Bệnh án

Bệnh nhân: Trần Văn Tý, nam, 1973 (41 tuổi), nhập viện 9/12/2

014

Lý do vào viện: Yếu tứ chi

Bệnh sử:

Cách nhập viện 4 ngày, sau khi đi nhậu về, bệnh nhân xỉn tự

té đập mặt xuống đất, xây xát vùng trán nhẹ, được người nhà

khiêng lên giường ngủ.

Sau khi ngủ dậy, bệnh nhân thấy đau nhức cơ khắp người kèm

đau dọc cột sống lan từ cổ xuống thắt lưng, cảm giác kiến bò

2 tay. Cùng lúc đó, bệnh nhân không thể đi lại được, 2 tay yếu

nhưng vẫn nhấc lên được, yếu liệt không cải thiện khi nghỉ

ngơi

Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Trà Vinh, được nhập việ

n và đặt thông tiểu

Bệnh nhân tình trạng yếu liệt không cải thiện chuyển bệ

nh viện Chợ Rẫy

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân đau đầu ít, vết loét da vù

ng mông do tì đè, không sốt

Tiền căn

Hút thuốc lá 10 gói. Năm

Uống rượu hằng ngày, khoảng 3 chai bia, hoặc 500 ml rượu

đế

Thăm khám

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:M: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg, T: 37,5 0 NT: 18

lần/phút, đều, êm

Bệnh nhân có vết thương xây xát vùng trán, vết loét vùng

mông 4x5cm do tì đè

Khám thần kinh

Sức cơ tứ chi: chân yếu hơn tay, chân bên phải yếu hơn chân bên

trái, gốc chi nhiều hơn ngọn chi

Chân Tay

Phải: -Gốc chi 3/5 Phải: -Gốc chi 2/5

-Ngọn chi 1/5 -Ngọn chi 3/5

Trái: -Gốc chi 3/5 Trái: -Gốc chi 2/5

-Ngọn chi 4/5 -Ngọn chi 3/5

Thăm khám

Phản xạ gân cơ: 2 tay mất, 2 chân clonus gối, gót

Phản xạ da bụng mất,

Phản xạ da bìu mất

Babinski (+) bên P, bên T không đáp ứng

Mất cảm giác vị thế khớp, rung âm thoa, cảm giác đau ngang

C3

Giảm cảm giác sờ nông 2 tay, ngực ngang D4

Khám cột sống

Ấn đau dọc cột sống cổ, không rõ điểm đau khu trú

Chẩn đoán

1.Chẩn đoán hội chứng:

-Hội chứng liệt tứ chi kiểu trung ương cấp tính

(Cắt ngang tủy)

2.Chẩn đoán vị trí:

-Khoanh tủy C3

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

-Chấn thương

-Mạch máu

-Viêm

Cân lâm sàng

1. Công thức máu:

WBC 17.11 G/L PT 11.7 giây

% NEUTRO 78.5 % INR 1.06

% LYMPH 10.5 % FIB 4.96 giây

% MONO 6.7 % APTT 26.4 giây

% EOS 3.0 %

% BASO 0.2 %

RBC 4.39 M/uL

HGB 135 g/dL

HCT 42.3 %

MCV 96.4 fL

MCH 30.8 pg

PLT 232 G/L

Đường huyết 92 mg/dl

AST 30 UI/l

ALT 84 UI/l

Bilirubin total 0.82 mg/dl

bilirubin TT 0.48 mg/dl

bilirubin GT 0.34 mg/dl

BUN 8 mg/dl

Creatinin 0.73 mg/dl

Na 140 mmol/L

K+ 4.0 mmol/L

Cl- 109 mmol/L

Ca tp 2.2 mmol/L

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán MRI

Kết quả: tổn thương phù dập tủy cổ ngang mức C3-C5, tăng

tín hiệu không đồng nhất trên T2W

-trục cột sống C3-C6, thoái hóa mỡ mặt khớp, gai xương thân

đốt sống, xẹp đĩa đệm

-Ổ hemangioma đốt sống tầng D8

-Thoát vị đĩa đệm tầng C3-C4, C4-C5, C5-c6 ra sau trung tâm,

phần tổn thương lồi vào lòng ống sống, gồm gai xương, thoát

vị đĩa đệm #2-3 mm, làm hẹp khoang dịch não tủy phía trước,

ép mặt trước tủy tầng C3-C4-C5

-Phù nề tụ dịch phần mềm trước sống cổ C2-C4

Chẩn đoán

Chấn thương cột sống tủy sống cổ

Chấn thương cột sống và tủy sống

PGS.TS Cao Phi Phong

Câu hỏi thảo luận

1.Những nguyên nhân thông thường nhất trong chấn thương

cột sống ?

2. Mặc dù phần lớn chấn thương cột sống không gây tổn

thương thần kinh, tại sao việc xử trí lại quan trọng ? Những

tình trạng nào đáng quan tâm?

3. Các triệu chứng nào cần được đánh giá lúc thăm khám ?

Nếu bệnh sử và thăm khám gợi ý tổn thương cột sống, xử trí

ban đầu?

4. Làm sao xác định bệnh nhân nào cần chụp x quang cột sống?

quy tắc này có thể áp dụng cho trẻ em không ?

5. Phim x quang cần chỉ định ban đầu trong chấn thương cột

sống có nguy cơ ?

Câu hỏi thảo luận

6. Mô tả cách đọc đúng một phim x quang tư thế bên cột sống

cổ ? Nếu phim tư thế bên cột sống cổ bình thường, có thể xê

dịch bệnh nhân hay không?

7. Đọc phim tư thế trước sau như thế nào ?

8. Chỉ định chụp tư thế gấp duỗi cột sống cổ ?

9. Khi nào chỉ định CT Scan hay MRI cột sống cổ ?

10. Sinh lý bệnh CTCSTS?

11. Triệu chứng liệt hoàn toàn trong CTCSTS?. Phân biệt

Neurogenic Shock và Spinal Shock?

12. Các hội chứng liệt không hoàn trong CTCSTS?

13 Dự hậu CTCSTS?

Nguyên nhân bệnh ?

TRAUMA!Vấn đề lớn trong sức khỏe cộng đồng

(Major public health problem)

Thay đổi theo thời gian

Việt nam:2010-2020

Tai nan giao thông !

Tại sao cột sống?

29.9 triệu người tổn thương cơ và xương

(musculoskeletal). Lưng và cột sống là thường

nhất: 51,7%, thường gặp lứa tuổi 45-54

AAOS, Musculoskeletal Conditions in the U.S., Feb 1992

Vertebra (29)

7 cervical, 12 thoracic,

5 lumbar, 5 sacral

Conus medullaris at L1-2

vertebrae

31 spinal cord segments

8 cervical, 12 thoracic,

5 lumbar, 5 sacral, and

1 coccygeal

C1 dorsal roots missing

in some

Cerebrospinal fluid

Clear

50-200 mm H2O pressure

0-10 WBC

0 RBC

< 45 mg/100 ml protein

glucose 2/3 blood level

50-80 mg/100 ml

Dural sac ends at vert. S1-S2

Spinal tap done at L3-L4

Mạch máu

1 anterior spinal artery

2 posterior spinal artery

Radicular branches

Artery of adamkiewicz

Nguyên tắc cơ bản tổn thương cột sống

Dịch tễ học

Tử vong hàng thứ 4 ở US

60% tổn thương cột sống ở trẻ em;

cột sống cổ cao.

C5-C6 tổn thương thường gặp nhất người lớn

Dịch tễ học

Tai nạn xe (MVAs ) (39%),

Bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) (26%) ;

Chấn thương thể thao (7%).

90% chấn thương cột và tủy sống là do tai nạn xe

Dịch tễ học

Tỉ lệ mới mắc(Incidence): 10-12,000/ yr

80-85% nam (thườngh16-30 y/o), 15-20% nữ

50% SCI’s là toàn bộ

50-60% SCI cột sống cổ

Tử vong do complete cervical SCI ~ 50%

Tỷ lệ gãy hay sai khớp cột sống có tổn

thương thần kinh

- 14 đến 15%. - Chấn thương vùng cổ > thương tổn cột sống vùng thấp hơn.

Cần quan tâm bệnh nhân

1. Già,

2. Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có thể

đến bán trật khớp (subluxation) ở C1 và C2,

3. Hội chứng Down có thể thiếu sự phát triển đốt sống trục

(odontoid).

4. Đặc xương (osteopetrosis) hay ung thư xương di căn.

5. Phụ nữ với chứng loãng xương (osteoporosis).

Trọng tâm thăm khám

1. Cột sống và thăm khám thần kinh.

2. Cột sống: nhạy cảm đau (tenderness), sự biến dạng, và co

thắt cơ.

3. Thần kinh: vận động, cảm giác, vài chức năng của cột tủy

sống sau (tư thế, rung) và thăm khám trực tràng.

4. Ở bệnh nhân hôn mê: trương lực cơ trực tràng kém, cương

đau dương vật (priapism), mất phản xạ gân sâu, kiểu thở

cơ hoành (diaphragmatic breathing).

Khám cột sống

Nhạy cảm, kẻ hở và khoảng cách ngắn, phù,

bầm tím, co thắc cơ

Khám thần kinh

1. Absence of the bulbocaveronsus reflex indicates that there is a CAUDA EQUINA

injury

2. Persistent loss of the bulbocavernosus reflex may be a result of a conus medullaris

injury.

3. Return of the bulvocavernosus reflex (anal sphincter contraction in response to

squeezing the glans penis or tugging on the Foley) signifies the end of spinal shock,

and for complete injuries, further neurologic improvement will be minimal;

4. Bulbocavernosus reflex involves the S1, S2, S3 nerve roots and is spinal cord

mediated reflex

Tầm quan trọng xử trí ban đầu

1. Thương tổn thần kinh vĩnh viễn gây ra bởi thái độ

điều trị không đúng đắn, do thiếu sót trong chẩn đoán

2. Bất động và xử lý bệnh nhân không thích hợp,

3. Sự giải thích sai hình ảnh X quang, phim chụp chất lượng

tồi, hay phim chụp có vẻ bình thường ?.

Bất động bệnh nhân

1. Tổn cột sống nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ cột sống được

bất động với một tấm ván dài.

2. Cột sống cổ bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán

được buộc vào tấm ván để tránh cho cổ khỏi bị gấp hay duỗi

thêm nữa.

3. Trước đây chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát

(sandbag).

Nhanh chóng đánh

giá vùng tổn thương

của cột sống

Đánh giá và điều trị ban đầu

ABC's

Stablization for transportKhông di chuyển bệnh nhân trước khi cố định cột sống cổ.

Trong bệnh viên

Thường dùng trauma protocol

Kéo (Traction)rule of thumb is 5 pounds per spinal level above the

fracture/dislocation. 60-80 pounds are usually the upper limit in any case.

1 pound=453,6gram

Thuốc điều trị SCI

1.Hypertension

bù dịch dầy đủ, huyết áp giữ bình thường

2. Methylprednislone

within 8 hours of the SCI protocol

30mg/kg initial IV bolus over 15 minutes

followed by a 45 minute pause,

and then a 5.4 mg/kg/hr continuous infusion.

3. Naloxone

(Initial: 0.01 mg/kg/dose; if no response, a subsequent dose of 0.1 mg/kg may be givenNote: If using IM or Subcutaneous route, dose should be given in divided doses.

Chẩn đoán hình ảnh học

Chỉ định chụp cột sống

NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) :

Bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu

chuẩn sau đây:

(1) không có nhạy cảm đau ở đường chính diện cổ.

(2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

(3) tình trạng tỉnh táo bình thường.

(4) không có ngộ độc,

(5) không có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc

hướng

Plain Films

AP, lateral, obliques

open mouth

Swimmer's view

X quang tư thế bên cột sống (cross-table lateral radiographs)

được chỉ định, bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch

bệnh nhân. Tùy thuộc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân,

có thể chụp tại giường hay tại phòng quang tuyến.

Swimmer's view

Cách đọc một phim x quang tư thế

bên cột sống cổ

Radiographic Criteria

Plain X-Ray: LATERAL

1. Trước hết nhìn vào khoảng mô mềm trước cột sống

(prevertebral soft tissue space), có thể là bất thường duy

nhất trong 40% các trường hợp gãy xương C1 và C2.

2. Khoảng trước C3 không được vượt quá 1/3 thân của C3.

3. Ở mức C6, toàn bộ thân của đốt sống 6 ăn khớp với

khoảng mô mềm trước cột sống.

Giới hạn trên của mô

mềm trước sống

(prevertebral soft tissue)

level of C1: 10 mm

level of C4: 7 mm

level of C6-7: 20 mm

Plain X-Ray: LATERAL

1. Kiểm tra sự thẳng hàng của các cạnh của thân đốt

sống trước và sau.

2. Đảm bảo khoảng đĩa gian đốt sống (intervetebral

disc space) chiều cao tương đối như nhau. Đánh

giá mỗi diện khớp (facet joint).

3. Kiểm tra các mỏm gai (spinous processes) để xem

thẳng hàng hay bị lệch.

4. Cuối cùng đánh giá mỗi đốt sống để xem có bị gãy

xương không

Fractures through

pedicle of C2

Facet fracture/dislocation:

UNILATERAL OR BILATERAL.

MAY BE WITH DISC HER. & CORD COMP.

IN UNILATERAL:DISPLACEMENT IS ABOUT 25%

IN BILATERAL : DISPLACEMENT IS ABOUT 50 %.

Đọc phim tư thế trước sau như thế nào ?

1. Cẩn thận xem xét kỹ sự thẳng hàng của các

mỏm gai ở đường chính diện (midline spinous

processes).

2. Sự gập góc đột ngột gợi ý sai diện khớp

(facet dislocation) một bên. Những thay đổi tinh

tế hơn có thể chỉ rõ tình trạng bất ổn định hay

gãy xương.

3. Gãy thân đốt sống có thể rõ ràng hơn ở

phim tư thế trước sau.

Chỉ định chụp tư thế gấp-duỗi cột sống cổ

Thực hiện chụp tư thế gấp-duỗi (flexion-extension views):

1. Nghi ngờ thương tổn dây chằng hoặc các thương tổn xương

mà hình X quang âm tính

2. Việc chụp tư thế gập-duỗi bị tranh cải không hữu ích trong tình

huống cấp tính so CT và MRI thế hệ mới

3. Kỹ thuật a thích là MRI và, nếu cần, một phim với tư thế gấp-

duỗi, thực hiện 10 đến 14 ngày sau bị chấn thương.

4. Tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà không phải chuyển

bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gấp-duỗi,

chỉ thực hiện bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được giám

sát bởi thầy thuốc.

Chỉ định CT Scan hay MRI cột sống cổ

1. X quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải

thích.

2. CT hữu ích các gãy đốt sống (vertebral fractures) và khối tụ

máu (hematoma) hay các mảnh vỡ đĩa gian đốt sống trong

ống sống (spinal canal).

3. MRI hữu ích để đánh giá thương tổn của chính tủy sống hay

sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc).

MRI cho thấy các vùng đụng dập và phù nề trong ống sống

và những vùng bị đè ép.

Chỉ định CT Scan hay MRI cột sống cổ

4. Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các

gãy đốt sống (vertebral fractures).

5. Đa chấn thương (multiple injuries) hiện diện hơn 2/3 bệnh

nhân chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật này nên được

xét đến các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn được nhận

diện.

6. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện thương tổn

cột sống các bệnh nhân hôn mê

Sinh lý bệnh tổn thương tủy sống

Sinh lý bệnh tổn thương tủy sống(SCI)

Tổn thương nguyên phát

Mạch máu tủy bị phá vỡ đột ngột

Phù tế bào, tăng áp lực ống tủy, tổn thương lưu

lượng máu

Sinh lý bệnh SCI

Sinh lý bệnh tổn thương tủy sống(SCI)

Tổn thương thứ phát

Hypotension

Hypoxia

Anemia

During intubation

Đánh giá mức độ tổn thương tủy sống

Cắt ngang hoàn toàn(Complete transection)

Liệt toàn bộ cảm giác và vận động, mặc dù

tay ít khi liệt hoàn toàn.

Không hoàn toàn (partial transection)

Liệt chức năng hổn hợp vận động và cảm

giác

Liệt hoàn toàn

High cervical

Low cervical

High thoracic

Low thoracic

lumbar

Acute phase

Subacute phase

Chronic phase

Liệt hoàn toàn tủy sống

Tổn thương tủy cổ cao

Resp insufficiency

Quadriplegia

Horners syndrome

Hypotension – no tachycardia (T1-T5)

Temperature regulation is altered

GI- ileus, abd distension

GU- bladder bowel incontinence

Blood -DVT

Liệt hoàn toàn tủy sống

Tủy cổ thấp

No diaphragmatic involvement

Tủy ngực cao (trên T7)

Paraparesis

Autonomic invol.

Tủy ngực thấp và thắc lưng

Bladder and bowel invol.

Autonomic sys. Spared

Phân biệt Neurogenic Shock và Spinal Shock

Triệu chứng lâm sàng liệt hoàn

toàn tủy sống

Định nghĩa

Spinal shock:

Liệt mềm thoáng qua

areflexia (bao gồm bulbocavernosus reflex)

Trong khi có mặt (thường<48g), không tiên lượngkhả năng phục hồi thần kinh.

Neurogenic Shock:

Mất trương lực giao cảm, vận mạch và điều hòa nhịptim (sympathetic tone, vasomotor and cardiac regulation).

Hypotension liên hệ bradycardia.

Spinal Shock(giai đoạn cấp)

Tạm thời ở tủyẢnh hưởng dưới mực tổn thươngVùng ảnh hưởng

FlaccidKhông cảm giácMất vận động (flaccid paralysis)Thường mất kiểm soát cơ vòngPriapismHypotension secondary do vasodilation

Neurogenic Shock(giai đoạn cấp)

Spinal-Vascular ShockXảy ra khi tổn thương tủy sống phá vỡ khả năng kiểm soát cơ thể của nãoMất trương lực giao cảm (sympathetic tone)

Dilation of arteries and veinsExpands vascular spaceResults in relative hypotensionReduced cardiac preloadReduction of the strength of contractionFrank-Starling reflex

ANS mất kiểm soát sympathetic trên adrenal medullaKhông khả năng phóng thích epinephrine và NorepinephrineMất positive inotropic (co thắc cơ tim) và tác động chronotropic (thay đổi nhịp tim)

Neurogenic Shock

Triệu chứng

Bradycardia

Hypotension

Cool, moist, pale skin trên tổn thương

Warm, dry, flushed skin(da đỏ) dưới tổn thương

Nam: priapism

Giai đoạn bán cấp (Subacute phase)

Flaccidity được thay thế spasticity

Thường trở lại trong 3 tuần

Hyperreflexia và tăng trương lực cơ, với extensor

plantor response

Autonomic Dysreflexia: AD

Autonomic hyperreflexia, có tiềm năng đe dọa sự sốn

g và có thể xem cấp cứu nội khoa đòi hỏi quan tâm tức

khắc. AD thường xảy ra tổn thương tủy sống, trên T6,

có thể thấp hơn T10

AD cấp là phản ứng “tự động” của hệ thần kinh bị kích

thích như paroxysmal hypertension ( đột ngột huyết áp

cao) kết hợp đau đầu mạch đập, toát mồ hôi, nghẹt mũi

đỏ da trên mức tổn thương, nhịp tim chậm, hồi hợp và

đôi khi tổn thương nhận thức. Sự phóng lực giao cảm

(sympathetic discharge) thường xảy ra sau tổn thương

tủy sống hay bệnh lý(e.g. multiple sclerosis).

Autonomic Dysreflexia

Acute emergency

Chỉ xảy ra sau hết

spinal shock

Tăng ICP và huyết áp

có thể gây xuất huyết

Dấu hiệu kinh điển

pounding headache(đau đầu

mạch đập)

marked hypertension

diaphoresis (vùng trán)

Bradycardia

Flushing(đỏ)

Piloerection

nausea và nasal congestion

Mass reflex

Xảy ra sau cắt ngang tủy

Kích thích nhẹ có thể gây đi cầu, toát mồ hôi

(defecation, sweating)

Lợi thế

Kích thích bài tiết và đi cầu

Kiểm soát micturition và defecation

Tổn thương không hoàn toàn

Anterior cord syndrome

Posterior cord syndrome

Brown-Sequard syndrome

Cauda equina syndrome

Incomplete SCI syndromes

Central Cord Syndrome

Motor loss UE>LE

Hands affected

Common in elderly w/ pre

-existing spondylosis and

cervical stenosis.

Có thể hồi phục đáng kể.

Incomplete SCI syndromes

Brown Sequard

Ipsilateral motor,

proprioception loss.

Contralateral pain,

temperature loss.

Tổn thương xuyên thấu.

Dự hậu đi lại tốt.

Incomplete SCI syndromes

Anterior Cord Syndrome

Motor loss

Vibration/position spared

Flexion injuries

Dự hậu hồi phục xấu

Incomplete SCI syndromes

Posterior Cord Syndrome

Profound sensory loss.

Pain/temperature less

affected.

Hiếm gặp.

Other SCI syndromes

Conus Medullaris Syndrome

Loss of bowel or bladder function

Saddle anaesthesia

Looks like cauda equina

Skeletal injuries T11-L2

Phân loại SCI

Mong đợi hồi phục thần kinh

Complete Tetraplegia

Rất ít cơ hội hồi phục

vận động

Hồi phục thần kinh chi

trên độc lập có mức độ

Mong đợi hồi phục thần kinhIncomplete Tetraplegia

>90% gain at least one

UE motor level

If pinprick spared in same

dermatome, 92% chance

of recovery to 3/5 motor

strength

Poynton, JBJS-Br, 1997Ditunno, Arch Phys Med Rehabil, 2000

Chiến lược điều trị(current & future)

Giai đoạn cấp:

– Điều trị chăm sóc khẩn cấp tối ưu

– Điều chỉnh cascade tổn thương thứ phát

– Bao gồm steroids, hạ nhiệt, bảo vệ thầnkinh..

Chiến lược điều trị(current & future)

Giai đoạn bán cấp

Sửa đổi chu vi hệ thần kinh trưởng thành ức chếsự hồi phục (Modify the environment of adult CNS which inhibits neural tissue recovery.)

Bao gồm: peripheral nerve grafts, olfactory ensheathing cells, activated macrophages.

Subacute Stage Therapies

modify environment of adult spinal cord

(Cản trở sự tái sinh)

Augmentation of Regenerative Ability of CNS Neurons

(làm tăng thêm khả năng tái sinh)

Neurotrophic Factors

Epidermal growth factor

Fibroblast growth factor 2

BDGF: brain derived growth factor

Cyclic AMP

Kojima, J Neurotrauma, 2002

Inhibitors of Neurite Outgrowth

ECM molecules in CNS myelin

Glial scar/ cystic cavity that forms at injury site

Jones, J Neuroscience, 2002

(ức chế thần kinh tăng trưởng nhanh )

Cellular substrates

Bridge the gap across cystic cavity glialscar.

Facilitate axonal regeneration in the face of various inhibitors.

Olfactory-ensheathing glial cells

Unique ability to

regenerate in adults

“Escort” axons across

CNS-PNS boundary

May support axonal

regeneration after SCI

(Bọc tế bào thần kinh đệm)

Stem Cell Therapy

Ongoing studies of

adult mesenchymal

stem cell therapy

Animal studies are

promising

Human trials are

lacking

Activated MacrophagesMacrophages play an important rol

e in the successful regeneration of i

njured peripheral nerves by clearin

g cellular debris

Injure spinal cord of rats

Extract macrophages from blood

“Activate” them by exposing the

m to peripheral nerve

Implant into spinal cord.

Activated macrophages result in si

gnificant functional recovery

Macrophages

Control

Proneuron, activated macrophages, now in clinical trials

If you would like to volunteer as an author for the Resident Slide Project or recommend updates to any of the following slides, please send an e-mail to ota@aaos.org

- The End -

CÂU HỎI ?