Caso clínico cancer pulmonar

Caso clínico Radio anatomo patológico

06/06/2013

R1CG Edgar Vargas

Historia clínica

• AFRO.• Masculino 77 años de edad• APP: Alergias: negadas• Quirúrgicos: apendicectomía a los 27 años.• Transfusionales: negados.• DM2 de 40 años de evolución en tratamiento con insulina

glargina, HAS en tratamiento con captopril y clortalidona. Tabaquismo por 35 años a base de 20 cigarros al día hasta hace 10 años. Portador de marcapasos por bradiarritmia sinusal de 10 años.

• APNP: Albañil, con exposición diaria a materiales de construcción.

Padecimiento actual

• Inicia en diciembre del 2012 con tos y expectoración hialina agregándose disnea de esfuerzo que se exacerbó en semanas posteriores refiriéndo pérdida ponderal de 10 kg en 2 meses así como astenia, adinamia e hiporexia, por lo cual acude a urgencias.

Exploración física

• Se encuentra paciente con signos vitales de TA 116/63, FC 105 LPM, FR 22, TEMP 36ºC, SAT 85% adecuada coloración e hidratación, cuello sin adenomegalias palpables, cardiopulmonar con presencia de ruidos cardiacos rítmicos, disminución de aereación a nivel de base pulmonar izquierda, con disminución de vibraciones vocales en mismo nivel.

Exploración física

• Abdomen con normoperistalsis audible, blando, depresible sin organomegalias, sin dolor, sin datos de irritación peritoneal, extremidades sin datos que comentar.

• Gasometría arterial del 19/01/13 reporta:– pH: 7. 46– PaO2: 67 mmHg– pCO2: 33 mmHg– Sat O2: 82%– HCO3: 18 mEq/L

• Se obtiene RX de tórax…

19/01/13

• Se realiza toracocentesis diagnóstica con envío para análisis citoquímico reportando el 22/01/13:– GLU 132– DHL 671– LEU 600– ERITR 5550– XANTOCRÓMICO– Presencia de coágulo

Laboratorios

19/01/2013 20/01/2013 21/01/2013 23/01/2013 24/01/2013 04/02/2013 07/02/2013 09/02/2013LEU 6.1 10.9 12.9 9.7 9.2 12.9 10.6 HB 13.6 13.1 13.9 14.3 13.6 13.6 13.7 HTO 42.2 40.1 42.3 43.2 41.1 42.5 42.1 PLA 272 275 267 278 241 288 320 GLU 391 316 170 168 167 159 189 165CREA 1.7 1.5 1.4 1.4 1.5 1.3 1.2 1.3NA 138 137 135 136 136 135 144 141K 3.8 3.9 3.8 4.1 4.2 4.5 4 3.5CL 102 102 101 101 102 1.3 109 103

• Se realiza TAC de tórax 24/02/13…

Reporte de TAC

• Tejidos blandos sin lesiones evidentes• Derrame pleural bilateral de predominio

izquierdo.• Lesión lobulada bien definida de aspecto

homogéneo localizada en lóbulo superior segmento apical posterior de pulmón izquierdo que mide 3.2 x 3.5 cm.

• Adenopatías subcarinales

Diagnósticos

• Presuncionales• Diferenciales

• Neumonía• Bronquitis• Neoplasias benignas pulmonares• Tuberculosis• Edema pulmonar• Insuficiencia cardiaca congestiva

Reporte de patología• Citología de liquido de toracocentesis 27/02/13:

• “Sobre fondo hemorrágico se identifican incontables células mesoteliales con cambios reactivos con hendiduras intercelulares bordes lobulados y nucleolo poco evidente alternan con numerosas células en grupos, cohesivas, ovoides con núcleolo evidente, vacuolas intracitoplasmáticas, pérdida de la relación núcleo-citoplasma, alterna con pérdida de la arquitectura y mitosis atípica”

Reporte de patología

• “Citología de líquido toracocentesis compatible con Carcinoma

bronquioloalveolar”

Carcinoma Bronquioloalveolar

• En el sexo masculino, el cáncer pulmonar es la primera causa de defunción (15.6%), seguido muy de cerca por el de próstata (15.5%) y más abajo el gástrico;

• En el sexo femenino predominan útero y mama.

Ortega FG, García RF. Carcinoma bronquioloalveolar: patrones radiológicos y crecimiento histológico.Reporte de un caso y revisión de la literatura. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, No. 3, 2009

Carcinoma bronquioloalveolar

• Subtipo de Adenocarcinoma pulmonar• Crecimiento de células neoplásicas en

estructuras alveolares existentes (crecimiento lepídico) sin evidencia de invasión pleural, vascular o estromal.

• 4% de todos los cánceres de células pequeñas

Deepali Jain , Lung tumor. 25 de enero 2013. monografía en internet. http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungtumorBAL.html


Factores de riesgo

• Tabaquismo• Sexo femenino• Etnia asiática


FACTORES ETIOLÓGICOS EN CARCINOMA BRONCOGÉNICO

• Tabaquismo- Varios carcinógenos, incluyendo nicotina y

nitrosaminas

• Carcinógenos ocupacionales- Arsénico- Asbestos- Cromatos- Radiación ionizante- Níquel- Clorovinil


FACTORES ETIOLÓGICOS EN CARCINOMA BRONCOGÉNICO• Factores Ambientales

- Gas radón- Humo de cigarrillo del fumador pasivo- Polución urbana

• Deficiencias nutricionales- Deficiencia de beta-caroteno- Deficiencia de vitamina E

• Condiciones genéticas- Historia familiar de cáncer broncogénico- Imposibilidad genética para metabolizar carcinogénos ( por ejemplo, sistema

citocromo p-450)- Fenotipo metabólico para hidroxilasa 4-debrisoquina- Deficiencia genética de glutación s-transferasa

• Condiciones misceláneas- Enfisema pulmonar- Infección VIH- Radioterapia previa por enfermedad de Hodgkin, o por carcinoma de cabeza y

cuello y carcinoma de glandula mamaria


Subtipos• Adenocarcinoma in situ (seroso o mucinoso):

<3 cm, sin invasión estromal, vascular, linfática, pleural sin necrosis.

• Adenocarcinoma mínimamente invasivo: <3 cm, con <5mm de invasión estromal.

• Adenocarcinoma mucinoso invasivo: >3 cm con invasión estromal, vascular o pleural o con datos de necrosis.


• El CBA s disemina localmente a través de la vía aérea pero la diseminación linfohematógena ocurre en más del 50% de casos


Clasificación OMS

• No mucinoso• Mucinoso• Mucinoso y no mucinoso mezclados

Brambilla C, Spiro S. The new WHO classification of Lung tumors. Eur Respir J 2001; 18: 1059–1068.

CLASIFICACIÓN HISTÓLOGICA.ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

• Displasia / carcinoma in situ

• Carcinoma de célula pequeña

a. Carcinoma de células en avena

b. Tipo celular intermedio

c. Carcinoma de célula en avena combinado

• Carcinoma de células escamosas (epidermoide) con una variante llamada de célula fusiforme

• Adenocarcinoma

a. Tipo acinar

b. Tipo papilar

c. Bronquioloalveolar

a. Mucinoso

b. No mucinoso

c. Mucinozo mezclado con no mucinoso

d. Tumor sólido con mucina

• Carcinoma de célula grande, con dos subtipos

a. De células gigantes

b. De células gigantes

• Carcinoma adenoescamoso

• Tumor carcinoide

• Carcinoma de glándulas bronquiales

• Carcinoma adenoide quístico

• Carcinoma mucoepidermoide

• Otros

Brambilla C, Spiro S. The new WHO classification of Lung tumors. Eur Respir J 2001; 18: 1059–1068.

Presentación radiográfica

• Nódulo solitario (50 – 85%)• Múltiples nódulos (29%)• Consolidación difusa semejando neumonía

(peor pronóstico)

Yousem S. Beasley M, Bronchioloalveolar Carcinoma A Review of Current Concepts and Evolving Issues. Arch Pathol Lab Med—Vol 131, July 2007

Presentación tomográfica

• Nódulo solitario • Patrón de vidrio deslustrado• Consolidación• Areas de pseudocavitación (50%)


Presentación clínica

• 1/3 asintomáticos• Tos irritativa• Esputo• Taquipnea• dolor torácico• Hemoptisis• Fiebre y pérdida de peso


Diagnóstico

• Usualmente asintomático 65%• Invasión mediastinal en 10-25%• Metástasis a distancia 5%

• Rx• TAC• BRONCOSCOPÍA• MEDIASTINOSCOPÍA• BIOPSIA CON AGUJA PERCUTÁNEA

Jarrell B. Carabasi RA, NMS. National Medical Series for independent study. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008

Tumor (T)

T0 Sin evidencia de tumor

TX Tumor demostrado por la presencia de células malignas en secreciones o lavado bronquial, pero no visible en estudios de imagen.

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar normal y que no invade pleura visceral o bronquios principales.

T2 Tumor > 3 cm de diámetro, o que invade bronquio principal a mas de 2 cm de carina , o produce atelectasia o neumonitis que no es de pulmón completo.

T3 Tumor que invade bronquio principal < de 2 cm de carina, invade pared torácica, diafragma, pleura parietal, pleura mediastinal o pericardio. Puede producir atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.

T4 Tumor que invade traquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón, esófago, traquea, vértebras; tumor asociado a derrame pleural maligno, o tumor asociado a nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.

Greene FL, Page D, Fleming I et al. AJCC. Cancer Staging Handbook. 6th edition.Springer. New York 2006.

Ganglios (n)

N0 Ganglios negativos

N1 Ganglios interlobales, lobares y/o hiliares ipsilaterales positivos.

N2 Ganglios mediastinales ipsilaterales o subcarinales positivos

N3 Ganglios mediastinales contralaterales, o supraclaviculares o escalénicos positivos.

Metástasis (M)

M0 Sin metástasis

M1 Con metástasis



T1 Tumor menor de 3 cm de diámetro rodeado de parénquima pulmonar normal y que no invade pleura visceral o bronquios principales.

T2 Tumor > 3 cm de diámetro, o que invade bronquio principal a mas de 2 cm de carina , o produce atelectasia o neumonitis que no es de pulmón completo.


T3 Tumor que invade bronquio principal < de 2 cm de carina, invade pared torácica, diafragma, pleura parietal, pleura mediastinal o pericardio. Puede producir atelectasia o neumonitis de todo el pulmón.

T4 Tumor que invade traquea, estructuras vasculares mediastinales, corazón, esófago, traquea, vértebras; tumor asociado a derrame pleural maligno, o tumor asociado a nódulo maligno satélite en el mismo lóbulo.







Etapa T N M

I Ia Tis-1 N0 M0

Ib T2 N0 M0

II IIa T! N1 M0

IIb T2T3

N1N0

M0

III IIIa T3T1-3

N1N2

M0

IIIb T1-3T4

N3N0-3

M0

IV T1-4 N0-3 M1


Tratamiento

• Quirúrgico• Radio y quimioterapia


Tratamiento quirúrgico

• Resección pulmonar

– Lobectomía• Localizada a un lóbulo

– Lobectomía extendida• Cisura pulmonar o hilio pulmonar

– Segmentectomía bronquial• Enfermedad localizada a segmentos pulmonares


Tratamiento quirúrgico

• Contraindicaciones para toracotomía• Hasta 50% de pacientes no son candidatos

– Involucro de ganglios mediastinales ipsilaterales (paratraqueales y subcarinales)

– Involucro de ganglios contralaterales– Metástasis a distancia– Derame pleural maligno– Síndrome de vena cava superior– Involucro del nervio laríngeo recurrente


Tratamiento adyuvante

• Enfermedad avanzada

– Quimioterapia (Cisplatino + Etoposido)• Estadio Ib y mayores (T2 N0 M0)

– Quimioterapia + radioterapia• Estadio IIIa. (T3 N1 M0)


Pronóstico

• De acuerdo al tipo celular: al momento del diagnóstico.

– Bronquioloalveolar: 30-35%– Carcinoma de células escamosas 8 – 16%– Adenocarcinoma: 5-10%– Células pequeñas: <3%


Recidivas

• De acuerdo al estadio:

– IB: 50%– II: 70%– IIIB: 75- 82%


Pronóstico

• De acuerdo al estadio pos operatorio.

– Estadio I: 60 -80%– Estadio II: 40 – 55%– Estadio IIIa: 10 – 35%


GRACIAS

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