CAS CLINIQUE-23 Mardi 9 décembre 2014

Laboratoire d’Hématologie

Hôpital Saint André

VESSELLE Charlotte, interne

Dr FUSTER DUMAS V

Dr FIALON P

Admission :

Examen clinique

Ictère et pâleur cutanéo muqueuse marqués

Asthénie, apyrétique

Dyspnée à la parole

Traitement en cours

- Aprovel®

-Diamicron®

-Metformine®

-Kardégic®

- HTA

- DNID

- Cancer utérus

Antécédents :

Patiente de 86 ans

AEG depuis 2 mois.

Dyspnée d’aggravation rapide

Elle consulte chez son médecin traitant qui l’adresse aux urgences CH Arcachon

Découverte d’une anémie à 5,1 g/dL

Transfusion d’un CGR

=> 31/10/14 : Transfert à l’unité 22 de Saint André ( médecine interne)

Principales causes de surestimation des GB par les automates ?

- Présence d’agrégats plaquettaires - Présence d’érythroblastes - Cryoglobulinémies - Macroplaquettes - Paludisme: libération de Plasmodium intra-érythrocytaire lors de la lyse

Conduite à tenir ?

Réaliser un frottis : - GB « R » : puis comptage des GB en Malassez si absence d’érythroblaste - « Interférence GB » - « érythroblastes » => si oui : correction des GB : (100 x WBC) / (100 + Eb) - Agrégats plaquettaires => si oui :

- comptage des GB en Malassez et modification du taux si > 10% (à Saint André) - annuler plaquettes => à contrôler sur tube citraté

=> Avoir un œil critique sur le frottis : présence d’agglutinines froides ? Taux de GB?

Conduite à tenir devant une CCMH > 36 g/dL ?

PEC du tube : Aliquoter le prélèvement et réaliser un frottis Tube mis à 37°C pendant 1 heure

Frottis sanguin avant passage à 37°C

X 10

=> Hématies agglutinées

X 50

=> Présence d’érythroblastes

Après 1h à 37°C

Après 1h à 37°C 1er passage

Que faut-il rendre ?

/!\ Discordance au niveau des GB => A compter en Malassez

Après 1h à 37°C 1er passage

FORMULE LEUCOCYTAIRE

PNN 68 % soit 7,8 G/L

PNE 0 % soit 0 G/L

PNB 0 % soit 0 G/L

Ly. 29 % soit 3,3 G/L

Mo. 3 % soit 0,3 G/L

Eb 10%

Discrète hyperleucocytose

Anémie normocytaire normochrome

NUMERATION GLOBULAIRE

GB 11,45 G/L

GR 2,05 T/L

Hb 6,7 g/100ml

Ht 19,2 %

VGM 93,9 fl

CCMH 35,1 g/100ml

TCMH 32,9 pg/L

IDR 16,6 %

Plt 283 G/L

10 % d’erythroblastes : correction des GB : (100 x WBC) / (100 + Eb) => GB corrigés : 11,45 G/L

Conduite à tenir devant une anémie normocytaire ou macrocytaire ?

Dosage des réticulocytes

Hémorragie aiguë

Hémolyse

Corpusculaire Extracorpusculaire

*Hémoglobinopathie *Sphérocytose *Déficit en G6PD ou PK …

*Mécanique (prothèse valvulaire, CEC,…) *Infectieuse *Toxique (mdcts, métaux lourds,…) *Immunologique (allergique, auto-immun,…)

< 120 G/L : arégénérative > 120 G/L : régénérative

Éliminer les cause évidentes : + Macrocytaire : . Malabsorption . Carence folate ou vit B12 . Éthylisme,…

Si pas de cause évidente : myélogramme

Analyses complémentaires :

BILAN HEMOLYSE

Bilirubine totale 121 µmol/L 3 – 18

Bilirubine conjuguée / directe 50 µmol/L 0 – 5

Bilirubine non conjuguée /

indirecte

71 µmol/L 3 – 13

LDH 401 U/L 5 – 248

Haptoglobine < 0,15 g/L 0,3 - 2

Test de Coombs direct positif

DOSAGES VITAMINIQUES

Vitamine B12 125 ng/L 180 - 914

Folates 19,6 ng/ml 3,1 – 19,9

Anémie mixte : - Hémolyse - Carence en B12

NUMERATION GLOBULAIRE

rétic 91 G/L

Evolution :

Mauvaise tolérance respiratoire de son anémie : polypnée Transfusion de 2 CGR et poursuite de la corticothérapie

2/11/14 : transfert à l’unité 30 (réa)

Fièvre Mauvais rendement transfusionnel => Ils complètent le bilan d’anémie : NFS et MYELOGRAMME le 4/11/14

Hyperleucocytose

Anémie normocytaire normochrome

=> frottis

NUMERATION GLOBULAIRE

GB 41,9 G/L

GR 1,88 T/L

Hb 5,7 g/100ml

Ht 16,9 %

VGM 89,8 fl

CCMH 33,8 g/100ml

TCMH 30,9 pg/L

IDR 17,8 %

Plt 221 G/L

Commentaire Hb : « après passage à 37°C »

X 50 Frottis sanguin

X 50

Hématies agglutinées érythroblastes

X 50

Myélocyte mégaloblastose ?

X 50

Cellule immature

X 100

Cellule immature

X 50

Cellule immature

X 50

Cellule immature

FORMULE LEUCOCYTAIRE

PNN 60 % soit 25,14 G/L

PNE 1 % soit 0,42 G/L

PNB 0 % soit 0 G/L

Ly. 33 % soit 13,83 G/L

Mo. 0 % soit 0 G/L

Myélo 6 % soit 2,51 G/L

Eb 8

Hyperleucocytose

Anémie normocytaire normochrome

Formule : myélémie, rares cellules immatures

NUMERATION GLOBULAIRE

GB 41,9 G/L

GR 1,88 T/L

Hb 5,7 g/100ml

Ht 16,9 %

VGM 89,8 fl

CCMH 33,8 g/100ml

TCMH 30,9 pg/L

IDR 17,8 %

Plt 221 G/L

Commentaire Hb : « après passage à 37°C »

Commentaire : « présence de rares CI (< 1%) »

X 10 Myélogramme

Bonne densité

X 50

Hyperplasie érythroblastique

X 50

Hyperplasie érythroblastique

X 50

lignée érythroblastique dystrophique

X 50

X 100

Erythroblastes dystrophique ? Cellules immatures ?

Myélogramme : peroxydases X 50

Peroxydases négatives

Myélogramme : estérases X 50

Myélogramme : estérases X 50

Estérases négatives

Compte rendu de myélogramme

Indication : AHAI à agglutinines froides

Conclusion : moelle de densité normale présentant un infiltrat de cellules immatures (peroxydases et estérases négatives) estimé à 30% et dont la nature pourra être précisée par immunophénotypage (leucémie? lymphome?). On note par ailleurs une hyperplasie érythroblastique en relation avec l’AHAI connue et une hypoplasie granuleuse.

Densité : normale

Lignée granuleuse :

Myéloblastes : 1 %

Promyélocytes : 1 %

Myélocytes et métamyélocytes : 6 %

Polynucléaires neutrophiles : 12 %

Polynucléaires éosinophiles : 0 %

Polynucléaires basophiles : 0 %

Hypoplasique.

Mégacaryocytes :

Quelques, morphologie normale

Lignée érythroblastique :

Erythroblastes : 47 %

Hyperplasie érythroblastique avec dystrophie

Lymphocytes : 3 %

Plasmocytes : 0 %

Monocytes : 0 %

Cellules anormales : 30 %

Cellules indifférenciées : 0 %

Date : 04/11/2014

Cellules de grande taille à haut rapport nucléo-cytoplasmique Chromatine fine, nucléolée Cytoplasme basophile non granuleux Peroxydase négative Estérase négative

Immunophénotypage sanguin

Immunophénotypage moelle

CD 19 et CD 20 : type B Lambda : monoclonal

Cytologie compatible avec un lymphome de haut grade => Nécessité de faire une BOM (anapath)

Evolution :

La patiente présente une asystolie brutale le 5 novembre. Il n’est pas réalisé de manoeuvre de réanimation dans le contexte d’hémopathie de mauvais pronostic chez cette patiente de 85 ans.