LAPORAN KASUS

HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID + PARESE N. VII

SINISTRA SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL

Oleh :

Rahmadian Fathir Asyaf, S.ked

Pembimbing:

dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K)

DEPARTEMEN/ BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN /

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID + PARESE N. VII SINISTRA

SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL

Oleh:

Rahmadian Fathir Arsyaf, S.Ked (04114705016)

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik senior periode 25

Februari – 1 April 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, 26 Maret 2013

Pembimbing

dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. Identifikasi

Nama : Ny. ER

Usia : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kab.Banyuasin

Agama : Islam

MRS : 03 Maret 2013 Pkl.14.03 WIB

II. Anamnesis (Alloanamnesis, 3 Maret 2013)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang

disebabkan oleh kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.

± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan lengan

dan tungkai kiri saat berjalan ke kamar mandi tanpa disertai kehilangan kesadaran.

Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada,

serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai sama berat. Penderita tidak

mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih

dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan

isyarat. Mulut mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita mengalami

sesak napas.

Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun dan tidak rajin kontrol. Riwayat DM

disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit jantung katup bocor sejak

kecil. Dokter menyarankan agar dilakukan operasi namun keluarga menolak.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : cukup

Suhu Badan : 36,5º

Nadi : 92 x/m

Pernapasan : 24 x/m

Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg

Berat Badan : 53 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Jantung : HR = 92x/m, murmur (+) grade IV/6 Mitral, Gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus

Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : WajarPerhatian : Ada Kontak Psikik : Ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)Ukuran : normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan KiriVisus 6/6 6/6Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)

Fundus Oculi

- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia (-) (-)Celah mata (-) (-)Ptosis (-) (-)Sikap bola mata

- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)

- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)

Gerakan bola mata baik ke segala arah

Pupil- Bentuknya bulat bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor- Midriasis/miosis (-) (-)- Refleks cahaya

- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)

- Argyl Robertson (- ) ( -)

Nn.Trigeminus

Kanan Kiri

Motorik- Menggigit sama kuat- Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea (+) (+)

Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

MotorikMengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainanMenunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggalLipatan nasolabialis kiri datarBentuk Muka

- Istirahat simetris- Berbicara/bersiul sulit / pelo

Sensorik2/3 depan lidah tidak ada kelainan

Otonom- Salivasi tidak ada kelainan

- Lakrimasi tidak ada kelainan- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan tidak ada kelainanDetik arloji tidak ada kelainanTes Weber tidak dilakukanTes Rinne tidak dilakukan

N. Vestibularis

Nistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan KiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainanGangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks

- Muntah tidak ada kelainan- Batuk tidak ada kelainan- Okulokardiak tidak ada kelainan- Sinus karotikus tidak ada kelainan

Sensorik- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu bahu kiri tertinggalMemutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah deviasi ke kiri

Fasikulasi (-)Atrofi papil (-) (-)Disartria (+)

MOTORIK

LENGAN Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 2Tonus Normal MenurunRefleks fisiologis

- Biceps Normal Menurun- Triceps Normal Menurun- Radius Normal Menurun- Ulna Normal Menurun

Refleks patologis- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-)- Meyer (-) (-)

TUNGKAI Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 2Tonus Normal Menurun Klonus

- Paha (-) (-)- Kaki (-) (-)

Refleks fisiologis- K P R Normal Menurun- A P R Normal Menurun

Refleks patologis- Babinsky (-) (+)- Chaddock (-) (+)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (+)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)

Refleks kulit perut

- Atas tidak ada kelainan- Tengah tidak ada kelainan

- Bawah tidak ada kelainanRefleks cremaster tidak ada kelainanTrofik tidak ada kelainan

SENSORIK

Tidak ada kelainan

GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Tidak ada kelainanDefekasi : Tidak ada kelainanEreksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)Lordosis : (-)Gibbus : (-)Deformitas : (-)Tumor : (-)

Meningocele : (-)Hematoma : (-)Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)Brudzinsky

- Neck (-)- Cheek (-)- Symphisis (-)- Leg I (-)- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilaiHemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilaiPropulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilaiHisteric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilaiLimping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilaiAstasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai

Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : (-)Chorea : (-)Athetosis : (-)Ballismus : (-)Dystoni : (-)Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)Afasia sensorik : (-)Apraksia : (-)Agrafia : (-)

Alexia : (-)Afasia nominal : (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH DAN ELEKTROLIT

Hb : 13.9 g/dl

Eritrosit : 5.600.000 /mm3

Ht : 35 vol%

Leukosit : 7.000

Trombosit : 268.000

Diff count : 0/0/0/67/27/6

CK-NAC : 66 U/L

CK-MB : 22 U/L

Kolesterol total : 147 mg/dl

Kolesterol HDL : 39 mg/dl

Kolesterol LDL : 103 mg/dl

Trigliserida : 90 mg/dl

Ureum : 36 mg/dl

Kreatinin : 0.6 mg/dl

Asam Urat : 5.9 mg/dl

Kalsium : 9.6 mg/dl

Natrium : 133 mg/dl

Kalium : 4 mg/dl

URINEWarna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : 0-2Protein : (-) - Leukosit : 6-8Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksaUrobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : (+)Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa

FAECESKonsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksaLendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksaDarah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksaHistolitika : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALISWarna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksaKejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksaTekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksaSel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksaNonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksaPandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksaRontgen foto thoraks : kardiomegaliRontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksaElectroencephalografi : tidak diperiksaElectroneuromyografi : tidak diperiksaElectrocardiografi : RVH suspek ASDArteriografi : tidak diperiksaPneumografi : tidak diperiksaLain-lain : tidak diperiksa

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang

disebabkan oleh kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-

tiba.

± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan lengan

dan tungkai kiri saat berjalan ke kamar mandi tanpa disertai kehilangan kesadaran.

Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada,

serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai sama berat. Penderita tidak

mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat

mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih

dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan

isyarat. Mulut mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita mengalami

sesak napas.

Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun dan tidak rajin kontrol. Riwayat DM

disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit jantung katup bocor sejak

kecil. Dokter menyarankan agar dilakukan operasi namun keluarga menolak.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENS

Status Internus

Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : cukup

Suhu Badan : 36,5º

Nadi : 92 x/m

Pernapasan : 24 x/m

Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg

Berat Badan : 53 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Jantung : HR = 92x/m, murmur (+) grade IV/6 Mitral, Gallop (-)

Paru-paru : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis :

Nn. Craniales :

N. III : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+

N. XII : plica nasolabialis sinistra datar (+), sudut mulut kiri tertinggal

Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai

Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan Cukup Kurang Cukup Kurang

Kekuatan 5 2 5 2

Tonus Normal Menurun Normal Menurun

Klonus - -

Refleks

fisiologis

Normal Menurun Normal Menurun

Refleks

Patologis

- - - +

Fungsi sensorik : tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Gerakan abnormal : tidak ada

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)

Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah dan Elektrolit

Hb : 13.9 g/dl

Eritrosit : 5.600.000 /mm3

Ht : 35 vol%

Leukosit : 7.000 /mm3

Trombosit : 268.000 /mm3

Diff count : 0/0/0/67/27/6

CK-NAC : 66 U/L

CK-MB : 22 U/L

Kolesterol total : 147 mg/dl

Kolesterol HDL : 39 mg/dl

Kolesterol LDL : 103 mg/dl

Trigliserida : 90 mg/dl

Ureum : 36 mg/dl

Kreatinin : 0.6 mg/dl

Asam Urat : 5.9 mg/dl

Kalsium : 9.6 mEq/L

Natrium : 133 mEq/L

Kalium : 4 mEq/L

GAMBARAN HASIL FOTO X-RAY

GAMBARAN HASIL CT-SCAN

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis:

Hemiparese sinistra tipe flaksid

Parese nervus VII sinistra sentral

Parese nervus XII sinistra sentral

Diagnosis Topik:

Capsula interna hemisferium cerebri dextra

Diagnosis Etiologi:

Emboli cerebri

PENATALAKSANAAN

Istirahat

IVFD NaCl gtt xx/m

Citicholine 2 x 250 mg IV

Captopril 2 x 12.5 mg tab

Aspilet 2 x 160 mg IV

Digoxin 1 x 0.125 mg

Ranitidin 2 x 1 amp

Vitamin B1B6B12 3 x 1 tab

Diet BBRG 1500 Kkal

Rencana Fisioterapi

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

DISKUSI

A.Diagnosis Topik

Diagnosis Topik pada kasus ini adalah Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

Diagnosis banding topiknya, yaitu : 1. Korteks hemisferium cerebri dextra

2. Subkorteks hemisferium cerebri dextra

3. Capsula Interna hemisferium cerebri dextra

Pembahasan diagnosis banding topik

1. Lesi di korteks hemisferium cerebri

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra)

berupa gejala iritatif dan gejala fokal

(kelumpuhan tidak sama berat)

Hemiparese sinistra tipe flaksid

Tidak ada kejang pada sisi yang

lemah

Kelemahan lengan dan tungkai kiri

sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang

lumpuh

Tidak ada gangguan sensibilitas pada

tubuh sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna cerebri hemisferium dekstra belum dapat

disingkirkan.

2. Lesi di capsula interna hemisferium

cerebri dextra , gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe flaksid

Parese N VII sinistra sentral + parese N

XII sinistra sentral

Parese N VII sinistra sentral +

parese N XII sinistra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat Kelemahan sisi yang lumpuh

sama berat

3. Lesi di subkorteks hemisferium

dextra, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

Defisit motorik (hemiparese

sinistra)

Hemiparese sinistra tipe flaksid

Afasia motorik Tidak ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium dextra dapat disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium cerebri dextra

B. Diagnosis Etiologi:

Diagnosis etiologi pada kasus ini adalah Emboli cerebri

Diagnosis banding etiologinya, yaitu : 1. Trombosis cerebri

2. Hemoragia cerebri

3. Emboli cerebri

Pembahasan diagnosis banding etiologi

1. Trombosis cerebri, gejalanya adalah

hemiparese yang disertai :

Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas (berjalan ke

kamar mandi)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

2. Hemoragia cerebri, gejalanya adalah

hemiparese yang disertai:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktifitas (berjalan ke

kamar mandi)

- Didahului sakit kepala, mual dan

muntah

- Tidak didahului sakit kepala disertai

muntah dan mual

- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

3. Emboli cerebri, gejalanya adalah

hemiparese yang disertai:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi atau riwayat

penyakit jantung

- Ada riwayat penyakit jantung

kongenital ASD

- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktifitas (berjalan

ke kamar mandi)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri belum dapat disingkirkan

Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Emboli cerebri

REFERENSI

1. Guidelines Stroke 2007. Edisi Revisi. Kelompok Studi Serebrovaskular

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS DOKTER SPESIALIS SARAF

INDONESIA PERDOSSI. 2007.

2. Becker, Joseph U dan Charles R Wira. Stroke Iskemik. 2010.

3. STROKE. Misbach, J. Fakultas Kedokteran Indonesia.

4. Neurologi Klinik Dasar. Mardjono Mahar dan Priguna Sidarta. Dian Rakyat.

2009.