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4733 Caso clínico Se trata de un paciente de 19 años de edad que llega al servicio de Urgencias tras ac- cidente de tráfico. En el lugar del accidente presentaba un GCS (Glasgow Coma Score) de 6 por lo que se procedió a intubación y conexión a ventilación mecánica. En la exploración inicial destacaba disminución del murmullo vesicular en hemitórax iz- quierdo. A su llegada a Urgencias se efec- tua una tomografía axial computarizada (TAC) craneal que evidencia un hemato- ma subdural bilateral con hemorragia su- baracnoidea postraumática. La radiografía de tórax muestra hemoneumotórax iz- quierdo, fracturas costales múltiples y con- tusión pulmonar. El resto de exploración no mostró altera- ciones significativas. En esta situación se procede a drenaje del hemoneumotórax con trócar torácico y posteriormente se in- terviene para drenar ambos hematomas subdurales dejando un catéter intraparen- quimatoso para monitorizar la presión in- tracraneal (PIC). Tras la intervención el pa- ciente pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ¿Cúando consideraría apropiado iniciar el soporte nutricional en este paciente? Una vez pasada la fase inicial de shock (ta- bla 1) y conseguida la estabilización he- modinámica en las primeras 24-36 horas, hemos de plantearnos el inicio de nutri- ción artificial, ya sea enteral o parenteral. Actualmente se recomienda no demorar el inicio del aporte nutricional más de 72 horas 1 . ¿Qué vía le parece más apropiada: enteral o parenteral? Al igual que en otras situaciones, siempre es preferible utilizar la vía enteral por ser más fisiológica y mantener la integridad del tubo digestivo, provocar menos hiper- glucemia y tener un menor riesgo de in- fecciones, a pesar de ello, si el paciente hubiera presentado alguna complicación digestiva: obstrucción intestinal, perfora- ción gastroduodenal, hemorragia digesti- va, o lesiones abdominales que hubieran requerido cirugía de urgencia, se utilizaría la vía parenteral. Sin embargo, y por tratarse de un paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, sometido a sedación farmacológica y ventilación mecánica, es muy posible que presente intolerancia gástrica y retraso en el vaciamiento, presentando un mayor riesgo de regurgitación y neumonía por aspiración 2 . Por esta razón se ha defendi- do la vía parenteral o la nutrición mixta en casos de TCE grave frente a la vía en- teral ante la imposibilidad de administrar grandes volúmenes por esta vía. Actual- mente para minimizar estos riesgos se sue- len emplear sondas transpilóricas, naso- yeyunales o yeyunostomía en el caso de nutriciones enterales que se prolonguen más de 4-6 semanas (fig. 1). En algún momento se ha pensado que la nutrición parenteral por causar hipergluce- mia e hiperosmolaridad podría originar un agravamiento del edema cerebral y au- mentar la presión intracraneal; en la ac- tualidad se piensa que esto no ocurre, y que ambas vías son adecuadas, prefiriéndose siempre que sea posible, la vía enteral. ¿Qué valoración inicial del estado nutricional realizaría? Inicialmente, para el cálculo de los re- querimientos podrían ser suficientes los datos del peso y la talla (presuponiendo que se trata de un individuo sano y bien nutrido), pero para controlar la evolución posterior del estado nutricional es im- prescindible recoger otros parámetros: antiprométricos, como la circunferencia muscular del brazo que valora el compar- timento proteico muscular, el pliegue tri- cipital que valora el compartimento graso y biológicos y proteínas de síntesis hepá- tica que valoran el compartimento protei- co visceral (en este caso es útil la deter- minación de la prealbúmina y la proteína ligadora de retinol, puesto que la albúmi- na, por su larga vida media [20 días] pue- de no afectarse inicialmente y además sus niveles se ven influidos cuando es nece- sario aportar albúmina por vía parenteral). La vida media de la prealbúmina es de dos a tres días y la de la proteina ligadora de retinol es de 12 horas 3 . Además, en si- Medicine 2002; 8(87):4733-4735 C ASO CLÍNICO PACIENTE POLITRAUMATIZADO . EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONAL R.I. Lorente Calvo Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. TABLA 1 Características de las fases metabólicas tras la agresión Fase de shock Catabolismo Anabolismo Velocidad metabólica Glucocorticoides, Hipermetabolismo catecolaminas y glucagón Hormonas de estrés Consumo de oxígeno Consumo de oxígeno Presión arterial Eliminación de nitrógeno Temperatura Reactantes en fase aguda y citocinas

Caso clínico paciente politraumatizado. evaluación terapéutica nutricional

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Page 1: Caso clínico paciente politraumatizado. evaluación terapéutica nutricional

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Caso clínico

Se trata de un paciente de 19 años de edadque llega al servicio de Urgencias tras ac-cidente de tráfico. En el lugar del accidentepresentaba un GCS (Glasgow Coma Score)de 6 por lo que se procedió a intubacióny conexión a ventilación mecánica. En laexploración inicial destacaba disminucióndel murmullo vesicular en hemitórax iz-quierdo. A su llegada a Urgencias se efec-tua una tomografía axial computarizada(TAC) craneal que evidencia un hemato-ma subdural bilateral con hemorragia su-baracnoidea postraumática. La radiografíade tórax muestra hemoneumotórax iz-quierdo, fracturas costales múltiples y con-tusión pulmonar.El resto de exploración no mostró altera-ciones significativas. En esta situación seprocede a drenaje del hemoneumotóraxcon trócar torácico y posteriormente se in-terviene para drenar ambos hematomassubdurales dejando un catéter intraparen-quimatoso para monitorizar la presión in-tracraneal (PIC). Tras la intervención el pa-ciente pasa a la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI).

¿Cúando consideraríaapropiado iniciar el soportenutricional en estepaciente?Una vez pasada la fase inicial de shock (ta-bla 1) y conseguida la estabilización he-modinámica en las primeras 24-36 horas,hemos de plantearnos el inicio de nutri-ción artificial, ya sea enteral o parenteral.Actualmente se recomienda no demorarel inicio del aporte nutricional más de 72horas1.

¿Qué vía le parece másapropiada: enteral oparenteral?

Al igual que en otras situaciones, siemprees preferible utilizar la vía enteral por sermás fisiológica y mantener la integridaddel tubo digestivo, provocar menos hiper-glucemia y tener un menor riesgo de in-fecciones, a pesar de ello, si el pacientehubiera presentado alguna complicacióndigestiva: obstrucción intestinal, perfora-ción gastroduodenal, hemorragia digesti-va, o lesiones abdominales que hubieranrequerido cirugía de urgencia, se utilizaríala vía parenteral.Sin embargo, y por tratarse de un pacientecon traumatismo craneoencefálico (TCE)grave, sometido a sedación farmacológicay ventilación mecánica, es muy posibleque presente intolerancia gástrica y retrasoen el vaciamiento, presentando un mayorriesgo de regurgitación y neumonía poraspiración2. Por esta razón se ha defendi-do la vía parenteral o la nutrición mixtaen casos de TCE grave frente a la vía en-teral ante la imposibilidad de administrargrandes volúmenes por esta vía. Actual-mente para minimizar estos riesgos se sue-len emplear sondas transpilóricas, naso-yeyunales o yeyunostomía en el caso denutriciones enterales que se prolonguenmás de 4-6 semanas (fig. 1).En algún momento se ha pensado que lanutrición parenteral por causar hipergluce-

mia e hiperosmolaridad podría originar unagravamiento del edema cerebral y au-mentar la presión intracraneal; en la ac-tualidad se piensa que esto no ocurre, y queambas vías son adecuadas, prefiriéndosesiempre que sea posible, la vía enteral.

¿Qué valoración inicial delestado nutricionalrealizaría?

Inicialmente, para el cálculo de los re-querimientos podrían ser suficientes losdatos del peso y la talla (presuponiendoque se trata de un individuo sano y biennutrido), pero para controlar la evoluciónposterior del estado nutricional es im-prescindible recoger otros parámetros: antiprométricos, como la circunferenciamuscular del brazo que valora el compar-timento proteico muscular, el pliegue tri-cipital que valora el compartimento grasoy biológicos y proteínas de síntesis hepá-tica que valoran el compartimento protei-co visceral (en este caso es útil la deter-minación de la prealbúmina y la proteínaligadora de retinol, puesto que la albúmi-na, por su larga vida media [20 días] pue-de no afectarse inicialmente y además susniveles se ven influidos cuando es nece-sario aportar albúmina por vía parenteral).La vida media de la prealbúmina es de dosa tres días y la de la proteina ligadora deretinol es de 12 horas3. Además, en si-

Medicine 2002; 8(87):4733-4735

CASO CLÍNICOPACIENTE POLITRAUMATIZADO.

EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONALR.I. Lorente Calvo

Servicio de Endocrinología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

TABLA 1Características de las fases metabólicas tras la agresión

Fase de shock Catabolismo Anabolismo

↓ Velocidad metabólica ↑ Glucocorticoides, ↓ Hipermetabolismocatecolaminas y glucagón ↓ Hormonas de estrés

↓ Consumo de oxígeno ↑ Consumo de oxígeno

↓ Presión arterial ↑ Eliminación de nitrógeno

↓ Temperatura ↑ Reactantes en fase aguda y citocinas

Page 2: Caso clínico paciente politraumatizado. evaluación terapéutica nutricional

tuaciones de estrés ambas proteínas, pre-albúmina y proteína ligadora de retinol,sufren un importante y brusco descensoya en el primer día, por lo cual es de in-terés también la determinación de la trans-ferrina, cuya vida media es de unos 8-10días (en la tabla 2 se recogen los valoresdeterminados).En la evolución de este paciente es acon-sejable determinar diariamente el balan-ce nitrogenado (definido como la diferen-cia entre el nitrógeno administrado y eleliminado) con el objetivo de mantener unbalance nitrogenado positivo; sin embar-go en situaciones de politraumatismo, lapérdida proteica es muy intensa y el ba-lance tiende a ser neutro o ligeramentenegativo (2-3 g) a pesar del soporte nutri-cional1.

Balance nitrogenado = ingesta proteica (eng)/6,25 – (urea en orina de 24 h x 0,56) + 4.

¿Cúales son losrequerimientos energéticosiniciales?

Lo ideal sería poderlos obtener por calo-rimetría indirecta, pero en la práctica clí-nica se suele usar la ecuación de Harris-Benedict para el cálculo del gasto energé-tico basal (GEB), aplicando diferentes fac-tores de corrección según la situación clí-nica4:

GEB(kcal/día) = 66,47 + (13,75 x pesoen kg) + (5 x talla en cm) – (6,76 x edad)En este caso el GEB = 66,47 + (13,75 x76) + (5 x 184)- (6,76 x 19) = 1.903kcal/día.

Lo que en realidad interesa conocer es elgasto energético en reposo (GER), que in-cluye la termogénesis inducida por la die-ta y los factores ambientales, tempera-

tura corporal y grado de estrés, para locual se multiplica el GEB por un factor de corrección que en el caso de un po-litraumatizado con TCE se considera de 1,5:

GER(kcal/día) = 1.903 x 1,5 = 2.854

Si el paciente presentara fiebre se multi-plicaría este valor por un factor de co-rrección de 1,1 por cada grado que la tem-peratura corporal supere los 37 °C y en elcaso de sepsis por 1,2.Si el paciente presentara lesión espinal, seestima que las necesidades energéticas sonmenores; así, en el caso de pacientes pa-rapléjicos se puede asumir que están pró-ximas al GEB, y en el caso de pacientestetrapléjicos que necesitan el 80%-90%del mismo.Hay que tener en cuenta que el nivel desedación también modifica las necesida-

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NUTRICIÓN (II)

Tubo digestivo: anatómica y funcionalmente intacto

Sí No

Nutrición enteral Nutrición parenteral

Yeyunostomía

Más de 4-6 semanas

Vía nasoentérica

No

Riesgo de aspiración

Sí No

Vía nasoyeyunal Vía nasogástrica

Fig. 1. Elección del soporte nutricional en el paciente politraumatizado.

Page 3: Caso clínico paciente politraumatizado. evaluación terapéutica nutricional

des energéticas, de forma que cuando elpaciente recupera el nivel de conciencialas necesidades pueden llegar a aumentarun 30%.

¿Cuáles son losrequerimientos de losdiferentes nutrientes?

Proteínas

En esta situación de estado hipercata-bólico existen balances nitrogenados negativos durante los primeros días y por ello el aporte proteico debe ser elevado (del orden de 2 g/kg de peso /día,lo que supone aproximadamente un 15%-20% del total de calorías, o entre80-110 kcal no proteicas por g de nitró-geno)1.Se ha propuesto el uso de aminoácidos es-pecíficos como la glutamina y aminoáci-dos de cadena ramificada (AAR) por su ca-pacidad de estimular la síntesis proteica,así como el de la arginina por su capaci-dad inmunomoduladora.

Carbohidratos

Se aconseja que el aporte se realice en for-ma de glucosa, guardando la relación deaporte calórico carbohidratos/lípidos de60/40 ó 50/50. Aportes excesivos de gluco-sa se almacenan en forma de grasa, pu-diendo ocasionar esteatosis hepática.

Lípidos

Se recomienda que entre el 40%-50% delas calorías no proteicas se aporten en for-ma de lípidos, proponiéndose que los pre-parados sean ricos en triglicéridos de ca-dena media (MCT).A este paciente se le administró nutriciónenteral por sonda nasoyeyunal en infusióncontinua con bomba de nutrición enterala razón de 2000 ml/día de un preparadocomercial de las siguientes características:proteinas 20% (20% AAR), carbohidratos45%, lípidos 35% (60% MCT); osmolari-dad 300 mOsm/l; densidad calórica 1,5kcal/ml, sin residuos, y-kcal no proteicas/gde nitrógeno: 100.La nutrición comenzó a instaurarse a las48 horas de su ingreso en UCI, alcanzán-

dose el 50% de las necesidades el primerdía y el 100% a las 72 horas de la ins-tauración sin complicaciones.El paciente mantuvo PIC controladas en-tre 18-20 mmHg con sedación y analge-sia. Se efectuó ventana de sedación a las96 horas de su ingreso despertando cons-ciente y sin focalidad neurológica. Requi-rió ventilación mecánica por el cuadro decontusión pulmonar, extubándose al no-veno día. Tras 14 días de ingreso en UCIfue dado de alta siendo trasladado a salade Neurocirugía.En resumen, podríamos decir que las ten-dencias actuales recomiendan en el pa-ciente politraumatizado, siempre que seaposible, la nutrición enteral de inicio tem-prano administrada con sonda nasoyeyu-nal o yeyunostomía, lo que se ha mostra-do capaz de reducir la morbilidad endiferentes ensayos clínicos, sobre todo decausa infecciosa, y la estancia hospita-laria5.

BIBLIOGRAFÍA

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PACIENTE POLITRAUMATIZADO. EVALUACIÓN TERAPÉUTICA NUTRICIONAL

TABLA 2Evolución de diferentes parámetros analíticos durante el ingreso

Parámetros analíticos (mg/dl) Día de ingreso 7 días

Albúmina 3,1 3,7

Prealbúmina 15,3 22,2

Proteína ligadora de retinol 2,5 3,2

Transferrina 186 235

Glucosa 114 124