Cas cliniques d’ORL

Dr Sonia Ayari-KhalfallahService d’ORL et chirurgie cervico-faciale

Hôpital Femme- mère- enfantLyon

Cas clinique n°1

•• Taina agTaina agéée de 3 ans et demie de 3 ans et demi•• Est amenEst amenéée par sa maman aux e par sa maman aux

urgences pour fiurgences pour fièèvre depuis 48 h vre depuis 48 h et odynophagie. Il net odynophagie. Il n’’y a pas de y a pas de notion de toux.notion de toux.

•• A lA l’’examen:examen:–– FiFièèvre vre àà 38.538.5°°–– gorge inflammatoire de fagorge inflammatoire de faççon diffuse on diffuse

(amygdales et paroi pharyng(amygdales et paroi pharyngéée e postpostéérieure) et palpation rieure) et palpation dd’’adadéénopathies sensibles (mobiles, nopathies sensibles (mobiles, peau en regard normale) de la peau en regard normale) de la rréégion sous digastrique faisant 1 gion sous digastrique faisant 1 àà1,5 cm de diam1,5 cm de diamèètre de chaque cottre de chaque cotéé

–– Le reste de lLe reste de l’’examen ORL et gexamen ORL et géénnééral ral est normalest normal

•• Quel diagnostic clinique retenezQuel diagnostic clinique retenez--vous?vous?

••Angine erythAngine erythéémateusemateuse

•• Quelle prise en charge proposez vous? Quelle prise en charge proposez vous?

•• RRééalisation dalisation d’’un streptoun strepto--test et adapter le test et adapter le ttt en fonction du rttt en fonction du réésultatsultat

•• StreptoStrepto--test ou TDR permettent, test ou TDR permettent, ààpartir dpartir d’’un prun prééllèèvement orovement oro--pharyngpharyngéé et apret aprèès extraction de s extraction de mettre en mettre en éévidence les antigvidence les antigèènes nes de paroi (polysaccharide C) de de paroi (polysaccharide C) de Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes prpréésent sur sent sur un prun prééllèèvement de gorgevement de gorge–– ont une spont une spéécificitcificitéé voisine de 95%, voisine de 95%,

sensibilitsensibilitéé autour de 80 autour de 80 àà 98%98%–– ÀÀ rrééaliser systaliser systéématiquement en cas de matiquement en cas de

diagnostic clinique ddiagnostic clinique d’’angine si enfant de angine si enfant de plus de 3 ans ou adulte avec un score plus de 3 ans ou adulte avec un score supsupéérieur ou rieur ou éégal gal àà 22

TDR négatif

•• Pas de TTT ATB, TTT symptomatique Pas de TTT ATB, TTT symptomatique (antipyretique, antalgique) et r(antipyretique, antalgique) et rééevaluation evaluation au bout de 72 h si pas dau bout de 72 h si pas d’’amamééliorationlioration

Si TDR+: TTT ATB (recommendations de l’AFSSAPS):

•• Amoxicilline 6 joursAmoxicilline 6 jours•• ccééphalosporines de 2phalosporines de 2èème et 3me et 3èème gme géénnéération ration par voie orale:par voie orale:–– ccééfuroximefuroxime--axaxéétil : 4 jourstil : 4 jours–– cefpodoximecefpodoxime--proxproxéétil: 5 jourstil: 5 jours–– ccééfotiamfotiam--hexhexéétil : 5 jours.til : 5 jours.

•• Allergie aux pAllergie aux péénicillines sans contrenicillines sans contre--indication indication aux caux cééphalosporines : cphalosporines : cééphalosporines de 2phalosporines de 2èème me et 3et 3èème gme géénnéération par voie orale ;ration par voie orale ;

Si TDR+: TTT ATB (recommendations de l’AFSSAPS):•• ContreContre--indication aux bêtaindication aux bêta--lactamines (plactamines (péénicillines, nicillines,

ccééphalosporines) : macrolides, kphalosporines) : macrolides, kéétolides ou tolides ou pristinamycinepristinamycine

•• Macrolides :Macrolides :–– azithromycine : 3 joursazithromycine : 3 jours–– clarithromycine : 5 joursclarithromycine : 5 jours–– josamycine : 5 jours,josamycine : 5 jours,

•• KKéétolides :tolides :–– ttéélithromycine : 5 jours (rlithromycine : 5 jours (rééservservéée e àà ll’’adulte et ladulte et l’’enfant > 12 ans),enfant > 12 ans),

•• Pristinamycine au moins 8 jours (rPristinamycine au moins 8 jours (rééservservéée e àà ll’’adulte et adulte et ll’’enfant > 6 ans).enfant > 6 ans).

•• A lA l’’issue du bilan, Taina repart issue du bilan, Taina repart àà domicile domicile avec une prescription davec une prescription d’’antalgique et antalgique et dd’’antipyrantipyréétiquetique

•• Elle revient 4 jours plus tard car pas Elle revient 4 jours plus tard car pas dd’’amaméélioration avec persistance de la lioration avec persistance de la fifièèvre, aggravation de la dysphagie et vre, aggravation de la dysphagie et apparition dapparition d’’un torticolisun torticolis

•• A lA l’’examen:examen:–– FiFièèvre vre àà 39,539,5–– Enfant abattue fatiguEnfant abattue fatiguéée prostre prostrééee–– A lA l’’examen ORL: gorge encore examen ORL: gorge encore rouge, tympans normaux, rouge, tympans normaux, adadéénomnoméégalie cervicale avec galie cervicale avec empattement douloureux de la empattement douloureux de la rréégion sousdigastrique gauche gion sousdigastrique gauche (peau en regard normale) avec (peau en regard normale) avec torticolis de ce cottorticolis de ce cotéé et douleur et douleur ààla mobilisation de la têtela mobilisation de la tête

–– Le reste de lLe reste de l’’examen clinique examen clinique (neuro, auscultation(neuro, auscultation……)est )est normalnormal

•• Quel diagnostic suspectez vous?Quel diagnostic suspectez vous?

•• AbcAbcèès para ou rs para ou réétropharyngtropharyngéé

•• Quelle prise en charge et quel bilan Quelle prise en charge et quel bilan complcompléémentaire proposez vousmentaire proposez vous

•• Hospitalisation en urgenceHospitalisation en urgence•• Voie veineuse pVoie veineuse péériphriphéérique et rrique et rééhydratationhydratation•• Bilan biologique inflammatoire et prBilan biologique inflammatoire et prééopopéératoire: ratoire: NFP, CRPNFP, CRP

•• HHéémoculture sur milieu amoculture sur milieu aéérobie et anarobie et anaéérobie (3)robie (3)•• Scanner cervical et pharyngScanner cervical et pharyngéé avec injection avec injection intraveineuse de produit de contraste intraveineuse de produit de contraste

•• Le bilan biologique retrouve une Le bilan biologique retrouve une Hyperleucocytose Hyperleucocytose àà 25000/mm3 et une 25000/mm3 et une CRP CRP àà 153153

•• Le Scanner montre les images suivantes: Le Scanner montre les images suivantes: commentez lescommentez les

•• Quel diagnostic retenez vous?Quel diagnostic retenez vous?•• Quelle est votre prise en charge?Quelle est votre prise en charge?

•• Coupes TDM (cou, pharynx) , incidence axiales, Coupes TDM (cou, pharynx) , incidence axiales, coronales et sagittales sans et avec injection de coronales et sagittales sans et avec injection de produit de contraste: image hypodense de produit de contraste: image hypodense de ll’’espace parapharyngespace parapharyngéé gauche se rehaussant en gauche se rehaussant en ppéériphriphéérie aprrie aprèès injection de produits de s injection de produits de contraste contraste éévoquent un abcvoquent un abcèès parapharyngs parapharyngéégauche sigauche siéégeant en dedans et en arrigeant en dedans et en arrièère de lre de l’’axe axe carotidien gauche avec prcarotidien gauche avec préésence de multiples sence de multiples adadéénopathies au niveau des gouttinopathies au niveau des gouttièères res jugulocarotidiennes des 2 cotjugulocarotidiennes des 2 cotéés plus importantes s plus importantes àà gauchegauche

•• TTT mTTT méédicodico--chirurgicalchirurgical•• ÀÀ jeunjeun•• CPACPA

TTT mTTT méédicaldical

•• ATB probabiliste (amox+ac clavulinique, ATB probabiliste (amox+ac clavulinique, RocRocééphinephine--Flagyl) modifiFlagyl) modifiéée en fonction de e en fonction de ll’’antibiogramme , en IV jusquantibiogramme , en IV jusqu’à’à 48h apr48h aprèès s apyrexie puis peros pendant 10 joursapyrexie puis peros pendant 10 jours

•• Drainage chirurgical de lDrainage chirurgical de l’’ abcabcèès rs rééalisaliséé par voie par voie endobuccale (par voie externe si endobuccale (par voie externe si ééchec) + chec) + prprééllèèvement bactvement bactéériologiqueriologique

•• Quels sont les complications Quels sont les complications locoregionnales possibles dans ce cas en locoregionnales possibles dans ce cas en absence de TTT appropriabsence de TTT appropriééss

•• Complications respiratoires par Complications respiratoires par œœddèème me pharyngopharyngo--larynglaryngéé ou par inhalation de pus en ou par inhalation de pus en cas dcas d’’ouverture spontanouverture spontanéée de le de l’’abcabcèès dans le s dans le pharynxpharynx

•• Extension de lExtension de l’’infection vers le minfection vers le méédiastindiastin•• Complications hComplications héémorragiques par morragiques par éérosion rosion septique de la carotideseptique de la carotide

Cas clinique n°2

•• Sophie âgSophie âgéée de 5 anse de 5 ans•• TumTumééfaction de la rfaction de la réégion sousdigastrique gion sousdigastrique bilatbilatéérale rale éévoluant depuis 1 mois et demi voluant depuis 1 mois et demi persistante malgrpersistante malgréé diffdifféérents TTT ATB rents TTT ATB prescrits par le MT (augmentin, orelox)prescrits par le MT (augmentin, orelox)

•• A lA l’’examen:examen:–– Bon Bon éétat gtat géénnééralral–– ApyrApyréétiquetique–– TumTumééfaction de la rfaction de la réégion gion sousmandibulaire, bilatsousmandibulaire, bilatéérale rale faisant 2 cm de diamfaisant 2 cm de diamèètre, tre, mobiles, fermes, indolores, mobiles, fermes, indolores, superficielles, peau en regard superficielles, peau en regard normalenormale

–– Le reste de lLe reste de l’’examen ORL et examen ORL et ggéénnééral est normalral est normal

•• Quel est le diagnostic de nature le plus Quel est le diagnostic de nature le plus probable sur ces tumprobable sur ces tumééfactions?factions?

•• Quel examen complQuel examen compléémentaire pour mentaire pour confirmer ce diagnostic de nature?confirmer ce diagnostic de nature?

•• Dans le cadre du bilan Dans le cadre du bilan éétiologique, que tiologique, que recherchez vous recherchez vous àà ll’’interrogatoire?interrogatoire?

•• Quel bilan complQuel bilan compléémentaire demandez mentaire demandez vous?vous?

Quel est le diagnostic de nature le plus Quel est le diagnostic de nature le plus probable sur ces tumprobable sur ces tumééfactions?factions?

•• AdAdéénopathies cervicales sur les arguments nopathies cervicales sur les arguments suivants:suivants:–– le sile sièège: correspondant ge: correspondant àà la chala chaîîne ne ganglionnaire sous mandibulaireganglionnaire sous mandibulaire

–– la consistance, la mobilitla consistance, la mobilitéé, le caract, le caractèère re superficielsuperficiel

–– Le caractLe caractèère multiple de la tumre multiple de la tumééfactionfaction–– la frla frééquence des adquence des adéénopathies cervicales chez nopathies cervicales chez ll’’enfantenfant

Quel examen complQuel examen compléémentaire pour mentaire pour confirmer ce diagnostic de nature?confirmer ce diagnostic de nature?

•• ÉÉchographie cervicale chographie cervicale pour confirmer le pour confirmer le caractcaractèère ganglionnaire re ganglionnaire des tumdes tumééfactions factions ((ééliminer une origine liminer une origine glandulaire ou une glandulaire ou une formation kystique) formation kystique) ààcoupler coupler ééventuellement ventuellement ààune ponction cytologique une ponction cytologique

Muscle

Ggl normal : hypoéchogène et ovalaire

InterrogatoireInterrogatoire

•• Signes gSignes géénnééraux: firaux: fièèvre, sueurs nocturne, vre, sueurs nocturne, amaigrissementamaigrissement

•• Notion de contage tuberculeux, prNotion de contage tuberculeux, préésence sence de toux ou dde toux ou d’’expectorationexpectoration

•• Ingestion de lait ou fromage cru (Ingestion de lait ou fromage cru (ààll’é’étranger) ou des produits de chasse ou tranger) ou des produits de chasse ou de pêche artisanalede pêche artisanale

•• Griffure par jeune chatGriffure par jeune chat

BilanBilan

•• NFP, VS et/ou CRPNFP, VS et/ou CRP•• Radio pulmonaire de face et de profilRadio pulmonaire de face et de profil•• IDR IDR àà la tuberculinela tuberculine•• SSéérologie: EBV, CMV, HIV, toxoplasmose, rologie: EBV, CMV, HIV, toxoplasmose, rubrubééole, maladie des griffes du chat ole, maladie des griffes du chat

•• 5 jours plus tard, Sophie revient car 5 jours plus tard, Sophie revient car apparitions de signes cutanapparitions de signes cutanéés s inflammatoires au niveau de la rinflammatoires au niveau de la réégion gion sous mandibulaire gauchesous mandibulaire gauche

•• La palpation retrouve une fluctuation La palpation retrouve une fluctuation au niveau de la tumau niveau de la tumééfaction gauchefaction gauche

•• Toujours apyrToujours apyréétiquetique•• Le bilan biologique standard est normal Le bilan biologique standard est normal

et les set les séérologies sont en courrologies sont en cour•• CAT ?CAT ?

CATCAT

•• Nouvelle Nouvelle ééchographie pour chographie pour confirmer la collection confirmer la collection ganglionnaireganglionnaire

adenophlegmon 4 ans US

26m adenophlegmon US

CATCAT

•• HospitalisationHospitalisation•• Bilan prBilan prééopopéératoireratoire•• CPACPA•• Drainage chirurgical et prDrainage chirurgical et prééllèèvement pour examen vement pour examen

bactbactéériologique standard, recherche de mycobactriologique standard, recherche de mycobactééries ries typiques et atypiques par PCR et culture, recherche de typiques et atypiques par PCR et culture, recherche de griffe du chat par PCR et culture, examen histologique griffe du chat par PCR et culture, examen histologique dd’’une biopsie ganglionnaireune biopsie ganglionnaire

•• Lavage abondant et mise en place dLavage abondant et mise en place d’’une lame de une lame de drainage (maintenue pendant 2 drainage (maintenue pendant 2 àà 3 jours) et qui sera 3 jours) et qui sera retirretiréée lorsque les lavages seront proprese lorsque les lavages seront propres

•• ATB probabiliste (amoxicillineATB probabiliste (amoxicilline--ac clavulanique) modifiac clavulanique) modifiéée e en fonction du ren fonction du réésultat bactsultat bactéériologiqueriologique

Résultat du bilan

•• le prle prééllèèvement bactvement bactéériologique identifie riologique identifie bartonella henselae par PCRbartonella henselae par PCR

•• Comment modifiez vous votre TTT ATB Comment modifiez vous votre TTT ATB

Nouveau TTTNouveau TTT

•• Confirmation dConfirmation d’’une maladie des griffes du chatune maladie des griffes du chat•• TTT non codifiTTT non codifiéé fait appel aux macrolides fait appel aux macrolides (Zeclar), (Zeclar), àà ll’’association sulfamassociation sulfamééthoxazole, thoxazole, trimtrimééthoprime (Bactrim), aux cyclines, aux thoprime (Bactrim), aux cyclines, aux fluoroquinolones voire pour certains fluoroquinolones voire pour certains àà la la rifampicinerifampicine

•• On peut proposer pour Sophie: bactrim:est de On peut proposer pour Sophie: bactrim:est de 3030 mg/kg/jour de sulfammg/kg/jour de sulfamééthoxazole et thoxazole et 66 mg/kg/jour de trimmg/kg/jour de trimééthoprime en 2thoprime en 2 prises par prises par jour pendant 3 semainejour pendant 3 semaine

•• La suppuration peut être prolongLa suppuration peut être prolongéée e