Case Batu Sal Kemih

  • View
    85

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    1/38

    0

    LAPORAN KASUS UROLOGI

    Pielolithiasis

    Oleh:

    Melia Indasari

    030.09.149

    Pembimbing:

    dr. Tri Endah, Sp.U

    MODUL KLINIK BEDAH

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

    JAKARTA2013

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    2/38

    1

    LEMBAR PENGESAHAN

    LAPORAN KASUS UROLOGI

    Pielolithiasis

    Presentasi Kasus ini diajukan untuk memenuhi persyaratan nilai pada Modul Klinik Bedahdi Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih

    Oleh:

    Melia Indasari

    030.09.149

    Pembimbing:

    dr. Tri Endah, Sp.U

    MODUL KLINIK BEDAH

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

    PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

    JAKARTA2013

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    3/38

    2

    STATUS BEDAH

    FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

    SMF BEDAH

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

    Nama Mahasiswa : Melia Indasari Tanda Tangan :

    NIM : 030.09.149

    Dokter Pembimbing : Dr. Tri Endah Sp.U

    IDENTITAS PASIEN

    Nama lengkap : Tn. N Jenis kelamin : Laki -

    laki

    Umur : 45 tahun Suku bangsa : Betawi

    Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

    Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMP

    Alamat : Jl. Lubang Buaya, Cipayung Tanggal masuk RS : 02 Sept

    2013

    Asuransi : KJS No. Rekam Medis : 885733

    A. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis, pada hari tanggal 03 September 2013, hari perawatan ke-2,

    pada pukul 08.00 WIB di bangsal ruang 603 Barat RSUD Budhi Asih

    Keluhan Utama : nyeri pinggang kanan sejak 9 tahun SMRS

    Keluhan Tambahan : sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK

    Riwayat Penyakit Sekarang:

    Pasien laki-laki, usia 45 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih

    dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 9 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang

    timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 9

    tahun sampai sekarang dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga menyulitkan pasien

    untuk melakukan pekerjaannya. Nyeri juga diperberat saat pasien melakukan aktivitas seperti

    berjalan dan nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/ tidak menjalar.

    Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK. Pasienmengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan urine yang sedikit saat

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    4/38

    3

    berkemih dan rasa tidak puas setelah berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat

    berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada

    urine menetes saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK,

    warna urine juga kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami

    keringat dingin ataupun menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB

    lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan

    Pasien disarankan dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing 03 September

    2013.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Tidak mempunyai riwayat

    penyakit ginjal maupun infeksi saluran kemih. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit

    sendi dan asam urat, riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing

    manis dan asma juga disangkal.

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh, keganasan, pada keluarga

    disangkal. Keluarga ada yang mengalami hal yang sama seperti ini (adik kandung pasien).

    Riwayat Kebiasaan

    Pasien seorang perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan

    peminum sejak usia 20 tahun sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9

    tahun yang lalu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran

    sedang perhari sebelum merasakan gejala seperti ini. Setelah berobat 9 tahun yang lalu,

    pasien mulai banyak minum air putih sebanyak 5 liter perhari nya. Pasien tidak sering duduk

    lama ataupun berdiri lama sehari-hari.

    Riwayat Alergi dan obat

    Pasien sudah sering berobat ke poli urologi RSUD Budhi Asih tetapi terapi

    medikamentosa yang diberikan kadang tidak di minum oleh pasien dengan alasan takut

    ketergantungan obat tersebut. Riwayat alergi obat disangkal pasien.

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    5/38

    4

    B. PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum

    Kesan sakit : tampak sakit sedang

    Kesadaran : compos mentis

    Kesan gizi : gizi cukup

    Postur tubuh : piknikus

    Cara berjalan : normal

    cara duduk dan berbaring : normal

    Sianosis : Tidak ada

    Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

    Umur menurut taksiran : Sesuai

    Tanda Vital

    Tekanan darah : 110/80mmHg

    Nadi : 80 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama

    kanan dan kiri

    Suhu : 36,60C

    Frekuensi napas : 24 x /menit

    Berat Badan : 68 kg

    Tinggi badan : -

    BMI : -

    Status Generalis

    a) Kepala :normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis,

    distribusi merata, tak mudah dicabut.

    b) Wajah :Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (+), wajah simetris.

    c) Mata dan alis mata :Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos

    (-), udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-),

    Sklera Ikterik (+/+), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal.

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    6/38

    5

    d) Hidung :Bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-),

    deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-).

    e) Telinga :Telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani

    (+/+), sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-).

    f) Mulut :- Bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-)

    Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal

    - Gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warnapink, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi

    - Mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas(-), detritus dan kriptus tonsil (-)

    - Uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1g) Leher :

    bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal,

    nyeri tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O,

    h) Thoraks Paru

    Inspeksi : bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna

    kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-),

    roseola spot (-), dilatasi vena (-), sternum normal datar, tulang iga &

    sela iga normal, Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, tipe

    abdominotorakal, retraksi sela iga (-).

    Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi,

    Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri

    normal.

    Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

    JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

    Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis

    sinistra,

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    7/38

    6

    thrill (-)

    Perkusi : sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung

    normal.

    Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC

    (-),

    OS (-)

    i) AbdomenInspeksi : Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo

    matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(-

    ), roseola spot (-), keriput (-), dilatasi vena (-),gerak dinding perut

    simetris, tipe pernapasan abdominotorakal

    Palpasi : Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-),

    rigiditas (-), NT (-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi

    (-), ginjal ballotement (-)

    Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal,

    shifting dullnes (-)

    Auskultasi: Bising usus (+) normal

    j) EkstremitasAtas

    Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan

    Normal

    Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik,

    Flapping tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT

  • 5/26/2018 Case Batu Sal Kemih

    8/38

    7

    Status Lokalis

    Ginjal pada region costovertebral

    - Inspeksi : dalam batas normal- Palpasi : ballotement (-); nyeri tekan (+)- Perkusi : nyeri ketuk (+)

    Ureter pada region suprapubik

    - Palpasi : nyeri tekan (-)Vesica urinaria pada region suprapubik

    - Inspeksi : dalam batas normal- Palpasi : tidak teraba buli, nyeri tekan (-)- Perkusi : nyeri ketuk (-)

    Uretra/OUE pada region genitalia eksterna

    - Inspeksi : tanda radang (-); nanah/darah/ektropion pada OUE (-)

    Pemeriksaan Rectal Toucher:

    - Tonus sfingter ani baik- Mukosa rektum licin- Feses (-), lendir (-), darah (-), massa (-), nyeri (-)- Prostat teraba kenyal, simetris (+), batas atas teraba, tak teraba membesar, permukaan

    regular, mobilitas (+), tidak teraba nodul, nyeri tekan (-), nodul (-), krepitasi (-),