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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO EN LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE PACIENTES CON O SIN
ACIDOSIS METABÓLICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA DE URGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO
MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
FRAIMA K. ALVAREZ G.
Barquisimeto, 2009.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO
EN LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE PACIENTES CON O SIN ACIDOSIS METABÓLICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA DE URGENCIA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al Grado de Especialista en Anestesiología
Por: FRAIMA K. ALVAREZ G.
Barquisimeto, 2009.
APROBACION DE TUTORIA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: “COMPARACIÓN DE LA
EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO EN LA INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL DE PACIENTES CON O SIN ACIDOSIS METABÓLICA,
SOMETIDOS A CIRUGÍA DE URGENCIA. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO-
ESTADO LARA.”, presentado por la ciudadana Fraima Alvarez, C.I. Nº 13566671,
para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública
y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 10 días del mes de Febrero de 2009.
______________________________ Dr. Rafael Eloy Agüero Peña
Tutor
COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO EN LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE PACIENTES CON O SIN
ACIDOSIS METABÓLICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA DE URGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO
MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
Por: FRAIMA ALVAREZ
Trabajo de grado aprobado
__________________________ __________________________ Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Dr. Gian Carlos Guidice Tutor
______________________
Dra. Maritza Saldivia
Barquisimeto, ____ de _____________ de 2009
DEDICATORIA
A ustedes: Francisco Andrés y Franco Javier: Son el regalo más grande que Dios me ha concedido,
mi gran motor para vivir!!
AGRADECIMIENTOS
A Dios por guiarme en cada uno de mis pasos. A mis niños, Francisco Andrés y Franco Javier por ser mi razón de vida. A mi Esposo, Javier; mi amor mil gracias por tu apoyo incondicional. A mi Padres por ser siempre una guía a seguir. A mis hermanas por estar siempre presentes. A mis abuelas: Justa y Lucia por sus grandes enseñanzas. A Tía Paula, por estar presente y apoyarme en todo momento. A la Familia Parra – Gimenez, ustedes son parte importante de este logro. A mis pacientes, por su paciencia y colaboración. A Rafael Eloy Agüero por su respeto, y enseñanzas a lo largo de estos años. A mis compañeros, Inés, Olga, Blanca, Mariapa, Gabi y Carlos por brindarme siempre una mano amiga. A mis “Padres”, Ninfa, Javier y Luis por sus conocimientos aportados. Al Dr. Gean Carlos Guidice por su gran ayuda. A Keila Jiménez, por guiarme en todo momento. A Luisita, por su gran apoyo. A Dilcia y Nidia, por ayudarme siempre que acudí ante ustedes. A mi gran Familia del Hospital, Adjuntos, Residentes, Enfermeras y personal obrero, que de una u otra manera, durante estos tres años, me han apoyado y motivado para seguir adelante.
Mis más sinceras Gracias…
INDICE GENERAL
APROBACIÓN DE TUTORÍA iii DEDICATORIA v AGRADECIMIENTO vi INDICE GENERAL vii INDICE DE GRÁFICOS ix RESUMEN x INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 2
Planteamiento del Problema 2 OBJETIVO GENERAL 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 6 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA 7
II MARCO TEÓRICO 9
Antecedentes de investigación 9 BASES TEÓRICAS 11 BASES LEGALES 18 SISTEMA DE HIPÓTESIS 21 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 22
III MARCO METODOLÓGICO 23
Tipo de Investigación 23 Población 23 Muestra 23 Criterios de Inclusión 24 Criterios de Exclusión 24 Procedimiento 24 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 25 Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos 26
IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS 27
RECURSOS 27
Humanos 27 Materiales 27 Financieros 28
V RESULTADOS 29
VI DISCUSIÓN 37
VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 40 CONCLUSIONES 40 RECOMENDACIONES 40
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42 ANEXOS 45
Anexo A Currículo vitae del autor 46 Anexo B Clasificación del estado físico del paciente (ASA) 47 Anexo C Carta dirigida al departamento de Cirugía 48 Anexo D Carta dirigida al departamento de Medicina Crítica. 49 Anexo E Consentimiento informado. 50 Anexo F Escala de domaoal modificada 52 Anexo G Ficha de recolección de datos. 53 Anexo H Escala de Cormakc 54
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PAG.
1
Edad Promedio De Los Pacientes En Estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
29
2
Peso Promedio De Los Pacientes En Estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
30
3
Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Sexo. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
31
4
Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Estado Físico (Asa). Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
32
5
Tiempo De Latencia En Los Pacientes En Estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
33
6
Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Apertura De Las Cuerdas Vocales. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
34
7
Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Rechazo Al Tubo Orotraqueal. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
35
8
Condición De Intubación En Los Pacientes En Estudio. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
36
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIÁ
COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DEL BROMURO DE ROCURONIO EN LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE PACIENTES CON O SIN
ACIDOSIS METABÓLICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA DE URGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO
MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
Autora: Fraima Alvarez Tutor: Rafael E. Aguero
RESUMEN
Se comparó la eficacia del bromuro de rocuronio en la intubación orotraqueal,
en 40 pacientes ASA I, ASA II y ASA III, que fueron sometidos a cirugía de urgencia, que acudieron al Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de Barquisimeto. La muestra fué de tipo no probabilística intencional, se dividió en dos grupos: Grupo A pacientes con cualquier patología quirúrgica con acidosis metabólica, Grupo B pacientes con cualquier patología quirúrgica sin acidosis metabólica, la selección de los pacientes para cada uno se realizó a conveniencia. Ambos grupos recibieron: Bromuro de Rocuronio 1,0mg/kg peso; Las condiciones de intubación se evaluaron con la escala de Domaoal modificada por Krieg. Resultados: Las variables demográficas de los dos grupos fueron comparables, en cuanto al periodo de latencia encontrado en los dos grupos se evidenció diferencia estadística altamente significativa (p < 0,0001), pues en los pacientes del Grupo A el tiempo promedio fue 33,05 ± 2,91 segundos, mientras en el Grupo B fue 63,05 ± 15,74 segundos, en relación con las condiciones generales de intubación derivadas de los cuatro parámetros clínicos considerados, el 100% de los pacientes con acidosis metabólica presentó condiciones de intubación excelente, mientras que el 30% de los pacientes sin acidosis presentó condiciones de intubación buenas. Conclusión: Bromuro de rocuronio puede ser utilizado de manera segura en pacientes sometidos a cirugía de urgencia con acidosis, pues nos garantiza una disminución importante del riesgo de broncoaspiración al abordar la vía aérea en menos tiempo y sin dificultades. Palabras claves: Bromuro de Rocuronio, pacientes de urgencia, condiciones de intubación, acidosis metabólica.
INTRODUCCIÓN
El paciente que es sometido a una cirugía de urgencia es considerado estómago
lleno pues en ellos el vaciamiento gástrico se interrumpe por varios mecanismos:
ansiedad, temor, estimulación simpática, dolor, shock; aunado a esto gran parte de dichos
pacientes pueden cursar con alguna alteración del medio interno producto de las pérdidas
sanguíneas y/o enfermedades subyacentes originando como consecuencia trastornos
hidroelectrolíticos y/o ácido base, por tal motivo el manejo anestésico sigue siendo un
gran reto al cual se enfrentan los anestesiólogos cada día ya que probablemente esta sea
la única situación clínica donde se requiere de una breve latencia en el inicio de la
relajación muscular.
No se dispone de datos recientes sobre los efectos del desequilibrio ácido base en el
bloqueo neuromuscular. Sin embargo en términos generales se acepta que la acidosis
respiratoria potencia el bloqueo y retarda su antagonismo, mientras que la acidosis
metabólica aumenta la intensidad y duración del bloqueo.
La succinilcolina es el relajante muscular de más corto inicio de acción y duración,
por lo que se ha usado tradicionalmente en estos pacientes, sin embargo la meta de los
últimos años ha sido el producir compuestos con rápido inicio de acción y corta duración
por lo que se le hicieron varias modificaciones a la molécula de vecuronio, llegándose al
bromuro de rocuronio el cual ofrece condiciones de intubación similares a la
succinilcolina desde los 45 segundos.
Por el momento todos los estudios que demuestran que las condiciones de
intubación al minuto son similares con succinilcolina y rocuronio, han sido hechas en
pacientes electivos o simulando condiciones de urgencia; además no se dispone de datos
recientes sobre los efectos de la acidosis metabólica en el bloqueo neuromuscular; por lo
que el presente estudio pretende, comparar la eficacia de este relajante muscular para
intubación orotraqueal en pacientes sometidos a cirugía de urgencia que cursan con
acidosis metabólica con aquellos que no presentan acidosis metabólica y así disminuir la
aparición de efectos adversos derivados del uso del medicamento en este grupo particular
de paciente.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
El manejo de pacientes de urgencias sigue siendo un gran reto al cual se ve
enfrentado el anestesiólogo en el día a día de la práctica y esto se debe a que la
mayoría son considerados estomago lleno. Se define como paciente estomago lleno
la ingestión de sólidos al menos ocho horas antes de la intervención, la ingestión de
líquidos cuatro horas antes; a las mujeres embarazadas, portadores de Diabetes
mellitus, obstrucción intestinal, peritonitis, obesos, ancianos, politraumatizados,
alteraciones del estado de conciencia, con intoxicación etílica; que tienen 25 mililitros
o más de contenido gástrico. (Bustamante, 2001).
El paciente que es sometido a una cirugía de urgencia es considerado estómago
lleno pues en ellos el vaciamiento gástrico se interrumpe por varios mecanismos:
ansiedad, temor, estimulación simpática, dolor, shock; aunado a esto gran parte de
dichos pacientes pueden cursar con alguna alteración del medio interno producto de
las perdidas sanguíneas y/o enfermedades subyacentes originando como consecuencia
trastornos hidroelectrolíticos y/o ácido base, por tal motivo el manejo anestésico
sigue siendo un gran reto al cual se enfrentan los anestesiólogos cada día; pues
todavía no existe un concepto claro sobre cual es el relajante neuromuscular ideal
para lograr condiciones óptimas de intubación en el menor tiempo posible.
(Bustamante, 2001).
Domaoal (1975), describió una escala, la cual permite clasificar de manera
sencilla las condiciones de intubación orotraqueal, en excelentes, buenas, regulares y
malas, basándose en cuatro parámetros clínicos: relajación de maseteros, facilidad de
la laringoscopia, apertura de cuerdas vocales, y rechazo al tubo orotraqueal; a los
cuales les fue asignado un puntaje determinado; de esta manera la relajación
muscular, en especial la de la musculatura orolaríngea es necesaria para lograr unas
condiciones de intubación excelentes.
Los bloqueantes neuromusculares actúan uniéndose a los receptores nicotínicos
de la unión neuromuscular la cual consiste en una terminal nerviosa motora
presináptica en la membrana del músculo esquelético, una vez que llega el impulso
nervioso a la terminación nerviosa, un influjo de calcio produce la liberación de
acetilcolina, ésta se une los receptores nicotínicos localizados en la membrana
postsináptica, ocurre propagación del potencial de acción a o largo de la fibra
muscular lo que conduce a la contracción muscular. (Alvarez, J 2000).
Se puede, clínicamente, producir bloqueo de la transmisión neuromuscular por
dos mecanismos, por persistencia de la despolarización o por antagonismo de ella:
bloqueo despolarizante y competitivo (Alvarez, J. 2000)
Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND) se dividen
según su estructura química en bencilisoquinolinas (atracurio, cisatracurio, doxacurio,
d-tubocurarina, mivacurio) y aminoesteroideos (pancuronio, pipecuronio,
rapacuronio, vecuronio, rocuronio). El bromuro de rocuronio es un bloqueador no
despolarizante de estructura esteroidal, relacionado con el vecuronio y pancuronio,
que ha demostrado ser fácilmente reversible, con una duración de acción similar al
vecuronio, pero un tiempo de inicio de acción significativamente mas corto que el
resto de los relajantes musculares de duración intermedia. El rocuronio es un relajante
muscular de amplio margen de seguridad que puede ser usado a diario. (Paladino,
2002)
Los pacientes en situación de urgencia, presentan algunos aspectos clínicos
diferentes a los pacientes electivos, que pueden modificar la conducta en relación al
uso de relajantes musculares:
- Mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico
- Alteraciones del equilibrio electrolítico
- Alteraciones del equilibrio ácido-básico
- Alteraciones hemodinámicas
- Hipotermia
- Falla renal y/o hepática
- Condiciones especiales: hiperkalemia, presión intraocular, presión
intracraneana, presión intragástrica.
No se dispone de datos recientes sobre los efectos del desequilibrio ácido base
en el bloqueo neuromuscular. Sin embargo en términos generales se acepta que la
acidosis respiratoria potencia el bloqueo y retarda su antagonismo, mientras que la
acidosis metabólica aumenta la intensidad y duración del bloqueo (Bustamante,
2004).
Como se mencionó anteriormente los pacientes de urgencia por lo general son
considerados estomago lleno, de la misma manera en su mayoría cursan con
trastornos ácido base especialmente los politraumatizados, sépticos, hipovolémicos
por hemorragia y/o deshidratación. En tal sentido, la técnica anestésica
habitualmente utilizada en estos pacientes es la inducción de secuencia rápida en la
que se recomienda usar un relajante muscular con mecanismo de acción no
despolarizante, tiempo de latencia no mayor a 35 segundos, alta selectividad
orolaríngea y que sea de baja potencia esto se ha logrado utilizando dosis de cebado,
con administración temporizada del relajante muscular y aumentando la dosis
estándar. (Alvarez, J 2000).
A nivel mundial se ha acumulado bastante literatura comparando
favorablemente las condiciones de intubación del rocuronio con la succinilcolina en
situaciones electivas. También varios estudios clínicos que simulan una inducción en
secuencia rápida en intervenciones electivas, sugieren que el rocuronio puede ser
usado en estas circunstancias. Sin embargo este hecho no se ha confirmado en
situaciones de urgencia real.
En este orden, Tryba et al, evaluó diferentes secuencias de administración de
rocuronio (timing, normal, priming/timing) y las comparó con succinilcolina con
precurarización. La dosis priming o de precurarización de rocuronio se calculó
previamente en 0,04 mg/kg. En términos generales, el estudio demostró que una dosis
en bolo de 0,6 mg/kg de rocuronio garantiza condiciones de intubación idénticamente
satisfactorias que 1,5 mg/kg de succinilcolina y que el rocuronio administrado
inmediatamente antes del pentotal ofrece mejores condiciones de intubación que
después del pentotal (timing). El uso de "timing", o sea la administración de
rocuronio en secuencia inversa, antes del agente inductor, ha demostrado que
realmente acerca los tiempos de inicio de acción del rocuronio y la succinilcolina,
pero se mantiene la diferencia estadística significativa. Sin embargo, las condiciones
de intubación a los 60 segundos son iguales. (Tryba, 1994)
Asimismo, Bustamante, et al compararon en forma ciega las condiciones de
intubación a los 60 segundos de una dosis de 0.6mg/kg de rocuronio administrado en
secuencia inversa, versus 1 mg/kg de succinilcolina en pacientes estomago lleno real
encontrando que todos los pacientes pudieron ser intubados en condiciones excelentes
o buenas. (Bustamante, 2000)
Sin embargo, se sabe que la administración temporizada del relajante muscular
es un procedimiento que se debe manejar con mucho cuidado debido a que si se deja
pasar un intervalo de tiempo mayor a los 10 segundos entre la administración del
relajante neuromuscular y el agente hipnótico el paciente puede presentar sensación
de ahogo en la inducción anestésica. De igual manera se conoce que aumentar la
dosis estándar del relajante muscular presenta el gran inconveniente que la duración
de acción del relajante neuromuscular se prolonga en proporción directa al aumento
en las DE95 que se realicen, por lo general los relajantes neuromusculares de
duración intermedia pasan a convertirse en de duración prolongada, aunque esta
situación no tiene importancia en el caso del rocuronio ya que sus efectos pueden
revertirse desde un 10% de recuperación en la altura del estimulo simple.
(Bustamante, 2000)
En Venezuela, Agüero, R. et al, determinaron la dosis ideal de rocuronio para
intubación orotraqueal en 80 pacientes embarazadas sometidas a cesárea segmentaria,
después de la administración de diferentes dosis de rocuronio, la muestra estubo
dividida en cuatro grupos que recibieron 0.3, 0.4, 0.5, 0.6 mg/Kg de rocuronio
encontrando dosis entre 0.5 y 0.6 mg/kg proporcionan adecuadas condiciones de
intubación en dichas pacientes. (Agüero, 2006).
Sin embargo, aún no hay reportes de estudios relacionados con el uso de
bromuro de rocuronio y la dosis eficaz para intubación orotraqueal en pacientes
sometidos a cirugía de urgencia, ni estudios donde se demuestren la influencia del
desequilibrio ácido base sobre la relajación muscular.
Por lo anteriormente señalado se planteó la posibilidad de que conociendo las
interacciones entre el bloqueo neuromuscular y los trastornos ácido base los cuales
son frecuentes en las cirugías de urgencia; seria necesario comparar la eficacia de
este relajante muscular para intubación orotraqueal en pacientes sometidos a cirugía
de urgencia que cursan con acidosis metabólica con aquellos que no presentan
acidosis metabólica y así disminuir la aparición de efectos adversos derivados del uso
del medicamento en este grupo particular de paciente.
OBJETIVOS
Objetivo general
Comparar la eficacia del bromuro de rocuronio para intubación orotraqueal en
pacientes que cursan con acidosis metabólica con aquellos que no presentan acidosis
metabólica, sometidos a cirugía de urgencia en el Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio Maria Pineda” en el periodo comprendido entre Mayo 2008 y Noviembre
2008.
Objetivos específicos
- Evaluar la eficacia del bromuro de rocuronio para intubación orotraqueal en
pacientes que cursan con acidosis metabólica.
- Evaluar la eficacia del bromuro de rocuronio para intubación orotraqueal en
pacientes que no cursan con acidosis metabólica.
- Identificar las condiciones de intubación orotraqueal en pacientes que cursan
con acidosis metabólica.
- Identificar las condiciones de intubación orotraqueal en pacientes que no
cursan con acidosis metabólica.
- Determinar el periodo de latencia del bromuro de rocuronio en pacientes que
cursan con acidosis metabólica.
- Determinar el periodo de latencia del bromuro de rocuronio en pacientes que
no cursan con acidosis metabólica.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La inducción anestésica en el paciente estomago lleno continúa siendo hoy en
día un gran reto para los anestesiólogos, más aún cuando se decide realizar una
secuencia de inducción rápida. La disyuntiva para la gran mayoría se presenta a la
hora de elegir el relajante neuromuscular ideal sobre todo si se trata de pacientes con
condiciones especiales como lo son aquellos que cursan con desequilibrio ácido base
el cual interfiere en el bloqueo neuromuscular por mecanismos de los cuales no hay
muchos datos recientes. El bromuro de rocuronio constituye hoy en día una
alternativa para este tipo de pacientes ya que ofrece un tiempo de inicio y condiciones
de intubación similares a la succinilcolina, sin embargo continúa usándose de manera
empírica sin conocer a fondo sus posibles interacciones. La meta final para una
intubación rápida, en pacientes con estomago lleno, es una relajación rápida y
profunda que ocurra en el menor tiempo posible; es decir en menos de sesenta
segundos; lo que representa menor riesgo de complicaciones para el paciente,
disminución del número de horas de hospitalización, lo que conlleva a una reducción
de gastos por paciente por parte de la institución y del estado, mejorando la calidad de
atención hacia la población.
De igual manera por el momento la mayoría de los estudios que demuestran que
las condiciones de intubación al minuto son similares con succinilcolina y rocuronio
han sido hechas en pacientes electivos o simulando condiciones de urgencia. En este
orden el presente estudio pretende generar nuevos aportes en el uso de bromuro de
rocuronio en situaciones de urgencia real, y en pacientes que cursan con acidosis
metabólica permitiendo de esta manera contribuir al uso adecuado de dicho relajante
muscular con la finalidad de brindar el mayor bienestar a estos pacientes permitiendo
predecir la aparición de efectos adversos y un mejor control del paciente en el periodo
transoperatorio, por otra parte garantizar al hospital el uso apropiado del
medicamento, disminuyendo el precio de cada intervención quirúrgica garantizando
la misma calidad anestésica.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
El interés por el tema surge con la misma historia de la anestesiología; la
primera causa de muerte anestésica se debió a la aspiración de aguardiente y no al
cloroformo como se creyó en un primer momento, según el propio James Simpson, al
analizar el caso mas detenidamente, la historia natural del paciente estomago lleno
comienza sin embargo en 1946, con la publicación del clásico trabajo de Mendelson
en el American Journal of Obstetricand gynecology en el cual describe el cuadro
clínico producido por la aspiración de contenido gástrico de 66 pacientes sometidas a
anestesia general. Abouleish et al en su trabajo “bromuro de rocuronio para la
cesárea” publicado en el Brittish Journal of Anesthesiology en 1994, concluyeron
que la dosis de 0.6 mg/kg proporciona condiciones excelentes de intubación a los 80
segundos en cesáreas siendo seguro para la madre como para el neonato. (Torres,
2001).
Agoston, comparó 6 estudios realizados en similares condiciones
experimentales que comparan la calidad de intubación a los 60 segundos con
rocuronio y succinilcolina en pacientes en ayuno. Los resultados demuestran que se
obtuvo condiciones de intubación "excelentes" en el 78 y 87% de los pacientes
respectivamente, y condiciones de intubación "buenas" en el 10 y 20% de los
pacientes que recibieron rocuronio o succinilcolina respectivamente. Condiciones de
intubación "pobres" se obtienen en el 2% de los pacientes en que se usó rocuronio y
en el 3% en que se usó succinilcolina. La suma de los pacientes intubados en
condiciones "excelentes" o "buenas" es de un 98% para el rocuronio y de un 97%
para la succinilcolina; de la misma manera Otero et al en 1996 realizaron un estudio
comparativo de las condiciones de intubación entre el bromuro de rocuronio y la
succinilcolina en pacientes estomago lleno concluyendo que no hay diferencias
significativas en términos de las condiciones de intubación a los 40 segundos en
pacientes estomago lleno cuando se utiliza succinilcolina a 1mg/kg y el bromuro de
rocuronio utilizado bajo el principio de timing principie a una dosis de 0.6mg/kg.
(Agoston, 1995)
Por otra parte, Morais et al en un estudio comparativo de recurización residual
postoperatoria de dos relajantes musculares, cisatracurio y rocuronio, concluyeron
que dicha recurización es todavía un problema, incluso con los nuevos bloqueantes
neuromusculares, por lo que resulta de suma importancia la monitorización objetiva
de la función neuromuscular. (Morais, 2004)
En Venezuela, Agüero, R et al, determinaron la dosis ideal de rocuronio para
intubación orotraqueal en 80 pacientes embarazadas sometidas a cesárea segmentaria,
después de la administración de diferentes dosis de rocuronio, la muestra estuvo
dividida en cuatro grupos que recibieron 0.3, 0.4, 0.5, 0.6 mg/Kg de rocuronio
encontrando dosis entre 0.5 y 0.6 mg/kg proporcionan adecuadas condiciones de
intubación en dichas pacientes. (Agüero, 2006).
Asimismo, Agüero et al, en su estudio titulado relación de los parámetros
hemodinámicos y presión intraabdominal con la dosis de bromuro de rocuronio en
pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, estudiaron grado de relajación muscular,
presión intraadominal, ventilación mecánica, presión arterial, y satisfacción de los
cirujanos, concluyendo que la dosis ideal de bromuro de rocuronio para mantener un
estado optimo de relajación muscular, con adecuados parámetros hemodinámicos,
presión intraabdominal y satisfacción de los cirujanos durante la cirugía
laparoscópica es de 0.8mg/kg peso. (Agüero, 2006).
Sang – Jun, K et al evaluaron las condiciones de intubación después de la
administración mixta de propofol y rocuronio en 90 pacientes ASAI y ASAII
sometidos a cirugía de electivas, los grupos de estudio fueron los siguientes: Grupo 1
(n=30) recibió propofol 2 mg/Kg y después 0.6 mg de rocuronio; Grupo 2 (n=30)
recibió simultáneamente por vías venosas diferentes propofol y rocuronio. Grupo 3
(n= 30) recibió una infusión mixta de propofol y rocuronio encontrando que las
condiciones de intubación orotraqueal a los 60 minutos posterior a la administración
del relajante fueron excelentes en 15% en el grupo 1, del 55% en el grupo 2 y del
75% en el grupo 3, por lo que la administración mixta en infusión de propofol y
rocuronio puede ser una alternativa en la técnica de inducción de secuencia rápida.
(San – Jun, 2008).
En Malasia, Mund, H et al compararon diferentes técnicas de inducción
(propofol – placebo, propofol – efedrina, y propofol – cristaloides) y las condiciones
de intubación 60 segundos después de administrar 0.6 mg de rocuronio en pacientes
sometidos a cirugía de urgencia encotrando que las codiciones de intubación fueron
excelentes en 94% del grupo propofol – efedrina, del 81% en el grupo propofol –
cristaloides y del 50% en el grupo propofol – placebo. (Mund, 2008)
Hasta ahora no se ha documentado con exactitud el mecanismo por medio del
cual el desequilibrio ácido base interfiere en el bloqueo neuromuscular, se conoce por
ejemplo que la acidosis metabólica puede aumentar la intensidad y duración del
bloqueo neuromuscular, sin embargo no se dispone de estudios que demuestren este
hecho.
Los datos mencionados anteriormente no son mas que orientadores, un
incentivo que se transforma en los antecedentes de base para hacer posible el
planteamiento de esta investigación con la finalidad de trabajar con un nivel de
seguridad importante a la hora de enfrentar el gran reto de la inducción del paciente
que cursa con desequilibrio ácido base que es sometido a una cirugía de urgencia.
Bases Teóricas
La inducción anestésica del paciente estómago lleno sigue siendo un gran reto
al cual nos vemos enfrentados en el día a día de nuestra práctica anestésica.
No se conoce con exactitud el tiempo que debe pasar desde la última ingesta
para considerar que el paciente tiene el estómago vacío. Aunque algunos autores han
recomendado en forma empírica valores de 1 a 2 horas para líquidos y 6 a 8 horas
para sólidos, en realidad las variables son muchas y la respuesta individual es muy
amplia. En un paciente tranquilo, habitualmente los líquidos pasan al duodeno en
plazo de una hora, y los sólidos en 4 a 6 horas. Sin embargo en los pacientes
quirúrgicos existe una serie de factores predisponentes (trauma, obesidad,
alteraciones neurológicas, obstrucción gastrointestinal, intoxicación alcohólica
traumatismos de vía aérea, entre otros)que hacen predecir cuando se vaciara el
estómago. (Bustamante, 2001).
El estómago lleno es uno de varios problemas que presenta el paciente en
situaciones de urgencia; en tales pacientes, el vaciamiento gástrico se interrumpe por
varios mecanismos: ansiedad, temor, dolor, shock hipovolemico, asimismo gran parte
de dichos pacientes cursan con alguna alteración del medio interno producto de las
perdidas sanguíneas y/o enfermedades subyacentes originando como consecuencia
trastornos hidroelectrolíticos y/o ácido base. (Bustamante, 2001).
La acidosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por un descenso en
el pH arterial y en la extracelular de HC03 acompañado por una hiperventilación
compensadora que se traduce en caida de la pC02; esta acidosis metabólica se produce
de dos maneras: por la adición de ácido o por la pérdida de HC03. La respuesta del
cuerpo a un aumento de la extracelularde H+ arterial involucra cuatro procesos:
extracelular, amortiguación extracelular, amortiguación intracelular, amortiguación
respiratoria y la excreción renal de la carga de H+.:
- Amortiguacion extracelular: El HC03 es el amortiguador más importante del
líquido extracelular y posee una gran capacidad para evitar cambios bruscos en el
pH de la sangre arterial.
- Amortiguación intracelular: El H+ también penetra a las células para
combinarse con los amortiguadores celulares, particularmente proteínas, fosfatos
y hemoglobinatos: a este fenómeno que equilibra a todos los amortiguadores del
cuerpo se le conoce como principio isohídrico o efecto del ión común.
- Mecanismos de amortiguación respiratoria: La acidosis estimula los
quimioreceptores que controlan la respiración e incrementan la ventilación
alveolar; como resultado, la PC02 descenderá en los pacientes con acidosis y el
pH tenderá a la normalidad. La respiración típica del paciente acidótico se
conoce como respiración de Kussmaul. La hipocapnia que resulta de la
hiperventilación inducida por la acidemia es un mecanismo crítico para
amortiguar el efecto de la carga ácida sobre la concentración de HCO3.
- Mecanismos de amortiguación renal: El riñón desempeña un papel crítico en
el equilibrio ácido-básico a través de la regulación del HC03 plasmático. Esto se
lleva a cabo de dos maneras: por la reabsorción del HC03 filtrado que evita la
pérdida urinaria y por la excreción de 50 a 100 mEq de H+ en las 24 horas. En los
humanos el pH mínimo que puede alcanzar la orina es de 4.5 a 5.0 unidades, lo
que equivale a una excreción de H+ de 0.04 mEq/l; por lo tanto, para eliminar los
50 a 100 mEq de H+ que produce el cuerpo por día es necesario que el H+ se
elimine combinado con los amortiguadores urinarios, lo que se define como
acidez titulable (la unión del H+, con fosfatos y sulfatos) y en combinación con el
amoniaco (NH3) para formar amonio (NH4+) y de este modo minimizar los
cambios en el pH urinario. Es importante señalar que la reabsorción de HCO3 y
la formación de acidez titulable y NH4+ todo ocurre por la existencia del
mecanismo de secreción activa de H+ de la célula a la luz tubular. (González,
2006).
Un primer paso en el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica, es la
cuantificación de los aniones no medibles presentes en el plasma, conformados por
aniones orgánicos e inorgánicos y proteínas de carga negativa. La contribución de
estos aniones a la electroneutralidad plasmática se calcula restando la suma de los
aniones séricos [Cl] y [HCO3] del [Na+] sérico, a saber: Brecha aniónica = [Na+] (
[CI] + [HCO3]) así definida, la brecha aniónica varía entre 8-12 mEq/L. (González,
2006).
Etiología:
En los pacientes con brecha aniónica normal, la reducción del HC03 sérico se
asocia siempre a hipercloremia. El diagnóstico diferencial de acidosis hiperclorémica
plantea tres posibilidades: pérdida de HCO3 de los líquidos corporales, insuficiencia
tubular renal y carga aguda de H+ (HCl o alguno de sus precursores). Por el contrario,
cuando la concentración de aniones no medibles se encuentra elevada, la posibilidad
diagnóstica cae dentro de dos grupos: sobreproducción de ácidos orgánicos e
insuficiencia renal. Habitualmente, la elaboración de una historia clínica cuidadosa,
seguida de la medición en suero de creatinina, glucosa, cuerpos cetónicos y lactato, es
suficiente para establecer un diagnóstico preciso. (González, 2006).
La acidosis metabólica afecta habitualmente a tres esferas del organismo: la
cardíaca, la neurológica y la ósea, si el pH se encuentra entre 7.1 y 7.15, predispone a
la aparición de arritmias ventriculares potencialmente fatales y puede reducir tanto la
contractilidad cardíaca como la respuesta inotrópica a catecolaminas. (González,
2006).
Se debe evitar la perpetuación de la acidosis láctica inducida por choque, ya que
su corrección es crítica para que se recupere adecuadamente la perfusión tisular. Los
síntomas neurológicos oscilan de letargia a coma y parecen depender más de la caída
del pH del líquido cefalorraquideo, que del pH arterial. En general, estas
anormalidades neurológicas son más prominentes en la acidosis respiratoria que en la
acidosis metabólica. En otras ocasiones, los trastornos neurológicos ocurren a
consecuencia de la hiperosmolaridad por elevación de la glucemia más que por un
descenso en el pH arterial. La mayoría de las acidosis metabólicas son agudas; sin
embargo, la insuficiencia renal y la acidosis tubular renal pueden asociarse con
acidosis crónica; en estas condiciones, parte de la amortiguación del H+ retenido se
lleva a cabo con el carbonato proveniente del hueso. Cuando esta alteración ocurre en
niños, retarda el crecimiento y produce raquitismo; en los adultos, da lugar a osteítis
fibrosa quística y osteomalacia. (González, 2006).
Tratamiento:
La administración de soluciones alcalinas es la manera más directa de corregir
un desequilibrio ácido del organismo. El compuesto más usado es el NaHCO3, aun
cuando también se han utilizado lactato de sodio, carbonato de sodio, citrato de sodio,
el amortiguador tres y el dicloroacetato (DCA); ninguno ofrece ventajas sobre el
NaHCO3. El empleo de NaHCO3 en la acidosis láctica ha sido motivo de gran
controversia. Los que proponen este tratamiento argumentan que este compuesto
eleva el pH arterial, la perfusión tisular (al revertir la vasodilatación y mejorar la
contractilidad cardíaca inducidas por la acidemia) y reduce el riesgo de arritmias. Sin
embargo, puede provocar sobrecarga de volúmen, hipernatremia y alcalosis de rebote,
así como exacerbación de la acidosis intracelular por generación excesiva de CO2. Es
decir, el efecto del NaHCO3 es pasajero y acentúa la acidosis intracelular. El empleo
de carbonato de sodio y de dicloroacetato tampoco han sido muy exitosos en el
manejo de la acidosis láctica en el humano y la muerte habitualmente ocurre por
hipoperfusión tisular más que por acidosis. El objetivo inicial de la terapéutica es
llevar el nivel del pH por arriba de 7.2, nivel al cual las posibilidades de arritmias son
menores y tanto la contractilidad miocárdica como su respuesta a catecolaminas,
mejora substancialmente. En presencia de insuficiencia cardíaca la administración de
soluciones alcalinas, para corregir la acidosis, puede ser muy riesgosa; en estos casos,
es necesario echar mano de la hemodiálisis o de la diálisis peritoneal. (González,
2006).
El desequilibrio ácido-básico interfiere en la relajación muscular por varios
mecanismos: alteraciones de la unión a proteínas plasmáticas, cambios en la
distribución de los electrolitos y liberación de acetilcolina. No se dispone de datos
recientes sobre los efectos del desequilibrio ácido base en el bloqueo neuromuscular.
Sin embargo en términos generales se acepta que la acidosis respiratoria potencia el
bloqueo y retarda su antagonismo, mientras que la acidosis metabólica aumenta la
intensidad y duración del bloqueo. (Alvarez, J 2000).
El inicio de acción de un relajante muscular, se define como el tiempo
transcurrido entre el final de su administración endovenosa y la obtención de la
máxima depresión de la respuesta al estímulo único, se clasifican de acuerdo a su
tiempo de inicio de acción en tres grupos: de latencia corta (1 a 1.5 minutos),
intermedia (2 a 2.5 minutos) y larga (3.5 a 5 minutos). (Torres, 2001).
El rocuronio es un bloqueante neuromuscular no despolarizante (BNMND)
aminoesteroideo, sintetizado por Muir en 1989 e introducido en clínicas en 1993,
entre sus características más importantes destacan si tiempo de latencia el cual
podemos definir como el tiempo en el cual el medicamento produce su máximo
efecto farmacológico una vez introducido en el organismo; el comienzo de acción de
este medicamento varía entre 60 y 90 segundos por lo cual posee un inicio de acción
rápido, a dosis de 0,6 mg/kg peso las condiciones de intubación son excelentes a los
60 segundos en la mayoría de los pacientes con una duración clínica del efecto
relajante de 32 minutos con dosis bajas(0,3 – 0,45mg/kg peso) se acorta la duración
hasta los 22 minutos por lo cual esta indicado de forma ideal para cirugías de corta
duración. (Torres, 2001)
Difiere del vecuronio en tres porciones del núcleo esteroideo. El reemplazo del
grupo metilo unido al nitrógeno cuaternario del vecuronio por un grupo alilo, y la
ausencia de fragmentos similares a la acetilcolina (acetilcolina-like) en el anillo A,
pueden ser parcialmente responsables de la disminución de la potencia de rocuronio
(5 veces menos potente que vecuronio). El reemplazo del grupo acetato (en la
molécula de vecuronio) por un grupo hidroxilo le da estabilidad a la solución y hace
posible la presentación de rocuronio como solución acuosa estable. La isotonicidad
de la solución se obtiene con CINa y a un pH de 4, añadiendo ácido acético o
hidróxido de sodio. Este pH bajo parece ser responsable de la aparición de dolor al
administrar rocuronio en pacientes despiertos (cuando se utiliza la técnica de “timing”
o de “priming”). ( Alvarez, 2000).
Produce a concentraciones clínicas adecuadas, parálisis muscular por
antagonismo competitivo con la acetilcolina en los receptores nicotínicos de la unión
neuromuscular. Esta parálisis ocurre primero en los grupos musculares bien
prefundidos y por último en el diafragma. La musculatura abductora de la laringe se
afecta antes que la musculatura de las extremidades. Su actividad relajante finaliza
por disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio agonista/antagonista a
favor de la acetilcolina, según gradiente de concentraciones. Su acción es fácilmente
revertida por los anticolinesterásicos. El bromuro de rocuronio se presenta en
ampollas de 5 ml con 50 mg y ampollas de 10 ml con 100 mg, cada mililitro contiene
10 mg de rocuronio. Su vehículo es agua estéril y puede ser mezclado con las
siguientes soluciones: Suero fisiológico, ringer, glucosa al 5%, mixta, polimerizado
de gelatina y agua estéril. Su actividad se mantiene intacta hasta dos años almacenado
a una temperatura entre 2 y 8 ºC. ( Alvarez, 2000).
El perfil farmacocinético es similar al del vecuronio excepto que presenta un
menor volumen de distribución y una mayor microconstante de paso al
compartimiento del efecto lo que se traduce en una semivida de paso al
compartimiento del efecto mas rápido para el vecuronio, que podría explicar desde el
punto de vista cinético la mayor rapidez de acción que posee el rocuronio. Su
eliminación es hepatobiliar y solo cantidades que oscilan entre 10 y 18% de la dosis
total administrada se encuentra en orina de 24 hora. Tanto en plasma como en orina o
bilis hay ausencia de metabolitos medibles. Teóricamente los metabolitos del
rocuronio son 17- desacetilrocuronio y el 16-N disalillrocuronio y 16-N disalil - 17 –
desacetilrocuronio. Ninguno de ellos ha podido ser detectados con la sensibilidad de
los métodos cromatográficos utilizados, por lo que estos metabolitos no contribuyen
al efecto relajante de la molécula original y no causa por ello acumulación. El cese
del efecto de rocuronio es, al igual que con vecuronio, dependiendo principalmente
de los procesos de distribución, unos de los cuales la captación hepática seguido de la
eliminación biliar. (Torres, 2001)
La potencia del rocuronio es aproximadamente 5-6 veces menor que la del
vecuronio. Los resultados obtenidos indican que posee un tiempo de latencia y un
comienzo de acción dos veces mas rápido que los del vecuronio. A la dosis de 0.6
mg/kg las condiciones de intubación son excelentes a los 60 segundos en la mayoría
de los pacientes. La reversión del bloqueo se obtiene fácilmente con los
anticolinesterásicos. (Alvarez, 2000)
Los BNM pueden producir efectos cardiovasculares por efectos de receptores
muscaríticos, bloqueo ganglionar, aumento de liberación de noradrenalina y bloqueo
de su captación y por liberación de histamina. La duración del efecto es proporcional
a la dosis administrada, por ello puede utilizarse en procedimientos de duración
variable.
La ausencia de liberación de histamina, característica común a todos los BNM
aminoesteroideos permite utilizarlo a dosis tan altas como 3-4 * DE95 o en bolo
intravenoso rápido sin aumento de los niveles plasmático de histamina. (Alvarez,
2000).
La intubación orotraqueal es la inserción de un tubo en el interior de la traquea
para el mantenimiento de la vía aérea, ventilación de los pulmones, la administración
de la anestesia, aspiración de secreciones o para prevenir la entrada de cuerpos
extraños al árbol traqueobronquial. (Torres, 2001)
El bromuro de rocuronio, se considera un bloqueante neuromuscular ideal ya
que ofrece el grado y profundidad de relajación muscular, superior a sus congéneres,
por su tiempo de acción más corto, para realizar intubación orotraqueal en pacientes
en condiciones de ayuno, sin embargo aún no ha sido estudiado su uso y dosis en
pacientes sometidos a cirugía de urgencia sobre todo en aquellos que cursan con
desequilibrio ácido base.
Bases Legales
El ensayo clínico realizado conforme a las normas técnicas generalmente
aceptadas y a la ética medica, constituye una practica necesaria para elevar la calidad
de vida de los seres humanos. En Venezuela se cuenta con una series de instrumentos
jurídicos que rigen la realización de ensayos clínicos entre ellos tenemos:
1. Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos.
2. Reglamentos de Investigación en Farmacología Clínica del Instituto
Nacional de Higiene Rafael Rangel.
3. Ley de Medicamentos (Art. 66-73)
4. Ley de Ejercicio de la Farmacia (Art. 103-112) y su Reglamento.
5. Código de Deontología Médica.
6. Normas Internacionales: Códigos de Nurenberg y Declaración de Helsinki.
7. Lineamientos para las Buenas Practicas Clínicas de Organización Mundial de
la Salud.
8. Ley del Ejercicio de la Medicina.
9. Constitución nacional
Según la Ley de Ejercicio de la Medicina en el titulo III. Capitulo II en la
investigación en seres humanos, Art. 103 al 112 especifica que:
La investigación clínica debe inspirarse en los mas elementales principios éticos científicos y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación, debe ser realizada por personas científicamente calificadas, no debe proporcionar riesgos a las personas expuestas, informar a las personas expuestas acerca de finalidad del experimento, de sus riesgos y de dar su libre consentimiento.
Asimismo, el Código de Ética en Medicina en el capitulo IV señala que:
Al paciente debe informársele de la finalidad del experimento y de sus riesgos, este debe dar su libre consentimiento por escrito. En caso de incapacidad legal o escrita el consentimiento debe obtenerse por escrito de su familiar mas cercano y responsable; las embarazadas o en periodo de lactancia no deben ser sujetas a investigación que implique riesgo para el feto recién nacido lactante, de igual manera se refiere al hecho de que los niños no deben ser sometidos a investigación que puedan ser realizadas en
personas adultas, en caso de realizarse los padres o representantes legales deben dar su consentimiento por escrito.
En la Constitución Nacional de la República Bolivariana de Venezuela en el
capitulo V de los Derechos Sociales y las Familias, específicamente en los art. 83, 84,
85 y 86, hablan de que “la salud es un derecho social, fundamental, obligación del
estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida; igualmente especifica la
forma de garantizar dicho derecho, el financiamiento del mismo...”
Se requiere del consentimiento expreso y libre dado por escrito por el sujeto que
será sometido a investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad
mental, física o legal, previa información completa., especialmente de los riesgos y
beneficios de la investigación. Este consentimiento puede ser retirado por la persona
o su representante en cualquier etapa de la investigación. Lo anterior deriva del
derecho constitucional a la integridad física y psíquica de la persona, según la cual
ninguna persona puede ser sometida a exámenes médicos o a investigaciones
científicas sin el previo consentimiento expreso por parte de su persona, en
conjunción con los derechos a la salud y a la vida.
De igual forma el investigador tiene el deber legal de suspender la realización de
la investigación si observare que pudiera ser perjudicial para el sujeto sometido al
mismo, “o al aparecer indicios mínimos (signos y/o síntomas) de perjuicio”. Así
como, por otro lado se encuentra el investigador en el deber de mantener el
tratamiento si el mismo resultare exitoso, hasta tanto se encuentre el producto objeto
de la investigación accesible al público.
Dentro de los lineamientos éticos que debe seguirse en este tipo de ensayos,
encontramos la prohibición de estudios cuyos objetivos sean evaluar los efectos
perjudiciales a la salud; así como las limitantes existentes para incluir en las
investigaciones de este tipo a niños pequeños hasta seis (6) años, a las personas
mayores de setenta (70) años, a las mujeres gestantes o en período de lactancia, así
como el añadido de formalidades para el consentimiento en los casos de estudios en
grupos especiales o vulnerables.
Este ensayo clínico se realizará siguiendo la normativa nacional e internacional
impregnada por los principios consagrados constitucionalmente incluidas en normas
jurídicas de rango legal, publicada debidamente en la gaceta de la república lo que
garantiza su publicidad y transferencia.
Sistema de hipótesis
Hipótesis General
Dosis de bromuro de rocuronio de 1 mg/Kg. producirán condiciones de
intubación orotraqueal óptimas, en pacientes que cursan con acidosis metabólica
sometidos a cirugía de urgencia.
Hipótesis Alternativa
Existen diferencias significativas en cuanto a la dosis de 1,0mg/Kg/peso en la
intubación orotraqueal de pacientes que cursan con acidosis metabólica en
comparación con los que no cursan con acidosis metabólica sometidos a cirugía de
urgencia.
Hipótesis Nula.
No Existen diferencias significativas en cuanto a la dosis de 1,0mg/Kg/peso en
la intubación orotraqueal de pacientes que cursan con acidosis metabólica en
comparación con los que no cursan con acidosis metabólica sometidos a cirugía de
urgencia.
Operacionalización de las variables
Variables
Definición
Dimensiones
Indicadores
Eficacia
Efecto máximo que se puede alcanzar con la administración de un fármaco.
Relajación muscular
Escala de Domaoal: Excelente Buenas Regulares Malas
Condiciones de intubación
Circunstancias estandar, ya establecidas para intubación orotraqueal realizada por laringoscopia directa.
Relajación muscular
Escala de Domaoal: Excelente Buenas Regulares Malas
Tiempo de Latencia
Periodo en lograr grado de relajación adecuado para la intubación
Tiempo en segundos
Segundos
Acidosis metabólica
p H sanguíneo por debajo del rango normal
Gasometría arterial
p H sanguíneo menor a 7,35
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de investigación
Se realizó un estudio experimental ensayo clínico controlado simple ciego. Un
estudio experimental es aquel donde se manipulan intencionalmente una o más
variables independientes, para analizar las consecuencias que la manipulación tiene
sobre una o mas variables dependientes dentro de una situación de control para el
investigador. (Hernández, 2003)
Los estudios simple ciegos son aquellos donde solo el paciente desconoce a que
grupo de investigación pertenece (Dawson, 2001)
Población
La población estuvo conformada por los pacientes que fueron sometidos a
cirugía de urgencia con cualquier patología quirúrgica con o sin diagnóstico de
acidosis metabólica, que ingresaron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio
María Pineda de Barquisimeto durante el periodo Mayo 2008- Diciembre 2008.
Muestra
La muestra fue de tipo no probabilística intencional y estuvo conformada por 40
pacientes, divididos en dos grupos: Grupo A: pacientes con cualquier patología
quirúrgica con diagnóstico de acidosis metabólica; Grupo B: pacientes con cualquier
patología quirúrgica sin diagnóstico de acidosis metabólica y la selección de los
pacientes para cada grupo se realizó a conveniencia, cumpliendo con los siguientes
criterios:
Criterios de inclusión:
- Mallampati I o II
- Cormark I - II
- Pacientes solicitados de urgencia
- Pacientes de edad comprendida entre 18 y 50 años.
Criterios de exclusión:
- Negación del paciente
- Mujer embarazada
- Pacientes de cirugías electivas
- Cormark III – IV
- Pacientes ASA IV - V
Procedimiento
Se solicitó autorización para realizar el estudio al Departamento de Cirugía y al
Servicio de Anestesiología del Hospital Central Antonio María Pineda. Igualmente se
solicitó el permiso correspondiente al Decanato de Medicina de le Universidad
Lisandro Alvarado.
Al ser ingresados los pacientes se seleccionaron según los criterios de inclusión
y exclusión y se le solicitó su autorización (consentimiento informado de
participación voluntaria). Posteriormente se distribuyeron en dos grupos:
- Grupo A: pacientes con cualquier patología quirúrgica con diagnóstico de
acidosis metabólica, recibió 1mg/ Kg de bromuro de rocuronio.
- Grupo B: pacientes con cualquier patología quirúrgica sin diagnóstico de
acidosis metabólica, recibió 1mg/ Kg de bromuro de rocuronio.
1. Al llegar al área quirúrgica se cateterizó vía venosa periférica con yelco No 18.
2. Se colocó en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada y extendida para
facilitar el control de la vía aérea.
3. Se realizó el monitoreo de presión arterial no invasiva con Dinamap,
electrocardiograma continuo de tres derivaciones, oximetría de pulso y relajación
muscular por TOF - watch.
4. Se colocó mascarilla de oxigeno a 4 Lts por minuto durante 3 minutos.
5. Se tomó muestra para gasometría arterial.
6. Se realizó de maniobra de sellick.
7. Inducción endovenosa con: Propofol a dosis de 2mg/Kg, y luego se administró
Bromuro de rocuronio a la dosis que correspondió según el grupo en estudio.
8. Se monitorizó relajación muscular en el momento de la inducción, realizando la
intubación orotraqueal cuando al aplicar un estimulo simple en el monitor de
relajación muscular se observó un bloqueo del 75% de la unión neuromuscular.
9. Se conectó a ventilación mecánica
10. Al finalizar la intervención se trasladó al paciente a la Unidad de Cuidados Post
anestésicos.
Técnicas e instrumento de Recolección de los Datos.
Se diseñó un formulario el cual fue llenado por escrito y aplicado a cada uno de
los pacientes que conformaron la muestra, el cual se dividió en tres partes (anexo D):
- Una primera parte consta de datos de identificación: nombres, apellidos, número
de historia, edad, sexo y peso.
- La segunda parte incluye clasificación ASA del paciente, diagnóstico, grupo de
investigación al cual pertenecerá el paciente, droga administrada y dosis.
- La tercera parte incluye los aspectos relativos a las condiciones de intubación.
Técnica de procesamiento y Análisis de Datos.
Los pacientes fueron seleccionados tomando en cuenta los criterios de inclusión
definidos, y fueron distribuidos entre ambos grupos en función de que presenten o no
diagnóstico de acidosis metabólica.
Parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la
forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el caso.
Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.
A pesar de los criterios de inclusión considerados, para garantizar la
comparabilidad de los grupos se procedió a realizar una comparación en cuanto a
Edad, Sexo, Estado Físico (ASA) y Peso. En el caso del Sexo y el Estado Físico se
hizo uso del Test Exacto de Fisher. Mientras que para comparar la Edad y el Peso se
aplicó la prueba t de Student.
Habiendo comprobado que los grupos eran lo suficientemente uniformes como
para ser comparables se procedió a contrastar el Tiempo de Latencia aplicando la
prueba t de Student.
En el caso de los cuatro parámetros clínicos utilizados para determinar las
condiciones de intubación: relajación de maseteros, facilidad de la laringoscopia,
apertura de cuerdas vocales, y rechazo al tubo orotraqueal, se aplicó el Test Exacto
de Fisher con el fin de conocer el resultado aislado.
A continuación, habiéndose determinado la condición de intubación definitiva se
aplicó, de manera similar, el Test Exacto de Fisher, para comparar ambos grupos.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2007 para los cálculos.
Se acepta significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05.
CAPITULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recursos
Humanos
- Pacientes que conforman la muestra.
- Personal médico y de enfermería que conforman y laboran en los servicios de
anestesiología y Cirugía del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda.
- Tutor Clínico.
- Asesor metodológico.
Materiales
- Historia clínica y de Anestesia.
- Maquinas de Anestesia.
- Laringoscopios, tubos endotaqueales 7.0, 7.5, 8.0 y cánulas orofaríngeas.
- Catéter para punción venosa Nº 16 ó 18.
- Equipo de aspiración.
- Soluciones Hidroelectrolíticas tipo Ringer Lactato, solución cloruro de sodio al
0,9%.
- Macrogoteros, sonda de Nelaton.
- Guantes estériles
- Adhesivo.
- Mascarilla facial.
- Dinamap, pulsioximetro y cardioscopio, TOF-Watch
- Fármacos: Fentanyl, propofol, Bromuro de Rocuronio.
- Áreas físicas representadas por quirófanos.
- Unidad de Cuidados Postanéstesicos.
Financieros.
Los gastos ocasionados por la investigación provendrán del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda y autofinanciamiento por el investigador.
CAPITULO V
RESULTADOS
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Grupo
Ed
ad
(a
ño
s)
Gráfico 1 Edad Promedio De Los Pacientes En Estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
En relación con la edad se observa que en el Grupo A (con acidosis) la edad
promedio fue 31,45 ± 8,72 años, mientras en el Grupo B (sin acidosis) fue 30,80 ±
11,51 años. Al aplicar la prueba t de Student no se evidenció diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,8416).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Grupo
Peso
(K
g)
Gráfico 2 Peso Promedio De Los Pacientes En Estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
El peso promedio del Grupo A (con acidosis) fue 75,65 ± 13,09 kg, mientras en
el Grupo B (sin acidosis) fue 66,90 ± 15,10 kg. Al aplicar la prueba t de Student no se
evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0576).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Femenino
Masculino
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico 3. Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Sexo. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
En relación con el sexo, el Grupo A (con acidosis) estuvo conformado por 13
pacientes (65,00 %) de sexo masculino y 7 (35,00 %) pacientes de sexo femenino,
mientras el Grupo B (sin acidosis) estuvo conformado por 12 pacientes masculinos
(60,00 %) y 8 femeninos (40,00 %). Los grupos fueron comparados a través del Test
Exacto de Fisher y no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
2
4
6
8
10
12
14
16ASA I
ASA II
ASA III
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico 4 Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Estado Físico
(Asa). Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Con respecto al estado físico (ASA), el Grupo A (con acidosis) estuvo
conformado por 16 pacientes ASA I (80,00 %), 3 ASA II (15,00 %) y 1 ASA III (5,00
%); el Grupo B (sin acidosis) por otra parte estuvo conformado por 13 pacientes ASA
I (65,00 %), 5 ASA II (25,00 %) y 2 ASA III (10,00 %). Al aplicar la prueba Chi-
cuadrado para comparar ambos grupos no se observó diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,5645).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
Grupo
Tie
mp
o d
e L
ate
nc
ia (
se
gu
nd
os
)
Gráfico 5 Tiempo De Latencia En Los Pacientes En Estudio. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Con respecto a la Latencia tenemos que en el Grupo A (con acidosis) el tiempo
promedio fue 33,05 ± 2,91 segundos, mientras en el Grupo B (sin acidosis) fue 63,05
± 15,74 segundos. Al aplicar la prueba t de Student se evidenció diferencia estadística
altamente significativa (p < 0,0001).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 Abiertas
Moviéndose
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico 6 Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Apertura De Las
Cuerdas Vocales. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
En relación con la apertura de cuerdas vocales al aplicar el Test Exacto de
Fisher se evidenció diferencia significativa (p = 0,0471). En el Grupo A (con
acidosis) los 20 pacientes (100,00 %) tenían las cuerdas vocales abiertas, mientras en
el Grupo B (sin acidosis) 15 pacientes (75,00 %) tenían las cuerdas vocales abiertas, y
5 pacientes cuerdas vocales moviéndose (25,00 %).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 Ninguno
Diafragma
Evidente
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico 7 Distribución De Los Pacientes En Estudio Según Rechazo Al Tubo
Orotraqueal. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
En relación con el rechazo al tubo en el Grupo A (con acidosis) 19 pacientes
(95,00 %) no mostraron rechazo, y 1 paciente (5,00 %) presentó rechazo a nivel del
diafragma; mientras en el Grupo B (sin acidosis) 12 pacientes (60,00 %) no
presentaron rechazo, 7 pacientes (35,00 %) presentaron rechazo al tubo dado por
movimientos a nivel del diafragma, y 1 paciente (5,00 %) presentó rechazo evidente.
Al aplicar el Test Exacto de Fisher se evidenció diferencia significativa (p = 0,0290).
En cuanto a la relajación de maseteros y la facilidad de la laringoscopia, resalta
el hecho de no existir diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p =
1,0).
A (con acidosis) B (sin acidosis)0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20Excelentes
Buenas
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico 8 Condición De Intubación En Los Pacientes En Estudio. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
En relación con las condiciones generales de intubación derivadas de los cuatro
parámetros clínicos considerados, se observó que en el Grupo el Grupo A (con
acidosis) los 20 pacientes (100,00 %) tuvieron condiciones Excelentes; mientras en el
Grupo B (sin acidosis) 14 pacientes (70,00 %) tuvieron condiciones Excelentes y 6
pacientes (30,00 %) condiciones Buenas. Al aplicar el Test Exacto de Fisher se
encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0202).
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
Durante años la relajación muscular ha sido un pilar fundamental para realizar
la inducción de secuencia rápida en pacientes con estómago lleno, donde la vía aérea
debe ser rápidamente abordada por el riesgo elevado de regurgitación gástrica; en este
orden el bromuro de rocuronio se ha convertido en una herramienta fundamental por
ser el relajante neuromuscular no despolarizante con menor periodo de latencia, pues
su comienzo de acción varía entre 60 y 90 segundos; con dosis de 0,6 – 1,2 mg/kg
peso las condiciones de intubación son excelentes a los 60 segundos en la mayoría de
los pacientes, disminuyendo así el riesgo de broncoaspiración.
En el presente trabajo se compara la eficacia del bromuro de rocuronio para
intubación orotraqueal en pacientes que cursan con acidosis metabólica con aquellos
que no presentan acidosis metabólica, sometidos a cirugía de urgencia en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, con el fin de evaluar el periodo de
latencia y establecer las condiciones de intubación mediante la utilización de la escala
de Domaoal en cada grupo de estudio.
Es importante recalcar la ausencia de subjetividad en la evaluación de la
relajación muscular, ya que esta se realizó utilizando el monitor para relajación
muscular TOF- watch, y las condiciones de intubación se evaluaron
metodológicamente en puntajes por hallazgos clínicos claramente definidos según la
escala de Domaoal.
Los datos demográficos (edad, genero, peso, estado físico) de los dos grupos
son comparables, producto de la asignación aleatoria de los pacientes.
En relación a la edad (p = 0,8416), peso (p = 0,0576), sexo (p = 1,0) y estado
físico (p = 0,5645); no se evidenció diferencia estadísticamente significativa en
ambos grupos.
En cuanto al periodo de latencia encontrado en los dos grupos se evidenció
diferencia estadística altamente significativa (p < 0,0001), pues en los pacientes del
Grupo A (con acidosis) el tiempo promedio fue 33,05 ± 2,91 segundos, mientras en el
Grupo B (sin acidosis) fue 63,05 ± 15,74 segundos, sin embargo, todos los pacientes
(40) fueron intubados con excelentes o buenas condiciones de intubación, resultados
similares encontró Bustamante, et al en el año 2000 quienes compararon en forma
ciega las condiciones de intubación a los 60 segundos de una dosis de 0.6mg/kg de
rocuronio administrado en secuencia inversa, versus 1 mg/kg de succinilcolina en
pacientes estomago lleno real encontrando que todos los pacientes pudieron ser
intubados en condiciones excelentes o buenas, asimismo Agüero, R et al, en el 2006
encontraron adecuadas condiciones de intubación en pacientes embarazadas
sometidas a cesárea segmentaria con dosis que van de 0.5 - 0.6 mg/kg.
Asimismo, Sang – Jun, K et al en el 2008 evaluaron las condiciones de
intubación después de la administración mixta de propofol y rocuronio encontrando
que las condiciones de intubación orotraqueal a los 60 minutos posterior a la
administración del relajante fueron excelentes 75% en el grupo que recibió en forma
mixta la infusión de propofol y rocuronio, por lo que puede ser una alternativa en la
técnica de inducción de secuencia rápida.
En cuanto a los cuatro parámetros clínicos considerados para determinar las
condiciones de intubación, resalta el hecho de no existir diferencia estadísticamente
significativa entre los grupos (p = 1,0) en cuanto a la relajación de maseteros y la
facilidad de la laringoscopia; sin embargo con respecto a la apertura de cuerdas
vocales se evidenció diferencia significativa (p = 0,0471), encontrando que 5
pacientes del grupo B(sin acidosis) tenían cuerdas vocales moviéndose; mientras
que en relación con el rechazo al tubo solo 1 paciente del grupo A (con acidosis)
presentó rechazo a nivel del diafragma; mientras en el Grupo B (sin acidosis) 7
pacientes presentaron rechazo a nivel del diafragma, y 1 paciente presentó rechazo
evidente, observando una diferencia significativa (p = 0,0290). En este orden Mirjana
Kendrisic et al en el 2008 encontraron que la dosis óptima de rocuronio para
inducción del paciente anciano con estómago lleno es de 1mg/kg, pues con dicha
dosis las condiciones de intubación fueron buenas dadas por movimientos del
paciente durante la intubación.
Es importante recalcar que en relación con las condiciones generales de
intubación derivadas de los cuatro parámetros clínicos considerados, el 100% de los
pacientes con acidosis metabólica presentó condiciones de intubación excelente con
un periodo de latencia menor de 38 segundos, este resultado concuerda con lo
descrito en la literatura donde señala que la acidosis metabólica aumenta la intensidad
del bloqueo neuromuscular (Bustamante 2004).
CAPITULO VII
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación se puede
concluir que los pacientes sometidos a cirugía de urgencia con acidosis metabólica;
el uso de 1mg/kg de bromuro de rocuronio proporciona excelentes condiciones de
intubación orotraqueal en el 100% de los pacientes, con un periodo de latencia menor
a 38 segundos, mientras que el 30% de pacientes sometidos a cirugía de urgencia sin
acidosis presentó condiciones de intubación buenas (dadas por movimiento de las
cuerdas vocales y rechazo al tubo orotraqueal) con un periodo de latencia menor a
120 segundos; de esta forma dicha droga puede ser utilizada de manera segura en
pacientes sometidos a cirugía de urgencia con acidosis, pues nos garantiza una
disminución importante del riesgo de broncoaspiración al abordar la vía aérea en
menos tiempo y sin dificultades.
Recomendaciones
Considerando los aportes de este estudio, puede determinarse la necesidad de
establecer ciertas acciones en el departamento de anestesiología, de las cuales la más
relevante sería la realización de nuevas investigaciones, cuyos diseños deben estar
dirigidos a ampliarse los estudios utilizando diferentes dosis de bromuro de rocuronio
en este grupo particular de pacientes, con el fin de encontrar la menor dosis de este
relajante muscular, capaz de generar condiciones de intubación excelentes en el
menor tiempo posible y de esta manera disminuir la aparición de efectos adversos
derivados del uso del medicamento en este grupo particular de paciente.
Asimismo se recomienda la realización de gasometrías previas a la inducción
anestésica de los pacientes sometidos a cirugías de urgencias, pues ya se conoce la
influencia del estado ácido base en el metabolismo de los medicamentos, en especial
de los relajantes musculares, lo que permitirá optimizar su uso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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randomized diubler blind compinson. Europ (Suplemento 9) Torres, L. et al. 2001 Tratado de Anestesia y reanimación. Tomo I.
ANEXOS
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR DATOS PERSONALES Apellidos: Alvarez de Parra Nombres: Fraima Keili Teléfono: 0416.0564597 ESTUDIOS REALIZADOS EDUCACION SECUNDARIA: Instituto: U.E Efrain Colmenarez Titulo obtenido: Bachiller en Ciencias. EDUCACIÓN UNIVERSITARIA: Instituto: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto – Estado Lara. Titulo obtenido: Médico Cirujano. Instituto: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto – Estado Lara Titulo a obtener: Médico Anestesiólogo.
ANEXO B
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE SEGÚN LA
SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA).
ASA I: Paciente normal sano.
ASA II: Paciente con un proceso sistémico leve.
ASA III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad, pero
NO es incapacitante.
ASA IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una amenaza
constante para la vida.
ASA V: Paciente moribundo cuya sobrevivencia probablemente no supere las
24 horas.
ASA VI: Un donador de órganos
NOTA: Si el procedimiento se lleva a cabo como una urgencia, se añade la
letra “U” de urgencia al estado físico ASA definido anteriormente.
ANEXO C
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
Departamento de Cirugía.
Comisión de Ética e investigación.
Su despacho.
Tenga un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de solicitar su
permiso para la realización de mi trabajo de investigación titulado:
“COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DEL BROMURO DE
ROCURONIO EN LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE PACIENTES
CON O SIN ACIDOSIS METABÓLICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
URGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO
MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA.”
Atentamente,
Dra. Fraima K Alvarez G.
Residente de Anestesiología.
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
Departamento de Medicina Crítica. Servicio de Anestesiología.
Comisión de Ética e investigación.
Su despacho.
Tenga un cordial saludo. Me dirijo a ustedes con la finalidad de solicitar su
permiso para la realización de mi trabajo de investigación titulado:
“COMPARACIÓN DE LA EFICACIA DEL BROMURO DE
ROCURONIO EN LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE PACIENTES
CON O SIN ACIDOSIS METABÓLICA, SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
URGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO
MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA.”
Atentamente,
Dra. Fraima K alvarez G.
Residente de Anestesiología.
ANEXO E
CONSENTIMENTO INFORMADO:
BARQUISIMETO, DE DEL 2008
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Venezuela,
consagrado en el artículo 25 de la Ley del Ejercicio de la Medicina, se encuentra que:
sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones legales vigentes, los
profesionales que ejerzan la medicina están obligado a: “[…] 2. Respetar la voluntad
del paciente o de sus representantes, manifestada por escrito […]”. Por lo tanto en el
presente documento escrito se pretende informar a usted y sus familiares del
procedimiento que le será practicado.
LEA CON DETENIMIENTO LO ABAJO SEÑALADO Y LLENE DE SU PUÑO
Y LETRA LOS ESPACIOS EN BLANCO.
1. Titulo de la investigación: Comparación de la eficacia del bromuro de
rocuronio, en la intubación orotraqueal de pacientes con o sin acidosis
metabólica, sometidos a cirugía de urgencia. Hospital Central Universitario
Dr. “Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.
2. Procedimiento a realizar: usted por su enfermedad será sometido a
intervención quirúrgica siendo necesario administrar anestesia general, la
anestesia general es un procedimiento realizado por un personal medico
especializado (anestesiólogo) el cual consiste en la administración de
medicamentos endovenosos e inhalatorios que van a actuar a nivel del sistema
nervioso central generando en el individuo: hipnosis, inconsciencia, analgesia
y relajación muscular, en el presente trabajo para lograr la relajación muscular
se administrará una dosis de 1mg/kg de un relajante muscular llamado
Bromuro de rocuronio, el cual es de uso rutinario en nuestro hospital sin haber
presentado hasta la actualidad complicación alguna.
3. Garantía de acceso: En cualquier etapa del estudio usted tendrá acceso a los
profesionales responsables del estudio; para aclarar cualquier duda el
investigador principal y responsable es la Dra. Fraima Alvarez C.I 13566671,
Teléfono 04160564597 la cual puede localizar en el Departamento de
Anestesiología del hospital Central Antonio Maria Pineda.
4. Garantía de salida: Se puede retirar de la investigación en el momento en
que usted lo decida sin que halla ninguna acción en su contra.
YO, , de años de edad,
portadora de la cédula de identidad número , por medio del
presente, manifiesto mi voluntad de participar y ser incluida en el trabajo de
investigación, de igual manera reitero conocer los procedimientos terapéuticos que
serán realizados en mi, explicados exhaustivamente por el médico residente
responsable de la investigación. Además me fue explicado en forma clara y sencilla
por la Dra. Fraima Alvarez, los riesgos de la administración del bromuro de
rocuronio. Por tal motivo comprendo que la doctora me ha permitido realizar todas
las observaciones y preguntas al respecto, entiendo que, en cualquier momento puedo
revocar este consentimiento y eximir a la doctora de mi atención. Por ello declaro
estar satisfecha con la información recibida.
En tales condiciones firmo conforme y en presencia de testigos, habiendo
entendido la explicación previamente descrita.
Firma y cédula de identidad de la paciente: -----------------------------------------------
Firma y cédula de identidad del testigo, familiar o pareja:--------------------------------
Firma y cédula de identidad del Médico:----------------------------------------------------
ANEXO F
ESCALA DE DOMAOAL MODIFICADA
Fuente: Domaoal. 1997
Puntos 1 2 3 4
Maseteros Relajados Relajación
Regular
Mala relajación Contraídos
Laringoscopia Fácil Regular Difícil Imposible
Cuerdas vocales Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas
Rechazo al tubo Ninguno Diafragma Evidente Severo
Puntaje 4-5 6-8 9-12 13-16
Grado IV III II I
Condición Excelentes Buenas Regulares Malas
ANEXO G
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO- ESTADO LARA.
FECHA: _____________
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
I PARTE
NOMBRE:
EDAD: Nº DE HISTORIA: PESO:
SEXO:
II PARTE
CLASIFICACIÓN ASA: I II III
GRUPO DE INVESTIGACION: A B
DROGA ADMINISTRADA: DOSIS PERIODO DE LATENCIA
Bromuro de Rocuronio
III PARTE:
CONDICIONES DE INTUBACIÓN
Puntos 1 2 3 4
Maseteros Relajados Relajación
Regular
Mala relajación Contraídos
Laringoscopia Fácil Regular Difícil Imposible
Cuerdas vocales Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas
Rechazo al tubo Ninguno Diafragma Evidente Severo
Puntaje 4-5 6-8 9-12 13-16
Grado IV III II I
Condición Excelentes Buenas Regulares Malas
ANEXO H
ESCALA DE CORMAKC:
Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la
laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.
• Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
• Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico
(cierto grado de dificultad)
• Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico
(intubación muy difícil pero posible)
• Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo
posible con técnicas especiales.
Fuente: Miller, 1998
