Case Lam Sang VKDT

8/13/2019 Case Lam Sang VKDT

http://slidepdf.com/reader/full/case-lam-sang-vkdt 1/21

Case lâm sàng

Tổ 3 – Nhóm 1



Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, nhập viện với lý do sưng đau vàhạn chế vận động khớp gối.

Trước đây đã có vài đợt đau tương tự, dùng thuốc đông yđã đỡ nhưng nay lại tái phát.

Thăm khám thấy bệnh nhân+ Mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ 37,6oC

+ Bị đau các khớp cổ tay, bàn, ngón tay, đầu gối,cổ chân, bàn, ngón chân cả 2 bên. + Cứng khớp buổi sáng: 2h.+ Da khô teo, chân phải bị phù nhẹ

+ Hay ra mồ hôi tay, lòng bàn tay vàng. + Mắt khô, nhìn mờ. + Teo cơ gian ngón. + Các ngón tay, chân không có biến dạng.

Tiền sử gia đình không có gì đặc biệt.



Câu hỏi 1: Có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân bịmắc bệnh gì? Dựa theo các triệu chứng nào ?

a) Thoái hoá khớp b) Viêm khớp dạng thấp

c) Thấp khớp cấp

d) Lupus ban đỏ hệthống



• Trả lời: b và d

Giải thích:- Bệnh không bị thoái hoá khớp. Vì trong thoái hoá khớpthường bệnh nhân đau 1 hoặc vài khớp nhưng không đốixứng, không có triệu chứng viêm, đỡ đau khi nghỉ ngơi vàđau khi hoạt động. Thường có hiện tượng “phá rỉ” khớp.

- Bệnh không bị thấp khớp cấp. Vì trong thấp khớp cấpthường bệnh nhân đau các khớp lớn, đau không đốixứng và có tính chất di chuyển, các khớp viêm bị sưng,nóng, đỏ, đau. Ngoài ra bệnh thấp khớp cấp hay gặp ởbệnh nhân trẻ tuổi.



• Các triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán là VKDThoặc Lupus ban đỏ hệ thống

- BN có triệu chứng đau các khớp nhỏ và nhỡ, đauđối xứng, các khớp sưng đau, ít nóng đỏ.- Có cứng khớp buổi sáng. - Rối loạn dinh dướng (phù). - Da khô teo.

- Teo cơ gian ngón. - Rối loạn thần kinh thực vật (ra mồ hôi tay)

Tuy Lupus ban đỏ có các một vài điểm khác VKDT như: + Thường gặp ở phụ nữ trẻ.

+ Không có biến dạng khớp. + Kèm theo xuất hiện ban đỏ cánh bướm hoặc hình đĩa,sốt kéo dài, rụng tóc...,+ Thường tổn thương thận.

Nhưng chưa thể chẩn đoán phân biệt được ngay.



Câu hỏi 2: Theo bạn việc khai thác kỹ bệnhsử của bệnh nhân có cần thiết trong việcchẩn đoán không ? Tại sao ?



Trả lời: Việc khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân

rất cần thiết trong việc chẩn đoán bệnh, vì:

- Cần chẩn đoán phân biệt giữa bệnhviêm khớp dạng thấp và bệnh lupus ban

đỏ hệ thống- VKDT thường diễn biến từ từ, tăng dầnhoặc diễn biến thành từng đợt.

- Khai thác kỹ thời gian và vị trí đau cáckhớp giúp ta có thêm dấu hiệu để chẩnđoán bệnh nhân có bị VKDT hay không



Câu hỏi 3: Việc cho bệnh nhân làm thêm các xétnghiệm sau có cần thiết không ? Tại sao?

a) Siêu âm khớp

b) Sinh thiết màng hoạt dịch. c) X – Quang

d) Sinh hóa máu và công thức máue) Tìm yếu tố dạng thấp RF

Nếu cần XN sinh hóa máu và công thức máuthì cụ thể là cần làm chỉ tiêu chính gì ?



Trả lời: C, D, E

Giải thích

• 2 xét nghiệm quan trọng nhất cần phải làm là:

+ Tìm yếu tố dạng thấp RF: là dấu hiệu để chẩnđoán xác định.

+ X-quang: là dấu hiệu để chẩn đoán xác định vàchẩn đoán giai đoạn bệnh.



* Ngoài ra nên làm thêm xét nghiệm 1 số yếu tố sinh hóamáu và công thức máu: là xét nghiệm cần thiết để tìmtriệu chứng cận lâm sàng, đánh giá tình trạng của bệnh

nhân, xác định các nguy cơ tiềm tàng.

* Không cần làm: + Siêu âm khớp: không phân biệt được tổn thương đặc

hiệu của viêm màng hoạt dịch ăn mòn trong VKDT nên ítcó giá trị chẩn đoán, chỉ có tác dụng kiểm tra phần mềmcủa khớp, đặc biệt là các khớp lớn.

+ Sinh thiết màng hoạt dịch: Chỉ cần làm khi cáctriệu chứng khác không rõ ràng.

Cụ thể:+ Tế bào máu ngoại vi, máu lắng.

+ Albumin, CRP, men gan….



Khai thác bệnh sử thấy:

Cách đây 4 tháng bệnh nhân đau khớp cổchân 2 bên kèm theo các khớp bàn ngónchân, khớp cổ tay

Cách đây 2 tháng bệnh nhân đã bị đaucác khớp bàn chân, cổ chân, khớp gối 2bên, khớp bàn tay, cổ tay.



Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân như sau:

a) Xét nghiệm công thức máu

Tên xét nghiệm Bình thường Kết quả WBC ( Số lượng bạch cầu) 4-10 G/l 9.2 G/l

NE 50-57 % 80.1 %

LY 20-45 % 10.7 %

MO 0-8 % 7.5 % EO 0-8 % 1.6 %

BA 0-1 % 0.1 %

HGB ( Huyết sắc tố) 125-145 g/l 120g/l

MCV (Thể tích TB HC) 83-92 fl 94.4fl RBC ( Số lượng hồng cầu) 3.9-5.4 T/l 3.9 T/l

PLT ( Số lượng tiểu cầu) 150-450 G/l 508G/l

Chỉ số máu lắng 1h ≤10mm 92mm

2h ≤20mm 102mm



Kết quả xét nghiệm (tiếp theo) b) Xét nghiệm sinh hoá

c) Kết quả chiếu chụp: Chưa thấy tổn thương xương khớp cổ tay,bàn tay 2 bên

d) Xét nghiệm yếu tố dạng thấp ( RF): [+]

Tên xét nghiệm Bình thường Kết quả Albumin 34-48 g/l 31.0 g/l

CRP < 0.5 mg/dl 14.4 mg/dl

ASAT 31 < 31

ALAT 32 < 31 Điện giải đồ:

Natri 139 133 – 147

Kali 3.5 3.4 – 4.5

Clo 93 94 – 111



Câu hỏi 4:Ta đưa ra chẩn đoán xác định là bệnhnhân mắc bệnh gì ? Dựa theo các triệu

chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán nào ?



Trả lời: Chẩn đoán xác định bệnh nhân bị mắcbệnh VKDT

Dựa theo TCCĐ ARA 1987: Chẩn đoán xác định khi có trên 4 dấu hiệu

1. Cứng khớp buổi sáng > 1h.

2. Sưng đau tối thiểu 3/14 vị trí khớp, kéo dàitrên 6 tuần. 3. Sưng đau tối thiểu 1/3 vị trí khớp (bàn tay),kéo dài trên 6 tuần. 4. Sưng đau đối xứng. 5. Hạt dưới da. 6. Yếu tố dạng thấp dương tính.

7. Hình ảnh X quang điển hình.



Bệnh nhân có 5 dấu hiệu sau:

- Sưng đau đối xứng 2 bên. - Cứng khớp buổi sáng: 2h.

- Đau > 1/3 các khớp bàn bay trên 6 tuần

- Đau > 3/14 vị trí khớp trên 6 tuần. - Yếu tố dạng thấp dương tính

Đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là VKDT





- Xét nghiệm máu: + BC đa nhân trung tính tăng: có tình trạng

viêm.+ Máu lắng: theo dõi đáp ứng thuốc. + AST, ALT đánh giá chức năng gan và có

hướng điều trị thuốc cho phù hợp với BN.

Trả lời

- Đánh giá mức độ viêm + CRP (+)

+ Albumin giảm

+ Tốc độ máu lắng tăng.



Câu hỏi 6:

Vậy bệnh nhân đang ở giai đoạn nào ?Phương hướng điều trị ra sao ?



Trả lời

Giai đoạn 1. Do :

+ Các khớp vận động gần như bình thường + Hình ảnh X- quang khớp bình thường.

Phương hướng điều trị:

- Ngăn chặn sự huỷ hoại xương: Vitamin D3,- Thuốc bảo vê, tránh tác dụng phụ của thuốc: Bảo vệ

gan: Eganin

- Thuốc chống viêm giảm đau: Methylprednisolon

- Thuốc viêm, khớp thấp khớp: Medexa - Tăng cường vận động, tránh dính khớp. - Tránh lạnh và ẩm, làm việc nhẹ.



Hết

Chân thành cảm ơn cô vàcác bạn

Documents

Case Lam Sang VKDT