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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
UTILIDAD DEL INDICE DE SEVERIDAD DE LA LESION EN PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y PENETRANTE QUE
INGRESEN AL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR.”ANTONIO MARIA PINEDA”.
PERIODO JULIO 2OO4-JULIO 2006
PEDRO JOSE SARMIENTO UZCATEGUI
BARQUISIMETO, 2007
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
UTILIDAD DEL INDICE DE SEVERIDAD DE LA LESION EN PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y PENETRANTE QUE
INGRESEN AL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR.”ANTONIO MARIA PINEDA”.
PERIODO JULIO 2OO4-JULIO 2006
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Cirugía General
Por: PEDRO JOSE SARMIENTO
BARQUISIMETO, 2007
APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: UTILIDAD DEL INDICE DE SEVERIDAD DE LA LESION EN PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y PENETRANTE QUE INGRESEN AL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR.”ANTONIO MARIA PINEDA”. PERIODO JULIO 2OO4-JULIO 2006, presentado por el ciudadano: Pedro José Sarmiento Uzcátegui para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 10 días del mes de Enero del 2007.
___________________________ Dr. Manuel Guerrero
(TUTOR)
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UTILIDAD DEL INDICE DE SEVERIDAD DE LA LESION EN PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y PENETRANTE QUE
INGRESEN AL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR.”ANTONIO MARIA PINEDA”.
PERIODO JULIO 2OO4-JULIO 2006
Por: PEDRO JOSE SARMIENTO UZCATEGUI
TRABAJO DE GRADO APROBADO
________________________________ JURADO 1 DR. MANUEL GUERRERO
________________________________ JURADO 3
DR. MANUEL GUERRERO (TUTOR)
Barquisimeto, ______ de ______________ del 2007
________________________________ JURADO 2
DR. MANUEL GUERRERO (TUTOR)
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
UTILIDAD DEL INDICE DE SEVERIDAD DE LA LESION EN PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y PENETRANTE QUE
INGRESEN AL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR.”ANTONIO MARIA PINEDA”.
PERIODO JULIO 2OO4-JULIO 2006
AUTOR: Pedro Sarmiento Uzcátegui
TUTOR: Manuel Guerrero González
RESUMEN El trauma se ha convertido en un problema de salud pública en el mundo y la primera causa de muerte en la población joven. El Indice de Severidad de Lesión(ISS) es una escala que permite establecer el grado de severidad y es la escala mas utilizada en el abordaje y seguimiento en pacientes traumatizados. El objetivo de este estudio es determinar la utilidad del ISS en pacientes con trauma abdominal cerrado y penetrante. Se pretende resaltar la importancia del ISS para predecir la evolución y evitar el uso innecesario de recursos. Se realizo un estudio descriptivo transversal y la muestra estuvo representada por 75 pacientes que ingresaron al departamento de cirugía del hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” por trauma abdominal penetrante y cerrado en el lapso julio 2004-julio 2006. La muestra se registró en un formato donde se calculó el ISS y la evolución del paciente durante su hospitalización. Se encontró 65,33% de pacientes masculinos con trauma penetrante seguidos por un 22,66% del mismo sexo con trauma cerrado. La edad predominante fue entre 16 y 20 años. El mayor número de pacientes tenía ISS entre 16 y 24. La mejor correlación lineal se observó en el trauma penetrante. El mayor número de pacientes fue tratado en una sala de cuidados generales independiente del ISS. La mayoría de pacientes con ISS menor de 24 evolucionaron satisfactoriamente y permanecieron hospitalizados de 3 a 5 días. La mayoría fueron del distrito Iribarren pero también de otros distritos y estados de la región. La mayoría de pacientes con ISS mayor de 24 presentaron complicaciones. En base a estos hallazgos se puede concluir que el ISS es útil para establecer el grado de lesión, establecer la probabilidad de sobreviva, las complicaciones y estimar la necesidad de recursos necesarios. PALABRAS CLAVES: Indice de Severidad de lesión, escala abreviada de trauma, trauma abdominal cerrado, trauma abdominal penetrante.
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INDICE INTRODUCCION…………………………………………………. CAPITULO I Planteamiento del Problema……………………………………. Objetivos General………………………………………………………. Específicos…………………………………………………... Justificación……………………………………………………. Limitaciones……………………………………………………. CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación…………………………….. Bases Teóricas……………………………………………...... Operacionalización de las Variables…………….………..…. Bases Legales……………..……………………….………… CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación………………………………………. Población y Muestra………………………………………. Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos…………. Técnicas de Procesamientos y Análisis de Datos…………. Resultados de la Investigación…………………………….. Análisis y Discusión……………………………………… CAPITULO IV Conclusión……………………………………………….... Recomendaciones y Sugerencias………………………….. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………… ANEXOS…………………………………………………………. Anexo “A”……………………………………………………… Anexo “B”……………………………………………………… Anexo “C”……………………………………………………… Anexo “D”……………………………………………………...
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8 11 15 16
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LISTA DE CUADROS
CUADRO 1. Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
edad y sexo…………………………………………………….. CUADRO 2. Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
mecanismo de lesión e índice de severidad de lesión…………. CUADRO 3 Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
índice de severidad de lesión y forma de evolución…………... CUADRO 4 Paciente con Paciente con Trauma abdominal penetrante según
evolución………………………………………………………. CUADRO 5 Paciente con Trauma abdominal Cerrado según índice de
severidad de lesión y evolución……………………………….. CUADRO 6 Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
I.S.S. y mecanismo de lesión…………………………………..
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LISTA DE GRAFICOS
GRAFICO 1. Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
sexo……………………………………………………………. GRAFICO 2. Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
mecanismo de lesión ………………………………………….. GRAFICO 3 Probabilidad de sobreviva en Paciente con Trauma Penetrante
según índice de severidad de lesión …………………………... GRAFICO 4 Probabilidad de sobreviva en Paciente con Trauma Cerrado
según índice de severidad de lesión ………………… GRAFICO 5 Paciente con Trauma abdominal Cerrado y Penetrante según
índice de severidad de lesión y el servicio el cual fue atendido………………………………………………………...
GRAFICO 6 Paciente con Trauma abdominal según día de hospitalización
y escala de severidad de lesión………………………………... GRAFICO 7 Paciente con Trauma abdominal cerrado y penetrante según
procedencia…………………………………………………….
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viii
INTRODUCCIÓN
El Trauma constituye una de las primeras causas de morbimortalidad en los países
desarrollados y en vías de desarrollo, por lo tanto todo médico debe estar entrenado
para manejar ésta epidemia que se ha fortalecido en el siglo XXI y constituye hoy la
tercera causa general de muerte en el mundo y la primera causa de muerte en menores
de 45 años. En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de 7016
pacientes que ingresaron a las especialidades quirúrgicas en el año 2003,
952(13,56%) fueron ingresados por haber sido víctima de algún hecho violento.
(Departamento de registros y estadísticas. H.C.U.A.M.P.)
Los cirujanos que se han dedicado a estudiar al paciente politraumatizado han
tratado de establecer el pronóstico de las víctimas de hechos violentos intentando
jerarquizar los niveles de severidad, por lo que en éste estudio se desea determinar la
utilidad de la escala de severidad del trauma basada en criterios anatómicos.
Se diseñó un estudio descriptivo transversal para determinar la eficacia del Indice de
Severidad de lesión(ISS) para lo cual se utilizará una fuente primaria obtenida en el
Servicio de Emergencia General en pacientes con trauma abdominal cerrado y
penetrante que sean ingresados en el Departamento de Cirugía General, cuyos datos
serán recolectados por los Residentes de Postgrado de Cirugía General entrenados
previamente para la recolección de los mismos, en formatos diseñados y adaptados
para registrar el (ISS) basados el la historia clínica, examen clínico y los estudios
paraclínicos que se le practiquen en El Servicio de Emergencia General en las
primeras 24 horas de ingreso y el seguimiento del paciente en el curso de su
hospitalización en los servicios que sean admitidos según los criterios de los médicos
tratantes. Los datos registrados al ingreso y durante la hospitalización serán evaluados
por el investigador quién se encargará de estudiar y analizar si la escala es
verdaderamente eficaz y si en realidad puede proporcionar algún beneficio para el
paciente y la institución.
CAPITULO I
DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El trauma es la epidemia silenciosa del siglo XXI, un grave problema de salud
para los estados y gobiernos de todo el mundo. Constituyen hoy la tercera causa
general de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Es la primera
causa de muerte en menores de 45 años. Unos de los aspectos más graves de ésta
epidemia son los años de vida potencialmente perdidos (AVPP), que están
superando con creces a las enfermedades cerebro-vasculares, cardíacas y cáncer
debido a que afecta predominantemente a personas jóvenes. En un estudio realizado
en 1974 por la OMS sobre AVPP reflejó que el 37,2 % de las muertes estuvo
representado por accidentes de tránsito, suicidio y otros accidentes. En Chile se
realizó un estudio similar en 1988 y encontraron que del total de AVPP (181334
años) por trauma, 39 % del total correspondían a traumas por accidentes de tránsito,
homicidios y envenenamientos (Cantu, 1990).
El daño que producen las lesiones traumáticas a las poblaciones ha convertido a
esta entidad en un problema de salud pública. Cada año mueren 3,5 millones de
personas en el planeta por trauma, de los cuales 2,5 millones son no intencionales y el
1,5 millón restante son resultado de lesiones intencionales. Adicionalmente 35
millones de personas anualmente presentan lesiones que dejan algún grado de
incapacidad (Rodríguez, 1997). El trauma es la causa más común de admisión al
servicio de Cirugía General con promedio de hospitalización de 25.9 días, una edad
promedio de 38 años y un ISS de 23 puntos(Ponifasio, 2001).
El trauma constituye la primera causa de morbi-mortalidad en Colombia, siendo el
principal motivo de ingreso a los Hospitales de urgencias; en el Hospital San Juan de
Dios de Bogotá es causa del 80% de todas las intervenciones quirúrgicas(Caycedo,
2002)
Según el Informe de Datos Estadísticos del Ministerio de Salud Pública de la
República de Cuba(1980-1990) las lesiones traumáticas son la principal causa de
muerte en las primeras cuatro a cinco décadas y figura en cuarto lugar entre las causas
globales de muerte en éste país. Por eso, se puede afirmar que el trauma constituye
unos de los principales problemas de salud en la actualidad, no sólo por afectar a la
población laboralmente activa, sino por la incapacidad que puede dejar como secuela
y los enormes costos que provocan(Soler, 1994).
Los Anuarios de Epidemiología y Estadísticas de Venezuela reportaron entre 1990
y 1994 que las heridas ocuparon el sexto lugar en los registros de causas de
morbilidad y en 1995 se colocó en el tercer lugar dentro de las primeras 25 causas de
mortalidad. En 1997 los accidentes de todo tipo estaban en el quinto lugar como
causa de mortalidad en el estado Lara, llamando la atención que en el Distrito
Sanitario 9 (Sarare) se llevó el segundo lugar, seguido del Distrito Sanitario número 2
(Carora) con el tercer lugar y estando el Distrito Sanitario número 1(Barquisimeto) en
el sexto lugar. En el estado Lara las causas de mortalidad registradas por accidentes
de todo tipo desde 1998 hasta Marzo de 2003 se han mantenido entre el cuarto y
quinto lugar y los registros de muerte por homicidios han aumentado notablemente de
lugar llegando al octavo lugar en 1998, el décimo en 1999, el sexto lugar en los años
2000 y 2001, el cuarto lugar en el 2002 y el tercer lugar en el primer trimestre del
2003. Estas estadísticas registradas en la dirección de epidemiología e Investigación
de Lara proporcionan una idea muy clara del repunte de lesiones traumáticas en la
región y la importancia de realizar estrategias para prevenir y mejorar la atención de
la población víctima de padecimientos de causa externa.
En el año 2003 se atendieron en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” según el Departamento de Registros y Estadísticas 107.669 pacientes
de los cuales se hospitalizaron 38.116 pacientes. De estos, 26.090 pacientes
ingresaron en Obstetricia, 7016 en los Servicios de las diferentes especialidades
quirúrgicas y 3019 en Medicina Interna, el resto fueron ingresados en el servicio de
patología neonatal. De los 7016 pacientes ingresados a las diferentes especialidades
quirúrgicas 652 ingresaron por disparos de armas de fuego de los cuales fallecieron
57 y 140 pacientes ingresaron por contactos traumáticos por cuchillos, dagas, espadas
o puñales de las cuales murieron 3. Hubo 92 peatones lesionados y 68 ocupantes de
automóviles de los cuales 5 murieron.
En el manejo de pacientes con trauma se ha hecho complicado el intento de
simplificar las pautas de atención. Datos científicos y empíricos comienzan a
demostrar que el mejor abordaje para tratar el paciente traumatizado requiere de la
discriminación entre los mecanismos de lesión, el área anatómica afectada, la
extensión y clasificación del proceso. Esto también sirve para definir si el paciente
traumatizado ha sufrido lesiones que ameriten la evaluación e intervención de
especialistas en trauma (Raymond, 2002).
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” no existe un
método objetivo que permita clasificar los pacientes traumatizados según la magnitud
del daño y la gravedad de las lesiones para la toma de decisiones en las modalidades
de tratamiento, esto quiere decir que éstas decisiones se toman en base a parámetros
empíricos propios de la experiencia de cada cirujano.
Los pacientes con trauma que se atienden en éste centro se podrían beneficiar con
una calificación de trauma que estime el grado de severidad de la lesión que permita
comparar las lesiones con otros pacientes, constituir guías de diagnóstico y
tratamientos específicos para cada tipo de lesión y permita ser utilizado como un
sistema de evaluación objetivo para establecer un pronóstico fidedigno de
complicaciones y de mortalidad, jerarquizar prioridades y canalizar adecuadamente
el uso de recursos y programas de prevención y atención.
Para el estudio se utilizó el Indice de Severidad de Lesión (ISS por sus siglas en
ingles) ya que es la escala de severidad más utilizada en investigación de trauma y
unos de los mejores procedimientos para predecir mortalidad basado en la Escala
Abreviada de Lesión (AIS) (Martin, 2003). Se ha visto que la ISS se correlaciona
razonablemente bien con la probabilidad de muerte, observándose que pacientes con
trauma cerrado con puntajes de 1 a 15 tiene una probabilidad de sobrevida de 1, de 15
a 24 puntos tienen un a probabilidad de sobrevida de 0,8; de 25 a 40 puntos tiene una
probabilidad de sobrevida de 0,6; de 41 a 49 puntos tienen una probabilidad de 0,2;
de 50 a 74 puntos tienen una probabilidad de sobrevida de 0,1; y con 75 puntos la
probabilidad de sobrevida es de 0. Este tipo de esquema de evaluación también está
diseñado de acuerdo a la edad y por trauma penetrante en el cual se observa una
disminución de la sobrevida en el puntaje de 25 a 40 donde la probabilidad de
sobrevida es 0,3 casi la mitad del mismo puntaje en caso de trauma cerrado(Mattox,
2000).
Los índices de trauma constituyen una importante y fundamental herramienta para
la evaluación de los centros y sistemas de trauma y han sido también extensamente
utilizadas con el propósito de investigación clínica. La uniformidad de la
nomenclatura y la estandarización de la terminología representan avances en la
investigación del trauma. Las políticas específicas para el control del trauma y los
estudios epidemiológicos están basados en esas escalas(Rodríguez, 1997).
Tomando en cuenta que el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” de la ciudad de Barquisimeto es el centro de enseñanza universitaria del
Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “ Lisandro Alvarado” y
primer centro de referencia en la Región para atención de pacientes traumatizados, se
crea la necesidad de establecer el uso de un sistema de clasificación para la
severidad de las lesiones de los pacientes adultos que ingresan al Departamento de
Emergencia, el cual servirá para afinar el aprendizaje de los médicos residentes del
centro basado en métodos universalmente conocidos para la evaluación del paciente
traumatizado, y usarlo en forma rutinaria para poder realizar diseños de investigación
que se pueda comparar con los estudios que se están realizando a nivel mundial y
poder evaluar la efectividad de la atención médica que se les presta a estos
pacientes.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
General
Determinar la utilidad del Indice de Severidad de lesión(ISS) en pacientes adultos
con traumatismo abdominal cerrado y penetrante que ingresan al Departamento de
Cirugía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” en el
periodo comprendido desde julio 2004 a julio 2006
Específicos
1. Clasificar las lesiones de los pacientes con trauma abdominal cerrado y
penetrante según su severidad.
2. Determinar la probabilidad de supervivencia de los pacientes traumatizados
según el Índice de Severidad de la Lesión.
3. Correlacionar los resultados obtenidos de Índice de Severidad de la Lesión
según el mecanismo de la lesión.
4. Correlacionar resultados obtenidos del Índice de Severidad de la Lesión con
el resultado de la evolución clínica del paciente.
5. Determinar el valor pronóstico del Índice de Severidad de Lesión para
predecir uso de recursos especiales.
6. Determinar el ISS en traumatismos abdominales penetrantes y cerrados.
JUSTIFICACION
Justificación e Importancia
La principal justificación del diseño de este proyecto se basa en que se ha
encontrado que en pacientes traumatizados con puntajes menores de 10 raramente
mueren y aquellos con puntajes mayores de 50 pueden sobrevivir si se les brinda una
atención rápida y adecuada por especialistas(Baker, 1974).
El Departamento de Emergencia y los Departamentos de las especialidades
quirúrgicas necesitan de un método objetivo para clasificar la severidad de las
lesiones con un criterio uniforme en pro de la toma de decisiones terapéuticas
acertadas y diseñar estrategias para llevar a cabo trabajos de investigación basados en
modelos reconocidos internacionalmente.
Es importante de clasificar a los pacientes traumatizados según la escala de
severidad de la lesión, mundialmente aceptada y utilizada por los programas de
control, atención y prevención de lesiones traumáticas porque le proporciona un
modelo objetivo para la evaluación y toma de decisiones terapéuticas en pacientes
traumatizados.
Se puede tener como alcance llamar la atención sobre la importancia de la
clasificación de la severidad de los pacientes traumatizados para predecir como
evolucionará el paciente y así evitar el uso de recursos innecesarios en pacientes
donde se halla establecido una nula probabilidad de vida.
Limitaciones
1.- En vista de ser un sistema de evaluación anatómico no se puede evaluar al ingreso
sino después de estudios de imágenes y de intervención quirúrgica.
2.-La manera de interpretar el código AIS-90 para calcular el Índice de Severidad de
Lesión puede tender a un carácter subjetivo.
3.- El tiempo que se requiere para revisar la clasificación AIS el cual consiste en una
revisión manual del registro de cada paciente el cual se estima de aproximadamente
10 a 20 minutos. (Stephenson, 2002).
4.- Falta de familiaridad del Departamento con este sistema de evaluación y el no
estimar probabilidad de sobreviva de los pacientes en forma rutinaria.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Los índices de severidad de trauma son escalas creadas para evaluar las
alteraciones fisiológicas, la severidad de las lesiones anatómicas y la probabilidad de
sobre vida de la población víctima de trauma. Más aun estas escalas pueden ser
utilizadas con el propósito de triaje, para la comparación de resultados entre las
distintas instituciones, resultados de una institución en diferentes períodos, y para la
determinación de la calidad de atención (Rodríguez, 1997).
Los intentos para clasificar la severidad de las lesiones traumáticas son antiguos
pero hacia el comienzo del siglo XX con la aparición de los accidentes automotores
se incrementaron las lesiones de 10 a 1000 veces llegando a ser obvio el desarrollo de
métodos de clasificación de las lesiones. La primera escala desarrollada y orientada a
la investigación fue diseñada en Cornell University Medical College en 1943 por
Dehaven y sus asociados para el estudio de accidentes de aviones pero después se le
considero útil para evaluar lesiones en accidentes automovilísticos. Desde entonces
muchos han sido los intentos por encontrar un índice que evalúe las lesiones de los
pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronóstico (Committee on Medical
Aspects of Automotive Safety, 1971).
Aunque las clasificaciones de gravedad de lesión se han usado ampliamente no
existe un índice que prediga si el paciente va a necesitar o no ser hospitalizado, si es
así en que centro, su pronóstico, la duración estimada de su estancia hospitalaria, la
calidad de los tratamientos administrados, análisis de morbilidad y costos, control de
calidad dentro de un mismo hospital e interhospitalario.
Los índices de severidad del trauma fueron diseñados para la clasificación y
categorización de los pacientes en la escena del accidente en aras de mejorar los
cuidados médicos y abaratar sus costos. A raíz del nacimiento de los sistemas
regionales de atención al politraumatizado, los índices de severidad del trauma se han
constituido en una herramienta indispensable para garantizar el flujo de pacientes a
cada nivel de atención de la red hospitalaria y para cumplir con una de las premisas
básicas de estos sistemas o estrategias de cuidados médicos de estos pacientes
(Reverón, 1997).
La Escala Abreviada de Lesión(AIS) fue creada por The Committee on Medical
Aspects of Automotive Safety como un patrón para ser usado por The General
Motors Corporation como una base para la investigación de las lesiones que ocurren
en accidentes automovilísticos, con la finalidad de eliminar factores subjetivos en la
valoración de pacientes traumatizados(The Committee on Medical Aspects of
Automotive Safety, 1971)
Baker en 1971 hace referencia a la dificultad de ajustar la evaluación científica del
paciente traumatizado debido a la severidad y naturaleza de las lesiones y considera
que el abordaje científico se puede realizar comparando personas con lesiones
similares o comparando personas con lesiones diferentes pero con el mismo grado de
severidad. Esta investigadora observó que no existía una buena correlación lineal
entre el grado de severidad de la lesión según AIS y la mortalidad por lo que diseñó
un estudio en 1974 para correlacionar la clasificación de AIS con la mortalidad en
pacientes con lesiones múltiples, este método fue denominado Indice de Severidad de
lesión (ISS), el cual hizo posible la validación numérica de la severidad del trauma
en personas con lesiones en más de un área corporal. Definió el ISS como la suma de
los puntajes más altos de AIS al cuadrado de cada una de las tres regiones más
severamente lesionadas. Desde la introducción del ISS en 1974 una gran variedad de
estudios han demostrado que el uso de este índice es un predictor de mortalidad y
morbilidad, como una guía de evaluación de los cuidados del trauma y como una
herramienta para realizar estudios epidemiológicos (Greenspan, 1985).
El estudio de The Major Trauma Outcome Study (MTOS) realizado por Champion,
Sacco, Frey, Lawnick y otros colaboradores comenzó a mediados de 1982 cuando los
investigadores de los centros de trauma se dedicaron a recolectar datos sobre
pacientes severamente lesionados para el desarrollo de normativas nacional para
pacientes traumatizados. Este estudio fue coordinado a través de la American College
of Surgeon, Committee on Trauma(ACSCOT). El objetivo central del MTOS fue la
caracterización de los pacientes severamente lesionados. El ISS fue el índice de lesión
anatómica usado por su valor en pacientes con lesiones en múltiples regiones del
cuerpo (Copes, 1988).
El AIS se creó en un principio con la finalidad de clasificar la severidad de las
lesiones en víctimas de accidentes automovilísticos y con el desarrollo del ISS
llegaron a ser escalas reconocidas internacionalmente para clasificar lesiones por
trauma cerrado y eran tan populares que los intentos para su refinamiento fueron
inevitables. Aquellos refinamientos se publicaron inicialmente en un formato de
diccionario en 1976 y subsecuentemente revisado en 1980. Los resultados de sus
revisiones incrementaron las descripciones de 100 en 1971 a más de 500 en 1980. En
este periodo de tiempo no sólo se ha aplicado a víctimas de accidentes
automovilísticos sino que también se han expandido a pacientes con trauma cerrado
por otras causas y se realizó una adaptación a pacientes víctimas de trauma penetrante
publicada en 1985 ya que el diseño para trauma por accidentes de tránsito no guardó
relación lineal con los pronósticos de mortalidad (Civil, 1988).
Los índices de trauma han constituido una importante y fundamental herramienta
para la evaluación de los centros y los sistemas de trauma que a su vez han usado
extensamente dicho índices con propósito de investigación (Rodríguez, 1997).
En el departamento de cirugía de la Universidad de California se han realizado
estudios utilizando los valores de ISS como criterio para referir y contrareferir
pacientes traumatizados de un hospital general a un Centro de Trauma(Campbell,
1995).
En un estudio realizado en Montreal para evaluar los resultados del establecimiento
de un sistema regional de trauma estratificado en tres niveles de atención se utilizó el
ISS para determinar la efectividad del sistema dividiendo la investigación en dos
cohortes, encontrando similares índices de severidad en ambas cohortes con una
mejoría en la supervivencia en pacientes tratados en centros de trauma. (Sampalis,
1995).
El Indice de Severidad de la Lesión(ISS) también se ha utilizado en pacientes
obstétricas que han sido hospitalizadas por trauma, encontrando que es una
herramienta valiosa para predecir resultados adversos pero no puede predecir con
exactitud abruptio placentae y muerte fetal (Schiff, 2002).
Debido a todo lo antes expuesto se eligió el Indice de Severidad de Lesión en el
diseño de este estudio debido a que es el sistema de clasificación más utilizado en el
mundo y evalúa anatómicamente en forma práctica al paciente lesionado víctima de
hechos violentos.
Bases Teóricas
Trauma significa herida y traumatismo se define una lesión tisular ocasionada por
exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica, o ausencia de elementos
esenciales como calor, asfixia que ocasione un daño estructural o desequilibrio
fisiológico. Clínicamente se considera politraumatizado a la condición dada por
lesiones en dos o más sistemas o segmentos corporales que pongan en riesgo vital a la
víctima (Muñoz, 1996) (Mattox, 2000).
El tratamiento óptimo del paciente traumatizado en la fase prehospitalaria y
hospitalaria inicial constituye un reto fundamental ya que las decisiones más
importantes deben ser tomadas en las condiciones más difíciles y en el tiempo más
corto y de ella depende la vida del paciente.
Es bien conocida la distribución de la mortalidad por trauma: aproximadamente
50% ocurre en el momento del accidente, 30% se produce en las primeras horas de
atención médica por lesiones craneoencefálicas o por sangrado incontrolable y 20%
sobreviene a las tres o cuatro semanas, como resultado de una falla multisistémica u
orgánica múltiple.
Esta distribución de la mortalidad ha variado un poco debido a los recientes
avances en el manejo de pacientes críticos, nutrición, mejores antibióticos. El
descubrimiento temprano de las víctimas, el manejo prehospitalario y el transporte
rápido a los centros de trauma han cambiado los índices anteriores.
Los clínicos, investigadores y epidemiólogos han intentado buscar un sistema
objetivo que califique las lesiones por su severidad, con la finalidad de describir la
severidad de las lesiones y evaluar la cantidad y calidad de los servicios médicos
suministrados a los pacientes traumatizados(Champion, 1980).
Los índices de severidad de trauma son escalas creadas para evaluar las
alteraciones fisiológicas, anatómicas y la probabilidad de sobrevida de la población
víctima de trauma. Más aun éstas escalas pueden ser usadas con él propósito de triaje,
para la comparación de resultados entre las instituciones y entre una misma
institución en diferentes periodos de tiempos y para determinar la calidad de la
atención.
Los sistemas ideales de calificación de severidad de las lesiones deben ser precisos
y reproducibles para poder ser comparados entre las diferentes instituciones, los
sistemas también deben ser confiables para poder evaluar el manejo prospectivo de
los pacientes. Según Dellinger los índices de trauma proveen una descripción objetiva
de las condiciones del paciente y ayudan a seleccionar y reconocer en una forma
adecuada a las personas con lesiones de más severidad(Dellinger, 1988) (Sacco,
1988). Además estos índices sirven como control de calidad de los métodos
terapéuticos y también para desarrollar protocolos y procedimientos nuevos(Valdez,
2001). Mediante el uso de estos índices se ha tratado de establecer con cierta
uniformidad los parámetros diagnósticos para hacer comparaciones estadísticas entre
los estudios de los distintos centros de trauma(Champion, 1989).
Mediante el uso de los índices de trauma se ha tratado de establecer cierta
uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer comparaciones estadísticas
entre los estudios de los distintos centros de trauma(Champion, 1989).
Se han desarrollado modelos estadísticos para pronosticar mortalidad y se han
dividido en tres categorías:
1. Basadas en patrones de lesiones anatómicas:
1.Indice de Severidad de la Lesión
2.Nuevo Indice de la Severidad de la Lesión.
3. Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión basada en la
Escala de Severidad de la Lesión.
2. Basadas en datos fisiológicos:
1. Escala Revisada de Trauma
2. Escala del coma de Glasgow
3. APACHE.
3. Combinados:
1. Escala de severidad de la lesión y trauma (combina ISS y RTS).
Este estudio se basa en las escala anatómica denominada Indice de Severidad de
Lesión y en la Escala Abreviada de la lesión.
La escala Abreviada de lesión (AIS por sus siglas en Ingles) está diseñada para la
población de trauma específicamente. Originalmente enfocadas a las lesiones de
accidentes automotrices, actualmente revisada y mejorada para todo tipo de
mecanismo. Es un diccionario de traumatismos en el que cada lesión es identificada
con claves, agregándose al final de las mismas un número que señala la gravedad de
la lesión, desde 1, la mas leve hasta 6 que señala que la lesión es incompatible con la
vida.
Aunque existen varios índices de severidad disponibles del cual el ISS es el más
ampliamente usado para la predicción de mortalidad de pacientes que han sido
víctimas de un accidente de tránsito y también se ha usado en trauma penetrante
(Croce, 1992) (Marti, 2003).
. El ISS se basa en el puntaje obtenido en la escala abreviada de lesión (AIS) por
cada región corporal cuyos resultados se evalúan en base a un puntaje que varía de 1
a 75 puntos correspondiendo a la suma del cuadrado de la tres áreas corporales con
mayor puntaje.
La calificación del Indice de gravedad de la lesión (ISS) es una fórmula
matemática elaborada a partir de la escala AIS y su propósito es darle una
clasificación objetiva a las lesiones anatómicas tomando en cuenta lesiones
múltiples. (Passini, 2003).
El ISS ha sido reconocido desde su creación como el “gold standard” para la
evaluación de la severidad de lesión anatómica (Rutledge et al, 1997), es útil para
pronosticar resultados después de un trauma según la evaluación de tres regiones
severamente lesionadas.
Susana Baker en 1974 separa las lesiones faciales de las lesiones de cabeza y
cuello debido a que éstas son muy comunes en accidentes de tránsito y pueden
predominar de otras lesiones de la cabeza y debido a que la desfiguración facial
puede tener influencia en la clasificación de AIS (Baker, 1974)
Un puntaje AIS de 1 no requiere hospitalización mientras que si el puntaje AIS es
igual a 6 se considera un desenlace fatal. (Stephenson, 2002). Esto quiere decir que si
el puntaje de AIS es igual a 6 en cualquier área corporal el valor asignado para el ISS
es automáticamente 75 puntos y la probabilidad de sobrevivencia es 0. ( Ver anexos).
El ISS ha permanecido desde su creación como la medida anatómica de severidad
de la lesión estándar de estas dos últimas décadas pero una de sus más notables
limitaciones que excluye lesiones múltiples en una región corporal afectada, además
ignora si hay varias lesiones severas en una región. (Balogh et al, 2000).
Otra limitación se refiere a la clasificación AIS el cual requiere de la revisión
manual del registro de cada paciente el cual se estima de aproximadamente 10
minutos. (Stephenson, 2002).
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES
INDICE DE SEVERIDAD DE
LESION
ESTA ESCALA ESTIMA LA
SEVERIDAD DE LA
LESION BASADA EN
PARAMETROS
ANATOMICOS
ANATOMIA
DESCRIPTIVA
PUNTAJE OBTENIDO
BASADO EN AIS:
1 a 8 PUNTOS 9 a 15 PUNTOS 16 a 24 PUNTOS 25 a 40 PUNTOS 41 a 49 PUNTOS 59 a 74 PUNTOS MAYOR DE 75 PTOS
TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO
ES UNA LESION
ABDOMINAL PRODUCTO
DE UNA FUERZA QUE
IMPACTA EN FORMA
VIOLENTA SOBRE UNA
PERSONA OCASIONADA
POR UN OBJETO
CONTUSO O CAMBIOS DE
VELOCIDAD TIPO
DESACELERACION
BIOFISICA
LA HISTORIA DE UN
ACCIDENTE.
DATOS DEL INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO ESTUDIOS PARACLINICOS
TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE
ES LA LESION
ABDOMINAL QUE SE
PRODUCE POR UN
OBJETO CAPAZ DE
PRODUCIR UNA
HERIDA QUE PUEDA
PRODUCIR UNA
SOLUCION DE
CONTINUIDAD DEL
PERITONEO CUYA
CAUSA EXTERNA
PUEDE SER UN ARMA
BLANCA, ARMA DE
FUEGO U OTRO
CUERPO EXTRAÑO.
BIOFISICA
HISTORIA DEL TIPO DE
ACCIDENTE.
EXAMEN FISICO Y EXPLORACION
QUIRURGICA EN EMERGENCIA Y EN
PABELLON
BASES LEGALES
ART. 174 CAPITULO SEGUNDO. DE LAS HISTORIAS MEDICAS.: El
médico que desea hacer un trabajo de investigación, comunicación o cualquier tipo de
publicación relativas a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o
administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberán
presentar su plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y
solicitar su autorización. Es deber de este jefe médico otorgar esta autorización,
siempre que considera que el propósito no perjudica física, ni intelectualmente a los
pacientes, ni altera la disciplina o el régimen.
ART. 202. DE LA INVESTIGACION EN LOS SERES HUMANOS: La
responsabilidad de las investigaciones de carácter epidemiológico, de no ser posible
la obtención del consentimiento individual, será de la entera responsabilidad de las
autoridades oficiales en el campo de la salud. No obstante, deben emplearse todos los
medios posibles para informar a la comunidad los objetivos de la investigación, las
ventajas esperadas y los posibles riesgos e inconvenientes.
ART. 203: La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su
ejecución debe ser realizada por los comité institucionales de ética, integrados por
pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos
especialmente calificados para encarar en problemas de investigación en sujetos que
carecen de capacidad para suministrar su consentimiento válido.
LEY DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA 1982 DE LA INVESTIGACION
EN SERES HUMANOS
ART. 103: La investigación clínica debe inspirarse en los mas elevados principios
éticos y científicos, y no deben realizarse si no están precedidas de suficientes
pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.
ART. 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicas calificadas.
ART. 105: La investigación clínica solo puede realizarse cuando la importancia del
objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta las personas.
ART. 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar
precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el
empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la investigación.
ART. 107: En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear nuevos
procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera probable el
restablecimiento de la salud o el alivio del sufrimiento.
ART. 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y
de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a la
falta de este, de su familiar más cercano y responsable.
ART. 109: El método que simultáneamente implica investigación clínica y
procedimiento terapéutico con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos
médicos, sólo puede justificarse cuando implica valor terapéutico para el paciente.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Se realizó un estudio descriptivo transversal para determinar la utilidad de
establecer la severidad de las lesiones de pacientes con trauma abdominal cerrado y
penetrante según el Indice de Severidad de la Lesión en pacientes que ingresaron en
el Departamento de Cirugía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” desde Julio del 2004 hasta Julio del 2006. Es importante resaltar que éste
diseño puede parecer tener un componente longitudinal debido a que se va a realizó la
recolección de los datos en un período de tiempo por cada paciente, desde que llega a
la emergencia hasta que se da de alta del hospital, pero en realidad se comparó el
ISS con el resultado al irse de alta el paciente, en realidad no se siguió la
característica del estudio en el tiempo, sino que se estudiaron las variables en una
sola ocasión sin tomar en cuenta los cambios de las mismas a lo largo del tiempo
(Moreno, 1994).
Población y Muestra
Se eligió la población mayor de 13 años con los siguientes criterios de inclusión:
1. Trauma abdominal cerrado por accidentes de tránsito por colisión de vehículos,
motocicletas, bicicletas, peatones y otros usuarios de las calles y carreteras.
2. Víctimas de trauma abdominal cerrado por acciones violentas en riñas callejeras,
asaltos, violencia doméstica y accidentes laborales.
3. Los pacientes con trauma abdominal penetrante bien sea por armas blancas o de
fuego o empalamiento.
Se consideraron los hechos violentos aquellos que ocurrieron en forma aguda y
que ameritaron atención en el Servicio de Emergencia General del Hospital Central
Dr. “Antonio María Pineda” en las primeras 24 horas de ocurrido el incidente. Se
realizó un muestreo no probabilístico intencional en el lapso de estudio comprendido
desde Julio 2004 a Julio 2006. Una vez que los pacientes cumplieron con los criterios
y se incluyeron en el estudio fueron evaluados por el equipo de Cirugía General de
guardia y otros servicios especializados del área quirúrgica entrenados en la atención
del paciente que ha sufrido algún tipo de lesión de causa externa.
Se excluyeron del estudios aquellos pacientes atendidos en la Emergencia General
víctimas de accidentes por quemaduras, asfixia mecánica, asfixia por humo,
ahogamientos, lesiones por químicos, intoxicaciones o los que fueron evaluados por
los residentes de emergencia de guardia y se le descartó lesiones traumáticas
cerradas o abiertas que no afectaron el abdomen y que no representaron algún peligro
para la vida del paciente o desencadene alguna secuela incapacitante por lo cual ellos
hallan considerado que no se requiere evaluación por el equipo de residentes de
cirugía general u otra especialidad quirúrgica relacionada con la atención de pacientes
víctimas de trauma.
Considerando los criterios de inclusión y exclusión se estudiaron 75 pacientes
mayores de 13 años que ingresaron al servicio de Cirugía General a través de la
emergencia por trauma abdominal cerrado o penetrante y que fueron intervenidos
quirúrgicamente, se le aplicaron exámenes de imágenes para identificar las
alteraciones anatómicas necesarias para la interpretación de la escala abreviada de
lesión que luego se llevo al sistema de proceso de datos de Microsoft
excell(Microsoft office XP 1985-2001)que calculó automáticamente el Indice de
Severidad de la Lesión.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos.
Para alcanzar los objetivos se realizó un estudio descriptivo transversal en base a
fuente primaria el cual fue recolectada a través de un formato diseñado para ser
usado desde que el paciente ingresa al Hospital hasta el egreso, donde se encuentran
una primera parte donde se recolecto el consentimiento informado a través del
paciente o de sus familiares de acuerdo a las condiciones neurológicas en el momento
de la toma de los datos, donde también se registraron los datos de identificación del
paciente, datos demográficos, los elementos del Indice de Severidad de la Lesión
basados en el puntaje AIS 90, el sistema operativo para obtener el puntaje del índice
de severidad de trauma, la evolución del pacientes, los recursos de soporte y cuidados
de soporte que recibió el paciente durante su estancia en el hospital (por ejemplo si
ameritó ser manejado en la unidad de cuidados intensivos), el tiempo de
hospitalización. La última parte del formato consiste en la descripción del resultado
de la atención del paciente traumatizado con respecto a su motivo de ingreso y a la
atención recibida.
En este formato lleva anexado un diccionario de la Escala Abreviada de Lesión que
sirve de referencia para el cálculo de Indice de Severidad de la Lesión.
Este formato fue llenado por el autor (residente de postgrado de cirugía general)
luego de la evaluación del paciente y cálculo del ISS tomando en cuenta los puntos
obtenidos en AIS de las tres regiones más severamente comprometidas a través de un
programa de computadora de Excel el cual realizó la suma de los cuadrados
automáticamente y posteriormente se siguió personalmente los pacientes por el autor
hasta que los pacientes fueron dados de alta.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos
Se realizó un sistema presentación tabular y presentación gráfica de los datos. EL
análisis de los datos se realizó fundamentalmente a través de mediante frecuencias
relativas (porcentajes) y la sobrevivencia a través de correlación lineal de Pearson.
GRAFICO 1 Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado y Penetrante Según Sexo. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-julio 2006.
88%
12%
masculino
femenino
En este gráfico se puede apreciar el predominio marcado del sexo masculino sobre el femenino
GRAFICO 2
Pacientes con Trauma Abdominal Según Mecanismos De Lesión. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-julio 2006. En este gráfico se observa que predomino el trauma penetrante con un 72 % sobre el trauma cerrado.
72%
28%
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
CUADRO 1 Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado y Penetrante Según Edad y Sexo. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006. TRM CERRADO TRM PENETRANTE
EDAD MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO TOTAL
12 A 15 0(0%) 0(0%) 1(100%) 0(0%) 1
16 A 20 4(16,16%) 0(0%) 18(75%) 2(8,33%) 24
21 A 25 1(7,14%) 0(0%) 11(78,57%) 2(14,28%) 14
26 A 30 5(29,41%) 2(11,76%) 10(58,82%) 0(0%) 17
31 A 35 0(0%) 2(33,33%) 3(50%) 1(16,66%) 6
36 A 40 1(33,33%) 0(0%) 2(66,66%) 0(0%) 3
41 A 45 0(0%) 0(0%) 3(100%) 0(0%) 3
46 A 50 2(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 2
51 A 55 3(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 3
56 A 60 1(50%) 0(0%) 1(50%) 0(0%) 2
TOTAL 17(22,66%) 4(5,33%) 49(65,33%) 5(6,66%) 75
En este cuadro se observa que el grupo de pacientes masculino con trauma penetrante
representa el 65,33 % seguidos por el grupo de pacientes masculinos con trauma abdominal
cerrado presentando el 22,66 %. La mayoría de pacientes tenían entre 16 y 20 años con un
predominio marcado de masculinos con trauma abdominal penetrante con un 75% seguido
con un 16,16% con trauma abdominal cerrado en el mismo sexo. El otro grupo de edad que
predominó fue el de 26 a 30 años con un 58,82 % en el sexo masculino en pacientes con
trauma abdominal penetrante en comparación con 29,41% en el mismo sexo con trauma
abdominal cerrado.
CUADRO 2
Pacientes con trauma Abdominal Cerrado y Penetrante Según Mecanismo de Lesión e Índice de Severidad de Lesión. Departamento de
Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
ISS ARMA BLANCA AF CARGA UNICA
AF CARGA MULTIPLE
COLISION ARROLLADO OBJETO CONTUNDENTE TOTAL
1 a 8 1(25%) 1(25%) 0(0%) 0(0%) 2(50%) 0(0%) 4
9 a 15 4(20%) 14(70%) 0(0%) 2(10%) 0(0%) 0(0%) 20
16 a 24 3(12,5%) 15(62,5%) 1(4,16%) 4(16,16%) 1(4,16%) 0(0%) 24
25 a 40 1(4,54%) 10(45,45%) 2(9,09%) 8(36,36%) 0(0%) 1(4,54%) 22
41 a 49 0(0%) 1(50%) 0(0%) 1(50%) 0(0%) 0(0%) 2
50 a 74 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0
Mayor 75 0(0%) 1(33,33%) 0(0%) 1(33,33%) 1(33,33%) 0(0%) 3
En esta tabla se puede apreciar que la mayoría de los pacientes presentaron ISS entre 9 y 40 y de estos predominaron aquellos que
presentaron heridas por arma de fuego de carga única, encontrándose un 70% con ISS entre 9 y 15, 62,15% entre 16 y 24 y con un
porcentaje de 45,45% en aquellos con ISS entre 25 y 40. También se puede ver que no se presentaron pacientes con ISS entre 50 y 74. Se
puede observar también que se presentaron 3 pacientes con ISS mayor de 75 y de estos 33,33 % presentaron herida por arma de fuego de
carga única, 33,33% fue víctima de colisión en accidente vial y el mismo porcentaje fue arrollado por vehículo motor.
GRAFICO 3
Probabilidad de Sobrevida en Pacientes con Trauma Penetrante Según Índice de
Severidad De Lesión. Departamento de Cirugía. Hospital central universitario “dr.
Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-julio 2006.
Se puede observar que hay una tendencia a la reducción de la sobrevida en línea
recta pero se ve un dato de sobreviva que irrumpe la línea y muestra una sobreviva de
1 con Índice de Severidad entre 41 y 49 y luego continua la tendencia a la línea recta.
En este gráfico se puede observar no hay correlación lineal entre sobreviva e ISS
cuando el mismo es mayor de 25 en pacientes con trauma abdominal penetrante.
0
0,5
1
1,5
1 a
8
9 a
15
16 a
24
25 a
40
41 a
49
50 a
74
may
or 7
5
sobrevida
muerte
GRAFICO 4
Probabilidad de Sobrevida en Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado según
Índice de Severidad de Lesión. Departamento de Cirugía. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006
Se observa tendencia a disminución de la sobreviva pero luego aumenta a pesar de un
aumento del índice de severidad de lesión por los que se ve que no se hay correlación
lineal entre índice de severidad de lesión y probabilidad de sobreviva ni probabilidad
de morir en pacientes con trauma abdominal cerrado.
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1 a 8 9 a 15 16 a 24 25 a 40 41 a 49 50 a 74 mayor 74
sobrevida
muerte
GRAFICO 5
Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado y Penetrante Según Índice de Severidad de
Lesión y el servicio el cual fue atendido. Departamento de Cirugía. Hospital central
universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
0
10
20
30
40
50
60
70
NUMERO DE PACIENTES
1 a 8 9 a 15 16 a 24 25 a 40 41 a 49 50 a 74 >75 TOTAL
ISS
PABELLON
CIRUGIA GENERAL
REC. ANESTESIA
MED. AGUDOS
UCI
En este grafico se puede notar claramente que la mayoría de pacientes fue tratado en
el Servicio de Cirugía General de este centro asistencial independientemente del
puntaje del índice de severidad de la lesión.
CUADRO 3
Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado y Penetrante Según Indice de Severidad de
Lesión y Forma De Evolución. Departamento de Cirugía. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
ISS SATISFACTIRIA COMPLICADA MUERTE TOTAL
1 a 8 4(100%) 0(0%) 0(0%) 4
9 a 15 17(85%) 2(10%) 1(5%) 20
16 a 24 19(79,16%) 3(12,5%) 2(8,33%) 24
25 a 40 6(27,27%) 8(36,36%) 8(36,36%) 22
41 a 49 1(50%) 1(50%) 0(0%) 2
50 a 74 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0
>75 0(0%) 1(33,33%) 2(66,66%) 3
En este cuadro se puede observar que los pacientes con índice de severidad de lesión
entre 1 y 8 el 100% evolucionó satisfactoriamente y de los pacientes con índice de
severidad de lesión entre 16 y 24, el 79% evolucionó satisfactoriamente, el 12,5%
presentó evolución complicada y el 8,33% falleció. De los pacientes con índice de
severidad de lesión entre 25 y 40 el 27,27 % evolucionó satisfactoriamente, el
36,36% presentó una evolución complicada y el 36,36% falleció. Se puede observar
que se presentaron 3 pacientes con índice de severidad de lesión mayor de 75 de los
cuales 66,66% fallece y el 33,33% presenta una evolución complicada.
CUADRO 4
Paciente con Trauma Panetrante Según Evolución. Departamento de Cirugía.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
ISS SATISFACTORIA COMPLICADA MUERTE TOTAL
1 a 8 2(100%) 0(0%) 0(0%) 2
9 a 15 15(83,33%) 3(16,66%) 0(0%) 18
16 a 24 15(78,94%) 3(15,78%) 1(5,26%) 19
25 a 40 2(15,38%) 4(30,76%) 7(53,84%) 13
41 a 49 0(0%) 1(100%) 0(0%) 1
50 a 74 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0
mayor 75 0(0%) 0(0%) 1(100%) 1
En este cuadro en pacientes con trauma abdominal penetrante se puede observar que
de los 2 pacientes que presentaron índice de severidad de lesión entre 1 y 8, 100%
presentaron evolución satisfactoria. De los que presentaron índice de severidad de
lesión entre 9 y 15, el 83,33 % presentaron evolución satisfactoria y el 16,16% se
complicaron. De los que presentaron índice de severidad de lesión entre 16 y 24 el
78,94% presento evolución satisfactoria, el 15,78 % evolución complicada y el 5,26%
evolucionó hasta la muerte, los pacientes con índice de severidad de lesión entre 25 y
40 la mayoría (53,84%) evolucionaron hasta la muerte. se presento un solo paciente
con índice de severidad de lesión mayor de 75 por trauma abdominal penetrante y
falleció.
CUADRO 5
Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado Según Índice de Severidad de Lesión y
Evolución. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
ISS SATISFACTORIA COMPLICADA MUERTE TOTAL
1 a 8 2(100%) 0(100%) 0(0%) 2
9 a 15 1(50%) 0(0%) 1(50%) 2
16 a 24 3(60%) 1(20%) 1(20%) 5
25 a 40 4(44,44%) 4(44,44%) 1(11,11%) 9
41 a 49 1(100%) 0(0%) 0(0%) 1
50 a 74 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0
>75 0(0%) 1(50%) 1(50%) 2
En este cuadro se puede observar que los pacientes con trauma abdominal cerrado
e índice de severidad de lesión menor de 8, 100% evolucionó satisfactoriamente.
Entre 16 y 24 el 60% evoluciona satisfactoriamente, el 20% se complica y el otro
restante 20% fallece. Se observa que pacientes con índice de severidad de lesión de
25 a 40 el 44,44 % evoluciona satisfactoriamente y el mismo porcentaje se complica,
y el 11,11% fallece. Se presentaron 2 pacientes con índice de severidad de lesión
mayor de 75 el cual el 50% se complica y el otro 50% fallece.
GRAFICO 6
Pacientes con Trauma Abdominal Según Días de Hospitalización y Escala de
Severidad de Lesión. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
0
2
4
6
8
10
12
1 a 8 9 a 15 16 a 24 25 a 40 41 a 49 50 a 74 >75
0 A 2
DIAS
3 A 5
DIAS
6 A 8
DIAS
9 A 15
DIAS
16 A 30
DIAS
>30 DIAS
En este grafico se puede apreciar que la mayoría de los pacientes con trauma
abdominal cerrado y penetrante presentaron un índice de severidad de lesión entre 9
y 40, y la mayoría de los que presentaron índice de severidad de lesión menor de 24
permanecieron hospitalizados por 3 a 5 días. De los que presentaron índice de
severidad de lesión de 25 a 40 la mayoría permaneció de 6 a 8 Díaz. Se encontraron
pacientes que permanecieron más de 30 Díaz en pacientes que presentaron índice de
severidad de lesión mayor de 16.
GRAFICO 7
Paciente con Trauma Abdominal Cerrado y Penetrante, Según Procedencia.
Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria
Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
En este gráfico se puede observar que la mayoría de los pacientes provienen del
municipio Iribarren sin embargo se puede observar que en este centro asistencial se
trataron pacientes provenientes de los distintos municipios del estado Lara y además
de otros estados como Yaracuy, Carabobo, Falcón y Distrito Federal.
PROCEDENCIA
IRIBARREN
TORRES
ANDRES ELOY BLANCO
MORAN
PALAVECINO
CRESPO
SISIQUISIQUI
SIMON PLANAS
YARACUY
CARABOBO
FALCON
DISTRITO FEDERAL
En este cuadro se puede observar que de los pacientes que sufrieron trauma abdominal por arma blanca con evolución satisfactoria presentaron
ISS entre 1 y 24 y de los que fallecieron presentaron índice de severidad del trauma entre 24 y 40. en los pacientes con trauma abdominal por
fuego de cara única de los que evolucionaron satisfactoriamente presentaron índice de severidad del trauma entre 1 y 24 y de los complicados
y fallecidos predominaron los pacientes que presentaron índice de severidad del trauma entre 25 y 40. De los pacientes que sufrieron trauma
abdominal por arma de fuego de carga múltiple se registraron 3 pacientes de los cuales uno evoluciono satisfactoriamente con índice de
severidad de trauma entre e16 y 24 y dos fallecieron de los cuales los dos presentaron índice de severidad de la lesión entre 25 y 40. En los
pacientes que fueron victimas de colisión de vehículos se encontró que la mayoría evoluciono satisfactoriamente y predominaron los que
presentaron índice de severidad de la lesión entre 16 y 40, y los que fallecieron presentaron ISS 9 y 49. de los pacientes arrollados que
evolucionaron satisfactoriamente presentaron ISS entre 1 y 8 y el que falleció presento ISS de 75. de los pacientes con trauma contuso se
presento solo uno con evolución complicada que presento índice de severidad de lesión entre 25 y 40.
ARMA BLANCA ARMA FUEGO CU ARMA DE FUEGO CM COLISION VEHICULO
ARROLLADO OBJ CONTUS
ISS SAT COMP MUERTE SAT COMP MUERTE SAT COMP MUERTE SAT COMP MUERTE SAT COMP MUERTE SAT COMP MUERTE
1 a 8 1 14,28%
0 (0%)
0 (0%)
1 3,84%
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
2 100%
0 0%
0 (0%)
0 (0%)
0(0%) 0 (0%)
9 a 15 4 57,14%
0 (0%)
0 (0%)
11 42,30%
3 27,27%
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0(0%) 1 11,11%
0 (0%)
1 33,33%
0 0%
0 0%
0 (0%)
0 (0%)
0(0%) 0 (0%)
16 a 24 2 28,57%
0 (0%)
1 (50%)
12 46,15%
3 27,27%
0 (0%)
1 100%
0 (0%)
0(0%) 3 33,33%
0 (0%)
1 33,33%
0 0%
1 100%
0 (0%)
0 (0%)
0(0%) 0 (0%)
25 a 40 0 (0%)
0 (0%)
1 (50%)
2 7,69%
4 36,36%
4 (80%)
0 (0%)
0 (0%)
2 100%
4 44,44%
3 75%
1 33,33%
0 0%
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1(100%) 0 (0%)
41 a 49 0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 9,09%
0 (0%)
0 (0’%)
0 (0%)
0 (0%)
1 11,11%
0 (0%)
0 (0%)
0 0%
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0(0%) 0 (0%)
50 a 74 0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 0%
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0(0%) 0 (0%)
mayor 75
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (20%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1 25%
0 (0%)
0 0%
0 (0%)
1 (100%)
0 (0%)
0(0%) 0 (0%)
CUADRO Nº 6 Pacientes Con Trauma Abdominal Cerrado y Penetrante Según ISS y Mecanismo de Lesión Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Julio 2004-Julio 2006.
ANALISIS Y DISCUSION
En el presente estudio se evidenció un franco predominio del sexo masculino tanto
en trauma cerrado(22,66%) como en penetrante(65,33%), siendo las edades más
frecuentes en los grupos entre 16 y 20 años seguido de 26 a 30 años. Estos hallazgos
pueden ser comparados con los encontrados en los más prestigiosos estudios y
conocidos clásicamente en la historia de los índices de trauma como en el realizado
en el hospital central de Washington por Howard Champion y col, Deborah Kuhls y
publicado por el colegio americano de cirugía de 7602 pacientes, Flesmina Brito en el
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Andre Campbell,
Bonifacio y col en su estudio realizado en una población urbana de Nueva Guinea.,
Nuñez y sus colaboradores que encontraron un predominio del sexo masculino de 70
a 79% y con rangos de edad que van desde 28 a 42 años.
En el estudio realizado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirugía
en el West Virginia University Hospital encontró predominio del sexo masculino en
64% en 1997, 67% en 1998, 65% en 1999 y 64% para el año 2000 que aunque
predomina el sexo masculino existe una tendencia a disminuir el predominio en el
tiempo.
Se puede evidenciar que la mayoría de los pacientes que se evaluaron sufrieron
herida por arma de fuego de carga única y de estos la mayoría tuvieron un Indice de
Severidad de Lesión entre 9 y 15.
El grupo que fue evaluado por trauma abdominal cerrado en su mayoría se debió
a accidentes de tránsito datos que coinciden con los hallazgos de Campbell y col., en
el cual hay un marcado predominio de 68.3%.
No encontramos correlación lineal en la probabilidad de sobreviva como lo
demostró Susana Baker en su estudio clásico sobre el Indice de Severidad de Lesión,
sin embargo evidenciamos mejor correlación para trauma abdominal penetrante que
para cerrado y esto se podría ser debido a que el número de pacientes con trauma
contuso no es suficiente para hacer esta curva y obtener resultado similares a los
obtenido en los estudios anteriores ya que al inicio se sugería el Indice de Severidad
de Lesión para trauma contuso.
Es importante hacer notar que en los pacientes con trauma abdominal penetrante
estudiados se observaron una probabilidad de sobrevivencia de 1 en pacientes con
Indice de Severidad de Lesión hasta 24 y que va disminuyendo a medida que el
Indice de Severidad de Lesión va aumentando. Sin embargo llama la atención el dato
que deforma la correlación lineal que es una sobrevivencia de uno en el grupo de
pacientes con Indice de Severidad de Lesión entre 41 y 49 el cual rompe la
correlación lineal.
Robert Rutledge en su análisis de 44032 pacientes observó correlación lineal en
pacientes traumatizados y hace notar que la sobrevida disminuye cuando el Indice de
Severidad de Lesión es mayor de 20 y reporto una sobrevida de 0 cuando el Indice de
Severidad de Lesión es igual o mayor de 75, datos que coinciden con este estudio.
Es importante resaltar que durante la realización de este estudio la mayoría de los
pacientes fueron tratados en el servicio de cirugía general, una sala de cuidados
generales, independientemente del Indice de Severidad de la Lesión que en algunas
oportunidades fue debido a la no disponibilidad de cupos en los servicios de atención
de mayor complejidad, datos que no son comparables a otros centros donde se
organiza mejor la disponibilidad de los servicios según las exigencia del estado del
paciente traumatizado y recordando que el hospital Central Universitario “Dr.
Antonio Maria Pineda” es un centro de referencia tanto en trauma como en otras
patologías médico quirúrgicas lo que dificulta la disponibilidad de los servicios de
atención mas especializados.
Nuestro estudio sugiere que todos los pacientes con trauma abdominal penetrante y
cerrado que tienen Indice de Severidad de Lesión menor de 8 evolucionan
satisfactoriamente y que la mayoría con Indice de Severidad entre 16 y 19
evolucionan satisfactoriamente con un registro en este estudio de 79% y de estos 12,5
% se complica con un porcentaje de muerte de 8,33%.
De los casos que tuvieron Indice de Severidad de lesión entre 25 y 40 la mayoría
estuvo entre complicados y fallecidos, representando una minoría aquellos que
evolucionaron satisfactoriamente. Llama la atención que de 3 pacientes con Indice de
Severidad de 75 dos mueren como ha de esperarse, pero uno sobrevivió, se complico
y poaterirmente fue dado de alta.
En general se encontró un porcentaje de mortalidad de 17% contrario al encontrado
por Deborah Kuhls en 2002 que fue 3,5%.
Shaun Stephenson reportó una probabilidad de muerte entre 20 y 40% en pacientes
con Indice de Severidad de Lesión entre 30 y 40 datos que coinciden con nuestros
hallazgos en que la probabilidad de muerte se encuentra en 36,36% cuando el Indice
de Severidad de Lesión está entre 25 y 40.
Al ver los resultados de este trabajo podemos inferir que:
- En general todos los pacientes con Indice de Severidad de Lesión menor de
24 evolucionan satisfactoriamente.
- Predominaran los pacientes con evolución satisfactoria por trauma abdominal
penetrante con Indice de Severidad de Lesión entre 9 y 15 en un 83,33%, de
estos se complicaran el 16,16 %, también predominará el grupo con Indice de
Severidad de Lesión entre 16 y 24 con evolución satisfactoria en un 78,9%,
con un porcentaje de complicación de 15,7% y un 5,26% de fallecidos.
- El 55,84% de pacientes con Indice de Severidad de Lesión entre 25 y 40 por
trauma abdominal penetrante fallecera.
Waynes Copes reportó una mortalidad de 8,5 % en pacientes con trauma
abdominal penetrante y Campbell reportó un 41% de estos pacientes que se eleva
cuando el Indice de Severidad de Lesión es mayor de 25.
- el 44 % de pacientes con trauma abdominal cerrado con Indice de Severidad
de Lesión entre 25 y 40 evolucionará satisfactoriamente y el 11,11 %
fallecerá.
- De 3 pacientes con Indice de Severidad de Lesión de 75 con trauma
abdominal cerrado el 66,66% fallecerá.
Charlane Mancuso y sus colaboradores encontraron en su estudio que 64,69 % de
sus pacientes presentaron un Indice de Severidad de Lesión menor de 15 y el 13,61%
un Indice de Severidad de Lesión mayor de 25.
Croce Martin y col. también asociaron el Indice de Severidad de Lesión a
complicaciones sépticas y encontraron 2 % de complicaciones en pacientes con
Indice de Severidad de lesión menor de 16 y 9% en pacientes con Indice de Severidad
de Lesión mayor de 16 en pacientes con trauma abdominal cerrado.
En cuanto al tiempo de hospitalización en nuestro estudio se observó que la
mayoría de los pacientes con trauma abdominal cerrado y penetrante presentaron un
Indice de Severidad de Lesión menor de 24 permanecieron hospitalizados de 3 a 5
días. Los que presentaron Indice de Severidad de Lesión de25 a 40 la mayoría
permaneció hospitalizado de 6 a 8 días. Campbell en su estudio encontró una estadía
hasta de 7,6 días en pacientes traumatizados con un promedio de 3. Wayne Meredith
encontró un promedio de 6,13 días mas o menos 10 para los que sobrevivieron y de
4,49 mas o menos 11,7 para los que fallecieron.
Encontramos que la mayoría de los pacientes provienen de los distintos municipios
del estado Lara con predominio del municipio Iribaren donde se localiza el hospital y
además es la Capital del estado Lara y también se atendieron pacientes provenientes
de otros estados como el estado Yaracuy, Carabobo, Falcón y Distrito Federal.
Con respecto a mecanismo de lesión encontramos que de los que sufrieron lesión
por arma blanca la mayoría evolucionaron satisfactoriamente y de los que fallecieron
presentaron Indice de Severidad de Lesion entre 25 y 40. Datos que coinciden con lo
esperado teóricamente.
De los pacientes con trauma abdominal por arma de fuego de carga única la
mayoría de los que presentaron Indice de Severidad de Lesión menor de 25
evolucionaron satisfactoriamente y de los que presentaron lesión por arma de fuego
de carga múltiple con Indice de Severidad entre 25 y 40 fallecieron..
De los que fueron victimas de accidentes de vehículo motor la mayoría evoluciono
satisfactoriamente y solo un paciente fue arrollado y este presento Indice de
Severidad de Lesión de 75 y Falleció.
CONCLUSIONES
Se puede concluir con los hallazgos de este estudio que:
-El Indice de Severidad de Lesión es una escala excelente para clasificar grado de
severidad de lesión en el paciente traumatizado tanto en lesiones contusas como
penetrantes de abdomen.
-Se puede estimar con cierta seguridad la probabilidad de sobrevida y las posibles
complicaciones sobre todo cuando el Indice de severidad de Lesion es mayor o menor
de 25.
-El Indice de Severidad de Lesión podría ser un indicador de la necesidad de
recursos especiales pero hay que considerar el centro y la disponibilidad de los
mismos sin embargo podemos ver en nuestro estudio que el servicio de tratamiento
no determino la evolución de los pacientes.
RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS
-Implementar el Indice de Severidad de Lesión como un método para estudiar el
grado de lesión de todos los pacientes que sufren trauma contuso y penetrante ya que
este es el Gold Estándar de comparación en todos los niveles de atención tanto en los
servicios de Cirugía General , traumatología y neurocirugía.
-Familiarizar al personal médico y quirúrgico sobre el conocimiento y la aplicación
del Indice de Severidad de Lesión en el manejo del paciente traumatizado.
- Discutir y difundir la importancia de conocer el grado de lesión en los manejos de
pacientes traumatizados desde la atención inicial del paciente en la unidad de trauma
choque.
-Mantener informado a los médicos de cuidados intensivo quirúrgico sobre el
grado de lesión del los pacientes y el enfoque evolutivo de los mismos según su grado
de lesión Obtenidos a través del Indice de Severidad de Lesión.
-Estimular y aupar a los médicos jóvenes y residentes a continuar realizando
estudios sobre los Indices de Severidad de lesiones en sus diferentes modalidades
para conseguir una experiencia local de nuestros pacientes y adoptar el que mas se
adapte a nuestra población.
- Crear y Organizar la Unidad de trauma Choque dirigida por el servicio de Cirugía
General.
-Crear una Unidad de cuidados Intensivos Quirúrgicos donde el Cirujano General
se encargue de liderar el manejo de paciente traumatizado en conjunto con
intensivitas y las otras especialidades asociadas.
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predicting mortality. Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care.53(4):621-629
ANEXOS
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS PERSONALES Nombres y apellidos: Pedro José Sarmiento Uzcátegui. Edad: 35 años C.I: V-11.264.408. Lugar y Fecha de Nacimiento: Barquisimeto, Estado Lara. 12 de Febrero de 1.971.
DATOS ACADEMICOS: TITULO: Bachiller en Ciencias. 1988. TITULO: MEDICO CIRUJANO MENCION CUM LAUDE. Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Medicina.
CURSOS REALIZADOS
1.- Semiología Cardiovascular I. Sociedad Venezolana de Cardiología y ASCARDIO. Año: 1997. 2.-Conocimiento del Sistema de Salud Cubana. Instituto Superior de Ciencias Médicas. La Habana, Cuba. Año: 2000. 3.- Curso de Cardiología Básica para Médicos Generales. ASCARDIO. 2001 4.- Reanimación CardioPulmonar Básica y Avanzada. ASCARDIO. 2001
TRABAJOS DE INVESTIGACION
1.- Crisis Epilépticas y no Epilépticas en Pacientes Mayores de 12 años. 2.- Lesiones Corticales y Sub-Corticales en 31 Pacientes con Síndromes Afásicos. 3.- Estudios Comparativos de las Tinciones Histológicas y Citológicas Aplicadas al Cuello Uterino Humano. 4.- Pseudo Tumor Cerebral. Revisión de su Fisiopatología y Discusión de 5 Casos. 5.- Frecuencia de Leiomatosis uterina en pacientes de la Consulta de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario. SOCIEDADES CIENTIFICAS: Grupo Larense de Investigación y Ayuda al Paciente
ACTIVIDADES DOCENTES 1.- Disector de la Sección de Anatomía Macroscópica desde el 1- 06-94 al 1-12-
2.- Monitor en el curso “Conceptos fundamentales de Anatomía Macroscópica”. 1994. 3.- Preparador Docente de Anatomía Microscópica de Enero de 1996 hasta Abril de 1998.
PASANTIAS .- Pasantía internacional: Entrenamiento en Cirugía Laparoscópica. Hospital Escuela General José de San Martín. Corrientes. Argentina. 15 de Julio 2006- 15 de agosto 2006. TRABAJO DE GRADO PARA OBTENER TITULO DE MEDICO CIRUJANO Nivel de Conocimiento sobre Enfermedades de Transmisión Sexual y sus Medidas Preventivas del 7mo 9no grado de la Escuela Básica Nacional “Francisco Jiménez Valera” del Barrio San Francisco. Estado Lara. Mayo – Septiembre del 2002.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS: UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” TRABAJO TITULADO: UTILIDAD DEL INDICE DE SEVERIDAD DE LESION EN PACIENTES ADULTOS CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Y PENETRANTE. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”. PERIODO JULIO 2004-JULIO 2006. Nombre del paciente:___________________________________________________ Edad:___________ Número de historia:___________________ Dirección y teléfono:___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Motivo de Ingreso:
Diagnóstico: _______________________________ INDICE DE SEVERIDAD DE LA LESIÓN (ISS)=____________________ El Indice de Severidad de la Lesión se calcula sumando los valores al cuadrado de las tres regiones mas severamente comprometidas obtenidos en la escala abreviada de lesión. TRATAMIENTO RECIBIDO:__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ AREA DONDE FUE TRATADO: Cuidados en hospitalización en observación: ( ) Cuidados en servicio de cirugía general: ( ) Cuidados intermedios: ( ) Cuidados en servicio de recuperación y anestesia: ( ) Cuidados en Medicina de agudo: ( ) Cuidados intensivo: ( )
EVOLUCIÓN:______________________________________________________ DIAS DE HOSPITALIZACIÓN: ____________ COMPLICACIONES: INFECCIOSAS HEMORRAGICAS RESPIRATORIAS NUTRICIONALES OTRAS (ESPECIFIQUE):
ALTA POR: Cura______________ Mejoría___________ Muerte____________ NOMBRE DEL MEDICO: RESIDENCIA: AÑO:
_____________________ FIRMA
______________________ FECHA:
AUTORIZACION YO,_______________________________________________ PORTADOR DE LA
CI. Nº___________________ AUTORIZO AL DR.___________________________ Para que utilice los datos registrado en la historia clínica para la ejecución del trabajo de grado titulado utilidad del índice de severidad de la lesión en pacientes adultos con trauma abdominal cerrado y penetrante. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Periodo julio 2004-julio 2006. Autor: Dr. Pedro Sarmiento Tutor: Dr. Manuel Guerrero Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Decanato de Medicina.
_____________________ FIRMA DEL PACIENTE
_____________________ FIRMA DEL FAMILIAR
______________________ TESTIGO
FECHA: ______________________
FIRMA DEL MEDICO NOMBRE DEL MEDICO CML MSAS
Escala Abreviada de lesión para trauma cerrado
AIS PUNTAJE
1 MENOR
2 MODERADO
3 SEVERO NO AMENAZA
LA VIDA
4 SEVERO AMENAZA LA
VIDA
5 CRITICO SOBREVIDA
INCIERTA
CABEZA Y CUELLO
Cefalea o mareo secundario a trauma cefálico. Lesión de columna cervical sin fractura ni dislocación.
Amnesia desde el accidente. Letargia, estupor, obnubilación; puede ser despertado con estimulo verbal. Inconsciencia menor 1 hora. Fractura craneal simple. Contusión tiroidea. Lesión del plexo braquial Dislocación o Fractura de los procesos transversos cervicales. Fractura por Compresión menor(< 20%) columna cervical.
Inconsciencia de 1 a 6 horas o menor a una hora con déficit neurológico. Fractura comminuta o hundimiento craneal. Hemorragia cubaracnoidea / contusión cerebral. Trombosis o desgarro de íntima de
arteria carótida. Contusión faríngea, laríngea o medular cervical. Con dislocación o fractura de lamina, cuerpo o pedículo de vértebras cervicales. Fractura compresiva mayor una vértebra cervical o mayor de l >20% de altura anterior.
Inconsciencia de 1 a 6 horas con déficit neurológico
Inconsciencia de 6 a 24 horas Solo respuesta a estímulos doloroso
Fractura craneal con hundimiento > de 2 cm, rotura de la duramadre o pérdida de tejido.
Hematoma craneal <100cc. Sección medular parcial
Desgarros laríngeos o faríngeos. Desgarro de la intima/Trombosis de
arteria carótida con déficit neurológico
Inconsciencia con movimientos inapropiados. Inconsciencia >24 horas. Lesión de tallo cerebral. Hematoma craneal mayor de 100 cc. Sección medular completa de C4 o más abajo.
CARA Abrasión corneal. Laceración superficial de la lengua. Fractura nasal o de rama mandibular* Dislocación, fractura o avulsión dental.
Fx de cigoma, orbital* o subcondilar y cuerpo* de la mandíbula*. Fx Lefort I. Laceración esclero-corneal.
Laceración de nervio óptico. Fractura Lefort II.
Fractura Lefort III *se adiciona un punto a aquellas fx abiertas, desplazadas o conminutas.
TORAX Fracturas costales simples¤. Trauma columna dorsal asociado a contusión costal o esternal. ¤se adiciona un punto si se asocia a hemotorax, neumotorax o hemoneumomediastino.
Dos a tres fracturas costales¤. Fractura esternal. Dislocación o fracturas de procesos transversos. Fractura de Compresión menor <20% columna torácica.
Contusión/ laceración pulmonar <1 lóbulo. Hemo o neumtórax unilateral. Ruptura de diafragma.
Fracturas >4 costillas¤. Desgarros (intima) o laceración de arteria subclavia o arteria. Innominada. Quemadura por inhalación. Dislocación menor o fractura de lamina, cuerpo, pedículos o facetas articulares de vértebras dorsales. Fractura por compresión de mas de una vértebra o mas de 20% de altura. Contusión medular con déficit
neurológicos.
Laceración o contusión pulmonar multilobar .
Hemo neumo mediastino Hemo o neumotórax bilateral.
Tórax inestable. Contusión miocárdica Neumotórax a tensión. Hemotórax >1000cc
Fractura traqueal. Desgarro aórtico, laceración mayor de subclavia o art. Innominada. Síndrome
medular incompleto.
Laceración aórtica o miocárdica mayor. Fractura traqueal o bronquial. Tórax inestable mas quemadura por inhalación que requiera ventilación mecánica. Separación laringotraqueal. Laceración multilobar asociada a neumotórax, hemomediastino o hemotórax mayor 1000cc. Lesión o laceración medular completa
Abdomen
Abrasión/ laceración superficial que afecte vagina, vulva, escroto, perineo. Lesión de columna lumbar. Hematuria.
Contusión/ laceración superficial de estómago, mesenterio, vías biliares, vejiga, uréter y uretra. Contusión/ laceración menor de riñón, hígado, páncreas, bazo, duodeno, colon. Dislocación o Fractura de procesos transversos o espinosos. Fractura compresiva menor(<20%) de columna lumbar. Lesión de raíz nerviosa
Laceración superficial de duodeno, colon y recto. Perforación de vías biliares, mesenterio, vejiga, uréter, uretra. Contusión mayor/ o laceración menor con compromiso de vasos mayores o hemoperitoneo. >1000cc de riñón, hígado, bazo, páncreas. Laceración de art. O vena ilíaca interna. Hematoma retroperitoneal. Dislocación o fractura de lámina, faceta, cuerpo o pedículo > 1 vértebra o mayor de 20% de altura anterior. Contusión medular con signos neurológicos transitorios.
Perforación de estómago, duodeno, colon, recto. Perforación con pérdida de tejido
de estómago, vías biliares, vejiga, uréter, uretra. Laceración hepática mayor.
Laceración mayor de arteria y vena ilíaca.
Síndrome medular incompleto. Abruptio placentae
Laceración mayor con pérdida de tejidos o contaminación macroscópica de duodeno, colon y recto. Ruptura compleja de hígado, bazo, riñón, páncreas. Sección medular completa.
Extremidades Contusión de codo, hombro, muñeca y tobillo. Fractura o dislocación de dedos de manos o pies. Esguince en hombro, codo, Dedos, muñeca, cadera, tobillo Y pie
Fractura de húmero*, Cúbito*, radio*, Clavícula, escápula, Peroné, carpo, meta- Carpo, tarso, metatarso Fractura pelvis simple. Dislocación de codo, Hombro, muñeca. Laceración mayor de músculo o tendón. Desgarros de la intima y laceración menor arteria axilar, braquial, poplitea, y vena axilar, braquial y poplitea.
Fractura comminuta de Pelvis. Fractura de fémur Dislocación de muñeca tobillo rodilla y cadera. Amputación de extremidad superior o más abajo de la rodilla. Rotura de ligamentos rotulianos. Laceración de nervio ciático Desgarros o laceraciones de arterias femorales, axilares o popliteas.
Fractura por aplastamiento de la pelvis
Amputación por aplastamiento debajo de la rodilla.
Laceración mayor de arteria braquial o femoral.
Fractura abierta de la pelvis `por aplastamiento. *ADICIONAR UN PUNTO POR CADA FRACTURA SI ES ABIERTA DESPLAZADA O COMMINUTA
Externa Abrasión/ contusión menor de 25 cm en manos o cara. Menor de 50 cm en el cuerpo. Laceración superficial menor de 5cm en manos o cara o menor de 10 cm en el cuerpo.Quemadura 1º (100%).Quemadura de 2 o 3 grado menor de 10 % de área corporal
Abrasión/ contusión mayor de 25 cm en manos o cara. Mayor de 50 cm en el cuerpo. Laceración superficial mayor de 5cm en manos o cara o mayor de 10 cm en el cuerpo Quemadura de 2 o 3 grado de 10 a 19% de área corporal
Quemadura de 2 o 3 grado de 20 a 29 % de área corporal.
Quemadura de 2 o 3 grado de 30 a 39 % de área corporal
Quemadura de 2 o 3 grado mayor de 40 % de área corporal
AIS =6 MAXIMA LESION AUTOMATICAMENTE SE ASIGNA UN ISS 75 PUNTOS CABEZA Y CUELO: APLASTAMIENTO, LACERACION DEL TALLO ENCEFALICA DECAPITACION TRANSCECCION TOTAL DE LA MEDULA DEBAJO DE C3.
TORAX: TRANSECCIÓN TOTAL DE LA AORTA APLASTAMIENTO MASIVO DEL TORAX.
ABDOMEN: TRANSECCION DEL DORSO
EXTERNA: QUEMADURA DE SEGUNDO O TERCER GRADO MAYOR DE 90% DE AREA CORPORAL
INDICE DE DEVERIDAD DE LESION ISS DE REGION CORPORAL AIS (AIS2) CABEZA Y CUELLO _______ _______ CARA _______ _______ TORAX _______ _______ ABDOMEN _______ _______ EXTREMIDADES _______ _______ EXTERNO _______ _______ ISS (la suma de los cuadrados de las tres regiones mas comprometidas)_________
Escala Abreviada de Lesión para trauma cerrado
Escala Abreviada de lesión para trauma penetrante
AIS PUNTAJE
1 MENOR
2 MODERADO
3 SEVERO NO AMENAZA LA
VIDA
4 SEVERO AMENAZA LA
VIDA
5 CRITICO SOBREVIDA
INCIERTA
CABEZA Y CUELLO
Trauma penetrante de cuello que no compromete ningún órgano.
Trauma penetrante de cuello con perdida tisular que compromete órganos. Laceración menor de arteria carótida o vertebral o vena yugular interna. Laceración de tiroides. Laceración superficial de faringe o laringe Contusión medular con signos neurológicos transitorios.
Laceración menor de arteria carótida/vertebral con déficit neurológico. Transección de arteria carótida/ vertebral o
vena yugular interna con perdida de segmento.
Perforación de laringe o faringe. Contusión medular con síndrome medular
incompleto
Lesión penetrante con orificio de entrada y salida. Lesión penetrante a cerebro y cerebelo. Pérdida de segmento de arteria vertebral o carótida. Laceración compleja de faringe o laringe. Laceración medular. Lesión medular completa
CARA Lesión penetrante sin pérdida tejidos
Lesión penetrante con perdida de tejido superficial. Laceración esclerocorneal.
Lesión penetrante con perdida de tejido mayor
TORAX Herida abierta que no penetra a cavidad pleural.
Laceración pleural. Laceración del conducto torácico.
Herida complicada que no viola la cavidad pleural Laceración de alguna arteria(innominada, pulmonar, subclavia) o vena pequeña. Laceración superficial de tráquea, bronquio o esófago. Laceración pulmonar que compromete menor de un lóbulo. Hemo o neumotórax unilateral. Laceración diafragmática. Contusión medular con signos neurológicos transitorios
Laceración de aorta superior. Laceración mayor de arterias innominadas, pulmonar, subclavia u otras arterias menores. Laceración de vena cava, vena braquiocefálica. Pulmonares/ subclavias y otras pequeñas venas.
Perforación de traquea, bronquio o esófago. Laceración pulmonar multilobar, neumo o
hemomediastino. Hemo o neumotórax bilateral.
Neumotórax a tensión. Hemotórax mayor de 1000cc.
Taponamiento cardiaco. Contusión medular con síndrome medular
incompleto.
Laceración aórtica mayor Transección o pérdida de segmento de vena cava, pulmonar, braquiocefálica u otras venas menores. Laceración de traquea, esófago, bronquios con perdida de tejidos. Laceración pulmonar multilobar con neumotórax a tensión, hemotórax mayor a 1000cc. Laceración miocárdica o valvular. Laceración medular con sección completa.
Abdomen
Herida abierta no penetrante
Herida abierta no penetrante con perdida de tejidos. Laceración superficial de estomago, vías biliares, mesenterio, vejiga, uréter, riñón, hígado, bazo, páncreas. Laceración a través del peritoneo.
Herida abdominal penetrante con pérdida significativa de tejidos. Laceración superficial de venas cavas, ilíacas u otras venas mas pequeñas. Laceración superficial de duodeno, colon, recto. Laceración de espesor total de vías biliares, mesenterio, vejiga, uréter. Lesión mayor o menor con hemoperitoneo >1000cc. Contusión medular con signos neurológicos transitorios.
Laceración aórtica menor. Laceración mayor de venas cava, ilíaca u otros
vasos menores. Laceración con perdida segmentaria de vena
ilíacas u otras venas menores. Laceración de espesor total de estomago,
duodeno, recto. Pérdida de tejido con contaminación
macroscópica de estómago, vías biliares, mesenterio, uréter.
Contusión medular con síndrome medular incompleto.
Laceración aórtica mayor. Transección con perdida segmentaria de vena cava, vena ilíaca u otras arterias menores. Pérdida tisular con contaminación macroscópica de duodeno, colon y recto. Pérdida tisular de riño, hígado y páncreas. Laceración medular.
Extremidades
Laceración superficial de venas Braquiales u otras Menores
Lesión penetrante que no compromete estructuras internas. Laceración superficial que compromete arteria poplitea, axilar o braquial. Laceración superficial de vena poplitea, femoral o axilar. Laceración mayor con perdida segmentaria de vena braquial. Laceración de nervio mediano, radial, femoral, tibial y peroneo. Laceración de músculo o tendón.
Herida penetrante compleja que compromete estructuras internas Laceración superficial de arteria femoral. Laceración mayor de arteria poplitea o axilar. Pérdida segmentaria de vena poplitea, axilar o femoral. Laceración de nervio ciático. Laceración de mas de 1 nervio en una misma extremidad. Lesión múltiple de músculo o tendón en 1 misma extremidad
Laceración mayor de arteria femoral o braquial.
Pérdida segmentaria de arteria poplitea, axilar o braquial.
Pérdida segmentaria de arteria femoral.
Externa Laceración superficial menor de 5 cm en cara o manos. Lesión menor de 10 cm en el cuerpo. En estas lesiones no hay pérdida de tejidos.
Laceración mayor de 5 cm en cara o manos o mayor de 10 cm en el cuerpo. En estas lesiones se evidencia pérdida de
tejidos superficiales.
AIS =6 MAXIMA LESION AUTOMATICAMENTE SE ASIGNA UN ISS 75 PUNTOS CABEZA Y CUELO: Laceración del tallo encefálico.
TORAX: TRANSECCIÓN TOTAL DE LA AORTA PERDIDA DE SEGMENTO DE AORTA, ARTERIAS PULMONARES Y SUBCLAVIAS. LACERACIÓN MIOCARDICA COMPLEJAS.
ABDOMEN: TRANSECCION AORTICA CON PERDIDA DE SEGMENTOS.
INDICE DE DEVERIDAD DE LESION ISS DE REGION CORPORAL AIS (AIS2) CABEZA Y CUELLO _______ _______ CARA _______ _______ TORAX _______ _______ ABDOMEN _______ _______ EXTREMIDADES _______ _______ EXTERNO _______ _______ ISS (la suma de los cuadrados de las tres regiones mas comprometidas)_________
Escala Abreviada de Lesión para trauma penetrante
