CARLOS ERNESTO MEDINA SANTANDER UNIVERSIDAD …bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TAWI700... · 2011-09-27 · grave, estados de alergia conocidos por el paciente y

1

FACTORES ASOCIADOS A LOS CAMBIOS EN LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE INMUNOGLOBULINA “E” EN PACIENTES CON

ESTEATOSIS HEPÁTICA

CARLOS ERNESTO MEDINA SANTANDER

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

BARQUISIMETO, SEPTIEMBRE DE 2003

2



Por

Carlos Ernesto Medina Santander

Trabajo de Ascenso presentado para optar

a la categoría de Asociado en el escalafón

del personal Docente y de Investigación

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Barquisimeto, Septiembre de 2003

3



Por


Trabajo aprobado

____________________ ____________________

____________________

Barquisimeto, Septiembre de 2003

4

AGRADECIMIENTO

A Dios y a la Virgen, quienes siempre han sido mis guías espirituales y me

han dado fortaleza en todos los momentos difíciles de mi vida.

Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la UCLA

por el apoyo brindado.

A Carmine, Douglas y Damelis por sus valiosos conocimientos y aportes en

el proceso de análisis estadístico.

Al personal del Laboratorio Clínico Mascia, por el apoyo y cordialidad que

me brindaron.

Al personal del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario

"Antonio María Pineda".

A la Licenciada Liliana Lara por su valiosa colaboración.

A todos mis pacientes por brindarme su colaboración.

5




RESUMEN

Diversas investigaciones han reportado el aumento de la Inmunoglobulina E en los pacientes con esteatosis hepática asociada al consumo de alcohol, sin embargo, aún se desconoce el papel que esta inmunoglobulina juega en el mecanismo patogénico de la enfermedad. En tal sentido, esta investigación tuvo como objetivo determinar los factores asociados a los cambios en las concentraciones séricas de Inmunoglobulina E en pacientes con esteatosis hepática. Durante el período Febrero - Agosto del año 2000, un total de 756 pacientes acudieron a la consulta de Gastroenterología del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" (HCAMP) de Barquisimeto, de los cuáles, 150 tenían diagnóstico de Esteatosis Hepática grados I – III. Para la selección de la muestra definitiva (n = 63), se consideraron los siguientes criterios de exclusión: edad menor de 15 años, enfermedad linfática conocida, infestación parasitaria, enfermedad infecciosa grave, estados de alergia conocidos por el paciente y aquellos que no aceptaron pertenecer al estudio. La Inmunoglobulina E fue determinada por el Método de Inmunoensayo Inmunométrico Enzimático de Emisión de Fotones. Los niveles séricos de IgE se encontraron más elevados en el grupo de pacientes consumidores de alcohol (consumidor de bajo riesgo, promedio 586,42 ± 779,74 UI/ml; consumidor de riesgo, promedio 329,31 ± 358,13 UI/ml) cuando se compararon con el grupo de abstemios (promedio 77,51 ± 56,95 UI/ml) (p < 0,05). Los niveles de IgE, no guardaron relación con los grados de severidad de esteatosis hepática. Los factores asociados al aumento de la IgE fueron el consumo de alcohol y el uso de anticonceptivos orales los cuáles incrementan el riesgo de elevarla de manera significativa (p < 0,05).

6

INDICE

p.

RESUMEN.........................................................................................................

5

INTRODUCCIÓN...............................................................................................

7

PACIENTES Y METODO..................................................................................

17

RESULTADOS..................................................................................................

22

DISCUSIÓN.......................................................................................................

43

RECOMENDACIONES.....................................................................................

48

BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................

49

ANEXO..............................................................................................................

52

7

INTRODUCCIÓN

La Esteatosis Hepática se define desde el punto de vista histopatológico

como una condición que se presenta en el individuo producto de la acumulación

de grasa en el hepatocito. Se sabe que el consumo crónico de alcohol incrementa

su prevalencia (1), sin embargo, puede ocurrir en individuos que no consumen

cantidades significativas de alcohol y que presentan algunos factores de riesgo

para desarrollarla entre los que se mencionan: Obesidad, Diabetes Mellitus tipo 2,

Hiperlipidemia, Malnutrición Calórico-Proteica, Nutrición parenteral total, Cirugía

de Bypass yeyuno-ileal, el uso de ciertas drogas (Corticoesteroides, Estrógenos,

Tamoxifén, Cloroquina) y hepatitis virales (B y C) entre otros (2,3). Algunos

individuos sin embargo, no presentan en el momento de su evaluación, factores de

riesgo obvios de esta enfermedad (4).

Los cambios histopatológicos que se observan en pacientes con

enfermedad hepática inducida por el alcohol pueden ser divididos en: Hígado

graso alcohólico (esteatosis simple), Hepatitis alcohólica (esteatohepatitis,

esteatonecrosis), y Cirrosis relacionada con el alcohol, con una prevalencia que es

variable según sea el caso; para la esteatosis, ésta se ubica entre un 10 a 76% de

la población (5).

En cuanto a las alteraciones bioquímicas, diversos estudios han señalado

un incremento de la Inmunoglobulina E (IgE) en los alcohólicos que no forma parte

de la hipergammaglobulinemia que se presenta en las enfermedades crónicas del

8

hígado, indicando además, que la enfermedad hepática per se no es la causa del

incremento de esta inmunoglobulilna (6, 7-9). Es por ello, que el incremento en

los niveles de IgE observado en los pacientes con enfermedad hepática inducida

por el alcohol, ha sido señalado como un marcador de gran importancia

relacionado con su consumo (10).

En 1983, Hallgren y Lundin evaluaron las concentraciones totales de IgE en

el suero de 106 hombres alcohólicos que presentaban periodos variables de

abstinencia alcohólica considerando también, el hábito tabáquico y

manifestaciones de atopia. Los resultados evidenciaron que la media de IgE en

alcohólicos fumadores no atópicos fue significativamente más elevada con

respecto a la media de IgE en fumadores atópicos; además, los valores de IgE

disminuyeron con la duración de los periodos de abstinencia alcohólica. Se

consideró que el incremento de los valores de IgE en los alcohólicos sugeriría un

reflejo de la influencia del etanol en los linfocitos T reguladores de la síntesis de

IgE (11).

La elevación de la IgE en los alcohólicos, parece ser independiente del

estatus atópico, significando que el aumento de la IgE está presente en

alcohólicos atópicos y no atópicos (6). Un estudio en el cual la estratificación del

paciente en atópico y no atópico se hizo utilizando pruebas cutáneas para

alérgenos comunes y ausencia de IgE específica contra alérgenos aéreos,

confirmó que la IgE en los alcohólicos es independiente de su condición

atópica (12).

9

El estudio de Vidal (1994), evaluó los niveles de IgE en pacientes con

Cirrosis hepática y contrastó los niveles de ésta en los cirróticos de origen

alcohólico y no alcohólico, encontrando que los niveles de IgE en el grupo de

cirrosis de origen alcohólico fue más elevado con respecto al grupo de cirrosis de

origen no alcohólica, y en 22,2 % del grupo de pacientes alcohólicos, los niveles

de esta inmunoglobulina fueron muy elevados (7).

En 1995, González y colaboradores conducen una investigación para

estudiar los niveles de IgE en pacientes consumidores de alcohol con diferentes

estadios de daño hepático (Esteatosis Hepática, Fibrosis Hepática, Hepatitis

alcohólica y Cirrosis Hepática) encontrando que los valores de IgE total fueron

significativamente más elevados en alcohólicos con respecto a los controles sanos

(alcohólicos: promedio IgE de 154,5 UI/ml, rango 1 - 7329 UI/ml y controles

normales: promedio IgE de 20 UI/ml, rango < 1 - 1417 UI/ml, p < 0,001), sin

embargo, la relación entre el nivel de IgE y la severidad de la enfermedad hepática

no fue claramente establecida, tampoco con respecto a los parámetros de

funcionalismo hepático (bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina) (8).

Los mecanismos responsables del aumento de la IgE en los consumidores

de abuso de alcohol hasta el momento no son bien conocidos (9), se sabe que la

producción de IgE depende de la estimulación de los linfocitos B por parte de

antígenos y algunas citoquinas, particularmente la Interleukina 4 (IL-4) y la

Interleukina 13 (IL-13) (9). La síntesis de IgE por las células B, requiere dos

10

señales: la primera, es la liberación por parte de los linfocitos T2 (Th2), de

citoquinas (particularmente IL4 o IL13) y la segunda señal, es la consecuencia de

la interacción del antígeno de superficie CD40 de la célula B con su ligando en la

célula T activada (6).

Ahora bien, se han señalado cuatro posibles mecanismos que tratan de

explicar el incremento en la síntesis de IgE inducida por el alcohol los cuáles son:

alteraciones en el balance Th1/Th2 citoquinas, alteraciones en el ligando CD40,

factores independientes de la célula T y una excesiva exposición a antígenos (6).

En relación con el primer mecanismo, se ha observado en modelos

experimentales, que la administración de etanol en ratones polariza la respuesta

inmune favoreciendo la activación de las células Th2 y la producción de IL4

trayendo como resultado el incremento en la síntesis de IgE. (13, 14 - 17). Sin

embargo, existen discrepancias en los resultados de estudios experimentales en

animales y los estudios observacionales en pacientes alcohólicos en lo

relacionado con el balance Th1/Th2 y la producción de citoquinas. En tal sentido,

un estudio reciente que evaluó el nivel sérico de IgE y la producción de IL4, IL10,

IL13 e interferon gamma por células mononucleares en sangre periférica (PBMC),

en un grupo de 25 pacientes (5 atópicos y 20 no atópicos) y 15 controles sanos

(7 atópicos y 8 no atópicos) encontró niveles elevados de IgE en el suero de

pacientes atópicos y no atópicos a pesar de una baja producción de IL4 e

interferon gamma, reflejando esto último una disminución en la función

Th1/Th2 (18).

11

En cuanto a los factores independientes de la célula T, se ha señalado que

la absorción intestinal de endotoxinas (lipopolisacáridos) incrementada durante la

ingesta alcohólica, sería la responsable de las alteraciones inmunológicas (6).

En tal sentido, Vercelli y colaboradores (2001) encuentran en su estudio que los

lipopolisacáridos (LPS) mejoran la síntesis de IgE dependiente de IL4 observado

en cultivos de PBMC (19).

Por otra parte, los LPS ligados a los CD14 (receptor de LPS) de las células

presentadoras de antígeno inducen a la producción de IL12 y subsecuentemente a

la activación de las células Th1 (20). También se conoce que el locus de CD14

está muy cercano a la región genómica que controla los niveles de IgE y

recientemente se describió el polimorfismo genético de este receptor (CD14) (6).

Entonces, las alteraciones genéticas reportadas en el CD14, serían las

responsables de la amplia variabilidad en los niveles de IgE que se observa en los

pacientes consumidores de alcohol, incluso entre los que consumen cantidades

similares de etanol (6). En conclusión, la absorción de LPS (luego de la ingesta de

alcohol) puede ser la responsable del incremento en la síntesis de IgE y las

variaciones genéticas en el CD14, pueden explicar las variaciones individuales en

la respuesta, esta hipótesis requiere de mayores estudios para su

confirmación (6).

El último mecanismo señala, que la ingesta alcohólica puede interrumpir la

tolerancia oral a los antígenos intestinales y promover la síntesis de IgE a través

12

del incremento de antígenos locales del tracto gastrointestinal (6). Tal exceso de

carga de antígenos pudiese derivar en una disminución de su depuración hepática

o un incremento de la absorción intestinal de los mismos (6). En este sentido, se

realizó un estudio en un grupo de 52 pacientes cirróticos (27 de ellos de origen

alcohólico) para evaluar la actividad fagocítica de las células de Kupffer, los

niveles de IgE y las pruebas cutáneas de reactividad a una batería de alérgenos

alimenticios. Los resultados evidenciaron, que la elevación de la IgE en los

cirróticos de origen alcohólico no tuvo relación con la función fagocítica del hígado

ni con las pruebas de reactividad de piel a alérgenos alimenticios (7). Estos

resultados no respaldan la hipótesis de que el nivel de aumento de IgE sea el

resultado de la disfunción de las células de Kupffer del hígado por lo cual se

requiere de estudios adicionales (6).

En 1999, González y colaboradores condujeron una investigación en un

grupo de 65 sujetos alcohólicos, para evaluar si el incremento de IgE observado

en este tipo de pacientes podía estar asociado a un imbalance en el perfil de

citoquinas inducido por el etanol. Los resultados evidenciaron niveles elevados de

IgE, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12 e IL-13 cuando fueron comparados con el grupo control

(voluntarios sanos) y se observó además, cierto paralelismo entre los niveles

reportados de IgE y los niveles de IL-10 e IL-13 (9).

La evidencia anterior parece indicar que los elevados niveles de IgE sean

producto de una respuesta inmunológica específica inducida por el alcohol (10), al

igual que las alteraciones reportadas en el perfil de citoquinas en estos pacientes

13

(9), y que pudiesen existir factores adicionales o algún tipo de susceptibilidad

individual que influyan en la variabilidad de los niveles de IgE reportados en los

pacientes alcohólicos.

En cuanto a la prevalencia del consumo de alcohol y problemas de alcohol

se ha señalado la siguiente: Abstemios 35%, Bebedores en bajo riesgo 45%,

Bebedores en riesgo 8%, Bebedores problemáticos 7% y Bebedores dependientes

del alcohol 5% (21).

La definición de bebedores en "riesgo", se basa en la relación que existe

entre la cantidad de consumo de alcohol y los efectos que esta produce sobre la

salud, en tal sentido, se ha establecido como consumo en riesgo cuando este es

mayor de 2 - 3 tragos de licor al día (22). Estos efectos para la salud se refieren a

la posibilidad de desarrollar cirrosis, cáncer, enfermedades del corazón, apoplejía,

accidentes y depresión. Ahora bien, el punto límite exacto recomendado varía por

país. El National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (Instituto Nacional de

Abuso de Alcohol y Alcoholismo de los Estados Unidos) decidió utilizar la

definición del Ministerio de Agricultura de los Estados Unidos de 1 trago/día para

las mujeres y 2 tragos/día para los hombres (22).

La siguiente clasificación ha sido adoptada para evaluar el consumo de

alcohol por el paciente, considerándose como bebedor de bajo riesgo, a las

personas que consumen menos de 1-2 tragos / día, no beben más de 3-4 tragos

por ocasión y no beben en situaciones de alto riesgo (ejm: embarazo, conducir un

14

vehículo, consumo de medicamentos); consumidores en riesgo, los que beben

por encima de los límites anteriormente establecidos y están en riesgo de

desarrollar problemas asociados con el alcohol, tales como traumatismos,

accidentes, depresión y otros efectos; consumidores problemáticos, aquellos que

han tenido uno o más problemas asociados con el alcohol o drogas, tales como

complicaciones médicas, problemas familiares, problemas conduciendo un

vehículo bajo influencia alcohólica u otras consecuencias de comportamiento; y

consumidores dependientes del alcohol, los cuáles muestran evidencia de

pérdida de control por la bebida, existe preocupación por el uso del alcohol por

parte del entorno, presenta conflictos familiares, conflictos en el trabajo, problemas

legales, consumen en forma continua a pesar de presentar problemas de salud y

en algunos casos manifiestan signos de dependencia física (signos de tolerancia o

de abstinencia) (22).

Para confirmar la existencia real del consumo de alcohol en estos

pacientes, sobre todo en aquellos casos donde no existen anormalidades en las

pruebas bioquímicas y hallazgos clínicos (fase preclínica) y donde el paciente o el

familiar niegan el consumo real de licor por parte del paciente (23), existen

marcadores psicológicos de gran utilidad, de fácil aplicación y con alta sensibilidad

y especificidad como lo es el Cuestionario CAGE (24).

El Cuestionario CAGE (24), permite de manera rápida identificar alcohólicos

(consumidor dependiente) en fase preclínica o asintomática. Este consiste en

15

cuatro preguntas básicas, cada una con una palabra clave, cuyas iniciales en

inglés forman la palabra CAGE, esta son:

- ¿Ha sentido que debería cortar (disminuir) su hábito de beber? ("Cut down) - ¿Le ha molestado que la gente critique si hábito de beber? ("Annoyed") - ¿Se ha sentido culpable por la bebida? ("Guilty") - ¿Ha sentido la necesidad de tomar un trago como primera cosa por la mañana

(al abrir los ojos) para calmar sus nervios o para liberarse de la resaca? ("Eye-oponer").

Se requiere para su positividad dos o más respuesta afirmativas, y la

afirmación de la última respuesta tiene un alto valor predictivo de dependencia

alcohólica (23).

Por otra parte, es importante señalar que además de la biopsia hepática, el

diagnóstico de hígado graso puede realizarse por técnicas de imágenes no

invasivas (Ecosonografía Hepática, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia

Magnética Nuclear). La sensibilidad del ecosonograma es alta, sobre todo cuando

se trata de infiltración grasa moderada o severa (grado II o III) (25, 26). Su valor

predictivo positivo ha sido estimado en 92%, lo que significa que cuando se

detectan las alteraciones, la posibilidad de que sea realmente una esteatosis son

muy altas. (25). Desde el punto de vista ecosonográfico se definen los siguientes

grados de infiltración grasa: a) Grado I (leve), aumento global de la ecogenicidad

con visualización del diafragma y paredes de los vasos intraparenquimatosos;

b) Grado II (Moderada), moderado aumento de la ecogenicidad con dificultades

para ver el diafragma y los vasos intrahepáticos; y c) Grado III (severa), marcado

aumento de los eco finos con escasa o ausente visualización de las paredes de

16

los vasos intrahepáticos, el diafragma y la porción posterior del lóbulo derecho

hepático (26).

La biopsia hepática sigue siendo el mejor método diagnóstico para confirmar la

severidad del daño hepático (2), en relación con ello cabe destacar, que los rasgos

histológicos de esteatosis hepática de etiología no alcohólica, son semejantes a

los de la enfermedad hepática inducida por el alcohol, por lo que presentan una

historia natural similar (esteatosis, esteatohepatitis -hígado graso más inflamación

del parénquima con o sin necrosis focal- y grados variables de fibrosis incluyendo

cirrosis) (2, 27).

En consideración a todo lo anteriormente señalado, esta investigación tuvo

como objetivo determinar los factores asociados a los cambios en las

concentraciones séricas de Inmunoglobulina E en pacientes con Esteatosis

Hepática.

17

PACIENTES Y METODO

Durante el período Febrero - Agosto del año 2000, un total de 756 pacientes

acudieron a la consulta de Gastroenterología del Hospital Central Universitario

"Antonio María Pineda" (HCAMP) de Barquisimeto, de los cuáles, 150 tenían

diagnóstico de Esteatosis Hepática grados I – III. Para la selección de la muestra

definitiva (n = 63), se consideraron los siguientes criterios de exclusión: edad

menor de 15 años, enfermedad linfática conocida, infestación parasitaria,

enfermedad infecciosa grave, estados de alergia conocidos por el paciente y

aquellos que no aceptaron pertenecer al estudio.

El diagnóstico de esteatosis hepática (Infiltración grasa hepática) fue

realizado por ecosonografía considerando los criterios ecográficos de

Mittelstaedet, 1998 (26); todos los estudios fueron realizados por un mismo

observador, utilizando un equipo de ultrasonido marca Siemens, Sonoline, versión

SI-200/250.

A todos los pacientes se les determinó las concentraciones séricas de:

Inmunoglobulina E (Método de Inmunoensayo Inmunométrico Enzimático de

Emisión de Fotones), perfil lipídico: colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol,

VLDL colesterol, triglicéridos; perfil hepático: TGO (AST), TGP (ALT), bilirrubina

total y fraccionada, tiempo de protrombina, proteínas totales y fraccionadas;

glicemia en ayunas y determinación de eosinófilos.

18

Se diseñó un instrumento de recolección de información que incluyó:

apellidos y nombres del paciente, edad, sexo, dirección; antecedentes personales

de: Diabetes Mellitus, Rinitis Alérgica, Asma Bronquial, Linfoma, parasitosis

intestinal; hábitos alcohólicos; ingesta de anticonceptivos orales, estrógenos y

otros; patrón de consumo de bebidas alcohólicas (considerando los criterios

Fleming y Murray, 2000) (22), tipo de bebida alcohólica; Test de CAGE (para

confirmar la dependencia alcohólica), peso, talla e índice de masa corporal

(peso/talla2) y hallazgos de laboratorio.

Inicialmente se realizó el análisis descriptivo de las variables estudiadas,

utilizando según fuese necesario porcentajes y promedios (con desviación

estándar).

En cuanto al análisis explicativo propiamente dicho, se pretendía determinar

los efectos aislados de cada variable (el efecto que tendría cada una en “ausencia”

de las demás) sobre los niveles de IgE. Estos niveles fueron considerados de dos

maneras: como el valor absoluto de la medición y como la determinación o no de

anormalidad según las determinaciones realizadas; por esa razón, se decidió

aplicar dos métodos diferentes, ya usados antes en investigaciones semejantes a

la presente (28):

Método de Regresión Logística Múltiple: En el cual la variable dependiente

como tal es la presencia o no de anormalidad de los niveles de IgE, usando como

punto de corte el valor de 180 UL/ml, según el kit utilizado (29). De este análisis,

19

se obtendrían las Razones de Posibilidades (RP) ajustadas (con intervalo de

confianza de un 95%) como medida aproximada del efecto aislado de cada una de

las variables sobre el incremento del riesgo relativo de presentación de niveles

anormalmente elevados de IgE. Toda vez que este modelo es de tipo exponencial

(multiplicativo), el hallazgo de valores de RP superiores a la unidad implicará

aumento del riesgo, mientras que el hallazgo de valores menores implicará

decremento del mismo; si algún valor de RP no difiere significativamente de la

unidad, querrá decir que el factor implicado no se asocia a cambios significativos

del riesgo de alteraciones de IgE.

Método de Regresión Lineal Múltiple: En el cual la variable dependiente

(nivel de IgE) es el logaritmo en base diez del valor determinado (en UI/ml) de IgE

para cada participante del estudio. De este análisis, se obtendrían los coeficientes

de regresión (con intervalo de confianza de un 95%) como medida aproximada del

cambio de nivel de IgE inducido por la modificación (en una unidad) de cada una

de las variables independientes. La transformación logarítimica de los datos se

justifica en este caso porque el uso de pruebas paramétricas debe limitarse en lo

posible a datos que presenten una distribución normal o Gaussiana (Motulsky,

1995; Linneberg y col, 2003); en este caso, los datos crudos de IgE se alejan

considerablemente de esa distribución, lo que se demuestra por una distancia de

0,2434 en la prueba de Kolmogorov - Smirnov (p = 0,0011) misma que se ve

reducida a 0,121 (p > 0,1) después de que se ha llevado a cabo la transformación

(30, 28). Toda vez que este modelo es de tipo aditivo (sumativo), el hallazgo de

20

coeficientes superiores a cero (positivos) implicará aumento de los niveles,

mientras que el hallazgo de valores menores de cero (negativos) implicará

decremento del mismo; si algún coeficiente no difiere significativamente de cero,

querrá decir que el factor implicado no se asocia a cambios significativos de los

niveles de IgE.

Para los dos tipos de análisis descritos, las variables independientes fueron

categorizadas como se muestra a continuación:

• Variables continuas: En este caso, solamente se considera la edad, que se

ingresaría a los análisis sin ningún tipo de transformación.

• Variables dicotómicas: categorizadas arbitrariamente en valores de uno (1) y

cero (0), asumiendo que el resultado estadístico obtenido representa la

diferencia que existe entre la categoría de la variable a la que se le haya

asignado el valor de uno con respecto a la categoría de la variable que se le

asignó el valor de cero. Las asignaciones fueron:

Sexo: Valor de uno para el sexo masculino y cero para el femenino. Alteraciones metabólicas: Asignación del valor uno a la presencia

paraclínica de trastornos del perfil lipídico o determinación clínica de obesidad y cero a su ausencia

Antecedentes: Asignación del valor uno a la presencia de: Consumo de

alcohol, Asma bronquial, Diabetes Mellitus y cero a su ausencia.

Uso de fármacos:. Asignación del valor uno al uso de: Esteroides y/o Anticonceptivos Orales y cero a la ausencia de su uso.

21

• Otras: En este caso, se incluye solamente el grado de Esteatosis hepática.

Aunque la categorización cualitativa de la esteatosis hepática no sigue una

tendencia lineal perfecta, la correlación ascendente entre el grado ecográfico

de la misma y el nivel de alteración es lo suficientemente notable como para

asumir tal tendencia; así pues, el grado de esteatosis se utilizó sin

transformación. Esta selección implica que cualquier resultado significativo se

referiría al cambio que se produciría por cada aumento de un nivel de grado de

esteatosis. En otras palabras, siempre que esta variable se asociara a un

resultado estadísticamente significativo, el mismo significaría la diferencia

existente entre el nivel I y el II, entre el nivel II y el nivel III o entre los

niveles I y III.

La selección de las variables definitivas que quedarían incluidas en los

modelos finales de regresión se hizo por eliminación hacia atrás de aquellos

parámetros para los cuales no se demostrase un efecto significativo (31, 32) es

decir, que se van eliminando secuencialmente las variables con menor

significancia estadística (mayor valor de p) hasta que quedan solamente la

variables con valores de p ≤ 0,05.

Para el análisis descrito fueron utilizados los programas Microsoft ® Excel

2002, GraphPad Prism 3.0 y Statistix 1.0, considerándose estadísticamente

significativo todo hallazgo del que se derivara un valor de p menor o igual 0,05.

22

RESULTADOS

Un total de 63 sujetos, 46 hombres (73,01%) y 17 mujeres (26,97%), con

edades comprendidas entre 22 y 69 años y promedio de 40 años, fueron incluidos

en el estudio (Tabla 1). Los pacientes consultaron por síntomas digestivos

inespecíficos como pirosis, flatulencia y llenura.

Tabla 1 Pacientes estudiados distribuidos de acuerdo a la edad y el sexo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

Edad Masculino Femenino (años)

n

% n

%

20-30

31-40

41-50

51-60

61-70

8

19

13

4

2

12,70

30,16

20,63

6,35

3,17

3

6

6

2

0

4,76

9,52

9,52

3,17

0,00

Total 46 73,01 17 26,97 Fuente: Medina, C.

23

Treinta y siete pacientes (58%) presentaron esteatosis hepática grado I ,

20 (32%) esteatosis hepática grado II (32%) y 6 (10%) esteatosis hepática grado

III (Gráfico 1).

Gráfico 1 Pacientes Estudiados Distribuidos de Acuerdo al Tipo de Esteatosis Hepática. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

Esteatosis

32%10%

58%

Grado IGrado IIGrado III

Fuente: Medina, C.

24

Los 63 pacientes se agruparon en: 9 (14,29%) abstemios, 15 (23,81%)

consumidores de bajo riesgo, 37 (58,74%) consumidores de riesgo, 1 (1,58%)

consumidor problema y 1 (1,58%) consumidor dependiente (Gráfico 2). Para

efecto del análisis de los resultados, los dos pacientes anteriores (consumidor

problema y dependiente), fueron incluidos en el grupo consumidor de riesgo.

Gráfico 2 Pacientes estudiados distribuidos de acuerdo al Patrón de Consumo de Bebidas Alcohólicas. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

58,74%

14,29%1,58%

1,58%23,81%

AbstemiosBajo RiesgoRiesgoProblemaDependiente

Fuente: Medina, C.

25

El tipo de bebida predominante en el grupo de bebedores de alcohol fue la

cerveza (89%), seguida del whisky (7%) y en último lugar el ron (4%) (Gráfico 3)

Gráfico 3 Pacientes estudiados consumidores de alcohol distribuidos en relación al tipo de bebida. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

89%

7%

4%

Cerveza

WhiskyRon

Fuente: Medina, C.

26

Se determinó que el menor promedio de IgE fue para los pacientes

abstemios (77,51 ± 56,95 UI/ml), seguido de los pacientes consumidores de riesgo

(329 ± 358,13 UI/ml) y el más alto promedio lo obtuvieron los consumidores de

bajo riesgo (586,42 ± 779,74 UI/ml) (Tabla 2). Al analizar los promedios entre sí

utilizando la prueba t para muestras independientes, se demostró que la diferencia

en los promedios entre el grupo de abstemios y el grupo de bajo riesgo fue

estadísticamente significativa (p < 0,02), de igual manera cuando se compararon

los promedios entre el grupo de abstemios y el grupo de riesgo, la diferencia

estadística fue significativa (p < 0,001) (Tabla 2).

Tabla 2 Promedio de IgE y Patrón de Consumo de Alcohol. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

Patrón de Consumo

n

x ± DE

p

Abstemios

9

77,51 ± 56,95

Bajo Riesgo

15

586,42 ± 779,74

0,02

Abstemios

9

77,51 ± 56,95

Riesgo

39

329,31 ± 358,13

< 0,001

n = muestra x = Promedio p significativo ≤ 0,05 DE = Desviación Estándar Fuente: Medina, C.

27

Sin embargo, al analizar los promedios de IgE entre los grupos de bajo

riesgo y de riesgo, la diferencia obtenida no fue estadísticamente

significativa (p = 0,23) (Tabla 3).

Tabla 3 Promedio de IgE en Consumidores de Alcohol de Bajo Riesgo y de Riesgo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

Consumo de Alcohol

n

x ± DE

p

Bajo Riesgo

15

586,42 ± 779,74

Riesgo

39

329,31 ± 358,13

0,23


En los pacientes con esteatosis hepática grado I, el mayor valor de IgE se

encontró en los consumidores de bajo riesgo (Tabla 4), seguido de los pacientes

consumidores de riesgo, estos valores están situados por encima del valor

superior normal de referencia para la IgE de 180 UI/ml, y en el grupo de abstemios

el valor fue de 47,92 UI/ml. En los pacientes con esteatosis hepática grado II, el

mayor valor de IgE se registró en los consumidores de bajo riesgo, seguido de los

cosumidores de riesgo y el valor más bajo lo obtuvo el grupo de abstemios. En

cuanto a la esteatosis hepática grado III, el mayor valor de IgE se registró en los

consumidores de riesgo, seguido de los consumidores de bajo riesgo y finalmente

28

los abstemios registraron los valores más bajos. Al comparar los diferentes

promedios de IgE obtenidos en el grupo de consumidores de alcohol, se observó

que sus valores no guardaron relación con el grado de severidad de la esteatosis

hepática (Tabla 4).

Tabla 4 Promedio de IgE y Patrón de Consumo de Alcohol en relación con el Grado de Esteatosis Hepática. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Febrero-Agosto 2000

Grados de Esteatosis Hepática

n

Abstemios x ± DE n

Bajo Riesgo

x ± DE

n

Riesgo

x ± DE

Grado I

4

47,92 ± 24,01 11

491,48 ± 500,65

22

418,54 ± 431,78

Grado II 3 136 ± 55,97 2 1.593,5 ± 1.844,84 15 213,99 ± 191,5

Grado III 2 48,95 ± 50,55 2 101,5 ± 71,41 2 212,65 ± 208,38

Fuente: Medina, C.

29

Tabla 5 Perfil Bioquímico en Pacientes Abstemios y Consumidores de Alcohol de Bajo Riesgo que desarrollaron Esteatosis Hepática Grado I. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Febrero-Agosto 2000

Bioquímica

Abstemios Bajo Riesgo

n x DE n x DE

p

Alanina Aminotransferasa (ALT) (U/L)

4

46,55

53,74

11

32,22

9,26

0,63

Aspartato Aminotransferasa (AST) (U/L) 4 40,27 40,95 11 26,29 7,35 0,54

Bilirrubina Total (mg/dl) 4 0,63 0,13 11 0,74 0,29 0,48

Bilirrubina Directa (mg/dl) 4 0,19 0,12 11 0,20 0,14 0,90

Bilirrubina Indirecta (mg/dl) 4 0,44 0,11 11 0,545 0,31 0,54

Tiempo de Protombina (seg) 4 12,25 0,52 11 13,40 0,97 0,04

Proteínas Totales (g/dl) 4 6,05 1,30 11 6,60 0,65 0,28

Albúmina (g/dl) 4 4,10 1,23 11 4,42 0,58 0,48

Globulina (g/dl) 4 1,95 0,77 11 2,18 0,41 0,45

Colesterol Total (mg/dl) 4 231,75 63,94 11 187,27 56,66 0,21

HDL Colesterol (mg/dl) 4 35,27 15,71 11 30,63 8,03 0,60

LDL Colesterol(mg/dl) 4 163,12 62,57 11 138,60 51,17 0,45

VLDL Colesterol (mg/dl) 4 33,35 8,29 11 27,12 7,55 0,88

Triglicéridos (mg/dl) 4 179,25 60,61 11 134,54 36,34 0,10

Glicemia (mg/dl) 4 94,75 28,14 11 81,81 9,74 0,43

Eosinófilos (%) 4 0,50 0,57 11 2,0 2,23 0,06


En la Tabla 5, se compara el grupo de pacientes abstemios y consumidores

de alcohol de bajo riesgo que desarrollaron esteatosis hepática grado I, se

30

observa que los valores promedio de transaminasas (ALT – AST) fueron mayores

en el grupo de abstemios con respecto a los consumidores de alcohol, sin

embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p>0,05); con

respecto a los valores de bilirrubina total y fraccionada, y proteínas totales y

fraccionadas, se observan pocas variaciones entre ambos grupos, llamando la

atención el mayor aumento de la fracción globulina en los consumidores de

alcohol, sin embargo, sus diferencias no resultaron significativas (p>0,05); en

cuanto al valor promedio del tiempo de protrombina, éste fue mayor en el grupo de

pacientes consumidores de alcohol resultando estadísticamente

significativo (p < 0,05). Con relación al perfil lipídico, los valores promedio de

colesterol total, HDL, LDL, VLDL y triglicéridos fueron mayores en el grupo de

pacientes abstemios con respecto a los consumidores de alcohol, pero sus

diferencias no resultaron significativas, igual comportamiento se observó para el

valor promedio de la glicemia; por otro lado, el promedio de eosinófilos fue mayor

en el grupo de consumidores de alcohol, sin embargo, esta diferencia tampoco fue

significativa.

31

Tabla 6 Perfil Bioquímico en Pacientes Abstemios y Consumidores de Alcohol de Riesgo que desarrollaron Esteatosis Hepática Grado I. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Febrero-Agosto 2000

Bioquímica

Abstemios Riesgo

n x DE n x DE

p


4

46,55

53,74

22

29,30

13,43

0,56







Albúmina (g/dl) 4 4,10 1,23 22 4,35 0,64 0,53

Globulina (g/dl) 4 1,95 0,77 22 2,16 0,52 0,48



LDL Colesterol (mg/dl) 4 163,12 62,57 22 99,60 39,13 0,01



Glicemia (mg/dl) 4 94,75 28,14 22 79,40 8,31 0,35

Eosinófilos (%) 4 0,50 0,57 22 2,72 3,60 0,23


En la Tabla 6, se observa el perfil bioquímico del grupo de pacientes

abstemios comparado con el grupo de consumidores de alcohol de riesgo que

32

presentan esteatosis hepática grado I, encontrándose que los valores promedio de

transaminasas (ALT – AST) fueron mayores en el grupo de abstemios con

respecto a los consumidores de alcohol, sin embargo esta diferencia no es

significativa (p > 0,05); por su parte, las variaciones presentadas en los valores

promedio de bilirrubina total y fraccionada, y proteínas totales y fraccionadas entre

ambos grupos también resultaron no significativas, sin embargo, se observó un

mayor aumento de la fracción globulina en los consumidores de alcohol. El valor

promedio del tiempo de protrombina fue mayor en el grupo de consumidores de

alcohol con respecto a los abstemios, reportando una diferencia significativa

(p < 0,05). En relación al perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, VLDL y

triglicéridos), los abstemios alcanzaron los mayores valores promedio, resultando

significativo para el colesterol total y la fracción LDL (p < 0,05). En cuanto al valor

promedio de la glicemia, este fue mayor para el grupo de abstemios pero con

diferencias no significativas, por el contrario, el valor promedio de eosinófilos fue

mayor en los consumidores de alcohol, sin embargo, tampoco resultó significativo

(p > 0,05).

33

Tabla 7 Perfil Bioquímico de Pacientes Abstemios y Consumidores de Alcohol de Bajo Riesgo que desarrollaron Esteatosis Hepática Grado II. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Febrero-Agosto 2000

Bioquímica


n x DE n x DE

p


3

24,36

10,71

2

18,50

0,56

0,51



Bilirrubina Directa (mg/dl) 3 0,16 0,10 2 9.00E-02 7,07E-02 0,47




Albúmina (g/dl) 3 4,06 0,15 2 3,90 0,14 0,30

Globulina (g/dl) 3 2,16 0,28 2 2,70 0,28 0,13






Glicemia (mg/dl) 3 98,00 27,71 2 86,00 10,60 0,62

Eosinófilos (%) 3 0,66 1,15 2 6,50 0,70 <0,001


La Tabla 7, compara los valores promedio del perfil bioquímico entre el

grupo de pacientes abstemios y los consumidores de alcohol de bajo riesgo con

34

diagnóstico de esteatosis hepática grado II, en él se observa que los valores

promedio de transaminasas (ALT – AST) fueron mayores en el grupo de

abstemios con respecto a los consumidores de alcohol, sin embargo, estas

diferencias resultaron no significativas (p > 0,05). Así mismo, los valores promedio

de bilirrubina total y fraccionada, proteínas totales y fraccionadas, y tiempo de

protrombina presentan leves variaciones no significativas entre ambos grupos, sin

embargo, se observó un aumento de la fracción globulina en los consumidores de

alcohol. En relación al perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, VLDL y

triglicéridos) y valor promedio de la glicemia, estos fueron mayores en el grupo de

abstemios, sin embargo, estas diferencias tampoco fueron significativas; por el

contrario, el valor promedio para los eosinófilos fue mayor en el grupo de

consumidores de alcohol, resultando este valor estadísticamente

significativo (p < 0,05)

35

Tabla 8 Perfil Bioquímico de Pacientes Abstemios y Consumidores de Alcohol de Riesgo que desarrollaron Esteatosis Hepática Grado II. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Febrero-Agosto 2000

Bioquímica

Abstemios Riesgo

n x DE n x DE

p


3

24,36

10,72

15

51,76

23,75

0,07







Albúmina (g/dl) 3 4,06 0,15 15 4,80 0,54 0,03

Globulina (g/dl) 3 2,16 0,28 15 2,32 0,67 0,70


HDL colesterol (mg/dl) 3 25,63 5,05 15 30,54 10,10 0,43




Glicemia (mg/dl) 3 98,00 27,71 15 87,53 30,95 0,59

Eosinófilos (%) 3 0,66 1,15 15 1,20 1,08 0,45


En la Tabla 8, se presentan los valores promedio del perfil bioquímico en los

pacientes abstemios y consumidores de alcohol de riesgo que desarrollaron

36

esteatosis hepática grado II, en este sentido, los valores de las transaminasas

(ALT – AST) fueron mayores en el grupo de pacientes consumidores de alcohol

con respecto a los abstemios, sin embargo estas diferencias no fueron

estadísticamente significativas (p > 0,05). De igual modo, las diferencias en los

valores de bilirrubina total y fraccionada y tiempo de protrombina para ambos

grupos, tampoco resultaron significativas. Se observaron valores discretamente

mayores para las proteínas totales y albúmina en el grupo de consumidores de

alcohol, los cuáles resultaron significativos (p < 0,05), no así para la fracción

globulina. En cuanto al perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, VLDL y

triglicéridos), las variaciones en los promedios para ambos grupos no fueron

significativas y en relación al valor promedio de la glicemia, este fue mayor en el

grupo de abstemios, mientras que con respecto al valor de eosinófilos, resultó

mayor en el grupo de consumidores de alcohol, en ambos casos las diferencias no

fueron significativas (p>0,05).

37

Tabla 9 Perfil Bioquímico de Pacientes Abstemios y Consumidores de Alcohol de Bajo Riesgo con Esteatosis Hepática Grado III. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Febrero-Agosto 2000

Bioquímica


n x DE n x DE

p


2

38,35

8,13

2

57,95

41,36

0,62



Bilirrubina Directa (mg/dl) 2 0,12 7,78E-02 2 0,21 0,19 0,62

Bilirrubina Indirecta (mg/dl) 2 0,67 7,78E-02 2 0,60 0,30 0,80



Albúmina (g/dl) 2 4,50 0,56 2 3,95 0,49 0,41

Globulina (g/dl) 2 1,40 0,42 2 1,55 0,49 0,77






Glicemia (mg/dl) 2 117,50 30,40 2 80,50 2,12 0,33

Eosinófilos (%) 2 1,50 0,70 2 1,00 1,41 0,71


Se observa en la Tabla 9, el perfil bioquímico del grupo de pacientes

abstemios comparado con el grupo de consumidores de alcohol de bajo riesgo

38

que presentan esteatosis hepática grado III, encontrándose que el valor de alanina

aminotransferasa (ALT) fue mayor en el grupo de consumidores de alcohol con

respecto a los abstemios, al contrario de aspartato aminotransferasa (AST), sin

embargo, estas variaciones no fueron significativas (p > 0,05). En cuanto a las

variaciones en los valores promedio de bilirrubina total y fraccionada, proteínas

totales y fraccionadas y tiempo de protrombina, tampoco reportaron diferencias

significativas (p > 0,05), se observó, un discreto aumento de la fracción globulina

en los consumidores de alcohol. En relación al valor de colesterol total, LDL,

VLDL y triglicéridos sus promedios fueron mayores en el grupo de abstemios, no

así para la fracción HDL que fue mayor en el grupo de consumidores de alcohol,

estas diferencias sin embargo, no fueron significativas (p > 0,05). El valor

promedio de glicemia fue mayor en el grupo de abstemios con respecto a los

consumidores de alcohol, al igual que el valor de eosinófilos, sin embargo, estas

variaciones tampoco fueron significativas.

39

Tabla 10 Perfil Bioquímico en Pacientes Abstemios y Consumidores de Alcohol de Riesgo que desarrollaron Esteatosis Hepática Grado III. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Febrero-Agosto 2000

Bioquímica

Abstemios Riesgo

n x DE n x DE

p


2

38,35

8,13

2

75,30

42,14

0,42

Aspartato Aminotransferasa (AST) (U/L) 2 39,30 14,99 2 37,45 7,07E-02 0,89


Bilirrubina Directa (mg/dl) 2 0,12 7,78E-02 2 0,20 0,20 0,68

Bilirrubina Indirecta (mg/dl) 2 0,67 7,78E-02 2 0,49 0,22 0,44



Albúmina (g/dl) 2 4,50 0,56 2 5,05 0,63 0,45

Globulina (g/dl) 2 1,40 0,42 2 1,85 0,77 0,56






Glicemia (mg/dl) 2 117,50 30,40 2 88,60 9,19 0,39

Eosinófilos (%) 2 1,50 0,70 2 2,00 1,41 0,71


En la Tabla 10, se presentan los valores promedio del perfil bioquímico en

los pacientes abstemios y consumidores de alcohol de riesgo que desarrollaron

esteatosis hepática grado III, observándose que el valor de alanina

40

aminotransferasa (ALT) fue mayor en el grupo de consumidores de alcohol con

respecto a los abstemios, al contrario de aspartato aminotransferasa (AST), sin

embargo, estas variaciones no fueron significativas (p > 0,05). En cuanto a las

variaciones en los valores promedio de bilirrubina total y fraccionada, proteínas

totales y fraccionadas y tiempo de protrombina, sus resultados no evidenciaron

diferencias significativas (p > 0,05), sin embargo, existe un discreto aumento en el

valor de la fracción globulina en los consumidores de alcohol. En relación a los

valores promedio de colesterol total, VLDL y triglicéridos estos fueron mayores en

el grupo de abstemios, no así para la fracción HDL que obtuvo un mayor valor en

el grupo de consumidores de alcohol, estas diferencias tampoco fueron

significativas (p > 0,05) y con respecto al valor de la fracción LDL, esta fue igual en

ambos grupos. El valor promedio de la glicemia fue más elevado en el grupo de

abstemios, mientras que el valor de eosinófilos fue ligeramente mayor en el grupo

de consumidores de alcohol, estas diferencias no resultaron significativas.

Tabla 11 Efecto aislado de variables seleccionadas sobre el riesgo de presentación de valores anormalmente altos de IgE (Modelo de Regresión Logística Múltiple) Variable

RP* IC** (95%) p

Sexo masculino

0,13

0,02 a 1,07

0,0572

Consumo de alcohol

58,85

3,45 a 1004,64

0,0049

Las diferencias mostradas se refieren al riesgo relativo obtenido al comparar cada grupo con el control respectivo *RP (Odds Ratio): Razón de posibilidades ** IC: Intervalo de confianza

41

En la Tabla 11, se observa que existe una asociación estadísticamente

significativa entre el consumo de alcohol como variable independiente y los niveles

anormalmente elevados de IgE con un RP de 58,85 , lo cual indica que un sujeto

que consume alcohol tiene 58,85 veces más riesgo de posibilidades de presentar

niveles anormales de IgE con respecto a los que no consumen alcohol. Aunque el

valor de RP para el sexo masculino no fue significativo, se incluye por el extremo

valor de RP y bajo valor de p

El resto de las variables seleccionadas (hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia, obesidad, asma, diabetes mellitus, uso de esteroides, ACO y

grados de estaeatosis) no se asociaron a significancia estadística.

Tabla 12 Efecto aislado de variables independientes seleccionadas sobre los niveles de IgE (Modelo de Regresión Lineal Múltiple) Variable

Coeficiente** IC* (95%) p

Constante

1,77

1,44 a 2,09

Uso de ACO****

1,05

0,34 a 1,76

0,0052

Consumo de Alcohol

0,51

0,16 a 0,87

0,0065

Las diferencias mostradas se refieren al riesgo relativo obtenido al comparar cada grupo con el control respectivo *IC: Intervalo de confianza **Puesto que en el modelo se trabajó con logaritmos de los niveles, estos datos también

son “logarítmicos” . **** ACO: Anticonceptivos Orales

42

En la Tabla 12, la “Constante” se refiere al valor de IgE en ausencia de

modificaciones relacionadas con variables influyentes, en este caso “Uso de ACO”

y “Consumo de Alcohol”. En tal sentido, el valor de la Constante de 1,77 (IC 95%:

1,44 a 2,09), representa no logarítmicamente un valor de 58 (IC 95%: 27 a 124).

Por lo tanto, los resultados presentados en la tabla 12 demuestran una asociación

positiva significativa entre el consumo de alcohol y los niveles de IgE, así como

con respecto al consumo de ACO (p < 0,05), esto significa que los mayores

niveles de IgE lo presentarán aquellos individuos que consuman alcohol y/o ACO.

El resto de las variables seleccionadas (hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia, obesidad, asma, diabetes mellitus, uso de esteroides, y

grados de estaeatosis) no se asociaron a significancia estadística.

43

DISCUSIÓN

Durante muchos años, el consumo de alcohol ha sido implicado como un

importante factor en el desarrollo de enfermedad hepática, la cual agrupa variados

cambios histopatológicos entre los que cabe mencionar la esteatosis hepática. Por

otra parte, se ha reconocido el término de esteatosis hepática de causa no

alcohólica para referirse a aquellos casos en los cuáles el daño del hepatocito

ocurre en individuos en quienes el consumo de alcohol es mínimo o no

significativo, asociándose a la presencia de determinados factores que lo colocan

en riesgo de padecerlo.

Las investigaciones han señalado que los pacientes consumidores de

alcohol y que desarrollan enfermedad hepática, presentan niveles aumentados de

IgE (6, 7 - 9), sin embargo, aún se desconoce el papel que esta inmunoglobulina

juega en el mecanismo patogénico de la enfermedad, por lo que este hecho sigue

siendo en la actualidad objeto de estudio.

Los resultados de este trabajo permiten confirmar que los niveles de IgE se

encuentran más elevados en los pacientes con esteatosis hepática asociada al

consumo de alcohol con respecto a aquellos en los cuáles no hubo su consumo,

esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05) y coincide con los

hallazgos reportados por González y col. (6, 8, 9), y Hallegren y Lundin (11)

quienes demostraron valores más elevados de IgE en pacientes alcohólicos

crónicos con diferentes estados de enfermedad hepática, entre las que se

44

menciona la esteatosis hepática. Otras investigaciones, en las cuáles se ha

estudiado los niveles de IgE asociado a grados más avanzados de daño hepático

inducido por el alcohol como la cirrosis, también han demostrado incrementos

mayores de esta inmunoglobulina en estos pacientes con respecto a los

controles (7, 10).

Por otra parte, también se demostró que no existe diferencia

estadísticamente significativa en los valores promedio de IgE obtenidos por los

pacientes consumidores de alcohol de bajo riesgo y de riesgo cuando se

compararon entre sí, tampoco, se observó una relación directa entre el incremento

de IgE y el grado de esteatosis hepática, sugiriendo que no existe una clara

relación entre los niveles de IgE y el grado de severidad de afectación hepática,

hallazgo similar al reportado por González en su estudio (8).

En cuanto al efecto de las variables independientes sobre el aumento de los

niveles de IgE por encima de su valor normal (180 UI/ml para un sujeto > 22 años

de edad), se estableció una asociación estadísticamente significativa entre el

consumo de alcohol y los niveles de IgE, determinado por un RP (Odds Ratio) de

58,85 lo cual significa que un individuo adulto que consume alcohol, tiene 58,85

veces más riesgo de presentar niveles anormales de IgE con respecto a otro

individuo que no lo consume. Para el resto de las variables estudiadas

(hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad, asma, diabetes mellitus, uso

de esteroides, ACO y grados de esteatosis), no se demostró asociación

estadísticamente significativa.

45

Así mismo, para cualquier valor de IgE se estableció que el uso de

anticonceptivos orales (ACO) y el consumo de alcohol incrementan

significativamente su valor en 1,05 y 0,51 respectivamente. Quiere decir que un

sujeto que consume ACO tendrá un riesgo de incrementar el valor de IgE en 2,82

[1,77 (constante) + 1,05 (uso de ACO) = 2,82 (valor logarítmico)], si además de

ACO consume alcohol, el riesgo se incrementa a 3,32 [1,77 (constante) + 1,05

(uso de ACO) + 0,5 (consumo de alcohol) = 3,32 (valor logarítmico)].

Con respecto a las alteraciones observadas en el perfil bioquímico,

predominó una discreta hipertransaminemia en los pacientes abstemios con

respecto a los consumidores de alcohol, excepto en el grupo que desarrolló

esteatosis hepática grado III, donde se observó un mayor aumento de ALT en los

consumidores de alcohol, estas diferencias en ninguno de los casos fue

significativa (p > 0,05). Estos hallazgos sugieren un estado inflamatorio conocido

como esteatohepatits, que se observa en algunos pacientes durante el curso

evolutivo de la enfermedad y que puede estar asociado o no al consumo de

alcohol, tal como ha sido señalado por otros autores (2, 23, 25).

La fracción globulina de las proteínas, alcanzó valores promedio más

elevados en los consumidores de alcohol cuando se compararon con los

abstemios. Debe recordarse que la fracción globulina está constituida

fundamentalmente por las inmunoglobulinas y dado que los pacientes

46

consumidores de alcohol alcanzaron las mayores concentraciones de IgE, se

puede explicar este hallazgo.

Las variaciones reportadas en el tiempo de protrombina fueron discretas en

todos los grupos y grados de esteatosis, muy cercanas al valor control de

referencia de 12 segundos.

Los valores promedio de colesterol total y triglicéridos fueron más elevados

en los pacientes abstemios con respecto a los consumidores de alcohol, estos

elementos, constituyen factores importantes y contribuyentes al desarrollo del

hígado graso de causa no alcohólica tal como lo han señalado otros

investigadores (2, 27).

Los valores promedio de glicemia fueron mayores en los pacientes

abstemios con respecto a los consumidores de alcohol, pero en ninguno de los

casos superior a 126 mg/dl. La hiperglicemia del síndrome metabólico y la

Diabetes Mellitus constituyen factores de riesgo conocidos en el desarrollo de

esteatosis hepática no alcohólica (2), en este grupo, dos pacientes refirieron

antecedentes personales de diabetes, mientras que en el resto del grupo la

tendencia al aumento de la glicemia pudiese estar relacionada con el síndrome

metabólico.

El porcentaje de eosinófilos se mantuvo dentro del valor referencia normal

(1 - 4 %), excepto en dos pacientes consumidores de alcohol de bajo riesgo que

desarrollaron esteatosis hepática grado II, cuyo valor se ubicó en 6,5%. El

47

aumento de la IgE y la eosinofilia son hechos relacionados fundamentalmente con

la condición de atopia y la presencia de parásitos en el paciente, sin embargo,

existen evidencias que señalan que la elevación de la IgE en pacientes alcohólicos

parecen ser independientes de estas dos condiciones (6, 12).

48

RECOMENDACIONES

◙ Incorporar en el perfil de evaluación de los pacientes con diagnóstico de

esteatosis hepática asociada al consumo de alcohol, la determinación sérica de

Inmunoglobulina E a fin de reforzar su diagnóstico.

◙ Evaluar en los pacientes con diagnóstico esteatosis hepática, el uso de

anticonceptivos orales y consumo de alcohol, como factores de riesgo

asociados al aumento en los valores séricos de IgE.

◙ Continuar esta línea de investigación a fin de contribuir con el esclarecimiento

acerca del papel que juegan la IgE y las citoquinas en la patogénesis de la

enfermedad hepática relacionada con el consumo de alcohol.

49

BIBLIOGRAFÍA

1. Lieber C. Biochemical factors in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis

1993; 13:136-147 2. Diehl A.: An update on nonalcoholic steatohepatitis. 2000 American

Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course. Syllabus; 2000; San Diego, California, EEUU. p. 63-75

3. Clark J, Brancati y Diehl A. Gastroenterology 2002; 122:1649-1657

4. Med Clin (Barc) 2000; 114:574-576

5. Zobair M.: Epidemiology of alcohol-induced liver disease. Clinics in liver

disease 1998; Nov; vol 2 No.4. p. 661-671

6. González-Quintela A, Vidal Carmen y Gude Francisco. Alcohol – induced alterations in serum inmunoglobulin E (IgE) levels in human subjects. Frontiers in Bioscience 2002; 7,e234-244, May 1

7. Vidal C., A. Gonzalez-Quintela, I. Millan, f. Gude y V. Cuevas-Mons. Serum

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8. González-Quintela A., C. Vidal, F. Gude, S. Tomé, S. Lojo, MJ. Lorenzo,

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52

ANEXO

53

NSTRUMENTO DE RECOLECCION DE INFORMACION (Carlos E. Medina S. Factores asociados a los cambios en las concentraciones séricas de IgE en esteatosis hepática)

Apellidos y Nombres:_______________________________________, Fecha:__________ Edad: _______ , Sexo: ________ Procedencia: ______________________ Dirección: _________________________________________________________ Motivo de Consulta: _________________________________________________ Antecedentes Personales:: Diabetes Mellitus tipo 2 ___, Rinitis Alérgica ___, Asma Bronquial ___, Linfoma ___, Parasitosis intestinal ___, Otros__________________ Ingesta de: Corticosteroides ___, Estrógenos ___, Otros____ Hábitos: Alcohólicos: Si: ___ , No: ___ (Abstemio) Si respondió si: Tipo de bebida predominante: _____________________________ Patrón de consumo: • 1 - 2 tragos/día: ___ , 3 - 4 tragos/ocasión: ___ Sin situación de riesgo*: ____ • Cualquier consumo y en situación de riesgo: ____ • Más de 2 tragos/día: ____ , más de 4 tragos/ocasión ___ • Cualquier consumo y han presentado problemas**: ___ • Signos de tolerancia y/o abstinencia alcohólica: ___ Test de CAGE: (Para confirmar dependencia alcohólica) - Ha sentido la necesidad de disminuir su hábito de beber? Si ___ , No ____ - Le molesta que le critiquen su forma de ingerir licor? Si ___ , No ____ - Ha sentido sentimiento de culpa producto de la bebida? Si ___ , No ____ - Ha sentido la necesidad de tomar licor en la mañana? Si ___ , No ____ Peso: _______ , Talla: _______IMC: ______________________________ (peso/talla2) Hematología completa ____________________________________________________, Glicemia ________, Colesterol total ________ , HDL colesterol ___________, LDL colesterol ______________, VLDL ______________, Triglicéridos _________, TGO (AST) _________, TGP (ALT) _________,Tiempo de protrombina _____________, Proteínas t y f ___________________________________________________________ Bilirrubina t y f ___________________________________________________________ Inmunoglobulina E _____________________ , Esteatosis Hepática Grado: _______ *Embarazo, conducir un vehículo, consumir medicamentos **Complicaciones médicas, problemas familiares, problemas legales, accidentes de tránsito

Firma:_____________________________ (Paciente)

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CARLOS ERNESTO MEDINA SANTANDER UNIVERSIDAD …bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TAWI700... · 2011-09-27 · grave, estados de alergia conocidos por el paciente y