Upload
popescu-laura-emelina
View
122
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTUL ANGINEI STABILE
TRATAMENTUL ANGINEI STABILE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului
• evitarea factorilor de risc ai aterosclerozei• ameliorarea ischemiei
• evitarea adaugarii trombozei pe placa de aterom
• interventia chirurgicala
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii
prin:
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Evitarea factorilor de riscEvitarea factorilor de risc
• interzis fumatul• TA <140/90 mmHg• COL total <200mg/dl• LDL<100mg/dl• HDL >35mg/dl la sex M• >42mg/dl la sex F• TG <200mg/dl• GLICEMIE<115mg/dl
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
MASURI GENERALEMASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:• incetarea obligatorie a fumatului• tratarea DZ si a HTA• ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:• obezitate importanta• insuficienta circulatorie congestiva• anemie• hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul farmacologic:Tratamentul farmacologic:
• Medicatie antiischemica: asigura evitarea dezechilibrului intre cererea si oferta de O2 la nivelul miocardului
• Medicatie patogenica: are efect antiagregant si anticoagulant
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Medicatia antiischemica:Medicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu actiuni diferite:
1. Nitrati
2. ß-blocante
3. Blocante de Ca++
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Nitratii:Nitratii:
• Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
• Scad presarcina prin venodilatatie periferica
• Amelioreaza perfuzia subendocardica in miocardul hipertrofiat
• Stimuleaza dezvoltarea circulatiei colaterale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti cu durata de actiune scurta
Agenti cu durata de actiune scurta
NTG sublingual 5 mg./cp. la nevoie
NTG aerosol 0.4 mg.
(o inhalatie)
la nevoie
ISDN sublingual 5-20 mg./cp. la nevoie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti cu actiune prelungitaAgenti cu actiune prelungitaISDN oral 2.5,10 mg./cp. 2.510 mg./ zi
ISDN actiune prelungita
20,40,60 mg./cp. O data dim. apoi dupa 7 h / 1 cp.
NTG unguent 2 % 0.5-2 mg.
De 4 ori pe zi, cu un iterval de 7-10 h fara nitrat
Nitro-Mack (retard) 5 mg./cp. 515mg./ zi
NTG plasturi tegumentari
0.1-0.4 mg./h Se aplica dim., se indeparteaza seara
ISMO
(Mono-Mack)
20-40 mg./cp. O data dim. Apoi dupa 7 h / 1cp.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ß-blocanteleß-blocantele
• Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
• Agentii ß1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
• Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa fie 50-60 b/min
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti neselectiviAgenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO) 5-10 mg./cp.
PINDOLOL * 5-30 mg./cp. 20120mg./ zi
PROPRANOLOL 20-60 mg./cp. 80240mg./zi
PROPRANOLOL cu actiune prelungita
80-160 mg./cp. 80160mg./ zi
TIMOLOL 5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi
* Are si act. ß agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Agenti ß1-selectiviAgenti ß1-selectivi
ACEBUTOLOL* 200-600mg./cp.
4001200mg/zi
ATENOLOL 25-100 mg./cp. 100400mg/zi
BETAXOLOL 10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
METOPROLOL 25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
METOPROLOL cu actiune prelungita
50-100 mg./cp. 200400mg/zi
* Are si act. ß-agonista
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Contraindicatii: • ! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)• ICC• BAV• Bronhospasm• Diabet “fragil”
Efecte secundare:• Fatigabilitate• Bronhospasm• Deprimarea fct. VS• Impotenta• Depresie• Mascarea hipoglicemiei la diabetici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocantele de calciuBlocantele de calciu
• Scad frecventa, durata si intensitatea acceselor anginoase
• Cresc pragul ischemic
• Realizeaza liza spasmului coronarian
• Indicate de electie in angina Prinzmetal
• De evitat asocierea Verapamilului cu ß-blocante sau Disopyramide
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Blocante canale de Ca++
Doza uzualaEfecte adverse
VERAPAMIL 80 mg/cp, 240320/ zi
•hTA•Bradicardie•BAV•IC•Constipatie•Cresterea nivelului de Digoxin
VERAPAMIL sr. 120-480 mg./cp
DILTIAZEM 60mg/cp, 180240/ zi
DILTIAZEM sr. 60-180mg./cp, 120360mg/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE
Doza uzuala Efecte adverse
NIFEDIPINA 10 mg, 3040mg/ zi
•! Actual se foloseste doar NIFEDIPINA retard •Tahicardie•hTA•Edeme periferice•Cefalee•Eritem
NICARDIPINA 20-40 mg, 60 120/ zi
AMLODIPINA 2.5-10 mg, 7.5 40/ zi
FELODIPINA (Plendil)
2.5-10 mg.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Molsidomina:• Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG,
dar nu da toleranta
• Constituie terapie de rezerva
• Doza zilnica: 2-8 mg.
Preductal (trimetazidina):
• Amelioreaza metabolismul celular
• Efect aditiv in asociere cu ß-blocante
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament hipolipemiantTratament hipolipemiant1.fibratii
-controleaza trigliceridemiile
2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin)
-controleaza hipercolesterolemiile prin
ACTIUNE
-scad colesterolul total
-scad LDL colesterolul
-cresc HDL
-stabilizeaza placa de aterom
MEC
-INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Mecanismul de actiune al antiagregantelor plachetare
PIP2
PIP2
ADP Serotonina
Trombina
Colagen
TXA2
PLC
Ca++
AAH
Endoperoxiziciclici
Rec.GP IIB/IIIA+Fibrinogen
Inhibitori deGP IIB/IIIA
PLC
Inhibarea agregarii plachetare
Aspirina
Inhibitori de R pt. ADP
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANTIAGREGANTELE PLACHETAREANTIAGREGANTELE PLACHETARE ANTIAGREGANTELE PLACHETAREANTIAGREGANTELE PLACHETARE
• ASPIRINAASPIRINA- 75-325 mg/zi Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A. - fenomene de iritatie gastrica;
- reactii alergice;
- hemoragii(asoc. cu anticoagulante).
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiagregant plachetarTratament antiagregant plachetar
MEC
-antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine diphosphate collagen), PAF
ACTIUNE
-inhiba agregarea plachetara
-scade vascozitatea sangelui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi folosit in caz de CI la aspirina
Dezavantaje
-debut tardiv 2-3 zile, nu ca tratament initial al AI
Doze -250 mg 2x/zi
RA
-neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de obicei reversibile, de obicei in primele 3 luni de tratament
2.ticlopidina(ticlid)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiagregant plachetarTratament antiagregant plachetar
MEC
-acelasi
AV
-eficienta comparabila si chiar superioara aspirinei
-nu da fenomene hematologice
D
-75mg/zi
3.clopidogrel(plavix)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament invazivTratament invazivRevascularizare
• 1.prin cateterism
• 2.chirurgical prin by-pass AoC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGIOPLASTIEANGIOPLASTIE
Avantaje•Evita interventie chirurgicala majora•Recuperare rapida•Spitalizare scurta•Scade patologia imediata si IM•Cost mai mic
Dezavantaje•agravarea anginei•terapie complexa•spitalizari repetate•revascularizari repetate•scaderea supravietuirii pe termen lung
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
BY-PASSBY-PASS
•Avantaje• revascularizatie completa• diminuarea simptomatologiei• mai putina medicatie antianginoasa• mai putine spitalizari• numar de reinterventii mai mic• supravietuire mai lunga in boala multivasculara
•Dezavantaje• cresterea morbiditatii immediate in MI• recuperare mai lunga• spitalizare initiala mai lunga
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fara supradenivelare Fara supradenivelare de STde ST
Cu supradenivelare Cu supradenivelare de STde ST
Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute(SCA)(SCA)
Angina instabilaAngina instabila Infarctul miocardicInfarctul miocardic
NSTEMI
IMA non-Q
IMA-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aterotromboza: un proces generalizat si progresiv
Aterotromboza: un proces generalizat si progresiv
NormalStriu lipidic Placa
fibroasa
Placa aterosclerotica
Ruptura placii/fisura si tromboza IM
Stoke ischemic/
AIT
Ischemie periferica
Clinic silentioasa
Deces cardiovascular
Avansarea in varsta
Angina stabilaClaudicatie intermitenta
Angina instabila
}}SCSCAA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Placa vulnerabilaPlaca vulnerabila
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TIPURI DE ANGINATIPURI DE ANGINA
• Clasificarea canadiana (corespunde claselor NYHA)
– Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid, prelungit
– Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza usor activitatea pacientului
– Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici– Clasa IV: angina pectorala in repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA INSTABILAANGINA INSTABILA
• Angina de repaus/ de decubit
• Angina nocturna
• Angina de efort agravata/ crescendo
• Angina de novo
• Angina precoce post-infarct
• Angina Prinzmetal/ varianta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA INSTABILAANGINA INSTABILA
• PRIMARA – apare in absenta unor cauze extracardiace
• PRECIPITATA de afectiuni extracardiace – anemie, febra, infectii, tahiaritmii, stress emotional sau hipoxemie
Durerea este mai intensa, de mai lunga durata si declansarea ei nu mai este legata specific de efort
Modificari ECG de faza terminala fara unda Q si enzime de necroza miocardica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TIPURI DE ANGINATIPURI DE ANGINA
• Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabila)– Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo– Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore– Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore– Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina instabilă(Braunwald)
Angina instabilă(Braunwald)
Circumstanţe clinice
Severitate
AApare datorită unor
condiţii extracardiace ce
accentuează ischemia
BApare în absenţa
condiţiilor extracardiace
CApare la mai
puţin de 2 săptămâni de la
IMA
IDe novo/agravată
(fără dureri de repaus)
IA IB IC
IIDe repaus dar nu şi în
ultimele 48 ore
IIA IIB IIC
III
De repaus în ultimele 48 de ore
IIIA IIIB IIIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TIPURI DE ANGINATIPURI DE ANGINA
• Clasificarea Braunwald (numai pentru angina instabila)– Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo– Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore– Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore– Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Angina instabilă(Braunwald)
Angina instabilă(Braunwald)
Circumstanţe clinice
Severitate
AApare datorită unor
condiţii extracardiace ce
accentuează ischemia
BApare în absenţa
condiţiilor extracardiace
CApare la mai
puţin de 2 săptămâni de la
IMA
IDe novo/agravată
(fără dureri de repaus)
IA IB IC
IIDe repaus dar nu şi în
ultimele 48 ore
IIA IIB IIC
III
De repaus în ultimele 48 de ore
IIIA IIIB IIIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA PRINZMETALANGINA PRINZMETAL
• ECG – supradenivelare ST cu inglobare de unda T
• Test ECG de provocare la ergonovina• Test de hiperventilatie cu producere de
alcaloza• Test presor la rece• Coronarografia – poate evidentia spasmul
coronarian
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ANGINA PRINZMETALANGINA PRINZMETAL
• Pacienti cu medie de varsta mai mica• Coronarele pot fi aterosclerotice sau
indemne• Durerea
– Apare in repaus nefiind legata de un trigger– Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei– Durata si intensitatea sunt relativ mari– Cedeaza rapid la nitroglicerina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
EKG IN TIMPUL
SPASMULUICORONARIAN
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TEST ECG DE PROVOCARE CU ERGONOVINA
TEST ECG DE PROVOCARE CU ERGONOVINA
• Pentru diagnosticarea anginei vasospastice
• Determina– Spasm coronarian cu durere tipica– Modificari ECG – supradenivelare tranzitorie a
segmentului • Contraindicatii – IM recent, AVC, HTA severa,
IVS, aritmii ventriculare, afectarea coronarei stangi sau multicoronariana
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie
Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
1.Reanalizarea anamnezei pacientului.
2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati pentru evitarea complicatiilor AS
3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:
3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.
3.b afectiuni cardiace:
HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie
Recomandarile Societatii Europene de Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in consideratie cand alegem tratamentul?– ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
– IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
– bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de canal de Ca cu efect cronotrop –
5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat (deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina nocturna)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE IN USC/UTIC
TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE IN USC/UTIC
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului
• diminuarea durerii• prevenirea IMA
• pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA• prevenirea decesului
• identificarea si tratarea triggerului• stabilirea prognosticului
• identificarea si tratarea fct. de risc coronarian• prevenirea recurentelor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Masuri imediate generaleMasuri imediate generale
• internare unitate specializata
• administrare O2
• linie venoasa
• monitorizare
• calmarea bolnavului
• repaus la pat
• mediu inconjurator linistit
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Masuri imediate specificeMasuri imediate specifice
fisura/ruptura placa aterom
agregare plachetara
coagulare
tromb ocluziv
scade perfuzia tisulara
vasoconstrictie
durere
controlul factorilor de risc
medicatie antiagreganta
medicatie anticoagulanta
medicatie trombolitica
medicatie antiischemica
diminuarea spasmului
controlul durerii
Corelatii fiziopatologie-tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Diminuarea dureriiDiminuarea durerii• Nitroglicerina• Algocalmin(1 f. diluat iv.)
• Piafen (1 f. in perfuzie)
• Morfina (2-4 mg diluate, cu antiemetic si repetate la 15 min)
• Mialgin solutie a-algica: 1f. 100mg dil. pana la 10 ml, 1ml/min rep. la 10 min pana trece)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Medicatie antiagregantaMedicatie antiagreganta1.aspirina
-325g/zi initial (act. In 15’) continuat cu 75-150mg/zi
2.ticlopidina (ticlid)(ADPdep)
-250mg/zi (act. in 48-72h) iar rezultate comparative cu ale aspirinei apar in 15 zile => nu in criza
3.clopidogrel (plavix)(ADPdep)
-75mg/zi (act. in 6h) rezultate comparative cu ale aspirinei
4.abciximab, tirofibanmec:
inhiba legarea GPIIbIIIa-fibrina adm. in pev.
actiune:
Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament anticoagulantTratament anticoagulant
1.heparinaactiune:
antitrombotic, stabilizeaza andoteliul
av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si deceselor
potenteaza efectul aspirinei
dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament anticoagulantTratament anticoagulant
1.heparinadoza
-max 30.000 UI/zi
-adm continua 5000 UI bolus apoi 1000 UI/h
-adm intermitenta 5000 UI iv/4h
-se da minim-5 zile pentru cicatrizare placa cu control APTT (50- 70 sec 1.5- 2x)
RA:
-hemoragii, trombocitopenie
antidot
- sulfatul de protamina
calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament anticoagulantTratament anticoagulant
2.heparina cu greutate moleculara mica(fraxiparina/enoxaparina:clexan)
mec:
-inhiba in special factorul X
av:
-mai mari decat heparina standard conform unor studii
-nu necesita controlul de laborator
-biodisponibilitate f.mare la adm. sc
doza:
• -1mg/kgc la 12h pt. clexan
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament anticoagulantTratament anticoagulant
3.anticoagulante orale(trombostop/sintrom)av:
-pot fi luate de pacient pt. continuarea tratamentului acasa 3 saptamani-3 luni
dv:
-debut tardiv al actiunii (48-72h)
doza:
-in ultimele 2 zile de heparina 4-6 mg acetocumarol/zi (2/1)
-ziua 3 se verifica coagularea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament tromboliticTratament trombolitic
• NU in angina instabila!
• CI datorita cresterii riscului de RA (sangerari) fara beneficiu evident pe
scaderea mortalitatii
(studiul TIMI IIIB)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiischemicTratament antiischemic
1.betablocanteav:
-diminua fenomenele ischemice
-scad frecventa crizelor
-previn IMA si neclar insa si decesul
mec
-scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
-cresc fluxul subendocardic
doza:
-PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru o AV de 50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
-IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc crescut, modificari importante ST, tahicardici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiischemicTratament antiischemic
2.nitroglicerinaav:
-diminua fenomenele ischemice
-amelioreaza angina
dv:
- nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului de IMA sau al decesului
NTG iv
- sub forma de perfuzie da usor tahifilaxie, de aceea nu se administreaza mai mult de 48 de h in AI
-se continua cu tratament PO sau cu patch cu NTG (se schimba la 12 h dar se lasa intre ele pauze de4-6h)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament antiischemicTratament antiischemic
3.blocanti de Caav:
-coronarodilatatie
-scad AV, conductibilitatea AV si contractilitatea
-vasodilatatie periferica
nondihidropiridinele(diltiazem,verapamil)
-incetinesc activitatea NSA
-nu se asociaza cu betablocante D risc hta/BAV
-se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantii
dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
-se potasocia cu betablocantele
nifedipina actiune de scurta durata, cresc mortalitatea
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratament invazivTratament invaziv
• 1.prin cateterism• 2.by-pass aorto-coronarian
•
In cazul mentinerii durerii sub tratament medicamentos maximal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie
ST persistenta Fara ST persistenta
Tromboliza
PTCA
ASA, Heparina, -bl, nitrati
Risc inalt Risc scazut
A 2-a dozare de Tn
Inh. GP IIb/IIIa
Coronarografiepozitiva
negativa de 2 ori
Stress test
Coronarografie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ASA,-bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP IIb/IIIa
Tratament conservator initial
Tratament invaziv initial
Simptome/ischemie recurente
IC
Aritmii grave
Stabilizare
Evaluare functie VS
Stress test
Risc scazut
NU risc scazut
FEVS<40% FEVS>40%
Coronarografie urgentaGhiduri ACC/AHA 2000
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul angineiPrinzmetal
Tratamentul angineiPrinzmetal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul crizei anginoaseTratamentul crizei anginoase
• NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie se repeta doza pana de trei ori, la un interval de 5min).
• NTGnitrati organici(R--ONO2) NO *guanilat ciclaza cGMP defosforilare lanturi usoare miozina relaxarea fibrelor musculare vasculare
• Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul dureros,administrate sublingual sau intravenos
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul de fond(prevenirea unei noi crize)
Tratamentul de fond(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
-Isosorbid dinitrat 60-120mg;
-Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore interval);
-NTG transdermica (patch 5-15mg);
-NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul de fond (2)Tratamentul de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina Prinzmetal
-Nifedipina 30-90mgx1/24h
-Diltiazem 60-120mgx2/24h
-Verapamil 180-240mgx1/24h
-Amlodipin 5-10mgx1/24h.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Medicamente contraindicateMedicamente contraindicate
• β-BLOCANTE
• desi reprezinta medicatie de baza in AP de efort
• Cisaprida eliberare de Ach in tubul digestiv
agonist serotoninergic poate produce aritmii severe,FV,TV,QT.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TratamentTratament
Nitratii:
-prin coronarodilatatie fav. Incetarea crizei cat si a recidivelor
Blocantii de Ca:
-medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii
Betablocantele:
-CI deoarece favorizeaza spasmul
Aspirina:
-CI deoarece inhiba prostaciclinele cu efect vasodilatator in special pe coronare indemne
Chirurgical:
-in functie de leziunile descoperite angiografic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarctul miocardic
Prof. Dr. Maria Dorobantu
Infarctul miocardic
Prof. Dr. Maria Dorobantu
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Definitia infarctului miocardicDefinitia infarctului miocardic
Necroza miocardului datorata ocluziei unei artere coronare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
a. Obstrucţia coronariană:Majoritatea IM sunt determinate de obstrucţia trombotică a unei coronare subepicardice – fen. a fost demonstrat prin coronarografia de contrast (angiografia vine să stabilească proporţia reală a ocluziei trom-botice studiile angigrafice au arătat existenţa unui trombus obstructiv coronar în peste 90% din cazuri în cadrul IM transmural).
b. Fisura plăcii de aterom:Cascada secvenţială: fisura plăcii de aterom atrage după sine agregarea trombocitară trombus primar plachetar alb trombus oclusiv, roşu, stabilizat prin reţea de fibrină ce conţine hematii(activarea coagulării plasmatice cu formarea reţelei de fibrină şi stabilizarea fenomenului prin vasoconstricţie coronariană locală, produsă în special de tromboxanul plachetar).
c. Fluxul miocardic rezidual: Severitatea consecinţelor reducerii sau opririi fluxului coronar în morfopatologia infarctului depinde de câţiva factori
• mărimea şi viteaza de formare a trombusului oclusiv;
• stabilitatea acestuia;
• severitatea constricţiei coronare supraadăugate;
• mărimea fluxului prin colaterale.
OBS:
- flux rezidual minim sau absent infarct transmural rapid constituit
- flux rezidual restant necroza poate fi parcelară, netransmurală sau poate chiar lipsi(angină instabilă)
IM AteroscleroticIM Aterosclerotic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Stenoză coronariană aterosclerotică
Fisuram plăcii de aterom
Trombus plachetar primar alb
Factori plachetari
Agregare plachetară secundară
Activarea coagulării plasmatice
Tromboxan plachetar
– coronaroconstricţie locală –
Reţea de fibrină
Trombus oclusiv roşu
Necroză miocardică înconjurată de o zonă
de ischemie(miocard siderat)
Cir
cu
laţi
e c
oro
nari
an
ă
coro
nari
an
ă
limitare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Constituirea trombusului obstruant
Constituirea trombusului obstruant
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
A. Boală coronariană obstructivă neaterosclerotică:
a) Arterita coronară(de regulă pe coronare mari):
- lues
- alte infecţii(TBC,Salmonella,lepră)
- periarterita nodoasă
- granulomatoză Wegener
- b. Takayasu
- lupus sitemic
b) Îngroşare parietală sau proliferare intimală(de regulă pe coronare mici):
- Sdr. X(boala coronarelor mici)
- amiloidoză
- mucopolizaharidoze
- asociata cu contraceptive şi fumat
- fibroză coronariană postiradiere
c) Compresie extrinsecă:
- tumori(metastaze subepicardice), rar intramurale
- anevrism de sinus Valsalva
B. Embolii pe arterele coronare:
- endocardită bacteriană
- prolaps de valvă mitrală
- tromb mural atrial sau ventricular stâng
- mixom atrial
- embolii intraoperatorii sau coronarografice
- fibroelastom papilar al sigmoidei aortice(’embolus fix’)
IM NeateroscleroticIM Neaterosclerotic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
C. Traumatisme:
- disecţie coronară postangioplastie
- disecţie de aortă(mai ales ascendentă)
- contuzii sau alte traume penetrante
D. Anomalii coronariene congenitale:
a) Origine anormală din aortă
- din sinusul Valsalva contralateral
- artera coronară unică
- atrezie de ostium
b) Origine coronară din artera pulmonară
c) Fistule coronariene arteriovenoase
E. Tromboză coronară “in situ”:
- policitemia vera
- trombocitoză
- CID
F. Altele:
- spasm pe coronare libere
- IM nonQ pe cordul sever hipertrofic aflat în diverse condiţii de suprasolicitare
mecanică sau hipoxie prelungită
IM NeateroscleroticIM Neaterosclerotic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită şi fără răspuns la nitraţi:
A. Localizarea durerii:
B. Iradierea durerii:
C. Caracterul durerii
D. Intensitatea durerii
E. Durata durerii
F. NU cedează la: nitroglicerină, analgetice uzuale, adeseori chiar şi la opiacee(efect incomplet şi trecător)
Fenomene asociate durerii
DurereDurere
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Simptomatologie:1. Durere de tip coronarian;
2. Modificări de TA(cel mai adesea hipotensiune)
3. Fenomene digestive
4. Dispnee
5. Palpitaţii
6. Manifestări neurologice
7. Alte manifestări
Tabloul clinic in infarctTabloul clinic in infarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Angina pectorală instabilă• Pneumotoraxul spontan• Trombembolism pulmonar masiv(durere + hemoptizie, dispnee,
cianoză extremă, dar fără staza pulmonară ca semn de insuficienţă ventriculară stângă)
• Pericardita acută(durere accentuată în inspir, modificări EKG difuze)
• Disecţia de aortă(durere interscapulovertebral cu debut brusc, TA care diferă de la un membru la celălalt la nivelul membrelor superioare, EKG posibil normal)
• Durere abdominală pancreatita acută
ulcerul complicat cu perforaţie sau penetraţie
• Durerea parietală din costocondrită (sdr. Tietze)
Diagnosticul diferential al durerii
Diagnosticul diferential al durerii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE.Hipotensiunea apare în trei circumstanţe speciale:
în IMA inferioare, când este de natură reflexă, vagală reflex Bezold-Jarisch – vasodilataţie coronariană şi arterială
sistemică la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin ischemie;
în IMA inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui afectare duce la lipsa de umplere a VS;
în IMA întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de pompă.
Rar hipertensiune arterială, la debut, la bolnavii hiperreactivi, cu hipercatecolaminemie marcată, cu infarct nu prea întins şi cu antecedente HTA.
Administrarea tratamentului antihipertensiv şi/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie reevaluată permanent, căci dozele iniţiale devin adeseori excesive în următoarele zeci de minute!!
Modificarile TensionaleModificarile Tensionale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fenomenele digestive:Dispneea:
• Palpitaţiile:Manifestările neurologice:Alte manifestări:
Celelalte fenomene simptomatice
Celelalte fenomene simptomatice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Stare generală: anxietate, căutarea unei poziţii antalgice fară
succes;
Dezechilibru vegetativ – primele zeci de minute:
simpatic – IM antero-laterale
- bolnavi - palizi
- transpiraţii reci
- respiraţie rapidă, superficială
parasimpatic – IM inferioare
- pacient cu - hipotensiune
- tegumente uscate
- bradicardie
- fen. digestive prezente
• Cardio-vascular: Ritmul: - tahi-/bradicardie - extrasistole ventriculare în
primele ore la marea majoritate TA: - uşor crescută la hipersimpatico-
tonie şi la vechii HTA - scăzută la activare de reflexe vagale
Zg. cardiace:
- zg. cardiace, şi-n special ZI asurzite în faza acută a infarctului
- prezenţa aproape const. a ZIV datorită complianţei scăzute prin ischemie (com-plianţă sever alterată galop protodiast.) - în formele complicate suflu sistolic rombic la vârf sau endapexian produs de o insuficienţă mitrală ischemică sau respec-tiv tricuspidiană în cazul unui infarct de ventricul drept(posibil şi DSV)
Frecătura pericardică: - la 10-20% din bolnavi, trecător, în zilele 2-
3 de la debut, uneori cu persisten-ţă până la 14 zile în IMA întinse cu re-modelaj crescut(echo la ½ din bolnavi lichidul este vizibil)
ClinicClinic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Cresterea tipica si descresterea graduala a Troponinelor sau
Cresterea mai rapida si descresterea markerilor biochimici de necroza miocardica (CK-MB),
insotita de macar unul din urmatoarele:• Simptomele ischemiei (durere > 20 min)• Aparitia undelor Q patologice• Modificari ECG sugestive de ischemie (supra-/sub-
denivelari de segment ST)• Interventie arteriala coronariana (angioplastie)
Diagnostic pozitiv IMA in evolutie sau recent *
Diagnostic pozitiv IMA in evolutie sau recent *
* J Am Coll Cardiol 2000; 36:959 - Myocardial infarction redefined – a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Din punct de vedere al înregistrării EKG se disting două mari clase de infarct:
Infarct transmural, care prezintă pe EKG undă Q - IM cu undă Q
Infarct subendocardic, care NU prezintă pe EKG undă Q - IM non-Q
Modificari ECGModificari ECG
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Evoluţia tipică a IM transmural se face în 3 stadii:
1. Stadiul acut – faza acută iniţială (stadiul supraacut)
– faza de infarct acut constituit
2. Stadiul subacut (de infarct recent)
3. Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar)
IM cu unda QIM cu unda Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Stadiul acut: Se întinde de la debut până la 2-3 săptămâni şi pe parcursul său se întâlnesc toate cele trei modificări electrice de bazăFAZA ACUTĂ INIŢIALĂ: - de la debut până la maxim 4 h - EKG:
FAZA DE INFARCT ACUT CONSTITUIT:
- de la 2-4 h de la debut la 2-3 săpt. - EKG:
Stadiul acut al IM transmuralStadiul acut al IM transmural
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
II. Stadiul subacut:
- aspect de necroză şi de ischemie
- durata de la 2 săpt. până la 2-3 luni
ECG:
III. Stadiul cronic(sechelar) :
- dincolo de 2-3 luni
ECG:
Stadiile subacut si cronicStadiile subacut si cronic
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Fata de aceasta evolutie relativ standard a IM cu unda Q, pot interveni 3 exceptii importante:
• persistenta indefinita asupradenivelarii ST (de obicei asociata cu unda T inversata)
• persistenta indefinita a undei T negative• disparitia in timp a undei Q patologice
ExceptiiExceptii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Vascularizatie – Topografie ECGVascularizatie – Topografie ECG
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Vascularizatie – Topografie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Localizarea topografica ECGLocalizarea topografica ECG
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarct antero-septal Infarct antero-septal
V1-V4 Antero-septal infarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Anatomic-obstrucţie pe ADA• EKG-ST în V1-V4
Infarct antero-septal Infarct antero-septal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Anatomic: ocluzie pe ADA proximal sau ocluzie pe trunchiul coronarei stingi
• Imagine directa in DI,aVL,V1-V6
IM anterior intins IM anterior intins
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IMA anterior intins cu ocluzia descendentei stangi
IMA anterior intins cu ocluzia descendentei stangi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarct lateral Infarct lateral
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Anatomic-obstrucţie de ACx
• EKG- Imagini directe în DI,aVL,V5,V6 - Imagini indirecte în DIII,aVF
Infarct lateral Infarct lateral
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Imagine directa în DI , aVL
IMA lateral inalt IMA lateral inalt
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarct inferior Infarct inferior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Anatomic-ocluzie ACD sau ACx• EKG-imagine directă in DII, DIII, aVF, cu
imagini indirecte in D1, aVL• Se urmăreşte dacă nu e şi un IM posterior
Infarct inferior Infarct inferior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Anatomic-obstrucţie de ACD(IVP) sau ACx
• EKG-imagine directă in V7-V9 şi imagini indirectă în V1,V2(unda R)
Infarct posterior Infarct posterior
Infarct posteroinferior Infarct posteroinferior
• Anatomic-ocluzie proximală de ACD sau ACx
• EKG-ST în DII, DIII, aVF şi imagini indirecte în V1-V3.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IMA postero-inferior
IMA postero-inferior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Anatomic-infarct subendocardic
• EKG-ST de cel puţin 2mm, cu durata de 0,08s de la pct J
IMA NonQ IMA NonQ
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Prin obstrucţie de ACD• EKG-ST în V3R, V4R, V5R
R
R
R
R
R
R
R
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Clasificarea TopolClasificarea TopolClasa Topol
Categoria Localizarea anatomica a ocluziei ECG - ↑ST
1 IVA proximala Proximal inainte de Septala I V1-V6, DI, aVL si hemibloc sau bloc de ramura
2 IVA medie Proximal inainte de Dg mare, dar distal de prima septala
V1-V6, DI, aVL
3 IVA distala sau Dg Distal de dg mare sau chiar Dg V1-V4 sau DI, aVL, V5-6
4 Inferior moderat sau larg (posterior, lateral sau VD)
ACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF si oricare dintre:
-V1, V3R, V4R
-V5, V6
R>S in V1, V2
5 Mic inferior ACD distala sau ACx, ocluzie de ram
Numai DII, DIII, aVF
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
1. Sechelă electrică de IM cu supradenivelare ST persistentă(imaginea ‘îngheţată’)
2. Angina vasospastică(subdenivelare de ST orizontală/descendentă de minim 2mm şi 0.08 sec. – tranzitorii şi cedând la nitroglicerină sublingual)
3. Pericardita acută(supradenivelare de ST difuz, concav in sus, hipovoltaj difuz)
4. Hipokaliemie(undă T înaltă, ascuţită)
5. Supradozaj digitalic pentru IMA non-Q,cu subdenivelari concave ”in covata” ale segmentului ST
Diagnostic diferential ECG al IMA Diagnostic diferential ECG al IMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Wang, K. et al. N Engl J Med 2003;349:2128-2135
Diverse cauze de supradenivelare STDiverse cauze de supradenivelare ST
1=HVS
2= BRS major
3= pericardita acuta
4= hiperkaliemie
5= IMA antero-septal
6= IMA antero-septal si BRD
7 = sindrom Brugada
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Enzima Valori normale
Debut Maxim Dispariţie Afecţiuni în care creşte
Mioglobina 2-3 h 12 h 2 zile
CPK 25-90U (Harrison)
6-12 h 24 h 3 zile b. musculare, AVC,
b. renale, intestinale
CK-MB 5% din CPK
6 h 12-24 h 2-3 zile b. intestin, uter, diafragm, limbă
TGO(ASAT) 0-35U 8-12 h 18-36 h 4-5 zile b. hepatobiliare, ICC,
b. musculare, AVC, infarct renal
LDH 25-100U
(Harrison)24-48 h 3-4 zile 7-10-14
zileb. hepatobiliare, ICC, b. musculare, b. renale, anemii hemolitice, leucemii, cancere
LDH115-25% din
LDH12-24 h 3-4 zile 7-10-14
zile
b. hematologice şi renale
TnT&TnI 6 h 24 h peste 3-4 zile
Modificari enzimaticeModificari enzimatice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Dinamica markerilor revelatori de necroza in IMA
Dinamica markerilor revelatori de necroza in IMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Hiperglicemia – de stress(150 mg.) – tranzitorie (uneori persistă câteva
zile)– persistentă sau salt hiperglicemic prea mare(peste 180 mg.)
situaţie în care IM demască un diabet latent
• Hiperleucocitoza – apare în prima zi şi dispare după o săptămână(3-5 zile), este leucocitoză cu neutrofile şi se
datorează atât hiperca- tecolaminemiei, cât şi reacţiei inflamatorii
• Sdr. inflamator – VSH crescut() – apare din zilele 2-3 şi cedează în 2-3 săpt.
– fibrinogen crescut() – apare la 3-5 zile, dispărând la 1 lună– proteina C reactivă crescută()
• Tulburări de coagulare – status procoagulant(activare plachetară cu trombocitoză tranzitorie) corecţie prin tratament
antiagregant plachetar şi anticoagulant
Alte modificari biologiceAlte modificari biologice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Ecocardigrafia – evidenţiere tulburărilor segmentare de cinetică(hipokinezie, akinezie, diskinezie) şi a complicaţiilor eventuale când se face tardiv(insuficienţa mitrală, anevrismul ventricular)
• Scintigrafie cu:
- Ta201(hipocaptare în zona necrotică)
- Tc99m(hipercaptare în zona de necroză)
Ajută la evaluarea întinderii IMA.
Paraclinic. Alte investigatii. Paraclinic. Alte investigatii.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Elevated value of cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least one of:
Ischemic symptoms
ECG changes of new ischemia (new ST-T or LBBB)
Pathologic Q waves
Coronary artery intervention
New loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality
Suggested changes to the redefinition of MI 2006
ESC-ACC-AHA Criteria(I)
Global MI Task Force 2006
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Precoce• Tardive
Majore - aritmii - insuficienţa de pompă - ischemie persistentă sau recurentă - accidente trombembolice - complicaţii mecanice - anevrismul ventricular
Minore - pericardita periinfarct
- pneumonii prin suprainfecţia stazei pulmonare
- hipotrofii musculare - tromboze venoase superficiale
Complicatii ale IMA Complicatii ale IMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sunt prezente la 72-96% din pacienţi dar pot apărea şi în faza de prespital, deci frecvenţa poate fi 100%.
Aritmiile pot influenţa mortalitatea imediată şi prognosticul la distanţă prin trei modalităţi principale:
- prin predispunere la sau degenerare către FIV
- prin consecinţe hemodinamice directe
- prin compromiterea viabilităţii miocardului din zona la risc periinfarct datorită creşterii necesarului de oxigen
În general, aritmiile ventriculare sunt o consecinţă a instabilităţii electrice de origine ischemică, iar cele supraventriculare, o con-secinţă a insuficienţei de pompă sau a hipercatecolaminemiei. Excepţia – tahicardia neparoxistică joncţională, care deşi supraventriculară, este de obicei de origine ischemică.
Tulburarile de ritmTulburarile de ritm
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Există 3 faze de generare:
- precoce(primele 30 min.) – frecvent FIV primară şi TV susţinute ambele prin mecanism de reintrare(urmează apoi o perioadă de aprox. 6 h stabilă electric)
- intermediară(între 6 h şi 72 h) – aritmii ventriculare cu mecanism ectopic
- tardivă(după 72 h) – număr redus de aritmii ventriculare maligne prin reintrare la periferia infarctului-FIV primare tardive
Aritmii ventriculare Aritmii ventriculare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Apar practic la toţi bolnavii, iar semnificaţia este diferită în funcţie de gradul de complexitate al extrasistolelor. Pacienţii, care fac ESV de clasă LOWN mai mare de III trebuie în mod obligatoriu trataţi, riscul de degenerare rapidă în TV susţinută sau FIV fiind major.
tratament: xilină justificat administrată doar celor cu clasă Lown înaltă
Extrasisitole ventriculare Extrasisitole ventriculare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
= ritm ventricular cu frecvenţă 60-110/min, apare la 10-20% din bolnavi în primele 48 h de la debut
Este frecvent asociat cu reperfuzia spontană sau terapeutică, dar poate apărea şi ca o consecinţă a ischemiei reţelei Purkinje pe fond de bradicadie sinusală; de regulă este benign.
Ritmul idioventricular accelerat - RIVA
Ritmul idioventricular accelerat - RIVA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
RIVARIVA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
1. Primare
- apar în primele ore de la debutul simptomelor
- exprimă hiperexcitabilitatea miocardului supus brusc ischemiei severe
- au tratament prompt, de elecţie şoc electric (xilină în TV susţinută, tolerată hemodinamic) – nu au caracter repetitiv, deci nu necesită tratament ulterior
- nu au semnificaţie de prognostic nefavorabil pentru bolnav
2. Tardive
- apar după 24 de h
- au semnificaţie diferită, fiind cauzate fie de zona necrotică, fie de ischemia reziduală
- necesită tratament antiaritmic, având tendinţa de a se repeta
- agravează prognosticul ulterior prin risc de moarte subită
Tahicardia si fibrilatia ventriculara
Tahicardia si fibrilatia ventriculara
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tahicardia sinusală:- apare frecvent ca o consecinţă a hipercatecolaminemiei iniţiale în primele 24-48 h,
fie prin disfuncţie de pompă(alte cauze – tromboza intravasculară, trombembolismul pulmonar, pericardita)
- are consecinţe negative prin creşterea necesarului de O2 şi reducerea ofertei prin scurtarea diastolei
- persistenţa peste 48 h se asociază unui pronostic rezervat disfuncţie severă de pompă sau fen. trombembolice
Flutter & FIA:- au la baza:
- infarct atrial asociat- dilataţie atrială- hipercatecolaminemie de reacţie- pericardită tranzitorie periinfarct- insuficienţa de pompă
Tratament obişnuit,dar la asociere cu degradare hemodinamică se preferă conversia electrică.- semnifică un prognostic rezervat – posibil măcar de infarct întins
Aritmiile supraventriculareAritmiile supraventriculare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Bradicardia sinusală (frecventă în prima oră de la debut 30-40%, apoi reducându-se la jumătate după 4 h) – caracteristică infarctelor inferioa-re, ce dau stimulare vagală reflexă Bezold Jarisch sau vaso-vagală
• Blocurile atrio-ventriculare
• Blocurile de ramură
Tulburari de conducereTulburari de conducere
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
•IMA inferior- tulburări de conducere suprahisiene- BAV III precedat de BAV I şi BAV II tip Wenckebach- în BAV III ritmul de înlocuire este hisian, frecvenţă 40-50/min., complexe înguste, bine tolerat hemodinamic şi stabil electric- nu influenţează prognosticul- nu necesită tratament agresiv- de cele mai multe ori leziunea ce produce blocul este reversibilă, cu revenire la ritm sinusal după 3-7 zile (blocurile tardiv instalate, după 24-48 h, sunt mai frecvent ireversibile şi dau un prognostic mai rezervat)
•IMA anterioare- tulburări de conducere subhisiene trifasciculare- BAV III se instalează adeseori brusc, în primele 21-24 h, sau este precedat de o tulburare de conducere intraventriculară sau de BAV II tip Mobitz II - ritm de înlocuire idioventricular, frecvenţă 40/min., complexe largi polimorfe, prost tolerat hemodinamic şi instabil electric- leziunea este de obicei definitivă, fără revenirea ritmului sinusal- tratament – implantare de pace-maker tranzitor sau permanent de urgenţă
BAV blocurile atrio-ventriculare
BAV blocurile atrio-ventriculare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Disfuncţia de pompă reprezintă o complicaţie redutabilă a IMA, fiind frecvent asociată unei necroze întinse.
Există chiar o directă proporţionalitate între mărimea necrozei şi gradul disfuncţiei de pompă.
Uneori însă se pot intrica şi mecanisme auxiliare, care contribuie la deteriorarea hemodinamică, în special tahiaritmiile, hipovolemia absolută sau relativă şi complicaţiile mecanice.
Funcţie de gravitatea IVS pacienţii cu IMA au fost încadraţi în mai multe clase funcţionale, larg folosite:
- clasificarea Killip
- clasificarea Forrester
Tulburarile hemodinamice Tulburarile hemodinamice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Consecintele ischemiei miocardice
Consecintele ischemiei miocardice
• Miocard hibernant
• Miocard siderat
• Fenomenul “no-reflow”
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Miocard hibernantMiocard hibernant
• Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
• Este reversibila/partial reversibila in momentul in care relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
• Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni)
• Apare in : – AP stabila– AI– cardiomiopatie ischemica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Miocard sideratMiocard siderat
• Disfunctie ventriculara tranzitorie post-ischemica , in absenta unor modificari morfopatologice ireversibile, cu flux coronarian normal.
• Apare imediat dupa un episod ischemic, dupa angioplastie coronara, IMA incipiente intrerupte printr-o tromboliza eficienta
• Se recupereaza spontan in timp scurt
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fenomenul de “no-reflow”(lipsa de flux anterograd)
Fenomenul de “no-reflow”(lipsa de flux anterograd)
• Se descrie coronarografic si consta in lipsa fluxului distal de obstructie, desi s-a realizat o permeabilizare eficienta a vasului (angioplastie).
• Mecanism probabil: disfunctia microcirculatiei intramiocardice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Clasa fucţională Clinic Mortalitate acută
Clasa I
(Im necomplicat)
- fără semne de insuficienţă cardiacă 5-7%
Clasa II(insuf. cardiacă uşoară,
moderată)
- raluri 1/3 inferioară ambe baze şi/sau galop protodiastolic cu sau fără tahicardie
10-15%
Clasa III(insuf. cardiacă
congestivă severă
– EPA – )
- raluri mai sus de vârful scapulei sau EPA cardiogen
20-50%
Clasa IV(şoc cardiogen)
- hipoperfuzie periferică(oligurie, piele rece, umedă, confuzie)
- hipotensiune(TAmax. 90mmHg)
- tahicardie
90-100%
(şi operaţi)
Clasificare KillipClasificare Killip
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IV Şoc cardiogen
III Hipoperfuzie
Sistematică
izolată
II Congestie pulmonară
1 B Hiperdinamic
1 A Compensat
4
3
2
1
10 20 30 mmHg
1/m2/min
Presiunea capilară pulmonară blocată
18 mmHgIndex cardiac
Clasificare ForresterClasificare Forrester
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Complicaţie gravă care reflectă ischemie activă reziduală, după ocluzie coronariană acută:
FORME:
*Angina pectorala postinfarct:
*Ischemia silenţioasă
*Extensia infarctului:
*Recidiva de infarct:
Ischemia miocardica postinfarct Ischemia miocardica postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Remodelarea ventriculară:totalitatea fenomenelor de modificare a formei şi a dimensiunii ventriculare după infarct, ce cuprinde pe de-o parte, modificările de formă şi dimensiuni ale zonei infarctate şi, pe de altă parte, modificările de formă şi dimensiuni ale miocardului sănătos
Expansiunea infarctului:fen. acut, care apare în primele zile de la debut în unele infarcte întinse(de obicei antero-apicale), şi constă în dilatarea şi subţierea segmentului infarctat apare în perioada de minimă rezistenţă, înaintea inflamaţiei reparatorii şi duce la formarea de anevrism ventricular
Remodelarea ventriculară propriu-zisăinclude şi miocardul sănătos, care se dilată pentru a compensa prin mecanism Frank-Starling pierderea iniţială de masă contractilăinfluenţată de 4 factori:
- mărimea necrozei - recanalizarea şi păstrarea patenţei arterei responsabile a infarctului - condiţii optime de pre- şi post sarcină, în special în perioada acută - influenţarea farmacologică a cicatrizării
– glucocorticoizii şi AINS(indometacina) => cicatrice proastă– IEC => reduce formarea şi mărimea anevrismului ventricular nu doar hemodinamic ci şi prin favorizarea unei cicatrici mai solide
Remodelarea ventricularaRemodelarea ventriculara
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarct segmentar
complianţa
contractilitatea
VTD a ventriculului stâng
PTD (tensiunea parietală)
Segm. infarctat = expansiune
Segm. neinfarctat =hipertrofie regională
în timp sau la suprasolicitare
Scăderea FEAnevrism cronic
I.C. tardivă
Anevrism acut (posibil ruptură de perete ventricular)
Frank-Starling
FE urmată de restaurare
a volumului
bătaie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Anevrism ventricular-schemăAnevrism ventricular-schemă
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IMA lateral cu dezvoltare postreparatorie de anevrism
IMA lateral cu dezvoltare postreparatorie de anevrism
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
IMA poster-lateral atropic cu anevrism conţinând un trombus mural
IMA poster-lateral atropic cu anevrism conţinând un trombus mural
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aspect EKG anevrism ventricularAspect EKG anevrism ventricular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aspect echo anevrism ventricularAspect echo anevrism ventricular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aspect RX anevrism ventricularAspect RX anevrism ventricular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Rupturile miocardice
• Anevrism ventricular
• Trombozele intracavitare
• Afectarea pericardului
Alte complicatii Alte complicatii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ACCIDENTE TROMBEMBOLICEACCIDENTE TROMBEMBOLICE
TROMBEMBOLISM SISTEMICo Tromboza intraventriculară pe zona akinetică/ diskinetică dată de cicatrice(infarcte anterioare întinse)o Rar tromb atrial sau pe fond de FIA o În stare de şoc trombi in situo Trombii murali apar la 3-5 zile frecvent în apexul ventriculului stâng, excepţional în Vde.; apar invariabil în anevrisme ventriculare. Însoţesc IMA transmurale anterioare întinse, rar IMA inferioare. Localizare de la embolii cerebrale până la embolii în vasele periferice.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ACCIDENTE TROMBEMBOLICEACCIDENTE TROMBEMBOLICE
TEP
o Repausul la pat în IMA mai ales la cei predispuşi, poate conduce la tromboze venoase profunde cu risc de apariţie a TEP.
Origine aproape exclusiva la nivelul membrelor inferioare la bolnavii cu stază sistemică.
TRATAMENT profilactic: anticoagulante 3-4 săpt. postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tromb intraventricular în IMA anteriorTromb intraventricular în IMA anterior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Complicaţii mecaniceComplicaţii mecanice
• Apar precoce în primele 3-4 zile datorită forţelor de forfecare dezvoltate la limita dintre zona de miocard sănătos şi zona de infarct akinetică
Rupturile de perete liber, de sept sau de muşchi papilari au o incidenţă acumulată de circa 10-20% şi răspund de 20-30% din decesele intraspitaliceşti din infarct. Ruptura peretelui liber ventricular Ruptura de sept interventricular cu DSV variabil ca dimensiuni Fisura de perete liber Insuficienţa mitrală
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Infarctizare a septului cu ruptură la nivel interventricular
Infarctizare a septului cu ruptură la nivel interventricular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ruptura muşchiului papilar postero-medial
Ruptura muşchiului papilar postero-medial
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Alte aspecte RX ale complicaţiilor IMAAlte aspecte RX ale complicaţiilor IMA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Complicaţii minoreComplicaţii minore
- pericardita periinfarct = pericardită serofibrinoasă manifestă prin frecătură pericardică şi durere tipică, ce este tranzitorie, dispărând în câteva zile
- pneumonii prin suprainfecţia stazei pulmonare
- hipotrofii musculare
- tromboze venoase superficiale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Complicaţiile tardiveComplicaţiile tardive
Sunt funcţie de: - întinderea infarctului - calitatea cicatricei - leziunile coronariene reziduale - persistenţa factorilor de risc proaritmogeni
• Insuficienţa cardiacă tardivă• Recidivă de infarct – în alt teritoriu• Complicaţiile trombembolice şi aritmice • Sdr. Dressler = expresia tardivă a unei reacţii autoimune a organismului la miocardiocitele necrozate eliberate în circulaţie din zona de infarct
- apare la 7-14 zile de la debutul IMA şi constă în asocierea de: pericardită, pleurezie, febră şi sindrom inflamator biologic(creşte VSHul, fibrinogneul, proteina C)
- nu are semnificaţie prognostică şi răspunde la tratament cu antiinflamatorii nesteroidine(indometacin), rareori necesitând corticoterapie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Principii generale de tratamentPrincipii generale de tratament
• Tratamentul durerii ischemice
• Evaluarea starii hemodinamice si corectarea anomaliilor
• Initierea precoce a terapiei de reperfuzie:– Tromboliza– APTC primara
• Terapie antiagreganta de prevenire a restenozei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei T1 + T2 +
T3
Recunoasterea Dg Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital
+ T4
T = Internare, analize
Diagnosticarea prompta Diagnosticarea prompta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Pre-spital: Primele gesturi terapeuticePre-spital: Primele gesturi terapeutice
• Abord venos periferic
• NO : perfuzie si sublingual
• Aspirina : 160-325 mg/zi
• O2 pe masca 6 l/min
• Analgezice: Algocalmin, Piafen, Diazepam iv
• Tromboliza si eventual defibrilare (in Salvare)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Unitatea de terapie intensiva coronariana - UTIC
Unitatea de terapie intensiva coronariana - UTIC
• Monitorizare continua a ritmului cardiac, a TA si monitorizare hemodinamica (Swan- Ganz)
• Obtinerea unui abord venos central (jugulara sau subclavie)
• O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h
• Recoltarea analizelor de urgenta: analize standard+enzime de citoliza
• Tratament medicamentos
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul in UTICTratamentul in UTIC
1. Analgezice si sedative
2. Nitratii
3. Terapia de reperfuzie– Tromboliza– APTC primara
4. Alte tratamente
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
1. Analgezice 1. Analgezice
• ANALGEZICE SIMPLE
1. Algocalmin=nor-aminofenazona
2. Piafen=baralgin
3. Fortral=penta-zocin
+Diazepam iv
• ANALGEZICE OPIACEE diluate in ser fiziologic 1:4 si administrate fractionat cate ¼ fiola
1. Morfina 20mg/fiola (contraindicatii: insuficienta respiratorie, TAs<100mmHg, soc)
2. Mialgin= petidina 100mg/fiola
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
2. Nitroglicerina 2. Nitroglicerina
• Se administreaza in piv in doze progresiv crescande pana la 80μg/min, timp de 24-48 ore (pentru a combate tahifilaxia)
• Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza durerea, efecte hemodinamice benefice in IMA cu clasa Killip II sau III chiar nedureros (venodilatatoare)
• Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de VD, IMA inferior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei T1 + T2 +
T3
Recunoasterea Dg Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital
+ T4
T = Internare, analize
Diagnosticarea prompta Diagnosticarea prompta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
3. Terapia de reperfuzie:
Indicatii3. Terapia de reperfuzie:
Indicatii
• Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii adiacente
SAU
• BRS nou instalat cu simptomatologie sugestiva de IMA
• Debutul clinic este cu cel mult 12 ore in urma
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tromboliza:Contraindicatii absolute
Tromboliza:Contraindicatii absolute
• AVC hemoragic in antecedente indiferent de timp; alte tipuri de AVC sau evenimente cerebrovasculare in ultimul an
• Neoplasm intracranian cunoscut
• Hemoragie interna activa (nu include menstra)
• Suspiciune de disectie aortica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tromboliza:Contraindicatii relative. Precautii.
Tromboliza:Contraindicatii relative. Precautii.
• HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110 mmHg)• Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana,
neincluse in contraindicatiile absolute• Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza
hemoragica cunoscuta• Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand traumatisme
craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamani
• Punctii vasculare necompresibile• Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)• Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 ani sau cu
reactie alergica in antecedente• Graviditatea• Ulcer peptic activ• Istorice de HTA cronica severa
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Trombolitice Trombolitice
• Streptokinaza (SK)
• Activatorul tisular de plasminogen recombinat (rt-PA)
• Complexul activat de plasminogen- streptokinaza (APSAC)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA (Braunwald)
Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA (Braunwald)
FACTORUL SK rt-PA APSAC
DOZA 1,5 mil UI in 30-60min
60mg in prima h, 40mg in urm. 2h
30 mg in 3-5 min
EFICACITATE RECANALIZARE
50-60% 70% 60%
REOCLUZIE ACUTA 5-20% 10-20% 10-20%
LIZA FIBRINOGENULUI
Da Nu Da
REACTII ALERGICE Da Nu Da
HIPOTENSIUNE 5% Nu Nu
REPETAREA TRATAMENTULUI
Nu (anticorpi)
Da Nu (anticorpi)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
r-PA (Reteplaza)r-PA (Reteplaza)
• Doza eficienta: 2 bolusuri a 10 MU la un interval de 30 minute (RAPID I)
• Eficienta mai buna sub aspectul reperfuziei si reducerii mortalitatii in raport cu:– t-PA (RAPID II si GUSTO III)– Streptokinaza (INJECT)
• Efecte secundare similare sau mai mici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
TNK-tPA (Tenecteplaza)TNK-tPA (Tenecteplaza)
• Triplu mutant al t-PA• Avantaje:
– T1/2 cel mai lung administrare in bolus de 30-40 mg (TIMI 10A si TIMI 10B)
– Afinitatea pentru fibrina este de 10 ori mai mare decat t-PA scade riscul hemoragic
– Rezistenta de 80 de ori mai mare ca t-PA la actiunea inhibitorie a PAI-1
– Nu potenteaza agregarea plachetara indusa de colagen scade rata reocluziei
– Are eficienta maxima in primele 4 ore indicat pentru tromboliza prespital (TIMI 10A si 10B; ASSENT 1 si 2)
Van der Werf, Am Heart J. 1999, 137: 786
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Complicatiile trombolizeiComplicatiile trombolizei
• COMPLICATII HEMORAGICE (cele mai grave sunt cele cerebrale)
• SINDROMUL MALIGN DE REPERFUZIE: FV, sincopa,
disociere electro-mecanica
• COMPLICATII IMUNOLOGICE: reactii anafilactice acute sau tardive (a nu se confunda socul anafilactic cu vasoplegia
marcata produsa uneori de SK)
• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (prin fisurarea trombului,
rar)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• APTC - Recomandata de prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde este disponibila
• Avantaje:– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri– Supravietuire sporita fata de Tromboliza– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
• Dezavantaje:– Costuri crescute– Accesibilitate scazuta
3. Terapia de reperfuzie:
APTC primara
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sindromul de reperfuzie miocardica
Sindromul de reperfuzie miocardica
• SINDROM CLINIC
1. regresia rapida a durerii
2. majorarea tranzitorie a durerii
3. bradicardie cu hTA
4. disociere electro-mecanica
• SINDROM BIOLOGIC: cresterea CK-MB, CPK si Mb
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sindromul de reperfuzie miocardica
Sindromul de reperfuzie miocardica
• SINDROM ECG
1. Tulburari de repolarizare: accentuarea tranzitorie a supradenivelarii ST urmata rapid de regresia acesteia cu peste 50% din valoarea initiala (reperfuzie eficienta)
2. Tahiaritmii: ritm idioventricular accelerat, extrasistole V polifocale, TV sustinuta sau FV
3. Bradiaritmii: bradiaritmie sinusala, BAV
4. Regresia unor aritmii de natura ischemica: disparitia unei FA recente, a bradicardiei sinusale, BAV
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Alte tratamente ale IMA necomplicat
Alte tratamente ale IMA necomplicat
• Antiagregante: Aspirina, Ticlopidina (Ticlid), Clopidogrelul (Plavix)
• β-blocante: Metoprolol, Esmolol• IEC: Enalapril, Captopril, Lisinopril,
Perindopril• Antagonisti aldosteronici: Spironolactona• Blocanti de Ca2+: Diltiazem• Nitrati retard (in caz de angina post-infarct)• Statine: Simvastatin 10-40 mg/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Medicatii adjuvante ce amelioreaza prognosticul pe termen lung
Medicatii adjuvante ce amelioreaza prognosticul pe termen lung
• IEC : prevenirea remodelarii ventriculare Blocanti : prevenirea ischemiei recurente
si a aritmiilor ventriculare maligne
• Statinele : previn sau incetinesc progresia bolii
• Anticoagulare : previne embolia in contextul prezentei trombilor intraventriculari sau a FiA
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
1. Tratamentul anticoagulant si antiagregant
1. Tratamentul anticoagulant si antiagregant
Se aplica in IMA in 4 circumstante:• Adjuvant al tratamentului de dezobstructie
(tromboliza sau PTCA)• Tratament al ischemiei coronariene
evolutive• Tratament preventiv si curativ al
trombozelor intracavitare si trombolismului sistemic
• Tratament preventiv si curativ al trombozei venoase si trombembolismului pulmonar
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
2. β-blocantele2. β-blocantele
• Indicatie de electie la bolnavii aflati in status hiperdinamic
• Trebuie evitat in: IC, BAV, bradicardie sinusala, TA mica, bronhospasm, sd. Raynaud
• Metoprolol iv, 15mg in 3 prize (in IMA din clasa Forrester IB) sau po, 25-30 mg in doua prize zilnice in primele 24-48 de ore
• Atenolol, timolol, propranolol• Esmolol 50-250 mg/kc/min piv cu actiune
extrem de scurta (usor de controlat)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
3. IEC3. IEC
• Efecte: asigura formarea unei cicatrici de mai buna calitate si limiteaza zona de expansiune (formarea anevrismului) mai ales in IMA anterioare intinse, controleaza disfunctia V
• Indicatii: IMA anterior, IC manifesta, FEVS<40%, recidiva de IMA
• Contraindicatii: hTA (<100 mmHg), hipersensibilitate, sarcina, IR semnificativa
• Reactii adverse: hTA la prima doza, tuse, angioedem
• Enalapril 2,5 mg/zi, Captopril 6,25 mg/zi, in doze progresiv crescande (in primele 24-48 de ore); se continua in primele 1-3 luni post-infarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
• Reduce mortalitatea
• Indicatie: IMA, FEVS < 40%, fenomene de IC, DZ
• Reactii adverse endocrine (mai putine in cazul eplerenonei)
• Spironolactona 25-50 mg/zi, Eplerenona 25-50 mg/zi
3. Antagonistii aldosteronici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
5. Blocantii de Ca2+5. Blocantii de Ca2+
• Diltiazem 180-240 mg/zi – in tratamentul IMA non-Q cu efect antiischemic eficace
• Alternativa in caz de CI la β-blocante
• Contraindicatii: IC, hTA, BAV
• Se continua tratamentul 1-2 ani
• Nifedipina este CI in IMA sau angina instabila, unde poate duce la cresterea mortalitatii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul complicatiilorTratamentul complicatiilor
• Complicatii mecanice: insuficienta de pompa cardiaca
• Complicatii electrice: aritmii
• Alte complicatii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul insuficientei cardiace
Tratamentul insuficientei cardiace
• CLASA II FORRESTER: Furosemid iv 80-120 mg, Nitroglicerina piv, Dobutamina, Dopamina piv
• CLASA III FORRESTER: incarcare de volum (ser fiziologic cu Dextran) si Dopamina piv. Se intrerupe administrarea de Nitroglicerina si diuretice
• CLASA IV FORRESTER: urgenta (reperfuzie de urgenta, balon de contrapulsatie intraaortic, Dopamina 2-4 μg/kc/min, Dobutamina 2,5-10 μg/kc/min)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul tahiaritmiilorTratamentul tahiaritmiilor
SOC ELECTRIC (de electie) daca se insotesc de degradare hemodinamica
• ES supraV: Chinidina, Amiodarona• TPSV: Adenozina, Verapamil• FA: Chinidina, Digitala• FlA: SE• TV: Sulfat de Mg, Xilina• FV: Mexiletin, Amiodarona, SE• Torsada varfurilor: Sulfat de Mg, Tosilat de
bretiliu, SE
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul bradiaritmiilorTratamentul bradiaritmiilor
• Bradiaritmii: Atropina
• BAV din IMA anterior: pace-maker
• BAV din IMA inferior si posterior: Atropina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Tratamentul altor complicatiiTratamentul altor complicatii
• Regurgitarea M: balon de contrapulsatie, nitroprusiat de Na 0,5-8 μg/kc/min piv (rezistenta vasculara sistemica)
• Ruptura cardiaca+tamponada: pericardiocenteza, chirurgie de urgenta (la fel in perforatia de sept V si anevrismul V)
• Trombembolism: anticoagulante• Pericardita: Indometacin, Aspirina• Sd. Dressler: salicilati, corticosteroizi