipulación de muestras clínicas
de acuerdo a procedimiento local.
APL 1.5: El laboratorio asegura
condiciones de bioseguridad en
todas las etapas del proceso
(100%)
ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE
LA ATENCIÓN
AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la notificación
oportuna de situaciones de riesgo detectados a través de exámenes
diagnósticos en las Áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e
Imagenología (≥75%).
- Se describe en un documento las situaciones o resultados críticos
que requieren notificación y se han definido responsables.
- Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento
- Existe constancia de que se ha realizado evaluación periódica
- Se constata registro de notificaciones realizadas
OBLIGATORIA
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL PATHOLOGISTS
“EL VALOR DEL ANALITO ESTÁ DE TAL MANERA ALEJADO DE LO
NORMAL QUE CONSTITUYE UNA AMENAZA PARA LA VIDA A
MENOS QUE SE INICIEN ACCIONES CORRECTIVAS
INMEDIATAS”
AVISO VALORES DE ALERTA.... SEGURIDAD
• LISTA ADECUADA A NECESIDADES LOCALES*
• INTERPRETACIÓN SEMÁNTICA ESTRICTA
• REPORTE SÓLO DE VALORES CONFIRMADOS
• NORMADO QUIÉN INFORMA Y QUIÉN RECIBE
• REPORTE TELEFÓNICO O BEEPER ALFANUMÉRICO
.
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
APD- DIÁLISIS
PERITONEODIALISIS
Los procedimientos de diálisis se efectuan en condiciones que
garantizan la
Seguridad de los pacientes
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
OBLIGATORIA
1. PROCEDIMIENTO DE HD
2. PROCEDIMIENTO DE PDL
3. SISTEMA ESTANDARIZADO
DE REGISTRO DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE HD
4.DEFINICION DE RESPONSABLES DE
APLICACION
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON:
1. MANEJO DE PACIENTES CON
INFECCIONES VIRALES
2. REUTILIZACION DE DIALIZADORES
Y LINEAS
3. DESINFECCION DE MONITORES
4. MANEJO DE ACCESOS VASCULARES
5. DEFINICION DE RESPONSABLES
DE APLICACIÓN
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
APA- ANATOMÍA PATOLÓGICA
PUNTOS CRÍTICOS
RECEPCIÓN DE MUESTRA
TRASPASO MANO A MANO
REGISTROS
TRAZABILIDAD DE BIOPSIAS Y MUESTRAS DE CITOLOGÍAS
La trazabilidad está compuesta por procesos prefijados que se llevan
a cabo para determinar los diversos pasos que recorre un producto,
desde su nacimiento hasta su ubicación actual en la cadena, con el
fin de obtener RESULTADOS .CONFIABLES Y OPORTUNOS
OBLIGATORIAProcedimientos imagenológicos queInvolucran procedimientos invasivos1. Un procedimiento escrito por cada uno2. Protocolo de Sedación y anestesia3. Procedimientos para prevenir EAAsociados a medios de Contraste, aSedación y anestesia4. Cada uno con los responsablesDe aplicación
API-IMAGENOLOGÍA
REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LAS
SOLICITUDES DE EXAMENES
INDICACIONES QUE DEBEN ENTREGARSE
A LOS PACIENTES ANTES
Y DESPUES DE LOS PROCEDIMIENTOS
IMAGENOLOGICOS SEGÚN
CORREPONDA
IMAGENOLOGIA (API)
Ámbitos relacionados con el Servicio :1. Dignidad del paciente: Consentimiento informado.
2. Gestión de Calidad: Programa local de calidad con metas orientadas a la seguridad de los pacientes.
3. Gestión Clínica: Evaluación pre-anestésicaVigilancia eventos adversos y centinela.
4. Acceso-Oportunidad-Continuidad de la atención: Aviso oportuno de valores críticos.
-Procedimiento de manejo de situaciones con riesgo vital.
5. Competencias del RH: Habilitación del personal permanente y transitorio; capacitación; programa de prevención de salud del personal.
6. Equipamiento: Mantención preventiva de equipos.
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
Definiciones
• Stock mínimo de medicamentos e insumos: Existencia o reserva mínimade medicamentos e insumos clínicos que se debe mantener para asegurarel otorgamiento oportuno de un tratamiento médico impostergable.Dichos medicamentos e insumos, deberán estar disponibles de maneraindependiente a los carros de paro del prestador. (Circular IP N°34, deenero de 2015).
• Unidades de paciente de mayor riesgo: Considera al menos las Unidadesde Paciente Crítico (UPC) del prestador, y podrá comprender otrasunidades que atienden pacientes de mayor riesgo, tales como, el Serviciode Urgencias, Pabellón Quirúrgico u otras que el propio prestador señaleen su documento institucional (Circular IP N°34, de enero de 2015).
• Mantención del stock mínimo de medicamentos e insumos en lasunidades de paciente de mayor riesgo: Conjunto de operaciones dealmacenaje, manipulación, aprovisionamiento y reposición demedicamentos e insumos en las unidades de pacientes de mayor riesgo,con el fin de asegurar una reserva mínima que permita el otorgamientooportuno de un tratamiento médico impostergable.
• Oportunidad de la reposición del stock mínimo de medicamentos einsumos: Razón, coyuntura, conveniencia de tiempo y de lugar, parareponer el stock mínimo de medicamentos e insumos.
Componente APT
Documento Institucional1. Procedimientos relacionados con la fijación
Y disposición del paciente y acompañantes
En el móvil
.2. Procedimiento de entrega de pacientes al Centro
receptor y límites de responsabilidad
establecidos.
Constatación:1. Sistema de fijación y disposición del paciente
En el móvil.
2. Condición de operación de equipamiento de
Soporte (De acuerdo a complejidad del móvil).
3. Condiciones operativas del móvil.*
HOSPITAL DE NIÑOS DR. ROBERTO DEL RÍO
Proceso de Quimioterapia
PRESCRIPCION
PREPARACIONTRASLADO
ADMINISTRACION
ELIMINACION
ONCOLOGIA (APQ)
GCL 2.3(Vigilancia EA asociados a la
atención)
Se describe en un documento de carácter
institucional el sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a la atención,
que contempla al menos:
- Eventos adversos y eventos centinela a
vigilar de acuerdo a realidad asistencial.
- Sistema de vigilancia.
Procedimiento de reporte.
Se han definido los responsables de su
aplicación.
Existen registros implementados y en uso
para reportes de EA
De acuerdo al sistema de vigilancia local.
Se constata análisis de eventos centinelas.
GCL-3.3(Supervisión cumplimiento
normativa de prevención y control IAAS)
Documento institucional con:
1.-Las medidas de prevención IAAS:
-Precauciones estándar
-Aislamientos*
-Prevención de infección de herida
operatoria
-Prevención de endometritis
-Prevención de infecciones asociadas
A procedimientos invasivos
-Uso de antisépticos y desinfectantes.
Y se ha definido los responsables
De su aplicación
Se han definido indicadores y
Umbrales de cumplimiento
Existe constancia de que se ha
Realizado la evaluación en forma
periódica.
OBLIGATORIA
ONCOLOGIA (APQ)
APQ-‐1.1 Se constata que la compra de prestaciones se realiza
solamente a terceros acreditados
UMBRAL
100%
APQ-‐1.2 Aplicación protocolos actualizados y sistemas de registros
específicos relacionados con Quimioterapia.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
UMBRAL
100%
APQ-‐1,3 Procedimientos actualizados y programa de supervisión de
las prácticas relacionadas con Quimioterapia y vigilancia de las
infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales.
Se describe en documentos de carácter institucional los
Procedimientos relacionados con:
-Administración de medicamentos antineoplásicos.
-Disposición y eliminación de desechos de medicamentos
Antineoplásicos y residuos contaminados.
-Instalación y manejo de procedimientos invasivos
Relacionados con quimioterapia.
-Vigilancia de infecciones asociadas a catéteres vasculares
centrales.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
UMBRAL
100%
OBLIGATORIA
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS APQ)