LAPORAN KASUS
HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID + PARESE N. VII
SINISTRA SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL
Oleh :
Rahmadian Fathir Asyaf, S.ked
Pembimbing:
dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K)
DEPARTEMEN/ BAGIAN NEUROLOGI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN /
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2013
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
HEMIPARESE SINISTRA TIPE FLAKSID + PARESE N. VII SINISTRA
SENTRAL + PARESE N. XII SINISTRA SENTRAL
Oleh:
Rahmadian Fathir Arsyaf, S.Ked (04114705016)
Telah diterima sebagai salah satu syarat kepaniteraan klinik senior periode 25
Februari – 1 April 2013 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya / RSMH Palembang.
Palembang, 26 Maret 2013
Pembimbing
dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K)
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
I. Identifikasi
Nama : Ny. ER
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kab.Banyuasin
Agama : Islam
MRS : 03 Maret 2013 Pkl.14.03 WIB
II. Anamnesis (Alloanamnesis, 3 Maret 2013)
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang
disebabkan oleh kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan lengan
dan tungkai kiri saat berjalan ke kamar mandi tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada,
serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai sama berat. Penderita tidak
mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat
mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih
dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan
isyarat. Mulut mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita mengalami
sesak napas.
Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun dan tidak rajin kontrol. Riwayat DM
disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit jantung katup bocor sejak
kecil. Dokter menyarankan agar dilakukan operasi namun keluarga menolak.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)
Gizi : cukup
Suhu Badan : 36,5º
Nadi : 92 x/m
Pernapasan : 24 x/m
Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Jantung : HR = 92x/m, murmur (+) grade IV/6 Mitral, Gallop (-)
Paru-paru : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Anggota Gerak: lihat status neurologicus
Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : WajarPerhatian : Ada Kontak Psikik : Ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-)Ukuran : normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)
N.Opticus Kanan KiriVisus 6/6 6/6Campus visi V.O.D V.O.S
Kanan Kiri- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)
Fundus Oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)Celah mata (-) (-)Ptosis (-) (-)Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah
Pupil- Bentuknya bulat bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor- Midriasis/miosis (-) (-)- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)
- Argyl Robertson (- ) ( -)
Nn.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik- Menggigit sama kuat- Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea (+) (+)
Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan
N.Facialis Kanan Kiri
MotorikMengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainanMenunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggalLipatan nasolabialis kiri datarBentuk Muka
- Istirahat simetris- Berbicara/bersiul sulit / pelo
Sensorik2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan- Chvostek’s sign (-) (-)
N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan tidak ada kelainanDetik arloji tidak ada kelainanTes Weber tidak dilakukanTes Rinne tidak dilakukan
N. Vestibularis
Nistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan KiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainanGangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks
- Muntah tidak ada kelainan- Batuk tidak ada kelainan- Okulokardiak tidak ada kelainan- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu bahu kiri tertinggalMemutar kepala tidak ada kelainan
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah deviasi ke kiri
Fasikulasi (-)Atrofi papil (-) (-)Disartria (+)
MOTORIK
LENGAN Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 2Tonus Normal MenurunRefleks fisiologis
- Biceps Normal Menurun- Triceps Normal Menurun- Radius Normal Menurun- Ulna Normal Menurun
Refleks patologis- Hoffman Ttromner (-) (-)- Leri (-) (-)- Meyer (-) (-)
TUNGKAI Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 2Tonus Normal Menurun Klonus
- Paha (-) (-)- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis- K P R Normal Menurun- A P R Normal Menurun
Refleks patologis- Babinsky (-) (+)- Chaddock (-) (+)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (+)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainanRefleks cremaster tidak ada kelainanTrofik tidak ada kelainan
SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Tidak ada kelainanDefekasi : Tidak ada kelainanEreksi : Tidak ada kelainan
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : (-)Lordosis : (-)Gibbus : (-)Deformitas : (-)Tumor : (-)
Meningocele : (-)Hematoma : (-)Nyeri ketok : (-)
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)Brudzinsky
- Neck (-)- Cheek (-)- Symphisis (-)- Leg I (-)- Leg II (-)
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilaiHemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilaiPropulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilaiHisteric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilaiLimping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilaiAstasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai
Limb Ataxia : belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)Chorea : (-)Athetosis : (-)Ballismus : (-)Dystoni : (-)Myocloni : (-)
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : (-)Afasia sensorik : (-)Apraksia : (-)Agrafia : (-)
Alexia : (-)Afasia nominal : (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH DAN ELEKTROLIT
Hb : 13.9 g/dl
Eritrosit : 5.600.000 /mm3
Ht : 35 vol%
Leukosit : 7.000
Trombosit : 268.000
Diff count : 0/0/0/67/27/6
CK-NAC : 66 U/L
CK-MB : 22 U/L
Kolesterol total : 147 mg/dl
Kolesterol HDL : 39 mg/dl
Kolesterol LDL : 103 mg/dl
Trigliserida : 90 mg/dl
Ureum : 36 mg/dl
Kreatinin : 0.6 mg/dl
Asam Urat : 5.9 mg/dl
Kalsium : 9.6 mg/dl
Natrium : 133 mg/dl
Kalium : 4 mg/dl
URINEWarna : tidak diperiksa Sedimen :Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : 0-2Protein : (-) - Leukosit : 6-8Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksaUrobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : (+)Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa
FAECESKonsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksaLendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksaDarah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksaAmuba coli/ : tidak diperiksaHistolitika : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALISWarna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksaKejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksaTekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksaSel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksaNonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksaPandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium : tidak diperiksaRontgen foto thoraks : kardiomegaliRontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksaElectroencephalografi : tidak diperiksaElectroneuromyografi : tidak diperiksaElectrocardiografi : RVH suspek ASDArteriografi : tidak diperiksaPneumografi : tidak diperiksaLain-lain : tidak diperiksa
RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang
disebabkan oleh kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-
tiba.
± 3 jam sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan lengan
dan tungkai kiri saat berjalan ke kamar mandi tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada,
serta tidak ada kejang. Kelemahan lengan dan tungkai sama berat. Penderita tidak
mengalami gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Penderita dapat
mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih
dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan
isyarat. Mulut mengot ke kiri dan bicara pelo. Saat serangan penderita mengalami
sesak napas.
Riwayat hipertensi ada, sejak 1 tahun dan tidak rajin kontrol. Riwayat DM
disangkal. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit jantung katup bocor sejak
kecil. Dokter menyarankan agar dilakukan operasi namun keluarga menolak.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)
Gizi : cukup
Suhu Badan : 36,5º
Nadi : 92 x/m
Pernapasan : 24 x/m
Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Jantung : HR = 92x/m, murmur (+) grade IV/6 Mitral, Gallop (-)
Paru-paru : vesikuler(+) N, ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Anggota Gerak: lihat status neurologicus
Genitalia : tidak diperiksa
Status Neurologis :
Nn. Craniales :
N. III : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya +/+
N. XII : plica nasolabialis sinistra datar (+), sudut mulut kiri tertinggal
Fungsi motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai
Kanan
Tungkai Kiri
Gerakan Cukup Kurang Cukup Kurang
Kekuatan 5 2 5 2
Tonus Normal Menurun Normal Menurun
Klonus - -
Refleks
fisiologis
Normal Menurun Normal Menurun
Refleks
Patologis
- - - +
Fungsi sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-), lasseque’s sign (-)
Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah dan Elektrolit
Hb : 13.9 g/dl
Eritrosit : 5.600.000 /mm3
Ht : 35 vol%
Leukosit : 7.000 /mm3
Trombosit : 268.000 /mm3
Diff count : 0/0/0/67/27/6
CK-NAC : 66 U/L
CK-MB : 22 U/L
Kolesterol total : 147 mg/dl
Kolesterol HDL : 39 mg/dl
Kolesterol LDL : 103 mg/dl
Trigliserida : 90 mg/dl
Ureum : 36 mg/dl
Kreatinin : 0.6 mg/dl
Asam Urat : 5.9 mg/dl
Kalsium : 9.6 mEq/L
Natrium : 133 mEq/L
Kalium : 4 mEq/L
GAMBARAN HASIL FOTO X-RAY
GAMBARAN HASIL CT-SCAN
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis:
Hemiparese sinistra tipe flaksid
Parese nervus VII sinistra sentral
Parese nervus XII sinistra sentral
Diagnosis Topik:
Capsula interna hemisferium cerebri dextra
Diagnosis Etiologi:
Emboli cerebri
PENATALAKSANAAN
Istirahat
IVFD NaCl gtt xx/m
Citicholine 2 x 250 mg IV
Captopril 2 x 12.5 mg tab
Aspilet 2 x 160 mg IV
Digoxin 1 x 0.125 mg
Ranitidin 2 x 1 amp
Vitamin B1B6B12 3 x 1 tab
Diet BBRG 1500 Kkal
Rencana Fisioterapi
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
DISKUSI
A.Diagnosis Topik
Diagnosis Topik pada kasus ini adalah Capsula Interna hemisferium cerebri dextra
Diagnosis banding topiknya, yaitu : 1. Korteks hemisferium cerebri dextra
2. Subkorteks hemisferium cerebri dextra
3. Capsula Interna hemisferium cerebri dextra
Pembahasan diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium cerebri
dextra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Defisit motorik (hemiparese sinistra)
berupa gejala iritatif dan gejala fokal
(kelumpuhan tidak sama berat)
Hemiparese sinistra tipe flaksid
Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
Kelemahan lengan dan tungkai kiri
sama berat
Defisit sensorik pada sisi yang
lumpuh
Tidak ada gangguan sensibilitas pada
tubuh sebelah kiri
Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna cerebri hemisferium dekstra belum dapat
disingkirkan.
2. Lesi di capsula interna hemisferium
cerebri dextra , gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe flaksid
Parese N VII sinistra sentral + parese N
XII sinistra sentral
Parese N VII sinistra sentral +
parese N XII sinistra sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat Kelemahan sisi yang lumpuh
sama berat
3. Lesi di subkorteks hemisferium
dextra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Defisit motorik (hemiparese
sinistra)
Hemiparese sinistra tipe flaksid
Afasia motorik Tidak ada afasia motorik murni
Jadi kemungkinan lesi di subkorteks hemisferium dextra dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium cerebri dextra
B. Diagnosis Etiologi:
Diagnosis etiologi pada kasus ini adalah Emboli cerebri
Diagnosis banding etiologinya, yaitu : 1. Trombosis cerebri
2. Hemoragia cerebri
3. Emboli cerebri
Pembahasan diagnosis banding etiologi
1. Trombosis cerebri, gejalanya adalah
hemiparese yang disertai :
Pada penderita ditemukan gejala:
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas (berjalan ke
kamar mandi)
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.
2. Hemoragia cerebri, gejalanya adalah
hemiparese yang disertai:
Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktifitas (berjalan ke
kamar mandi)
- Didahului sakit kepala, mual dan
muntah
- Tidak didahului sakit kepala disertai
muntah dan mual
- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.
3. Emboli cerebri, gejalanya adalah
hemiparese yang disertai:
Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi atau riwayat
penyakit jantung
- Ada riwayat penyakit jantung
kongenital ASD
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktifitas (berjalan
ke kamar mandi)
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri belum dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Emboli cerebri
REFERENSI
1. Guidelines Stroke 2007. Edisi Revisi. Kelompok Studi Serebrovaskular
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS DOKTER SPESIALIS SARAF
INDONESIA PERDOSSI. 2007.
2. Becker, Joseph U dan Charles R Wira. Stroke Iskemik. 2010.
3. STROKE. Misbach, J. Fakultas Kedokteran Indonesia.
4. Neurologi Klinik Dasar. Mardjono Mahar dan Priguna Sidarta. Dian Rakyat.
2009.
Recommended