CAPITULO 27 - VULVITIS Y VAGINITIS

Las pacientes con vulvitis o vaginitis pueden presentarse con síntomas agudos, subagudos o indolentes, los cuales varían desde síntomas mínimos hasta verdaderamente incapacitantes. La historia de la paciente y de sus síntomas, aunque generalmente son no específicos, pueden indicar causas químicas, alérgicas u otras causas diferentes a alguna causa infecciosa. La irritación de los tejidos vulvares, los cuales están muy bien inervados, generalmente lleva a prurito intenso. Las infecciones vaginales mas comunes se presentan la mayoría de veces con un patrón característico (tabla 27.1).Las secreciones vaginales están siempre presentes hasta cierto punto y son consideradas como normales. Cuando son anormales, la cantidad y características de las secreciones también dependen de la influencia de condiciones químicas, mecánicas o patológicas. El entendimiento de los procesos fisiológicos y fisiopatológicos responsables tanto de los descensos anormales como normales hace que el diagnostico de vulvitis y vaginitis sea acertado.La toma de la historia clínica es especialmente importante en las pacientes con síntomas vulvares, y se debe incluir la historia de la higiene y prácticas sexuales, uso de desodorantes y productos femeninos, cambio en el detergente, y otros aspectos de contacto tales como ropa nueva o ropas inusuales. Una minuciosa examinación física mediante la inspección y la palpación es también importante, así como también la visualización al microscopio de las secreciones vaginales y descargas con la ayuda de soluciones salinas y de hidróxido de potasio (KOH). (Figura 27.1).

TABLA 27.1 Aspectos clínicos de las secreciones vaginales fisiológicas e infecciones vaginales comunesCaracterísticas Hallazgos

fisiológicosVaginosis

bacteriana (BV)Candidiasis Tricomoniasis

pH vaginal 3.8 a 4.2 > 4.5 ≤ 4.5 (usualmente) >4.5

Descarga Blanco, claro, floculante

Fina, homogenea, gris, blanco, adherente, a menudo ↑

Blanco, cuajado, “queso cortado” a veces ↑

Verde-amarillo espumoso, adherente↑

Test de Whiff con KOH

Ausente Presente (pescado)

Ausente Posible presente (pescado)

Quejas principales de la paciente

Ninguna Mal olor, descarga, peor después de RS, posible prurito

Prurito, ardor, descarga

Mal olor, descarga espumosa, disuria, prurito vulvar

Un diagnostico errado o un tratamiento excesivo de una condición fisiológica esta condenado al fracaso e incluso puede hacer que el paciente empeore.La vulva y la vagina están cubiertas por epitelio escamoso estratificado. La vulva contiene folículos sebáceos y pilosos, así como también glándulas sudoríparas y apocrinas, mientras que el epitelio de la vagina es no queratinizado y carece de estos elementos especializados. La piel de la vulva es además vulnerable a la irritación secundaria por las secreciones vaginales, y tanto la vulva como la vagina son vulnerables al contacto con irritantes externos (tales como residuos de jabón, perfumes, suavizantes, o la infestación de oxiurus).La vulva y la vagina son además sitios de síntomas y lesiones de muchas enfermedades de transmisión sexual, tales como herpes genitalis, papiloma virus humano, sífilis, chancroide, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo y molusco contagioso (ver capitulo 28).

VULVITISLa irritación vulvar y el prurito son las razones de aproximadamente 10% de las visitas al ginecólogo. Las indicaciones de una posible infección son el eritema, edema, y ulceras en la piel. Las lesiones ulcerativas deben sugerir la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual tal como el herpes o sífilis. Otras enfermedades sistémicas, tales como la enfermedad de Crohn, podrían presentarse también de la misma manera. Las lesiones papilares sugieren la posibilidad de un condiloma acuminado o un condiloma lata. La exploración de estas y otras enfermedades de transmisión sexual deben ser

hechas cuidadosamente. La piel vulvar está también propensa a muchas lesiones dérmicas comunes, incluyendo intertrigo, seborrea, dermatitis seborreica y psoriasis, así como también reacciones alérgicas y la infección de parásitos tales como Pthirus pubis (piojo del vello púbico o ladilla) y el Sarcoptes scabiei (ácaro). La excoriación causada por el rascado de la paciente y las fisuras en la piel de la vulva son comúnmente encontradas en los casos de irritación vulvar secundaria a una descarga vaginal. El prurito crónico lleva a picazón y excoriación, y cuando esto se vuelve crónico es llamado a veces neurodermatitis.Además del tratamiento de la causa subyacente del prurito, estas pacientes se pueden beneficiar con el uso de una crema corticoesteroidea (hidrocortisona al 1% 2 a 3 veces al día) para aliviar los ciclos de inflamación y picazón, cuando se trata de una neurodermatitis.El enrojecimiento difuso de la piel vulvar acompañada por picazón y/o quemazón, pero sin ninguna causa obvia, debe sugerir la posibilidad de una vulvitis alérgica secundaria. La lista de los posibles irritantes locales puede ser muy amplia, y se incluyen los sprays de higiene femeninos, desodorantes, tampones o paños (especialmente con desodorantes o perfumes), ropa intima sintética muy ajustada, toallas coloreadas o perfumadas, o residuos del jabón o suavizantes (usados para lavar la ropa). Incluso el uso local de anticonceptivos u objetos sexuales pueden ser la fuente de la irritación. Una historia cuidadosa, combinada con la remoción de la causa sospechada, usualmente confirma el diagnostico y constituye la terapia necesaria. En casos raros, el uso de cremas de hidrocortisona (una crema al 1% aplicada 2 veces al día en las áreas afectadas) puede ser necesaria para disminuir la respuesta inflamatoria local.Las causas alérgicas de vulvitis son frecuentemente encontradas en las pacientes pediátricas quienes se presentan con picazón vulvovaginal. Pero además de estas causas cabe recordar que las pacientes pediátricas pueden tener otras fuentes de irritación tales como algún cuerpo extraño (especialmente si está acompañada de vaginitis o descarga), así como también residuos de abuso sexual o la infección por oxiurus.La infección local de Candida es otra de las causas de prurito vulvar. Esta etiología debe ser considerada en pacientes diabéticas y otras personas susceptibles de esta infección, así como también en situaciones en las que no hay una respuesta adecuada al tratamiento. El diagnostico y el tratamiento son descritos mas adelante en este capitulo.En pacientes mayores, la picazón intensa de la vulva puede ocurrir debido a los cambios atróficos como consecuencia de la disminución de los niveles de estrógenos. Esto está típicamente asociado con una mucosa vaginal delgada y pálida, vaginitis atrófica, y una descarga amarillenta que tiene un pH mayor de 5.5. La piel de la vulva y el perineo tienen una apariencia enrojecida, lisa y con una apariencia algo brillosa de manera simétrica. La biopsia reflejará la naturaleza hipoplásica de esta condición y ayudará a diferenciarla del lichen sclerosus, el cual tiene una apariencia similar. Cuando los cambios atróficos son la causa, el reemplazo de estrógenos, ya sea locales o sistémicos, es el tratamiento de elección. (Ver capitulo 38). En el caso del lichen sclerosus, la aplicación local de una crema de propironato de clobetasol al 0.05% 2 veces al día es generalmente efectivo. Las alternativas que han sido usadas, aunque con menos efectividad, incluyen el propironato de testosterona al 2%, y una crema de progesterona al 3%.La picazón vulvar puede se causada por la infestación con P. pubis o S. scabei (figura 27.2), especialmente si esta presente la picazón del monte de Venus. Esta picazón es causada por la sensibilización alérgica de las mordidas de los parásitos. La ladilla o el piojo del vello púbico es una especie diferente al piojo de la cabeza y es adquirida por el contacto cercano de sábanas o toallas. La ladilla es encontrada exclusivamente en áreas velludas, mientras que los ácaros, aunque transmitidos de la misma manera, pueden ser encontrados en cualquier parte de la superficie dérmica. El diagnostico es generalmente hecho mediante la visualización de sus excretas en la piel, liendres o huevos sobre y a lo largo de los vellos, o la visualización en su forma adulta. El tratamiento local con 2 aplicaciones de una loción de hexaclorhidato de benzeno (Kwell) es generalmente exitosa para la infección de de cualquiera de estos 2 parásitos. Las ropas, sábanas y todo aquello que ha estado en contacto cercano debe ser

desinfectado o tratado para romper el ciclo de la infección. Otras terapias especificas tanto para Pthirus pubis y el S. escabie incluyen permetrin y lindane.

La vulva esta propensa a las mismas enfermedades dermatológicas que cualquier otra superficie de la piel. La dermatitis de contacto es relativamente común, con superficies de la piel edematosas y rojas, y a veces con vesículas y una infección secundaria. El tratamiento consiste en retirar la sustancia o el material causante, y el uso de compresas húmedas en solución de Burrow, diluidas 1 en 20, y aplicadas varias veces al día seguidas del respectivo secado. La Hidrocortisona (0.5% al 1%) o el corticosteroide fluoronizado (Valisone, 0.1%) pueden ser aplicados varias veces al día para el control de los síntomas. La Psoriasis afecta del 1% al 3% de mujeres y parece tener un patrón familiar. Esta enfermedad de la piel con prurito generalizado y de causa desconocida se presenta con enrojecimiento de la piel y escamas plateadas y es generalmente refractario al corticosteroide fluoronizado. La hidroadenitis supurativa es una infección crónica e implacable de la piel, la cual causa escaras profundas y dolorosas, así como también una descarga fétida. Su diagnostico diferencial incluye la enfermedad de Crohn de la vulva. El tratamiento con antibióticos locales y esteroides es a veces exitoso, pero la escisión amplia de las áreas de piel comprometidas es generalmente requerida.A causa de la naturaleza inespecífica de los síntomas y hallazgos físicos, las pacientes que se presentan con vulvitis y que no responden a la terapia inicial debería ser candidata a una biopsia vulvar para determinar histológicamente la etiología subyacente. Particularmente en pacientes mayores, una biopsia inicial es a menudo de valor, y especialmente si una terapia inicial ha fallado, una biopsia debería usualmente ser solicitada, ya que la presentación de uno o más tratamientos médicos fallidos sin un diagnóstico específico por biopsia es a menudo notado en una malignidad vulvar no reconocida.

VAGINITISEl síntoma más común asociado con infecciones de la vagina es la descarga. La descarga de la vagina es fisiológicamente normal; por lo tanto, no todas las descargas de la vagina indican infección. Esta distinción es importante para el proceso diagnóstico pero ocasionalmente es difícil para la paciente de entender o aceptar.Las secreciones vaginales surgen de varias fuentes. La mayor parte de la porción líquida está constituida por el moco del cérvix. Una pequeña cantidad de la humedad de las secreciones está contribuida por el fluido endometrial, exudado de glándulas accesorias como las glándulas de Skene y Bartholin, y el trasudado vaginal. Las células escamosas exfoliadas de la pared vaginal dan a la secreción un color blanco a blanco opaco y proveen de algún incremento en la consistencia. La acción de la flora vaginal propia también puede contribuir a la secreción. La suma de todos estos componentes constituyen las secreciones normales de la vagina que provee la lubricación fisiológica que evita la sequedad e irritación. La cantidad y características de ésta mezcla varían bajo la influencia de muchos factores, incluyendo estado hormonal y del fluido, embarazo, inmunosupresión e inflamación. Una mujer asintomática produce, en un rango, aproximadamente 1.5 gr de fluido vaginal por día. Las secreciones vaginales normales no tienen olor.Después de la pubertad, niveles incrementados de glucógeno en el tejido vaginal favorece el crecimiento de lactobacilos (bacilos de Doderlein) en el tracto genital. Estas bacterias convierten el glucógeno en ácido láctico, reduciendo el pH desde un rango de 6 a 8, lo cual es común antes de la pubertad (y después de la menopausia), al rango del pH normal de la vagina de 3.5 a 4.5 en una mujer en edad reproductiva. Además del lactobacilo, un amplio rango de otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas pueden ser normalmente encontradas en la vagina en concentraciones de 108 a 109

colonias por mL de fluido vaginal. Debido a que la vagina es un espacio virtual, no un tubo abierto, una relación de bacterias anaeróbicas/aeróbicas de 5:1 es normal.La descarga vaginal incrementada es asociada con una causa microbiológica identificable en el 80 a 90% de los casos. Las causas hormonales o químicas representan la mayoría de los casos restantes. La mayoría de las infecciones vaginales son causadas por bacterias sinergistas (vaginosis bacteriana, vaginitis no específica), hongos (candidiasis), y protozoarios, como la Trichomonas vaginalis (tricomoniasis). Las infecciones bacterianas representan aproximadamente el 50% de las infecciones, mientras que los hongos y Trichomonas representan aproximadamente 25% cada uno. Por medio de un examen cuidadoso y una investigación microscópica simple, la etiología de los síntomas de la paciente generalmente pueden ser establecidos. El valor que se le dé al examen microscópico del manchado vaginal no puede ser exagerado. Por ésta razón, se sugiere que cualquier paciente que se queje de una descarga vaginal o irritación debería ser evaluada directamente antes de la terapia. Un incremento en la descarga vaginal es considerado fisiológico durante el embarazo y en la mitad del ciclo en una mujer no embarazada. Aunque el aumento en la cantidad de descarga es normal en esos momentos, las pacientes que se quejan de síntomas deberían ser evaluadas para descartar una causa patológica.

VAGINOSIS BACTERIANA (BV)Antes se pensaba que la infección era causada por Gardnerella vaginalis (antiguamente llamado Haemophilus o Corynebacterium vaginalis), la BV es ahora entendida como una infección simbiótica de una bacteria anaeróbica (Bacteroides, Peptococcus, y especies de Mobiluncus) y Gardnerella, y ambos contribuyen a los hallazgos clínicos (Tabla 27.2).Una mujer con BV generalmente se queja de un olor rancio o con olor a pescado con una incrementada descarga delgada de color blanco plomizo a amarillo. La descarga podría causar alguna irritación vulvar moderada, comúnmente en aproximadamente 1/5 de los casos. La descarga vaginal es ligeramente adherente a la pared vaginal y tiene un pH mayor a 4.5. Mezclando algunas de esas secreciones con KOH (10%) libera aminas que pueden ser detectadas por su olor a pescado (test whiff (test del olor) positivo). Un examen microscópico hecho bajo una pequeña cantidad de solución salina muestra un ligero incremento en los glóbulos blancos, acúmulo de bacterias, y “células clave” características, las cuales

son células epiteliales con numerosas bacterias cocoides atrapadas en su superficie, haciéndolas parecer que tienen bordes poco claros y un citoplasma “en vidrio esmerilado” (Figura 27.3). El diagnóstico de BV es definido por tres de los siguientes cuatro criterios:

(1) descarga homogénea, (2) pH mayor a 4.5, (3) “test de Whiff” positivo, y (4) presencia de células clave.

La BV puede ser tratada con metronidazol oral (Flagyl, 500 mg dos veces al día por 7 días) o por cremas intravaginales, usando metronidazol (MetroGel) gel vaginal al 0.75% dos veces al día por 5 días o clindamicina (Cleocin) cremas vaginales al 2% una vez al día por 7 días o una supositorio de 100 mg al momento de acostarse por tres noches consecutivas. Las opciones alternativas incluyen metronidazol oral 2gr en una dosis única y clindamicina oralmente 300 mg dos veces al día por 7 días. Aún sigue siendo un tema de debate el hecho de que la BV sea o no transmitida sexualmente. Aunque el tratamiento de la(as) pareja(s) sexual (es) de la paciente con frecuentes recurrencias no es recomendado por el Centro de Control de Enfermedades, esta es una práctica común entre los doctores para tratar a las parejas.

VAGINITIS POR TRICOMONALa tricomona vaginalis es un protozoario flagelado que vive solo en la vagina, conductos de Skene y uretra femenina y masculina, y puede ser trasmitida libremente por relaciones sexuales. Más del 60% de las parejas de mujeres con infección por tricomona, puede estar también infectado. A pesar del gran número de casos de vaginitis sintomática causada por este organismo, más de la mitad de mujeres con tricomona en el canal vaginal son asintomáticas. Los síntomas de la infección por tricomona varían de leves a severos, y pueden incluir prurito vulvar o ardor, abundante descarga con olor rancio, disuria y dispareunia. Aunque no está presente en todas las mujeres, la descarga asociada con infección por tricomona es generalmente “espumosa”, delgada y con un color verde-amarillento a gris, con un pH mayor de 4.5. El examen puede revelar edema o eritema de la vulva. Petequias “características” o parches de fresa son descritos como presentes en la parte

TABLA 27.2 Vaginitis – Ecología alteradaHallazgos Normal Vaginosis bacteriana

Organismos Anaerobios/aerobiosProducción de H2O2Lactobacilos Gardnerella Mobiluncos Mycoplasma hominis

108

5:1Alta96%

5 – 60%0 – 5%

15 – 30%

1011

1000:1Baja35%95%

50 – 70%60 – 70%

superior de la vagina o en el cérvix, pero son actualmente encontrados en solo cerca del 10% de pacientes afectadas.El diagnóstico es confirmado por examen microscópico en suspensión salina normal. Esta mancha húmeda puede mostrar gran cantidad de células epiteliales maduras, glóbulos blancos, y las tricomonas. La tricomona es un protozoario fusiforme un poco más grande que el glóbulo blanco. Tiene 3 a 5 flagelos que se extienden desde el estrecho final (cola). Este flagelo produce movimiento activo que facilita la

identificación del organismo. (Figura 27.3)

El tratamiento para la infección por tricomona es el Metronidazol vía oral. Debido a que la tricomona es sensible al metronidazol, la terapia de 1 día, con 2 gramos vía oral, generalmente da un 90% de tasa de curación. El tratamiento con 500 mg 2 veces al día por 7 días o 250 mg 3 veces al día por 7 días da resultados similares. Muchos médicos prefieren la terapia de 1 día debido a su reducido costo y mayor acatamiento del tratamiento. El gel vaginal de metronidazol 2 veces al día por 5 días es también recomendado ahora. Tratar a la pareja sexual de mujeres con infección por tricomona es recomendado, y a menudo comprende terapia de una sola dosis. La abstinencia del uso de alcohol cuando se toma metronidazol es necesaria para evitar una posible reacción tipo disulfiran. El uso de metronidazol durante el embarazo no es recomendado debido a los reportes de efectos teratogénicos. Muchos médicos, sin embargo, usan esta droga en la última mitad del embarazo para pacientes muy sintomáticas. Aun cuando el pH generalmente asociado con una infección por tricomona es diferente al que se encuentra en vaginosis bacteriana, estimaciones muestran una prevalencia de más del 25% de prevalencia de vaginosis bacteriana en aquellas pacientes con tricomona. Debido a que el metronidazol es útil para estas 2 condiciones, este debate no es significante para la mayoría de pacientes. Esto puede, sin embargo, ser digno de consideración en pacientes que han recibido terapias alternativas o en aquellas con recurrencia frecuente de infecciones vaginales. A pesar de que los exámenes de seguimiento de pacientes con tricomona para medir la curación es a menudo recomendado, estos no tienen costo-benéfico, excepto en raros pacientes con una historia de recurrencias frecuentes. En estos pacientes, la reinfección o el poco acatamiento del tratamiento deben ser considerados así como la posibilidad de infección con más de un agente u otra enfermedad subyacente.

VAGINITIS MONILIAL O POR CÁNDIDALas infecciones moniliales de la vagina son causadas por un hongo común (ubiquo) transmitido por el aire. Aproximadamente el 90% de infecciones por “hongos” son causadas por la Candida albicans con < 10% causada por Candida glabrata, Candida tropicalis o Torulopsis glabrata. Las infecciones por Candida generalmente no coexisten con otras infecciones y no son consideradas como transmitidas sexualmente, aún cuando el 10% de parejas masculinas tiene concomitantemente infecciones del pene. La candidiasis es más probable de ocurrir en mujeres que están embarazadas, diabéticas, obesas, inmunosuprimidas, con anticoncepción oral o corticoesteroides, o han tenido terapia antibiótica de amplio espectro. Las prácticas que mantienen el área vaginal caliente y húmeda, como usar ropa ajustada o el uso habitual de protectores diarios, puede también incrementar el riesgo de infecciones por cándida. La queja más común en mujeres con candidiasis es la picazón, aunque más del 20% de mujeres puede ser asintomática. El ardor, disuria externa y dispareunia, son también comunes. Los tejidos vulvar y vaginal están a menudo rojo brilloso y las excoriaciones no son infrecuentes en casos severos. Una descarga vaginal gruesa y adherente “tipo queso cottage” con un pH de 4 a 5 es generalmente encontrado. Esta descarga es inodora.El diagnóstico de candidiasis está basado en la historia y hallazgos físicos y confirmada por la identificación de hifas y brotes en láminas microscópicas (con una gota de agua) de secreción vaginal hecha con 10% de solución de KOH, la cual lisa la mayoría de células epiteliales y células blancas (Figura 27.3). No hay correlación directa entre el grado de síntomas y el número de organismos presentes. Debido a los falsos negativos, las pruebas con láminas al microscopio no son infrecuentes, la confirmación con cultivo puede ser obtenida usando el medio de Nickerson o Sabouraud. El test de aglutinación en látex puede ser de uso particular para cepas que no sean de candida albicans debido a que estos no demuestran las pseudohifas en lámina al microscopio. El tratamiento para la infección por cándida es principalmente la aplicación tópica de uno de los imidazoles sintéticos (Tabla 27.3). Estos agentes dan buenas tasas de curación después de 3 a 7 días de tratamiento. A pesar de que hay más del 90% de alivio de los síntomas con esta terapia, 20 a 30% de los pacientes experimentan recurrencias luego de 1 mes.Tratamientos basados en Nistatinas o Yodopovidona han probado ser menos efectivas que los Imidazoles. Cepas resistentes de Candida tropicalis o Torulopsis glabrata pueden responder a la terapia con Terconazole o Violeta de genciana. Debido a que el no acatamiento del tratamiento es la causa más frecuente de recurrencia y debido a que algunas mujeres encuentran a los agente tópicos inconvenientes o difíciles de aplicar, el tratamiento con el agente oral Fluconazol (Diflucan), 150 mg como dosis única se ha vuelto ampliamente usada. Los pacientes con recurrencias frecuentes deben ser evaluados cuidadosamente para posibles factores de riesgo como diabetes o defectos inmunes. Para la recurrencia o resistencia, Ketoconazol 100 mg 2 veces al día por 10 días puede ser efectivo. La terapia profiláctica local con un agente antifúngico debe ser considerada cuando son prescritos antibióticos sistémicos.

Tabla 27.3 Tratamientos tópicos para vaginitis por CandidaAgente Fórmula DosisImidazolMiconazol (Monistat)

Butoconazol (Femstat)Clotrimazol(gine-lotrimin)

(Micelex-G)Tioconazol (Vagistat-1)PolieneNistatinaTrazolTerconazol (Terazol)

Crema al 2%200 mg supositorio vaginalCrema al 2%

Crema al 1%100 mg de supositorio Vaginal500 mg Supositorio VaginalCrema al 6.5%

200,000 U Tableta vaginal

Crema al 0.4%Crema al 0.8%80 mg Supositorio vaginal

5 gramos 2 veces al día x 14 días1 gramos cada día x 3 días5 gramos cada día x 3 días

5 gramos cada día x 7 días1 gramo cada día x 7 días1 dosis5 gramos en 1 dosis

1 cada días x 14 días

5 gramos cada día x 7 días5 gramos cada día x 3 díasCada día x 3 días

VAGINITIS CRÓNICAUn problema tanto para pacientes y médicos, es la vaginitis “crónica” o “recurrente”. Las pacientes se quejan, a menudo amargamente, de descargas vaginales persistentes, olor, o ambos, sin una causa fácilmente identificable o respuesta satisfactoria al tratamiento. Estos pacientes frecuentemente han “intentado todo” y visitado muchos médicos sin éxito. Se debe obtener una historia cuidadosa, cubriendo las condiciones médicas y los hábitos sexuales e higiénicos. Un examen físico metodológico y evaluación microscópica son también requeridos. Además de las 3 causas más comunes previamente nombradas, uno debe evaluar explicaciones alternativas para las quejas de estas pacientes. La infección por clamidia puede presentarse como una vulvovaginitis. Debido a que la Clamidia tracomatis es el organismo de transmisión sexual más común en los Estados Unidos, su rol en los casos crónicos o recurrentes debe ser evaluado (Ver capítulo 28).

La Vaginitis citolítica es una común pero poco reconocida causa de vulvovaginitis cíclica. Aún cuando la fisiopatología exacta es desconocida, se piensa que es causada por un sobrecrecimiento del lactobacilo en la vagina, resultando en incremento de la acidez vaginal, con subsecuente citólisis, descarga vaginal e irritación vulvovaginal. Este diagnóstico debe ser considerado cuando las etiologías más comunes han sido descartadas. Un alto índice de sospecha debe estar presente si el pH vaginal está entre 3.5 y 4.5 y los síntomas empeoran durante la fase lútea. La terapia incluye el uso de toallas en vez de tampones, descontinuar la medicación previa con antifúngicos, y el uso de baños de asiento con bicarbonato de sodio (4 cucharadas en 1 a 2 onzas de agua caliente) 2 veces al día, y duchas (30 a 60 gramos de bicarbonato de sodio en un litro de agua caliente) cada 2 a 3 semanas. La vaginitis inflamatoria descamativa está caracterizada por descargas vaginales purulentas, exfoliación de células epiteliales con ardor vulvovaginal y eritema, relativamente pocos lactobacilos y sobrecrecimiento de cocos Gram-positivos, usualmente estreptococos. El pH vaginal es mayor de 4.5. La terapia inicial es crema de Clindamicina al 2 % aplicada diariamente por una semana. Las víctimas de violación sexual (reciente o pasados) pueden presentarse de esta manera. Una franca explicación de la posibilidad de reinfección debe ser llevada a cabo en individuos con verdaderas infecciones recurrentes. La existencia de contactos sexuales adicionales para la paciente o su pareja deben ser evaluadas de una manera no juzgadora. Fuentes alternativas de humedad vaginal excesiva, como las infecciones cervicales crónicas, deben ser evaluadas. Cuando las quejas de la paciente parecen exceder los hallazgos físicos y microscópicos, la posibilidad de expectativas inapropiadas, información inexacta o disfunción psicológica deben ser tomadas en cuenta.